Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Публикации и статьи о спинальной травме

Ведущие и контактные молекулы
Восстановление спинномозговых и нервно-мышечных связей
Двигательная самореабилитация лиц, перенесших травму позвоночника
Замечательная модель
Исследования по проблеме регенерации ЦНС, проводившиеся в рамках IFRIRP на прот
Капсула с нейротропным коктейлем
Классификация нервной системы. Строение и фукции спинного мозга и отделов головн
Клиника жизни
Нарушение функции толстого кишечника
Нарушения функции мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь
Организация внебольничной помощи пациентам с нейрохирургической патологией
Параплегики сейчас нуждается в нашей помощи!
Повреждение спинного мозга
Препятствие № 1 Фактор подавления роста
Препятствие № 2 Вторичное поражение раневой ткани
Проблема реабилитации инвалидов с нарушением опорно-двигательного аппарата (ДЦП)
Профилактика и лечение пролежней
Регенерация зрительного нерва возможна в том случае, если ...
Рецепт слабительного
Самые часто задаваемые вопросы спинальных больных представлены ниже
Спинальная травма можно обойтись без нейротрансплантации
Травма спинного мозга
Транспедикулярная система фиксации позвоночника
Уменьшение спастики у больных ДЦП
Физиология травмы
Физическое развитие во время реабилитации
Эмбриогенез центральной нервной системы
Яркий образец микрохирургии

Ведущие и контактные молекулы

Мелина Шахнер и Рудольф Мартини (Р19), ранее работавшие на Отделении Неврологии, Федеральный Технологический Институт, Цюрих, занимаются исследованиями молекул, которые являются ведущими аксонами, для нахождения своих целевых клеток во время нормального роста и индуцированного регенерирования повреждения. Экспериментальный подход был основан на так называемой "Гипотезе химического родства", которая в своей современной форме была установлена лауреатом Нобелевской премии из Калифорнии, Роджером Сперри, в 1964 г. Из своих опытов он сделал вывод, что растущие нервные волокна должны некоторым образом достигать целей своего роста путем активного химического поиска (как бы "по запаху") или путем "химического привлечения". Очень скоро адгезионные молекулы, находящиеся в мембранах нервных клеток или в межклеточном пространстве, стали известны последующим исследователям; они "озабочены" взаимным признанием и образованием контактов и обычно производятся глияльными клетками. Шахнер и Мартини использовали реиннервационную модель мышц после поперечного среза седалищного нерва у взрослых мышей. Производящие миелин клетки Шварна (периферийная нервная глияльная клетка) создает важную подложку для процесса восстановления. Среди нескольких кандидатов авторы этого проекта установили в седалищном нерве углеводородный фрагмент - HNK-1, эпитоп, присоединенный к крупному миелиновому гликопротеину, который проявляется исключительно во время роста и регенерирования. Ценно то, что седалищный нерв состоит из двойного двунаправленного протока, двигательного и чувствительного; первый является "выносящим", т.е. от спинного мозга к мышце, а последний - "приносящим" сенсорные сообщения, например, от кожи к спинному мозгу. Авторы отметили, что HNK-1 предпочитает двигательные нервы. Таким образом, они сделали вывод, что HNK-1 может являться эпитопом со специфичным протоком, что является типичным ведущим фактором, ответственным за правильный ход роста нервных волокон. Фактически, специфическая структура малой сигарообразной молекулы, как представляется, является средством подведения двигательных волокон (а не чувствительных волокон) к ранее иннервированной мышце, как если бы она ее "помнила". Это все является более удивительным, так как в этом случае, из-за увечья, волокна теряют миелиновую оболочку. Было бы неплохо выяснить, не ограничивается ли направляющая функция этой молекулы лишь процессом "принятия решения" при выборе между чувствительным и двигательным нервами или она также может делать выбор между мышцами. Читатели могут придти в недоумение, как такие отличительные способности можно продемонстрировать экспериментально. Шухнер и Мартини следовали двум методам: 1) использование антител против HNK-1 и 2) подготовка "необычных мышей", у которых бы не было гена HNK-1. В обоих примерах нахождение путем нервных волокон не получилось.

Восстановление спинномозговых и нервно-мышечных связей

Патрик Эмтерс, Каролинский Институт, Отделении Биохимии и Биофизики института (Стокгольм) рассматривает развитие спинномозговых двигательных нейронов после повреждения их аксонов (нервных волокон), что является особенно важной проблемой мышечной реиннервации после образования поперечного среза спинного мозга и после повреждения мышечных нервов. Двигательные нейроны создают мышечные нервы; их потеря приводит к необратимому параличу соответствующих мышц. Реиннервация мышц у паралитиков зависит от числа выживших двигательных нейронов. Исследование Эрнфорса основываются на открытии "Фактора Роста Нервных Клеток" (NGF) Риты Леви-Монтачини в Риме, которая получила Нобелевскую премию в 1986 г. Этот протеин инсулиновой природы является лидером семейства нейротрофных генов (нейротрофов), которые имеют важные функции в течении развития нейронов, а также для сохранения и возобновления нервных связей в течение периода жизни. Нейротрофины происходят от окружающей глияльной ткани, а также от связанных с ними мышечных клеток, откуда они берутся и переносятся регрессивно к двигательными нейронам. Имеется свидетельство того, что самая большая продолжительность выживания двигательных нейронов после повреждения их аксонов в основном достигается благодаря защитному влиянию нейротрофинов; это является предварительным состоянием перед возможной реиннервацией. В настоящем проекте уделяется главное внимание фактору нервов, полученных от глий (GDNF), протеина, благоприятный эффект которого для защиты двигательных нейронов был признан Хендерсоном и др. в 1994 г. Энфорс и его сотрудники установили, что он является самым сильным мотонейронным нейротрофином. Он производится "при необходимости", т.е. в условиях развития и повреждения. Его эффективность определяется по числу двигательных нейронов, переживших аксональную трансекцию (поперечный срез). Для подтверждения действенности этого фактора Эрнфорс использовал мышей с генетической модификацией, которые либо не имели GDNF, либо имели чрезмерно выраженный GDNF. В обоих случаях прямой эффект этого вещества выражался в очень низком или высоком количестве двигательных нейронов, соответственно. Пока все еще остается установить, что аксональная регенерация может усилиться при применении GDNF к поврежденным нервам, подтверждено, что он полезен для защиты выживших нейронов в случае повреждения (травмы).

Карлос Л. Пэйно (Р27) и его группа, Университетский Госпиталь Рамон И. Кайя, Мадрид, пытается индуцировать регенерацию на поврежденных спинномозговых нервных проводящих путях с помощью периферийных нервных трансплантантов. Его группа не единственная из всех, кто интересуется этой проблемой, но его подход до некоторой степени отличается от тех, которые применяются другими. Во-первых, для испытания он использует довольно необычный проток спинного мозга взрослой мыши, который соединяется с группой спинномозговых нейронов, находящихся против течения с мозжечком; кроме того, он выбрал в качестве обеспечивающей регенерацию подложки не седалищные нервные глии, как это делается обычно, а клетки, охватывающие обонятельный нерв. Эти клетки обычно намного легче проникают в астроцитные барьеры. Возникают следующие вопросы:

1. Происходит ли регенерация?

2. Смогут ли регенерирующиеся волокна - после прохождения через мостовой трансплантант -последовать через волоконные протоки, не обеспечивающие регенерации, в спинном мозгу?

Следует отметить, что экспериментальное прерывание выбранных протоков вызвало тканевый разрыв диаметром 1-2 мм, который был соединен "мостиком" в виде крохотной биосовместимой пластмассовой трубки, содержащей суспензию культурных оболочечных клеток. Были предприняты дополнительные меры путем микроинстилляции культурных периферийных нервных глияльных клеток, помещенных через каждые 0,5 мм вдоль пути волокон. Это было сделано для того, чтобы облегчить непрерывный рост регенерирующихся нервных волокон. Подопытные животные выздоравливали в течение нескольких недель и начинали проявлять некоторые спонтанные попытки двигаться. Тем не менее, они все еще имели ограниченную чувствительность. К сожалению, гистология образцов при аутопсии не позволила установить полностью успешную регенерацию без проблем. Ясно, что одного года не достаточно для такого сложного проекта. Тем не менее, даже неудачи могут помочь в исследованиях, даже хотя эти исследователи оказались весьма мало удовлетворены результатами. В последующих попытках авторы планируют использовать более сложные гистологические методы. Предварительные результаты показывает, что в будущем можно надеяться на более успешные результаты.

Мэрион Мюррей (Р23) и ее сотрудники, Институт Анатомии, Университет Хайнеманна, Филадельфия, знали о том, что аксотомизированные нервные клетки выживают во время развития эмбриона и новорожденного и даже генерируют их аксоны. Ее подход к этой проблеме при проведении опытов на парализованных взрослых крысах заключался в использовании трансплантантов, обеспечивающих регенерирование, в сочетании с лекарственной терапией. Мюррей обосновывала свой подход тем, что нужно заполнять спинномозговую трансекционную щель сегментами спинного мозга новорожденных животных. Был достигнут определенный успех - его вполне можно считать успехом по сравнению с тем, что было получено в других лабораториях, где используется периферийная нервная ткань взрослых животных. Значительное количество аксотомизированных нервных клеток выжило и они привели к росту волокон. Функциональное усовершенствование было проверено на опыте электрофизиографией и в терминах объективных тестов поведения. Как только крысы достигали ощутимой способности двигаться, восстановительный процесс завершался серотонергическими лекарственными препаратами. Они давались в виду известных серотонинергических путей, исходящих из спинномозгового ствола и улучшающих активность двигательных центров спинного мозга. У этих подопытных животных эти проводящие пути, конечно, прерваны из-за повреждения. Тем не менее, двигательные элементы на спинномозговом сегментном уровне укрепляются посредством серонинергических рецепторов. Таким образом, они способны реагировать на серотонинергические антогонистические вещества. Этот метод лечения, как представляется, показал заметный эффект в плане укрепления двигательной активности этих животных.

Двигательная самореабилитация лиц, перенесших травму позвоночника

Журнал "Теория и практика физической культуры" № 9 – 1997г

Двигательная самореабилитация лиц, перенесших травму позвоночника Ю.Г. Михайлова

Санкт-Петербургская государственная академия физической культуры им. П.Ф. Лесгафта Движение - важнейший естественнобиологический стимулятор жизнедеятельности человека, и особенно инвалида, вынужденные гиподинамия и гипокинезия которого являются причинами огромного количества болезней и расстройств самых различных его функций, органов, систем. В связи с отсутствием необходимой инфраструктуры жизнедеятельности инвалидов в России, слабой материально-технической базой для осуществления физкультурно-спортивной деятельности, а также малой вероятностью положительных сдвигов в этом вопросе в ближайшем будущем представляется актуальной разработка теоретических и практических вопросов двигатель ной самореабилитации инвалидов в реально существующих условиях. Данная проблема стала темой диссертационного исследования автора настоящей статьи, основная цель которой состоит в описании некоторых результатов использования самореабилитации в автоэксперименте.

Автор данной статьи - инвалид 1-й группы. В 1990 г. она получила травму, выполняя соскок с батута. В клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова поступила с диагнозом "закрытая травма позвоночника и спинного мозга". Полный передний вывих 5-го позвонка с повреждением спинного мозга на этом уровне.

В январе 1996 г. Академия физической культуры им. П.Ф. Лесгафта, в частности кафедра "Теории и методики адаптивной физкультуры", предложила больной консультативную и методическую помощь в занятиях ЛФК. Упражнения подбирались таким образом, чтобы больная могла выполнять их самостоятельно. Методика получила название двигательной самореализации, В течение года по мере восстановления двигательной активности парализованных мышц увеличивалось количество выполняемых упражнений.

Методика двигательной самореабилитации и первые результаты.

Прежде всего были подобраны и стали применяться упражнения, направленные на стимуляцию активных движений с посылом импульса. Они активизируют двигательные центры коры головного мозга и способствуют более правильной и точной оценке получаемых ощущений от работы с той или иной группой мышц. Можно сказать, что эти упражнения не только способствуют улучшению двигательных функций, но и тренируют мышечную память.

Очень важным вопросом самореабилитации для лиц со спинномозговой травмой позвоночника является увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ). С этой целью выполнялись упражнения для активизации дыхательных и стимуляции работы межреберных мышц, а также осуществлялась тренировка диафрагмального дыхания. Большое внимание уделялось упражнениям в сопротивлении. Благодаря им восстановлена функция плечевого сустава.

Следующим этапом самореабилитации стало восстановление функции трехглавой мышцы плеча, в результате чего движения в локтевом суставе стали выполняться в полном объеме. Основой для этого послужила методика, применяемая с постинсультными больными.

В настоящее время больная активно занимается восстановлением функций в лучезапястном суставе. При этом разгибатели кисти по лучевому краю оцениваются в 5 баллов, по локтевому - в 3 балла, а сгибатели кисти - в 1 балл.

В процессе самореабилитации частично восстановлены некоторые мышцы туловища, производящие сгибание, разгибание и скручивание позвоночного столба, что, в свою очередь, улучшает работу внутренних органов, в частности кишечника. Это способствует облегчению акта дефекации, что, как известно, является одной из основных и трудно решаемых проблем у спинальных больных.

Работа с пораженными мышцами: пальцами рук, некоторыми мышцами туловища и ног - имеет ряд особенностей, так как активные движения в них на данном этапе невозможны. Поэтому работа включает в себя в основном идеомоторную тренировку, рефлекторные упражнения и пассивные упражнения, доступные для самостоятельного выполнения.

Самореабилитация включает в себя также разнообразные упражнения на растягивание, профилактику контрактур, увеличение мышечной силы, выносливости, на улучшение кровообращения, улучшение трофики и т.д. Так как методика рассчитана на самостоятельную работу больного, он должен уметь сам контролировать свое состояние, следить за пульсом, дыханием, прислушиваться к внутренним ощущениям, т.е. уметь "слушать" свое тело. Для этого необходимо регулярно выполнять идеомоторные упражнения с посылом импульса. Очень важно при этом посылать импульс в точно определенную мышцу или группу мышц. Поскольку из-за повреждения спинного мозга двигательный импульс сильно искажен, легче напрячь всю ногу, чем только, например, четырехглавую мышцу бедра. При работе импульс постепенно становится более сильным и точным, появляется возможность работать с любой мышцей.

Занимаясь самостоятельно, больной должен научиться правильно распределять нагрузку, следя за своим состоянием, чтобы избежать перетренировки. При этом количество повторений каждого упражнения со временем должно увеличиваться до 20-30 раз. Упражнения могут выполняться в любом удобном для больного положении.

Одной из основных особенностей самореабилитации является то, что человек, зная закономерности построения комплекса упражнений, может самостоятельно подбирать движения, самостоятельно корректировать комплекс и добавлять свои упражнения. Все это способствует ощущению независимости, повышает самооценку, что очень важно для людей с ограниченными возможностями.

Завершая рассмотрение первых результатов исследования проблемы двигательной самореабилитации лиц с травмами позвоночника, можно предположить, что ее решение позволит предложить инвалидам данного профиля действенное средство саморазвития и самосовершенствования.

Замечательная модель

Изабелла Дюсарт (Р14), Исследовательские лаборатории неврологии ИНСЕРМ Госпиталя Салпетриери, Париж (всемирно известный Центр Неврологии), под руководством К.Сотело разработала парадигматическую модель для экспериментального исследования регенерации нервных клеток. Как мы уже объясняли, спонтанное выживание аксотомизированных нервных клеток чрезвычайно редко встречается. Одним из таких исключений является модельный нейрон Дюсарт. Для обеспечения повторного роста поврежденных нервных волокон необходимо в первую очередь защитить клеточные тела.

Госпожа Дюсарт использует феноменальную модель, Периферийная клетка (Пк) коры головного мозга. У органотипичной мыши она смогла сохранять тонкие срезы мозговой ткани с неповрежденными Пк и их выступами волокон к центральным мозжечковым выходным нейронам в течение нескольких месяцев (Рис.8). Это достигалось с использованием наиболее элегантной экспериментальной установки, в которой можно было бы наблюдать функциональные и структурные изменения аксотомизированных Пк под прямым контролем. Фактически, методы микроскопии и биохимии применялись с нужными интервалами. Интересно, что Пк-клеточные тела и их волоконные выступы (дендриты) не могут проявить значительные изменения после повреждения аксонов. Последние, однако, стали увеличенными на трансекционных обрубках, и там развивалось некоторое количество преждевременных отростков; но истинного спонтанного регенерирования не происходило. Так как за последнее время появилось довольно большое число веществ, поддерживающих процесс регенерирования и многие такие вещества будут открыты в дальнейшем, модель на основе Пк будет определенно являться самым подходящим объектом испытаний новых методов в исследовании процесса регенерирования.

Исследования по проблеме регенерации ЦНС, проводившиеся в рамках IFRIRP на прот

Настоящий анализ посвящен рассмотрению примерно 40 исследовательских проектов, проходивших по линии IFR/IRP на протяжении первых шести лет деятельности этой организации. За это время нами получено более 150 заявлений на предоставление грантов (см. полный перечень авторов и проектов). Нами отобрано более дюжины проектов, анализ которых и приводится ниже.

Современная история исследовательских работ по проблеме восстановления нейрофункций центральной нервной системы (ЦНС) начинает свой отсчет с 1985 года, когда канадский ученый Альберт Дж. Агварайо доказал, что поврежденные нейроволокна ЦНС способны при благоприятных условиях восстанавливаться, - что шло вразрез с прежними представлениями. Посредством замены непроходимой для нейроимпульсов ткани ЦНС трансплантантами, взятыми из периферической нервной системы (ПНС), относительно которой уже давно известно, что она способна восстанавливаться, он смог продемонстрировать, что даже рассеченные нейроволокна ЦНС могут давать отростки и наращивать свою ткань. Этот научный прорыв уничтожил старый, сохранявшийся на протяжении веков, догмат, и заложил основу для наступления новой эры в области научных исследований. Следующей неожиданностью, последовавшей всего спустя 3 года после открытия на практике способности нейроткани регенирироваться, стало открытие Мартином Швабом некоего фактора подавления роста, присутствующего только в ткани ЦНС. Тем самым была разрешена, наконец, проблема озадачивающе-непонятного расхождения между ЦНС и ПНС в части нейрорегенерации, после чего были немедленно проведены исследования, нацеленные на следующий шаг вперед, а именно, - определить, каким образом можно было бы нейтрализовать этот фактор. Результаты вышеуказанных исследований были подтверждены рядом лабораторий по всему миру, и началась дальнейшая исследовательская работа в указанном направлении - на началах дружественной конкуренции. Швабу первому удалось разработать эффективно действующие антитела и продемонстрировать регенерацию нервных волокон спинного мозга взрослых особей крыс, пораженных параличом конечностей (Рис.1).

Начиная с этого времени, проблема регенерации стала объектом энергичных исследований по различным фронтам передовой линии научной работы. Особый интерес для потенциальных спонсоров могут представлять следующие проблемы, настоятельно требующие ответа со стороны фундаментальной науки:

1. Каким образом можно добиться более полноценной регенерации, т.е. посредством каких еще неизвестных науке сигналов и факторов можно обеспечить достижение этой цели?

2. Как предотвратить вторичное (реактивное) W2повреждение раневых тканей?

3. Осуществляется ли во время регенерации беспорядочный рост нервных волокон или же он запрограммирован таким образом, чтобы прекратиться сразу же, как только будут воссозданы • первоначальные нейроклетки?

4. Как далеко мы продвинулись по пути возможностей применения регенерации в клинической практике?

Естественно, что у ученых, занимающихся проблемой регенерации нейроткани, на самом деле значительно больше вопросов, начинающихся со слов каким образом и почему, и относящихся к механизмам, лежащим в основе явления регенерации. И, кроме того, нельзя забывать и том, что с тех пор, как начались современные исследования по проблеме регенерации, прошло всего-то чуть больше 15 лет. Мы все еще находимся в самом начале этого пути. И, тем не менее, хоть это и начало, но начало, как мы полагаем, самой многообещающей эпохи.

Капсула с нейротропным коктейлем

Патрик Эйбишер и Аннэ Цюрн (Р29), Отделение Анатомических Исследований Исследовательского хирургического центра и Центра генной терапии Университетского Госпиталя в Лозанне занимаются подготовкой нового метода применения веществ для стимулирования роста на спином мозге у людей, страдающих параличом. Существует масса трудностей, например, гематоэнцефалический барьер, препятствующий проникновению крупных молекул протеинов в ткань спинного мозга, быстрая дезинтеграция неустойчивых молекул, значительные затраты времени при использовании микронасосов, которые используются в экспериментах с животными, особенно при вводе нескольких компаундов. Авторы оказывают предпочтение методу генной терапии для локальных операций на спинном мозге. Биосовместимые микрокапсулы с полупроницаемыми мембранами тщательно размещаются на месте повреждения. Они содержат генные продукты, которые постепенно должны выделяться в поврежденное место. Таким путем должно быть возможно принимать соответствующие вещества, когда они появятся в наличии.

По очевидным причинам этот метод еще рано применять для людей-паралитиков. Однако предварительные испытания проводятся на пациентах, страдающих боковым амиотрофическим склерозом (ALS), заболеванием двигательных нейронов мозга и спинного мозга, для которой имеются защитные протеины, аналогичные GDNF (см. работу Энфорса [Р22, N VI.]). Эйбишер и Цюрн используют генетически видоизмененные клетки хомяка, выделяющие не более 1 микрограмма защитного вещества в день. Микрокапсулы, содержащие это вещество, помещаются в жидкость спинного мозга в поясничной области или в мозговые желудочки. У 10 пациентов новая процедура проводилась без каких-либо проблем. До сих пор побочных эффектов не отмечалось. Однако результаты этого лечения еще не получены. Клинические исследования находятся все еще на стадии проведения.

Классификация нервной системы. Строение и фукции спинного мозга и отделов головн

Спинной мозг представляет собой длинный тяж (его длина у взрослого человека около 45 см). Вверху он переходит в продолговатый мозг, а внизу, на уровне 1-2 поясничных позвонков, спинной мозг суживается и имеет форму конуса, переходящего в конечную нить. На месте отхождения нервов к верхним и нижним конечностям спинной мозг имеет шейное и поясничное утолщения. В центре спинного мозга проходит канал, который продолжается в головной мозг.

Спинной мозг разделен двумя бороздами (передней и задней) на правую и левую половину. На поперечном разрезе спинного мозга видно, что узкий центральный канал окружен серым веществом, которое образует передние и задние рога. В грудном отделе между передними и задними рогами располагаются боковые рога. Вокруг серого вещества расположены пучки белого вещества в виде переднего, заднего и бокового канатиков. Серое вещество представлено скоплением нервных клеток, а белое состоит из нервных волокон. В сером веществе передних рогов находятся тела двигательных (центробежных) нейронов, отростки которых образуют передний корешок. В задних рогах расположены клетки промежуточных нейронов, осуществляющих связь между центростремительными и центробежными нейронами. Задний корешок образован волокнами чувствительных (центростремительных) клеток, тела которых располагаются в спинномозговых (межпозвоночных) узлах. Через задние корешки возбуждение передается с периферии в спинной мозг. Это чувствительные корешки. Через передние корешки возбуждение передается от спинного мозга к мышцам и другим органам. Это двигательные корешки. В сером веществе боковых рогов спинного мозга располагаются вегетативные ядра симпатической нервной системы. Нервные волокна, составляющие основную массу белого вещества спинного мозга, образуют проводящие пути спинного мозга. По этим путям устанавливается связь между различными частями центральной нервной системы и проходят импульсы в восходящем и нисходящем направлениях. Спинной мозг имеет сегментарное строение, в нем 31 сегмент. Из каждого сегмента выходят передние и задние корешки. Оба корешка по выходе из мозга сливаются и образуют спинномозговой нерв. В соответствии с количеством сегментов от спинного мозга отходит 31 пара спинномозговых нервов. Спинномозговые нервы смешанные, так как они образованы центростремительными и центробежными волокнами. Спинной мозг покрыт тремя оболочками: твердой, паутинной и сосудистой. Спинной мозг принимает участие в осуществлении сложных двигательных реакций организма. Это рефлекторная функция спинного мозга. В сером веществе спинного мозга замыкаются рефлекторные пути многих двигательных реакций. Примером этой функции спинного мозга является коленный рефлекс. При постукивании по сухожилию четырехглавой мышцы бедра в области колена происходит разгибание голени в коленном суставе. Путь этого рефлекса проходит через 2-4 поясничные сегменты спинного мозга. Спинной мозг иннервирует всю скелетную мускулатуру, кроме мышц головы, которые иннервируются черепными нервами. В спинном мозге находятся рефлекторные центры мускулатуры туловища, конечностей и шеи. Здесь же расположены многие центры вегетативной нервной системы. Рефлексы мочеиспускания и дефекации. Спинной мозг осуществляет и проводниковую функцию. Центростремительные импульсы, поступающие в спинной мозг по задним корешкам, передаются по проводящим путям спинного мозга вышележащим отделам головного мозга. В свою очередь, из вышележащих отделов центральной нервной системы спинной мозг получает импульсы, которые могут изменять деятельность скелетной мускулатуры и внутренних органов. Деятельность спинного мозга у человека в значительной степени подчинена координирующим влияниям вышележащих отделов центральной нервной системы.

В головном мозге выделяют три больших отдела - ствол, подкорковый отдел и кору больших полушарий. Из основания мозга выходят 12 пар черепных нервов. Продолговатый мозг и мост составляют задний мозг. Продолговатый мозг представляет собой непосредственное продолжение спинного мозга, его длина около 28мм. Ширина его постепенно увеличивается в направлении вперед, и в самом широком месте она составляет 24 мм. Центральный канал спинного мозга непосредственно продолжается в канал продолговатого мозга, значительно расширяясь в нем и превращаясь в четвертый желудочек. В веществе продолговатого мозга имеются отдельные скопления серого вещества в виде ядер черепных нервов. Белое вещество продолговатого мозга образовано волокнами проводящих путей. Впереди вещество продолговатого мозга образовано волокнами проводящих путей. Впереди продолговатого мозга в виде поперечного вала расположен мост. От продолговатого мозга отходят корешки 12 черепного нерва (подъязычный), 11 - добавочный нерв, 10 - блуждающий нерв, 9 - языкоглоточный нерв. Между продолговатым мозгом и мостом выходят корешки 7 и 8 черепных нервов - лицевого и слухового. Из моста выходят корешки 6 и 5 нервов - отводящего и тройничного. В заднем мозге замыкаются пути многих сложно-кооридинированных двигательных рефлексов. Здесь расположены жизненно важные центры регуляции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, функций пищеварительных органов, обмена веществ. Ядра продолговатого мозга принимают участие в осуществлении таких рефлекторных актов, как отделение пищеварительных соков, жевание, сосание, глотание, рвота, чихание. Продолговатый мозг вместе с мостом у новорожденного имеет массу около 8 г, что составляет 2% от массы головного мозга (у взрослого - 1, 6%). Ядра продолговатого мозга начинают формироваться еще во внутриутробном периоде развития и к периоду рождения они в основном сформированы. К семи годам созревание ядер продолговатого мозга в основном заканчивается.

Мозжечок. Позади продолговатого мозга и моста располагается мозжечок. Он имеет два полушария, соединенных червем. Серое вещество мозжечка лежит поверхностно, образуя его кору. Толщина этого слоя 1-2,5 мм. Поверхность мозжечка испещрена многочисленными бороздами. Белое вещество располагается под корой мозжечка. Внутри белого вещества имеются четыре ядра серого вещества. Волокна белого вещества осуществляют связь между разными частями самого мозжечка, а также, образуя нижние, средние и верхние ножки мозжечка, связывают последний с другими отделами мозга. К мозжечку приходят импульсы от всех рецепторов, которые раздражаются во время движений тела. Мозжечок участвует в координации сложных двигательных актов. Двусторонние связи мозжечка и коры больших полушарий головного мозга дают возможность ему оказывать влияние на произвольные движения. Большие полушария головного мозга через мозжечок регулируют тонус скелетных мышц (распределяют и перераспределяют его) и координируют из сокращения.

Средний мозг состоит из ножек большого мозга и четверохолмия. Полость среднего мозга представлена узким каналом - водопроводом мозга, который снизу сообщается с четвертым желудочком, а сверху - с третьим. Через средний мозг проходят все восходящие пути к коре больших полушарий и мозжечку и нисходящие, несущие импульсы к продолговатому и спинному мозгу. В среднем мозге находятся скопления серого вещества в виде ядер четверохолмия, ядер глазодвигательного и блокового нервов, красное ядро и черная субстанция. Передние бугры четверохолмия являются первичными зрительными центрами, а задние бугры - первичными слуховыми центрами. С их участием осуществляются ориентировочные рефлексы на свет и звук: движение глаз, поворот головы, настораживание ушей и у животных. Черная субстанция связана с координированием сложных актов глотания и жевания, регуляцией тонких движений пальцев рук и др. Красное ядро имеет непосредственное отношение к регулированию мышечного тонуса. Передний мозг. Из двух частей переднего мозга - промежуточного и конечного - кора и подкорковые узлы относятся к конечному мозгу, а зрительные бугры и подбугорная область - к промежуточному. Промежуточный мозг граничит со средним мозгом, а большие полушария сверху и с боков покрывают все другие отделы мозга. Промежуточный мозг человека состоит из четырех частей, окружающих полость третьего желудочка: эпиталамус, дорсальный таламус, вентральный таламус и гипоталамус. Основная часть промежуточного мозга - таламус (зрительный бугор). Это парное образование серого вещества, крупное, яйцевидной формы. Серое вещество таламуса тонкими белыми прослойками разделено на три области: переднюю, медиальную и латеральную. Каждая область представляет собой скопление ядер. Изучение функций таламических ядер, в особенности их влияния на активность клеток коры больших полушарий, привело к предложению разделить их на две группы: на специфические и неспецифические (или диффузные) ядра. Специфические ядра таламуса своими волокнами достигают коры больших полушарий и образуют синапсы на ограниченном числе ее клеток. При раздражении специфических ядер одиночными электрическими ударами в соответствующих ограниченных областях коры быстро (латентный период 1-6мс) возникает реакция в виде первичного ответа. Импульсы от неспецифических таламических ядер поступают одновременно в различные участки коры больших полушарий. При раздражении неспецифических ядер ответная реакция возникает через 10-50 миллисекунд (мс) почти со всей поверхности коры, диффузно. Регистрируемые при этом потенциалы в клетках коры имеют большой латентный период и вид постепенно возрастающих и убывающих волн. Это реакция вовлечения. Центростремительные импульсы от всех рецепторов организма (за исключением тех, которые поступают от обонятельных рецепторов), прежде чем достигнут коры головного мозга, поступают в ядра таламуса. Сюда поступают зрительные сигналы, слуховые, импульсы от рецепторов кожи, лица, туловища, конечностей и от проприорецепторов, от вкусовых рецепторов, рецепторов внутренних органов (висцерорецепторов). Сюда же поступают импульсы из мозжечка, которые затем идут к моторной зоне коры полушарий. Поступившая информация в таламусе перерабатывается, получает соответствующую эмоциональную окраску и направляется к большим полушариям мозга. Один из выдающихся исследователей функции таламуса - Уолтер - говорит, что таламус является посредником, в котором сходятся все раздражения от внешнего мира и, видоизменяясь здесь, направляются в подкорковым и корковым центрам таким образом, чтобы организм смог адекватно приспособиться к постоянно меняющейся среде. Относительно роли неспецифических ядер таламуса удалось показать, что эта система быстро и кратковременно (по сравнению с ретикулярной формацией ствола мозга) активирует клетки коры, чем облегчает деятельность корковых нейронов при поступлении к ним импульсов от специфических ядер таламуса. При поражении зрительных бугров проявление эмоций нередко нарушается, меняется характер ощущений. При этом часто даже незначительные прикосновения к коже, звук или свет вызывают у больных приступы тяжелейших болей или, напротив, даже незначительные прикосновения к коже, звук или свет вызывают у больных приступы тяжелейших болей или, напротив, даже сильное болевое раздражение не чувствуется. Это дало основание многим авторам считать таламус высшим центром болевой чувствительности. Однако есть значительное количество экспериментальных и клинических данных, показывающих значение коры больших полушарий в формировании болевых ощущений. Гипоталамус примыкает к зрительному бугру снизу, отделяясь от него соответствующей бороздой. Его передней границей является перекрест зрительных нервов. Гипоталамус состоит из 32 пар ядер, которые объединяются в три группы: переднюю, среднюю и заднюю. С помощью нервных волокон гипоталамус имеет обширные связи с ретикулярной формацией ствола мозга, с гипофизом, а также с таламусом. Гипоталамус является главным подкорковым центром регуляции вегетативных функций организма. Влияние гипоталамуса осуществляется как через нервную систему, так и через железы внутренней секреции. В клетках ядер передней группы гипоталамуса вырабатывается нейросекрет, который по гипоталамо-гипофизарному пути транспортируется в нейрогипофиз. Этому способствуют и обильное кровоснабжение, и сосудистые связи гипоталамуса и гипофиза. Гипоталамус и гипофиз часто объединяют в гипоталамо-гипофизарную систему. Описана прямая связь гипоталамуса и надпочечников: возбуждение гипоталамуса вызывает секрецию адреналина и норадреналина. Таким образом, гипоталамус регулирует деятельность эндокринных желез. Таким образом, гипоталамус регулирует деятельность эндокринных желез. Гипоталамус принимает участие также в регуляции деятельности сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. При раздражении передней группы ядер гипоталамуса усиливается моторика желудка и мочевого пузыря, повышается секреция желудочных желез, замедляется ритм сердечных сокращений. Это дало основание считать, что в передней части гипоталамуса располагаются ядра, регулирующие функцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Раздражения заднего отдела гипоталамуса подавляет активность желудочно-кишечного тракта, учащает ритм сердечных сокращений, повышает артериальное давление, увеличивает содержание в крови адреналина и норадреналина. Налицо влияние задних ядер гипоталамуса на функцию симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одно из крупных ядер гипоталамуса - серый бугор - принимает участие в регуляции функций многих эндокринных желез и обмена веществ. Гипоталамус принимает участие в регуляции температуры тела. Доказана его роль в регуляции водного обмена, обмена углеводов. При повреждении некоторых ядер гипоталамуса возникает чрезмерное ожирение за счет излишнего потребления жиров и появления так называемого «волчьего голода» (булимия); поражения других ядер вызывает катастрофическое похудение при резко сниженном аппетите. У больных с нарушением функции подбугорья очень часто нарушен менструальный цикл, наблюдается половая слабость и др. Ядра гипоталамуса участвуют во многих сложных поведенческих реакциях (половые, пищевые, агрессивно-оборонительные). Гипоталамус участвует в регуляции сна и бодрствования. Повреждение его у животных вызывает сон; при этом быстрая активность в электроэнцефалограмме, характерная для состояния бодрствования, сменяется медленной активностью, характерной для сна. Внутри больших полушарий, между лобными долями и промежуточным мозгом, располагаются скопления серого вещества. Это базальные, или подкорковые, ганглии. К ним относят три парных образования: хвостатое ядро, скорлупу, бледный шар. Хвостатое ядро и скорлупа имеют сходное клеточное строение и эмбриональное развитие. Их часто объединяют в единую структуру - полосатое тело. Филогенетически это новое образование появляется впервые у рептилий. Бледный шар - более древнее образование. Оно имеется уже у костистых рыб. С ним связывают регуляцию сложных двигательных актов, движения рук и при ходьбе, сокращения мимической мускулатуры. У человека при нарушении функций бледного шара лицо становится маскообразным. Походка таких больных замедленна, лишена содружественных движений рук, все движения затруднены. Базальные ганглии связаны центростремительными путями с корой головного мозга, мозжечком, таламусом. Функция базальных ганглиев изучена плохо, что связано с трудностью анатомических доступов к ним, а также тем, что у разных видов животных они выполняют различные функции. При поражениях полосатого тела у человека наблюдаются беспрерывные движения конечностей и хорея - сильные, без всякого порядка и последовательности движения, захватывающие почти всю мускулатуру. Подкорковые ядра связаны и с вегетативными функциями организма. С их участием осуществляются сложнейшие пищевые, половые и другие рефлексы.

Клиника жизни

Пациенты отсюда уходят. Свою смерть кашинец Михаил Робов победил благодаря методике Дикуля.

Между прошлым и будущем

Поводом для поездки в Москву в реабилитационную клинику «Крита», работающую по методике Дикуля, для нас стала история, произошедшая с нашим земляком, майором милиции Кашинского ОВД Тверской области Михаилом Робовым. Тяжелую травму позвоночника он получил при исполнении служебных обязанностей в Чечне.

Четыре месяца Михаил был прикован к постели. Многое вспомнилось за это время. И то, как вместе с братом-близнецом поступал после школы в военное училище. И то, как Николаю повезло, а он, Михаил, не прошел медкомиссию. И то, как стал работать в милиции. И тот приказ о служебной командировке в Чечню, который майор милиции Робов принял как должное. И, конечно, та страшная ночь. Она и сейчас ему снится в кошмарных снах...

Очнулся Михаил уже в военном госпитале в Ростове. С трудом приподнял голову, посмотрел поверх одеяла, попытался пошевелить руками, ногами: тело было словно свинцовое. Страшное известие-приговор услышал от врача: осколочный перелом 5-6 позвон-' ков с нарушением функций спинного мозга. И в продолжение — мало утешительное: «Жить будешь». Жить?!

Состояние здоровья ухудшалось с каждым днем. Высокая температура, давление не позволяли врачам приступить к операции. Ко всему прочему развилось двухстороннее воспаление легких, цистит, возникли большие проблемы с пищеварением.

Тяжелобольного, замурованного в гипс, Михаила доставили домой, в Кашин. Мать стала искать выход. В администрации Кашинского района ей подсказали адрес московского реабилитационного центра имени Дикуля

По закону выжатого лимона

«Поверь в себя — и ты победишь!» — именно с этих слов начинает свою работу с каждым тяжело больным пациентом врач-реаниматолог, академик медицинских наук Валентин Иванович Дикуль. Благодаря ему сегодня на ноги встают тысячи тяжело больных людей. При этом далеко не всем известно, что большую часть своей жизни этот человек посвятил совсем не медицине, а цирку. Он был одним из первых, кому удалось поднять над собой машину «Москвич», штангу суммарным весом 1170 кг (при собственном весе 121 кг), а также носить по манежу живую лошадь. Такие достижения, безусловно, вызывают удивление. Тем более когда они выполнены человеком, который перенес тяжелую травму позвоночника. Это произошло в 1960 года. На сцене каунасского Дворца спорта шло обычное представление. Двадцатилетний воздушный гимнаст работал на 15-метровой высоте. И вдруг — щелчок. Никто даже не успел опомниться, как лопнула стальная перекладина, на которой крепились аппаратура и страховка. Когда через неделю Валентин очнулся в реанимации, он понял: жизнь кончена, ноги были словно инородное тело, их можно было колоть, щипать, резать — никакой боли, мертвай зона.

Выжить ему помогла мечта о цирке. Постепенно, несмотря на безнадежность (с точки зрения врачей) своего положения, он шел к заветной цели. В те годы считалось, что подобные травмы позвоночника несовместимы с жизнью — больные с поражениями спинного мозга жили не более месяца.

Валентин решил оживить свои ноги и вплоть до потери сознания, превозмогая невыносимую боль в позвоночнике, выполнял силовые упражнения. А долгими бессонными ночами читал книги по медицине, по крупицам отыскивая в них то, что ему было нужно. Создавал чертежи будущих тренажеров, разрабатывал методику физических упражнений и немедленно воплощал ее в жизнь. Так, потзакону "выжатого лимона" (как говорит сам Дикуль), протекали его долгие дни и ночи. И произошло невозможное: через два года после того, как безнадежный инвалид был выписан из больницы он встал на ноги и сделал первый шаг. А еще через четыре года, ежедневно отрабатывая шаговое движение в специальных металлических сапожках (собственного изобретения), он стал ходить. И не только ходить, но и ставить все новые и новые рекорды на цирковых аренах. О них сегодня можно прочесть в Книге рекордов Гиннесса. Но самый главный рекорд — это его жизнь и неоценимый вклад в медицину. За научное достижение Дикулю, минуя все университеты, было присуждено звание академика медицинских наук. Он на собственном опыте смог доказать, что клетки спинного мозга, если нет полного его разрыва, имеют свойство постепенно «выздоравливать», частично или даже полностью восстанавливаться. Нервные импульсы к мышцам могут проходить по «окольным» нервным волокнам, поэтому очень важно при помощи физических упражнений сохранить мышцы и суставы работоспособными. В этом — суть уникальной методики Дикуля.

Жить по-новому не хочется

Именно о том, чтобы вернуть сыну способность двигаться, и мечтала мать Михаила Робова. «Мне страшно вспоминать тот день, когда тело Миши после госпиталя привезли домой, — говорит она. — Он до неузнаваемости похудел, не мог шевелить ни руками, ни ногами. Таким я привезла его в клинику. Попасть сюда оказалось не сложно. Накануне мы созвонились с заведующим. Все остальное оформление — анализы, установление точного диагноза болезни — было выполнено на месте. Мне очень понравилось, что в клинике немного пациентов — до 12 человек. За каждым из них осуществляется круглосуточный врачебный контроль. Моего сына сразу же осмотрели нейрохирург и Валентин Иванович Дикуль».

Приехав в клинику, мы увидели просторные одноместные палаты (их 15), тренажерные залы, холлы, прогулочные веранды, где вечерами и по особым памятным датам в тесном кругу собираются врачи и их пациенты. Во всем — домашний уют, какая-же отметила, что он четко разграничивает жизнь до травмы и после. Всеми силами пытается найти себя прежнего. Для достижения этой цели ему необходимо продолжить лечение в клинике. Любая заминка может стать необратимой. Но... Как всегда, все упирается в деньги. Для всех пациентов, кроме детей, лечение в клинике платное. Один месяц пребывания здесь, например, для больного с тяжелой травмой позвоночника, обходится в 100 тысяч рублей. Сумма амбулаторного лечения в месяц составляет 8—30 тысяч рублей. Сейчас Михаил проходит уже второй трехмесячный курс лечения. Оплатить ыми их помогли губернатор Тверской области Владимир Платов, земляки, друзья.

«От нас пациенты уходят»

По существующей универсальной методике сегодня работают многие медицинские центры в Америке, Японии, Италии, а также частная клиника в Иркутске, Тольятти и три — в Москве. В московских филиалах центра реабилитации Дикуля с пациентами работают высококвалифицированные специалисты. Все стационары работают под руководством академика Валентина Дикуля: он обязательно проводит первичный осмотр всех вновь поступающих пациентов и затем в течение всего курса лечения контролирует процесс реабилитации, вносит необходимые дополнения и корректировку в упражнения, постепенно наращивая нагрузки. Далеко не каждому пациенту удается освоить работу на специальных тренажерах «до седьмого пота». Иногда (при нарушении обмена кальия) даже случаются переломы конечностей. Вадим Рощин, заведующий реабилитационной клиникой «Крита», сказал: «Такие случаи единичны, и в случаях отказа пациентов от лечения день™ им возвращаются. В целом же за 10 лет работы дикулевского центра эту методику освоили более 7 тысяч человек, прошедших непосредственно через руки самого академика. В большинстве случаев наши пациенты поступают к нам в инвалидных колясках, а спустя несколько месяцев они отсюда уходят, в прямом смысле этого слова. Тренируясь по методике Дикуля в домашних условиях, смогли встать на ноги 4 тысячи человек.

Средняя продолжительность реабилитационного курса в зависимости от травмы — от 3 месяцев до 6 лет. И в большинстве случаев больной сам начинает ходить, ездить на машине, то есть жить обычной жизнью почти здорового человека».

Этим, кстати, метод Дикуля кардинально отличается от большинства реабилитационных подходов, принятых за рубежом. Западные методики в основном направлены на «инструментальное» оснащение инвалида. Больному предлагается обширный комплекс устройств, помогающих решать бытовые проблемы: включать свет, свободно передвигаться по квартире и по улице в инвалидной коляске и т.д. Но ведь человеку этого мало. Наверное, именно по этой причине за медицинской помощью в центр Дикуля обращается много иностранцев. Есть среди больных и всемирные известности. Например, недавно в клинике «Крита» проходил курс реабилитации после полученной травмы заслуженный мастер спорта России Владимир Крупенников. А сегодня под пристальным вниманием лечащих врачей и самого Валентина Дикуля избавляется от приобретенного недуга кинорежиссер Татьяна Лиознова, известная зрителям по фильму «Семнадцать мгновений весны». Однако, получив возможность побывать в клинике, первым делом мы поинтересовались состоянием здоровья нашего земляка Михаила Робова. Валентин Иванович Дикуль обещал нам рассказать об этом лично. Но, к сожалению, побеседовать с ним не удалось. После недавней операции на сетчатке глаза он в этот день плохо себя чувствовал. Поэтому к Михаилу нас проводила его лечащий врач Любовь Румер.Михаил .тут же поделился с нами своими достижениями. Три недели назад он явно почувствовал, что идет на поправку. Сегодня Михаил уже может подолгу сидеть и передвигаться в инвалидной коляске. По рекомендации Дикуля начал заниматься в тренажерном зале. Как отмечают врачи, его целеустремленности и несгибаемой силе воли может позавидовать любой. — Знаешь, честно скажу, домой я не хочу, — признался в беседе со мной Михаил. — Здесь со мной ежедневно работает инструктор ЛФК, много занятий проводится по физио- и психотерапии. А что я смогу дома? Говорят, родные стены выжить помогают. А я не хочу выживать. Я ведь до Чечни спортом занимался. Неоднократно побеждал в районных и областных соревнованиях по рукопашному бою. Поэтому я не могу мириться с просто жизнью. Чего бы мне ни стоило, встану на ноги. Сегодня у меня, кстати, очень радостный день: впервые после травмы я почувствовал движение в правой кисти руки...

Нарушение функции толстого кишечника

А. Каловый завал может развиться при различных заболеваниях, однако особенно часто он происходит при поражении нервной системы. В упорных случаях необходимо исключить обструктивную кишечную непроходимость.

1. Предрасположенность. Каловый завал чаще возникает:

а. У лежачих больных.

б. У пожилых больных, особенно если в анамнезе есть указания на запоры или каловый завал.

в. При слабости мышц брюшной стенки (вследствие нервно-мышечных заболеваний, нейропатий, поражения спинного мозга или иных причин).

г. При приеме наркотических анальгетиков и других препаратов, угнетающих моторику кишечника (например, М-холиноблокаторов), а также препаратов гидроксида алюминия.

д. При дегидратации, например вследствие применения глицерина или маннитола.

2. Симптомы

а. Невозможность дефекации, несмотря на наличие позывов.

б. Частый жидкий стул.

в. Схваткообразные боли в животе.

г. При рентгенографии брюшной полости - картина непроходимости толстого кишечника с уровнями жидкости.

д. При пальпации брюшной полости или пальцевом исследовании прямой кишки выявляются легко смещаемые плотные образования.

3. Лечение

а. Обильное питье смягчает каловые массы и предотвращает каловый завал.

б. Естественные слабительные (например, отруби или чернослив) смягчают каловые массы.

в. Некоторые слабительные (например, докузат натрия) увеличивают содержание воды в каловых массах и смягчают их.

г. Часто приходится прибегать к пальцевому или ректороманоскопическому удалению завала.

д. Устранению завала иногда способствует прием вазелинового масла (по 30 мл 1-2 раза в сутки в течение нескольких суток).

Б. Запор и недержание кала

1. У парализованных больных нейрогенный запор или недержание кала часто не возникает даже при тяжелой НФМП.

2. Часто причиной недержания кала служит понос, и после его устранения недержание кала прекращается.

3. Иногда необходимы меры по формированию режима дефекации.

а. Ежедневные клизмы или свечи вплоть до восстановления регулярной самостоятельной дефекации.

б. Регулярные попытки дефекации с применением при необходимости абдоминального корсета, способствующего увеличению внутрибрюшного давления при слабости мышц брюшной стенки; для облегчения дефекации можно использовать желудочно-толстокишечный рефлекс, делая попытки сразу после приема пищи.

в. Смягчение каловых масс с помощью обильного литья, употребления чернослива, отрубей, слабительных (докузат натрия по 100 мг 3 раза в сутки).

г. При синдроме Гийена-Барре - регулярное применение клизм или свечей, вплоть до восстановления функции мышц брюшного пресса; если каловые массы мягкие, эффективны свечи, высвобождающие углекислый газ. При этом увеличивается давление в просвете кишки и тем самым стимулируется рефлекс дефекации.

д. Противопоказаны препараты, вызывающие запоры (например, наркотические анальгетики).

4. Хроническое недержание кала может возникать, например при сахарном диабете.

а. Для уменьшения моторики кишечника применяют настойку опия (5-10 капель 2 раза в сутки).

б. Утренняя клизма снижает риск непроизвольного опорожнения кишечника в течение дня, после нее больному достаточно носить прокладки.

в. С помощью методов биологической обратной связи можно в некоторых случаях обучить больного контролировать наружный сфинктер заднего прохода и другие мышцы.

Нарушения функции мочевого пузыря

Нарушения функции мочевого пузыря чаще всего развиваются в результате травмы спинного мозга, реже при других его поражениях - рассеянном склерозе, опухолях, дискогенной миелопатии, спинной сухотке. Арефлекторный тип НФМП может возникать при периферических нейропатиях (например, при сахарном диабете или опоясывающем лишае). НФМП встречаются и при поражении вышележащих центров, в частности при болезни Паркинсона, опухолях лобных долей, сосудистых заболеваниях головного мозга. Для уточнения типа НФМП и исключения органических поражений мочевых путей показана цистометрия и консультация уролога.

А. Физиология мочевого пузыря. В норме мочеиспускание осуществляется только произвольно.

1. Большая часть детрузора иннервируется парасимпатическими волокнами (S2-S4), а зона пузырного треугольника - симпатическими (Тh 1-L2). Чувствительная иннервация обеспечивается соматическими, парасимпатическими и симпатическими волокнами.

а. Как соматические, так и парасимпатические чувствительные волокна идут от мочевого пузыря к сегментам S2-S4, а симпатические чувствительные волокна - к сегментам Th9- L2. В вышележащие центры информация поступает по латеральному спиноталамическому тракту и пучку Голля.

б. Произвольная регуляция мочеиспускания обеспечивается кортикоспинальными трактами, управляющими сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна. Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается на уровне S2-S4 и реализуется через двигательные парасимпатические волокна.

2. Удержание мочи. Моча накапливается в мочевом пузыре, когда внутрипузырное давление недостаточно для того, чтобы преодолеть тонус удерживающих мышц - гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и поперечнополосатых мышц промежности (в частности, глубокой поперечной мышцы промежности, образующей произвольно регулируемый сфинктер мочеиспускательного канала). В свою очередь, внутрипузырное давление определяется объемом мочи в пузыре и тонусом гладкой мускулатуры его стенок, образующей мышцу, изгоняющую мочу, или детрузор. Таким образом, удержание мочи зависит от соотношения между тонусом детрузора и удерживающих мышц. При неврологических заболеваниях это соотношение может нарушаться, что приводит к задержке или недержанию мочи. Так, при вялом парезе удерживающих мышц недержание мочи возникает даже при низком внутрипузырном давлении. При спастическом же парезе опорожнение мочевого пузыря возможно лишь при очень высоком внутрипузырном давлении, в связи с чем может повышаться объем остаточной мочи и возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

3. В регуляции мочеиспускания участвуют как рефлекторные, так и произвольные механизмы. По мере наполнения мочевого пузыря внутрипузырное давление повышается незначительно; это обусловлено как пластичностью пузыря, так и рефлекторным снижением тонуса детрузора. Когда давление достигает 30-40 см вод. ст., тонус удерживающих мышц рефлекторно снижается, детрузор сокращается и начинается мочеиспускание. Минимальный объем, вызывающий позыв к мочеиспусканию, составляет 100-200 мл. В то же время здоровый человек может удерживать до 400-450 мл мочи благодаря произвольному контролю над сфинктером мочеиспускательного канала. Чем больше объем мочевого пузыря, тем короче латентный период между произвольной командой к мочеиспусканию и началом изгнания мочи.

Б. Основные задачи лечения при НФМП.

1. Снизить объем остаточной мочи и уменьшить пузырно-мочеточниковый рефлекс с тем, чтобы предупредить гидронефроз и мочевую инфекцию.

2. Уменьшить недержание мочи.

3. Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнение мочевого пузыря происходило не чаще 4-6 раз в сутки.

В. Гиперрефлекторный тип НФМП (поражение выше уровня S2-S4) характеризуется частыми незаторможенными сокращениями детрузора при малом внутрипузырном объеме, снижением функциональной емкости пузыря, непроизвольным мочеиспусканием, сильной струей мочи. При хронических поражениях спинного мозга выше S2-S4 исчезает ощущение наполнения мочевого пузыря, и в результате опорожнение происходит рефлекторно, как только внутрипузырный объем достигает порогового уровня. В таких случаях мочеиспускание можно вызвать, например, введением в пузырь ледяной воды. Если функция удерживающих мышц нормальна, то пузырь опорожняется полностью. При повышенном тонусе удерживающих мышц возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при пониженном - недержание мочи. При поражении высших центров регуляции мочеиспускания (коры головного мозга, задних отделов гипоталамуса, среднего мозга, передних отделов моста) отмечаются императивные позывы и учащенное мочеиспускание без иных нарушений удержания мочи или мочеиспускания. Гиперрефлексия мочевого пузыря может наблюдаться и в отсутствие неврологических заболеваний: при цистите (вследствие раздражения нервных окончаний) или при обструктивных заболеваниях мочеиспускательного канала.

1. При недержании, возникающем вследствие гиперрефлекторной НФМП (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с периодической катетеризации мочевого пузыря. На ранних стадиях во избежание инфицирования ее должен выполнять опытный персонал.

а. Питьевой режим. Назначают большой объем жидкости, что снижает риск инфекции и образования камней. Жидкость вводят через рот, через назогастральный зонд или в/в. Катетеризацию мочевого пузыря проводят каждые 2-4 ч.

б. Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию (см. п. II.В.2). Как только больной научится самостоятельному мочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов), катетеризацию проводят реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстановить в течение 90 сут. Однако у 10-20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективности периодической катетеризации приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам.

в. При неполном поперечном повреждении спинного мозга рефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечивает достаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

2. Обучение контролируемому мочеиспусканию позволяет предотвратить склерозирование пузыря, научить больного рефлекторно опорожнять его и определять степень его наполнения.

а. Необходимо упорно пытаться выработать у больного рефлекторное мочеиспускание. При полном выпадении чувствительности нижней половины тела для этого могут использовать различные способы: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, постукивание по области пузыря; наиболее эффективна глубокая пальпация прямой кишки.

б. Обильное питье предотвращает инфицирование и образование камней. Однако после обучения контролируемому мочеиспусканию жидкость ограничивают, чтобы мочеиспускания были не слишком частыми.

в. Необходимо следить за водным балансом, измеряя приход жидкости и диурез.

г. Внешнее давление на мочевой пузырь увеличивает количество испускаемой мочи. уменьшая тем самым объем остаточной мочи.

д. Изменение положения тела во время мочеиспускания также способствует увеличению объема испускаемой мочи.

3. Медикаментозная терапия. Длительное использование препаратов ограничивается их токсичностью.

а. Бетанехол - М-холиностимулятор, стимулирующий функцию детрузора и усиливающий его рефлекторную активность. Дозировка: по 10-50 мг внутрь или по 5-10 мг п/к каждые 4-6 ч.

б. Метахолина хлорид (М-холиностимулятор) назначают по 200-400 мг внутрь или по 10-20 мг п/к каждые 4-6 ч. Его применяют для снижения порога мочеиспускательного рефлекса, когда тот не обеспечивает достаточного опорожнения мочевого пузыря, и в раннем периоде травмы спинного мозга - для стимуляции рефлекторной активности.

в. Если рефлекторное мочеиспускание запускается уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, то для увеличения интервала между мочеиспусканиями повышают порог мочеиспускательного рефлекса. С этой целью применяют:

1) Метантелиния бромид и пропантелина бромид М-холиноблокаторы, тормозящие рефлекторную активность детрузора. Их назначают внутрь по 50 мг (метантелиния бромид) или по 15 мг (пропантелин) 4 раза в сутки. Эти и другие М-холиноблокаторы наиболее эффективны при императивных позывах или учащенном мочеиспускании в случаях неполного перерыва спинного мозга или поражения высших центров. В то же время М-холиноблокаторы увеличивают объем остаточной мочи и иногда приводят к парадоксальному учащению мочеиспускания (из-за уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря). Увеличение объема остаточной мочи повышает риск инфицирования с развитием хронического цистита и даже пиелонефрита. Поэтому, если объем остаточной мочи превышает 15% от объема выделенной мочи, эти препараты отменяют.

2) Трициклические антидепрессанты (например, амитрип-тилин, 150 мг на ночь), тоже обладающие антихолинергической активностью, увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря.

г. Феноксибензамин блокирует (альфа-адренорецепторы гладких мышц шейки мочевого пузыря, что приводит к расслаблению этих мышц и, соответственно, к облегчению мочеиспускания и уменьшению объема остаточной мочи. Его назначают по 10-30 мг 3 раза в сутки. При хорошем эффекте (альфа-адреноблокаторов отпадает необходимость в резекции шейки мочевого пузыря.

д. Пропранолол увеличивает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Он применяется, когда недержание мочи обусловлено незаторможенными сокращениями детрузора на фоне пареза удерживающих мышц. Обычно назначают по 20-40 мг 4 раза в сутки и более.

е. Препараты, уменьшающие спастичность мышц промежности, способствуют более полному опорожнению мочевого пузыря. Эффективность дантролена изучена мало, баклофен же, по некоторым данным, уменьшает объем остаточной мочи; это средство используется в процессе обучения контролируемому мочеиспусканию.

4. Хирургическое лечение

а. Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения, когда, либо не удается выработать контролируемое рефлекторное мочеиспускание, либо сохраняется высокое внутрипузырное давление и происходит пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что может привести к гидронефрозу. Обычно проводят резекцию шейки мочевого пузыря или рассечение сфинктера мочеиспускательного канала, уменьшающие как уродинамическое сопротивление, так и внутрипузырное давление. Иногда для контролируемого мочеиспускания необходимо ликвидировать обструкцию мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой или врожденными клапанами.

б. С помощью других методов можно увеличить давление изгнания мочи, уменьшить или увеличить емкость мочевого пузыря, осуществить отведение мочи. В каждом случае необходима консультация уролога. в. При выраженной гиперрефлексии мочевого пузыря, приводящей к резкому снижению его функциональной емкости, проводят алкоголизацию конского хвоста либо переднюю и заднюю ризотомию на уровне Thl2-S3. Однако эти вмешательства допустимы лишь при параплегии. Частое осложнение - импотенция. Основное показание - риск развития гидронефроза.

г. Арефлекторный тип НФМП характеризуется очень низким внутри-пузырным давлением, отсутствием сокращений детрузора, большой емкостью мочевого пузыря, большим объемом остаточной мочи и слабой струей мочи. Отсутствует или снижено ощущение наполнения мочевого пузыря. Причина - повреждение сегментов S2-S4, конского хвоста, спинномозговых корешков или периферических нервов. Временная задержка мочи иногда возникает после ЛП или, чаще, после миелографии. Особенно высок риск задержки мочи присопутствующей аденоме предстательной железы. В этих случаях проводят катетеризацию мочевого пузыря каждые 4-6 ч, иногда дополнительно назначают бетанехол по 10-25 мг внутрь каждые 6-8 ч. Обычно при временной задержке мочи мочеиспускание восстанавливается спонтанно в течение 24-48 ч.

1) Если необходимость в периодической катетеризации мочевого пузыря сохраняется длительное время, ее может выполнять сам больной. Катетеризацию проводят в определенные часы, что обеспечивает регулярное опорожнение мочевого пузыря. При необходимости можно использовать и нестерильный катетер, поскольку риск инфицирования невелик. Больной должен постоянно иметь катетер при себе. Однако самостоятельная катетеризация не всегда бывает возможна, особенно у больных с выраженной атаксией, парезом рук, спастичностью приводящих мышц бедра и деменцией.

2) Внешнее давление на мочевой пузырь в сочетании с напряжением мышц брюшного пресса позволяет сократить объем остаточной мочи до приемлемого уровня (менее 15% объема выделенной мочи). Поскольку ощущение наполнения мочевого пузыря часто отсутствует, следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. При слабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшного давления используют пояснично-крестцовый корсет.

3) Медикаментозная терапия

а. Для усиления рефлекторной активности мочевого пузыря при частичных повреждениях спинного мозга применяют бетанехол (10-25 мг внутрь каждые 8 ч. При неэффективности переходят на п/к введение.

б. Феноксибензамин (20-40 мг 3 раза в сутки) уменьшает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и обеспечивает более полное опорожнение.

4. Хирургическое лечение

а. Резекция шейки мочевого пузыря устраняет спазм, препятствующий оттоку мочи, и способствует более полному опорожнению мочевого пузыря.

б. Объем остаточной мочи иногда снижается после простатэктомии или удаления врожденных клапанов мочеиспускательного канала.

Д. Недержание мочи. При арефлекторном типе НФМП наблюдается парадоксальная ишурия, а при гиперрефлекторном типе - периодическое рефлекторное мочеиспускание с выделением большого объема мочи. Самый простой способ борьбы с недержанием мочи - периодические опорожнения мочевого пузыря. Их надо производить настолько часто, насколько это необходимо для того, чтобы не происходило большого накопления мочи (обычно - каждый час). Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал подбирают индивидуально.

1. Особенно трудно поддается лечению недержание у женщин при гиперрефлекторном типе НФМП, когда одномоментно выделяется большой объем мочи. Иногда возникает необходимость в постоянном мочевом катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразны периодические катетеризации (если больная в состоянии проводить их самостоятельно), а в промежуткахиспользуют прокладки.

2. При недержании у мужчин применяют ряд приспособлений.

а. Кондомный мочеприемник используют как временно, так и постоянно. Его прикрепляют к телу полового члена с помощью лейкопластыря или специального клея и оставляют в таком положении не более чем на 12 ч. Мочеприемник можно прикрепить к бедру и скрыть одеждой. Многие мужчины с нарушениями функций тазовых органов пользуются мочеприемником только при появлении на людях. При частой смене кондома (каждые 6-8 ч) и обработке кожи полового члена риск осложнений невелик. Если изъязвление или мацерация кожи полового члена все же возникает, кондом снимают, поврежденный участок просушивают и обрабатывают смягчающей мазью. В стационаре для более быстрого заживления мочеприемник заменяют на пеленки. У лежачих больных мочеприемник увеличивает риск мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубка и моча скапливается в кондоме.

б. Зажим Каннингема сдавливает половой член и тем самым создает механические препятствия току мочи. Однако во избежание некроза полового члена или мочеиспускательного канала его необходимо часто снимать. Это приспособление не используют, если нарушена тактильная чувствительность полового члена.

3. Как при арефлекторном, так и при гиперрефлекторном типе НФМП применяют имплантируемые сфинктерные устройства.

4. При арефлекторном типе НФМП используют электростимуляцию сегментов S2-S4, которая вызывает сокращение детрузора.

5. Постоянной катетеризации следует избегать.

а. При установке катетера необходимо строго соблюдать правила асептики.

1) На тефлоновых катетерах оседает меньше солей, поэтому их можно реже менять.

2) Обычные резиновые катетеры меняют каждые 7-10 сут.

3) Катетер Фоли с баллоном менее пригоден для постоянного использования, так как баллон раздражает и сдавливает стенку мочевого пузыря. Однако его приходится применять у женщин, так как у них трудно фиксировать обычный катетер. У мужчин же катетер можно прикрепить к половому члену, поэтому баллонным катетером пользоваться необязательно.

б. Мочеприемник нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря (иначе возможен пузырный рефлюкс). Иногда в мочеприемник добавляют дезинфицирующее вещество.

в. Промывание мочевого пузыря проводят 3-4 раза в день с помощью двухпросветного катетера; объем жидкости для промывания равен функциональной емкости мочевого пузыря. Можно использовать любой стерильный раствор. Раствор лимонной кислоты препятствует осаждению солей кальция на катетере; используют также растворы уксусной кислоты или неомицина.

г. Размер катетера. Желательно использовать катетер калибра до 16 F. Катетеры большого диаметра вызывают у мужчин абсцессы мочеиспускательного канала, у женщин - его расширение. При использовании катетера Фоли в баллон достаточно ввести 5 мл жидкости. У мужчин катетер прикрепляют к животу, так как иначе он может перегнуться в месте границы полового члена и мошонки и вызвать пролежень.

д. Отток мочи можно улучшить с помощью:

1) Ранней активизации больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-каталки).

2) Частой смены положения тела.

3) Приподнимания головной части кровати.

е. Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции и камнеобразования. В отсутствие противопоказаний все больные с постоянным катетером должны пить 3-4 л в сутки.

Е. Профилактика образования камней.

1. У больных, длительное время прикованных к постели, высок риск образования камней в почках. Чтобы избежать этого, необходимы полноценное питание и обильное питье. При гиперкальциурии ограничивают прием кальция с пищей.

2. Закисление мочи препятствует ее инфицированию и осаждению солей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянного катетера.

а. Клюквенный сок (250 мл 3 раза в сутки) не всегда эффективен, поэтому обычно используют другие вещества.

б. Аскорбиновая кислота (250 мг внутрь 4 раза в сутки) иметенамина манделат (1 г 4 раза в сутки внутрь) эффективно снижают рН мочи в отсутствие инфекции. При мочевой инфекции их назначают одновременно. Метенамина манделат оказывает и бактерицидное действие.

Ж. Инфекции мочевых путей

1. Пока установлен постоянный катетер, в активном лечении бессимптомной хронической инфекции мочевых путей нет необходимости. Для того чтобы не было выраженной бактериурии, достаточно поддерживать кислую реакцию мочи и назначить метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки), метенамина гиппурат (1 г 2 раза в сутки) или сульфизоксазол (1 г 4 раза в сутки). Главное в профилактике инфекций верхних мочевых путей - не допускать пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. При острой инфекции или только при появлении лихорадки назначают антибактериальную терапию. Вместо периодической катетеризации используют постоянный тефлоновый катетер, который извлекают лишь после подавления инфекции. Если постоянный катетер был установлен до развития инфекции, его заменяют и назначают антибиотики. В то же время ино1 да целесообразна частая смена катетеров (при строгом соблюдении правил асептики).

Цель терапии - уничтожить бактерии в верхних мочевых путях. Полной стерилизации пузырной мочи часто добиться не удается.

Нейрогенный мочевой пузырь

У парализованных с поперечным поражением спинного мозга пиелонефрит с последующим позже отказом почек представляет собой самую частую причину смерти, поэтому основательное опорожнение мочевого пузыря имеет особое значение. Опорожнять мочевой пузырь с помощью постоянного катетера ушло в прошлое, так как неизбежным последствием его является бактериальная инфекция мочевого пузыря, во многих случаях свищ мочеиспускательного канала, воспаления придатков яичка, возникновение камней мочевого пузыря, формирование сморщенного мочевого пузыря.

Мочевой пузырь периодически опорожняется через определенные промежутки времени (в большинстве случаев через 4 часа) при помощи катетера, при этом соответствующее количество мочи должно составлять не более 400 мл.

Если количество мочи при катетеризации превышает 400 мл необходимо чаще проводить катетеризацию или изменить питьевой режим. Однако же дневное принимаемое количество жидкости не должно быть ниже 3 л.

Для применение постоянного катетера есть только два показания: а/ олигурия или анурия для того чтобы точно составить баланс; б/ свежие повреждения мочеиспускательного канала.

При появлении первых рефлексов следует начинать тренировку мочевого пузыря. Регулярно через ровные промежутки времени перед катетеризацией мочевого пузыря производят постукивание по передней брюшной стенке между пупком и лоном. Профилактическое назначение антибиотиков не показано. После возникновения инфекции антибиотики назначаются по антибиотикограмме мочи, взятой катетером. На короткое время рекомендуют увеличить количество выпитой жидкости до 4-5л. При необходимости назначают препараты подкисливающие мочу.

Организация внебольничной помощи пациентам с нейрохирургической патологией

Могучая О.В., Берснев В.П., Бабиченко В.В. Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф.А.Л.Поленова,г. Санкт-Петербург, Россия

Нами изучена система оказания внебольничной помощи нейрохирургическим больным,которая складывается из скорой и неотложной, а также амбулаторно-поликлинической и консультативной помощи. В процессе анализа работы амбулаторно-поликлинического звена на основе экспертных оценок на базе неврологического приема в поликлинике выявились следующие дефекты. 71,4% нейрохирургический больных до посещения невропатолога поликлиники уже обращались в другие лечебные учреждения. 18,5% из них не имеют никакой медицинской документации об этих обращениях. Более чем у трети Љ 35,8%- обращавшихся в другие лечебные учреждения и лечившихся до посещения невропатолога поликлиники в нейрохирургических отделениях города, в выписке отсутствовали рекомендации по дальнейшему ведению больного, а также данные о том, что сделано в стационаре и результаты проведенного обследования. Таким образом нарушался принцип преемственности лечения. Следует отметить и еще один существенный дефект - 4,6% из данной группы больных были консультированы нейрохирургом и обследованы амбулаторно, однако в справках, выданных пациентам, нет данных обследования и рекомендаций. При анкетировании нейрохирургов России выяснено, что в целом работа внебольничного звена оценивается удовлетворительно (65% респондентов оценили положительно работу поликлиники, 69% - скорой помощи). Однако отмечены следующие существенные недостатки в работе поликлинического звена: слабый контакт смежных специалистов с нейрохирургами, плохая работа со смежными специалистами через профессиональные ассоциации и общества, недостаточная преемственность, некачественное и длительное (в частности, и вследствие низкой пропускной способности компьютерных и магнитно-резонансных томографов) обследование больных на догоспитальном этапе, следствием чего может явиться позднее выявление нейрохирургического заболевания, большая нагрузка на врача в поликлинике, слабая подготовка специалистов амбулаторного звена в вопросах нейрохирургии, отсутствие нейрохирургического приема в поликлинике, а также стандарта обследования пациентов с подозрением на нейрохирургическое заболевание. Наше исследование показало, что нейрохирурги обращают особое внимание на позднее обращение больных, позднюю их госпитализацию из-за низкой санитарной культуры населения. В качестве дефектов работы скорой помощи указываются такие, как недостаточная подготовка врачей и среднего медицинского персонала в вопросах нейрохирургии, что может привести к грубым диагностическим и тактическим ошибкам, плохая транспортировка больных, недостаточная оснащенность бригад, отсутствие полноценной системы связи вследствие плохого финансирования, нехватка персонала, отсутствие стандартизации обследования и лечения экстренных больных. С учетом мнения нейрохирургов институтом были организованы ежеквартальные семинары для врачей скорой помощи и поликлиник поактуальным вопросам диагностики и лечения наиболее распространенной нейрохирургической патологии.

Таким образом, для улучшения внебольничной помощи пациентам нейрохирургического профиля следует шире практиковать организацию амбулаторных приемов нейрохирургов в городских поликлиниках, организовать регулярное и целенаправленное повышение квалификации врачей смежных специальностей, разработать стандарты обследования и лечения нейрохирургических больных в амбулаторных условиях.

Параплегики сейчас нуждается в нашей помощи!

Волкер Дитц (316), Главный врач Швейцарского Центра Параплегии Отделения Ортопедии Балгриста Университета Цюриха отмечает, что все еще слишком рано применять обнадеживающие результаты экспериментального исследования для людей. Тем не менее, клиническое исследование позволило получить новые подходы, которые приводят к значительному прогрессу в области лечения повреждения спинного мозга. Волкер Дитц и его сотрудники используют электрофизиологические методы в сочетании с процедурами локомоторного тренинга для того, чтобы оказать благоприятное воздействие на остальные центры спинного мозга, отвечающие за двигательную активность. Основным допущением является то, что в двигательную активность включены в основном механизмы спинномозгового рефлекса. У крупных приматов и человека они в значительной степени зависят от импульсов, исходящих от более высоких уровней мозга, которые блокируются (иногда полностью) при параплегии. Кроме того, сети нейронов спинного мозга в этом случае остаются частично неповрежденными. Поэтому представляются перспективными попытки извлечь пользу от оставшихся способностей неповрежденных элементов, включая до некоторой степени обучение. Для компенсации потерь команд более высокого уровня делается попытка контролировать движение от периферии, т.е. путем посылки сигналов от кожи, суставов и мышц. Это также требует большой исследовательской работы.

В настоящем проекте преследуются следующие три цели. 1. Стимулирование двигательной активности на двигательном аппарате (беговой дорожке) (Рис.10). 2. Индуцирование рефлексов эндогенных двигательных ритмов, подкрепленных искусственными электрическими импульсами. 3. Лекарственная терапия, например, использование адренергических и серотонирических препаратов (см. Марион Мюррей [Р23, N VIII]) для поддержки активных движений на двигательном аппарате. Такое лечение наряду с использованием трех указанных методик должно, безусловно, тщательно координироваться. До, в процессе и после лечения место и степень повреждения, а также воздействие на изменение состояния функционального нарушения непрерывно определяется с помощью современных методов получения изображений (MRI) и сложных электрофизиологических методов. Предварительные результаты, полученные после нескольких месяцев тренинга у молодых пациентов, являются обнадеживающими, особенно в случаях неполного разрыва спинного мозга.

Повреждение спинного мозга

Повреждение спинного мозга – не только тяжелое нарушение нормальной деятельности организма, но и сильнейшая психологическая травма, связанная с ограничением, а зачастую и резким изменением привычного образа жизни. Первоначальное нежелание поверить, принять произошедшее сменяется депрессией, пассивностью пациента, что затрудняет проведение эффективной реабилитации.

Депрессия (от лат. depressio – подавление, угнетение) – болезненное состояние, длящееся не менее двух недель и проявляющееся следующими основными симптомами:

- cнижением настроения, чувством уныния, подавленности, тоски;

- отчетливым снижением интересов, способности получать удовольствие от деятельности, связанной обычно с положительными эмоциями;

- снижением активности, энергии, повышенной утомляемостью;

- снижением способности к сосредоточению, вниманию;

- снижением самооценки, возникновением чувства неуверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения;

- мрачным, пессимистическим видением будущего;

- идеями или действиями, направленными на самоповреждения или даже самоубийство;

- нарушением сна;

- изменением аппетита (в любую сторону);

- снижением полового влечения;

- многочисленными жалобами без нарушения функции внутренних органов

Типичное течение депрессии у людей, перенесших травму позвоночника имеет свои особенности, из которых наиболее часто встречаются: тревога за перспективы выздоровления, восстановления трудоспособности; чувство бессилия перед лицом заболевания; сознание утраты физической привлекательности, ощущение ущербности в глазах окружающих; социально обусловленные страхи (например, страх появления в обществе); переживания, связанные с неудобствами, причиняемыми родным и медицинскому персоналу; сомнения в целесообразности дальнейшей жизни.

Подробное описание проявлений депрессии приводится с тем, чтобы человек, обнаруживший у себя сходные симптомы, не считал свое состояние исключительным. Понимание этого – уже первый шаг к выздоровлению, следующий – обращение к квалифицированным специалистам.

Психологическая адаптация к новым условиям и образу жизни длится иногда несколько лет и, чем раньше она начнется, тем меньший ущерб будет нанесён здоровью и, в том числе, психике пациента.

Опыт работы психиатров и психотерапевтов по оказанию помощи людям в состоянии депрессии исчисляется десятками лет. Накоплены навыки тонкого подбора лекарственных средств, разработаны психотерапевтические методики. Успешные результаты убеждают: пациентам необходимо обращаться к профессионалам, не обрекая себя на борьбу со страданиями в одиночку.

Препятствие № 1 Фактор подавления роста

Мартин Шваб (проект w2P8, P3O) и его группа, сотрудники Института исследования мозга Цюрихского Университета, пришли к тому выводу, что наиболее актуальным следующим шагом в направлении получения наиболее эффективно действующих антител было бы установление биохимических и генетических характеристик указанного фактора подавления, во всей максимальной их полноте и детализации.

Одновременно, необходимо было самым тщательным образом изучить - как на основе лабораторных исследований самой клеточной культуры -in vitro (клеточная культура [Рис.2]), так и вживую - in vivo (на парализованном животном) - механизм действия этого фактора и оказываемое им воздействие. Первоначально фактор подавления определялся как протеиновая макромолекула молекулярным весом в 200000, полученная из миелиновых нейрооболочек, вырабатывающих глиальные клетки ЦНС (олигодендроциты) взрослых особей крыс. Первоначально полученные Швабом и распознающие эту молекулу антитела (IN-1) оказывали легко •прерываемый регенерериующий эффект на ряд поперечно- рассеченных нейроволокон. В последующем этот эффект был усилен посредством добавления факторов роста - так называемых нейротрофинов - на пораженный участок (см. Enfors, проект 22, No. VI). Регенерированные волокна сначала видимо окружают пораженный участок, т.е. участок отсутствия ткани, а затем начинают его перекрывать, иногда в виде тонкого тканевого как бы мостика. Исследования под электронным микроскопом показали, что не только поврежденные волокна начинают давать отростки и формировать новые связи, таким образом, возможно, способствуя восстановительному процессу, но также и неповрежденные волокна. Задачей первостепенной важности стало подтвердить этот, достигнутый на пути решения задачи регенерации, успех. В этих целях экспериментальные животные, как прошедшие, так и не прошедшие лечение, были переданы экспертам в США, которые подвергли их объективным тестам на проверку опорно-двигательных функций, и нашли, что произошел убедительный прогресс в состоянии опорно-двигательного аппарата этих животных.

Для более детализированного исследования фактора подавления требовалось большое количество нейроткани спинного мозга (М. Schwab and Christine E. Bandtlow, P21, Р28 - М.Шваб и Кристин Э.Бэндтлоу, проекты Р21, Р28). Необходимое количество было получено благодаря использованию коровьего спинного мозга. Сама процедура потребовала исключительно большого расходования ткани (Рис.3) и привлечения более чем одной исследовательской группы.

В конечном итоге была получена последовательность, как минимум, шести пептидных фрагментов исключительно чистых макромолекул молекулярным весом в 200000, и подготовлена для клонирования соответствующая сДНК. Благодаря этому возникла возможность производить в больших количествах посредством бактерий, • выведенных с помощью генной инженерии, не только исключительно мощные молекулы подавления, но также и относящиеся к ним антитела. Эти антитела оказались даже еще более эффективными, чем полученные ранее, и имели перед прежними некое практическое преимущество, состоявшее в том, что они легче усваивались пораженными участками спинного мозга. Более низкий молекулярный вес новых антител мог в итоге оказаться более выигрышным в том плане, что если бы речь зашла о лечении паралича человека, он тем самым лучше подходил бы особенностям человеческого организма. Эта проблема рассматривается ниже в контексте работы Патрика Аэбишера из Лозанны (см. проект Р29, No. XII), разработавшего новые методы обеспечения регенерации отдельных составляющих элементов при лечении людей.

Параллельно с вышеуказанными исследованиями, миелин-содержащие молекулы подавления роста были обнаружены также и в человеческом спинном мозге. Биохимически, они на 80-95% составлены точно так же, как и аналогичные молекулы крыс, мышей и коров. Работая в сотрудничестве с профессором А. Скерра из Дармштадского института технологии, Швабу и его группе удалось внедрить в антитела мыши, полученные на основе генной инженерии, часть человеческих антител. Указанный проект Р28 непосредственно задействован в настоящее время по проблеме эффективности новых фрагментов антител. А это уже первый шаг на пути к внедрению задач регенерации в клиническую практику!

Препятствие № 2 Вторичное поражение раневой ткани

П. Мартин Шваб (проект Р7) и его сотрудники уже с самого начала подчеркивали важное значение детального патофизиологического и иммуннологического анализа местной реакции ткани, включая в том числе реакцию на терапию. Только недавно стало известно, что • вслед за поражением спинного мозга обычно следует массированный воспалительный процесс. Вскоре после травмы значительное количество нейроклеток начинает подвергаться процессу распада, и нейроволокна теряют свои изолирующие миелиновые оболочки вследствие прерванного тока кровеснабжения. Фактически получается так, что вторичное поражение намного больше первичного, вызванного самой травмой. В течение, как минимум, первых двух месяцев после травмы ход событий систематически реконструировался во всех подробностях при помощи микроскопических и биохимических методов. В течение считанных часов клетки различных типов вторгаются на пораженный участок частично из кровяного тока (лейкоциты), а частично из ткани спинного мозга (микроглия). Они выдают целую серию химических и имммуннологических сигналов (химио- и цитокинов), инициирующих переваривание или растворение клеточных остатков. Это неизбежно приводит к возникновению кавернозных и кистозных дефектностей, а в конечном итоге -шрамов, которые всегда являются для регенирируемых волокон труднопроходимыми участками. Весь этот процесс, который сопровождается генерированием кровяных сосудов, приводит к значительному увеличению масштаба поражения (Рис 4). В формировании шрамов особое значение имеют так называемые астроциты, представляющие собой особый тип глиальных клеток; кроме того, они вырабатывают вещество подавления роста (тенастрис), чьи регулирующие функции являются в настоящее время предметом исследований, проводимых Андреасом Фасснером (проект Р26) из Института Нейробиологии Гейдельбергского университета.. В этой связи следует также упомянуть и проект Роджера Морриса (проект Р9) из Медицинского исследовательного совета Лондона - за проводимые в рамках этого проекта исследования, приведшие, в частности, к продуцированию "борцовских" мышей, характеризующихся отсутствием гена, отвечающим за один из этих подавляющих рост клеток протеинов (thry-1), в силу чего они и избежали эффекта подавления роста.

Сокращение вторичного поражения и снижение формирования шрамовой ткани представляет собой вопрос чрезвычайной важности с точки зрения клинической практики. В русле этой цели нейрофизиологами была введена в практику лечения (и не без успеха) на ранней фазе поражения головного мозга синтетическая адренокортикальная составляющая метил-преднизолон. Механизм действия ее, однако, пока еще неясен. В экспериментах на животных Швабом и его сотрудниками было отмечено, что облегчения в части вторичной клеточной потери не наблюдалось; происходило, скорее, некоторое "притушение" механизмов генерирования воспаления. Таким образом, здесь присутствует обширное поле для дальнейших исследований.

Проблема реабилитации инвалидов с нарушением опорно-двигательного аппарата (ДЦП)

В настоящее время проблема реабилитации инвалидов во всех странах Запада является одной из ключевых в реализации всевозможных государственных и частным образом финансируемых социальных программ. Инвалидность, связанная с нарушением опорно-двигательного аппарата составляет значительный удельный вес в структуре инвалидности в целом. При этом ведущее место среди подобного рода нарушений занимает детский церебральный паралич /ДЦП/. При этом заболевании наблюдается, как поражение опорно-двигательного аппарата различной степени тяжести, зачастую приводящее к тяжелой ивалидизации, так и изменения в работе внутренних органов, и, что особенно важно, интеллектуальные и характерологические нарушения. В связи с этим ДЦП относится к группе “психо-” заболеваний (handicapted diseases), приводящих к выходу больного за стандартные рамки существования, привычные для большинства здоровых людей. Поэтому, очень важна социальная и физическая адаптация таких больных, особенно в России, где с социальными вопросами сталкивается, практически, все население. Естественно, что инвалидам, инвалидам-детям с нарушениями со стороны нервной системы особенно трудно адаптироваться к сложной социально-политической обстановке, которая создалась в России в последние годы. Ввиду этого, задачей органов социальной опеки, медицинских служб и многих других организаций является создание систем мер, направленных на реабилитацию детей инвалидов и их адаптацию в обществе. Не секрет, что несмотря на инвалидизацию, связанную с нарушениями опорно-двигательного аппарата при ДЦП, многие и многие люди являются талантливыми учеными, художниками, спортсменами и т.п.

ДЦП - сборный диагноз, требующий дополнительной расшифровки. По характеру двигательных нарушений это заболевание на основе классификации К.А. Семеновой может быть подразделено на пять основных форм.

1. Первая из них - так называемая, спастическая форма.

Дети, страдающие спастической формой (diplegic child), имеют повышенный мышечный тонус задних и передних групп мышц ног, мышечный дисбаланс, и, как следствие этого, им сложно стоять и передвигаться. Часто в патологический процесс задействованы и руки. Спастическая форма ДЦП или, как ее называют, спастическая диплегия в структуре ДЦП самая распространенная - 65% среди других форм.

2. Другой формой заболевания является - гемипаретическая, стоящая на втором месте после спастической. При этом типе поражения страдает либо одна из сторон тела целиком, либо одна из конечностей - рука или нога.

При гиперкинетической форме у больных наблюдаются всевозможные непроизвольные движения, мешающие им осуществлять целенаправленную деятельность и нарушения со стороны вегетативной нервной системы, такие, например, как слюноотделение.

3. Тяжелой формой заболевания является атонически-астатическая форма, встречающаяся примерно в 5% случаев и приводящая в первую очередь к трудности поддержания больными равновесия при стоянии и ходьбе.

4. Практически инкурабельной(не поддающейся лечению) и редкой формой заболевания является двойная гемиплегия, при которой страдают движения в верхних и нижних конечностях с обоих сторон. В общем, - это лежачие больные, требующие особой социальной опеки и внимания, поскольку стационарное лечение им практически не показано, в связи с трудноподдающейся лечению формой заболевания.

5. Интеллектуальная недостаточность(олигофрения) - грозный симптом, который может сопровождать любую из форм ДЦП, но особенно - атонически-астатическую. С другой стороны, помимо интеллектуальной недостаточности при ДЦП, как и при ряде других тяжелых, инвалидизирующих заболеваний возможны характерологические нарушения.

ДЦП - заболевание, возникающее перинатально (в период беременности) либо в раннем детском возрасте, а значит глубина и размеры поражения структур головного мозга здесь очень большие. Поэтому, очень важна профилактика этого заболевания и, если оно возникло, то требуется как можно более раннее начало лечебных и реабилитационных мероприятий. В связи с трудностями социальной адаптации, поиска работы у таких больных, целенаправленная поддержка программ, направленных на их социальную адаптацию жизненно необходима. В 18 детской психоневрологической больнице осуществляется целенаправленный комплексный подход к лечению и реабилитации больных всеми формами ДЦП. Детская психоневрологическая больниц N 18 - ведущее медицинское реабилитационное учреждение России. Она основана в 1983 году. Здесь получают реабилитационную помощь, консервативное и оперативное лечение дети в возрасте от 7 дней до 20 лет с церебральным параличом, последствиями травм позвоночника и спинного мозга, а также с другими психоневрологическими заболеваниями. Здесь работает единственное в России детское нейрохирургическое отделение, где лечатся пациенты с последствиями травм позвоночника и спинного мозга. Врачи больницы являются авторами оригинальных методик реабилитации и хирургической коррекции двигательных нарушений при ДЦП, последствиях травм позвоночника и спинного мозга, изобретателями аппаратов для восстановления двигательных функций и изучения нарушений мышечного тонуса. Ежегодно здесь проходят лечение и реабилитацию 3300 больных, а в консультативной поликлинике обслуживается более 25000 детей.

В больнице используются различные тренажеры и методы лечебной физкультуры, бальнеотерапия(грязелечение), водные процедуры в виде гидромассажа и плавания в бассейне, особенно полезные для больных со спастической формой ДЦП. С больными детьми работают психологи и педагоги, в больнице есть средняя школа и кабинет трудотерапии с выставкой работ детей-инвалидов. В последнее время широко используется метод лечения больных со всеми формами ДЦП - динамической проприоцептивной коррекции ношением космического нагрузочного костюма “ПИНГВИН” и его модификации - костюма “АДЕЛИ”. Получены результаты, демонстрирующие после применения этого нового метода улучшение у больных походки и стояния, уменьшения спастики, гиперкинезов, повышение устойчивости и, что очень важно, развитие интеллектуальных функций. Важным направлением деятельности больницы является физическая реабилитация больных с ДЦП, для чего также широко используется оперативное лечение, особенно больных со спастической формой. Применение хирургического вмешателства позволяет у тяжелых детей с серьезными контрактурами в суставах, с патологическими синкинезиями и деформациями, практически, полностью выровнять мышечный тонус, восстановить объем движений в конечностях.

Профилактика и лечение пролежней

У больных, страдающих различными тяжелыми истощающими заболеваниями, вынуждающими их к длительному лежанию на спине и плохо ухоженных, нередко появляются пролежни. Местом самого частого образования пролежней является крестец, область лопаток, пятки, т.е. на тех местах, где кожа подвергается длительному сдавливанию между костью и постелью. Постепенно развивается омертвение кожи. Присоединение инфекции вызывает воспаление, пролежень увеличивается в размере и углубляется. В тяжелых случаях глубина пролежня достигает кости и воспаление может распространиться и на кость.

Появлению пролежней способствует плохой уход за больными:

1) неудобная, неровная, жесткая постель, которая к тому же редко перестилается и поэтому на простыне образуются складки, скапливаются крошки пищи;

2) рубцы на простыне и рубашке;

3) мацерация кожи у неопрятных больных вследствие того, что персонал запаздывает со сменой белья и обмыванием и высушиванием загрязненной мочой и калом кожи.

Во время перестилания постели нужно осматривать тело больных, обращая особое внимание на места, где могут возникнуть пролежни, чтобы вовремя предотвратить их появление.

Для предупреждения пролежней нужно постараться устранить причины их образования:

1. Постель должна быть удобной и содержать ее нужно чистой и сухой.

2. Следить за чистотой кожи больного: ежедневно обтирать все тело больного, обмывать водой с мылом загрязняющиеся мочой и калом части тела и только чистую кожу спины и крестца протирать камфорным спиртом. Практика протирания камфорным спиртом загрязненной кожи недостаточна для профилактики пролежней, так как спирт дубит кожу, закрывая поры с попавшими в них микробами, а через некоторое время поры раскрываются и к наружному загрязнению кожи присоединяется их содержимое.

3. Чтобы устранить давление, под места возможного образования пролежней подкладывают резиновый круг, покрытый подстилкой или в наволочке. Круг подкладывают таким образом, чтобы крестец находился над его отверстием. Больным с недержанием кала и мочи подкладывают резиновое судно.

Для уменьшения давления на пятки под ахилловы сухожилия укладывают плотносвернутые полотенца.

Для уменьшения давления на затылок под голову укладывается матерчатый "бублик".

4. Больному нужно помогать несколько раз в сутки менять положение тела, поворачивая его то на один, то на другой бок, то на спину.

5. В случае, если замечено покраснение кожи в месте обычного образования пролежня, нужно усилить все указанные выше мероприятия, одновременно начав лечение. Начинающийся пролежень 1-2 раза в сутки смазывают 5% или 10% раствором марганцовокислого калия и бриллиантовой зелени.

Выпускаются противопролежневые матрацы из прорезиненной ткани с автоматическим воздухонагнетательным устройством. Принцип действия установки основан на периодическом нагнетании воздуха в одни секции надувного матраца и частичном удалении его из других секций под действием веса больного.

Лечение

1. Если сдавливание пораженного участка кожи продолжается, то заживление пролежня невозможно и, более того, он может увеличиться. Пролежни обрабатывают физиологическим раствором или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротические ткани. На большие пролежни накладывают влажно-высыхающие повязки, пока не образуются свежие грануляции. Применяют также мази с литическими ферментами. Эти мази накладывают 2-3 раза в день после предварительной обработки. Ферменты используют и в виде растворов, накладывая с ними влажно-высыхающие повязки. При обширных пролежнях необходима хирургическая обработка. После обработки рана должна оставаться сухой (для этого на нее накладывают марлевую или иную легкую повязку).

2. Используют также окклюзионные повязки с вазелином или оксидом цинка. Из антацидных растворов, содержащих гели гидроксида алюминия и магния, можно приготовить пасту, для этого надо слить из бутылочки верхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвления эта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой. Обычно ее накладывают 3 раза в день.

3. Важную роль в патогенезе пролежней играют нарушения микроциркуляции. Увлажнение и легкий массаж окружающей кожи способствует улучшению кровотока и более быстрому заживлению пролежня.

4. При недостаточном питании и анемии пролежни заживают плохо.

5. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краями показана хирургическая обработка и пересадка кожи.

6. Инфекция обычно не является причиной изъязвления, однако при тяжелых пролежнях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса. Местное применение антибиотиков в этом случае неэффективно.

7. Нанесение на пролежень пленки из синтетического материала, проницаемого для воды и кислорода, по-видимому, ускоряет заживление. Пленку оставляют до тех пор, пока на ней не проступит влага. Вначале пленку приходится менять часто, затем (по мере заживления) все реже и, наконец, ее меняют 1 раз в неделю. Крайне редкое осложнение - воспаление подкожной клетчатки.

Смена постельного белья

У больных, вынужденных на длительный постельный режим крайне важно следить за чистотой постели с целью профилактики пролежней и мацерации кожи.

Если больной не может помочь ухаживающему в силу отсутствия сознания или отсутствия активных самостоятельных движений смена постельного белья выполняется следующим образом.

1. Больной поворачивается на бок.

2. При необходимости нужно помассировать спину и обработать пролежни.

3. Со стороны спины больного под него собирается старая простыня.

4. На освободившееся место укладывается свежая простыня.

5. Больного поворачивают на другой бок.

6. Убирают старую простыню и разворачивают свежую.

7. Больной вновь укладывается на спину.

Регенерация зрительного нерва возможна в том случае, если ...

Солон Танос (проект Р12) и его группа, работающие в рамках Исследовательской лаборатории университетской Глазной клиники в Тюбингене, Германия, разрабатывают новые подходы к проблеме операционного восстановления сочленений рассеченных волокон нейроткани ЦНС. И это не единственная лаборатория, приступившая к исследованиям в области разработки научной системы регенерации зрительного нерва после пионерских попыток, предпринятых Агварайо в 1985 году по проблеме регенерации тканей. Одно из основных препятствий, с которыми сталкиваются исследования в данной области, проистекает из индуцируемого поражением катаболического распада (представляющего собой некую разновидность запрограммированной гибели клеток, носящую название апоптоза) ретиральных клеток ганглия (РКГ), из которых формируется ткань зрительного нерва. Каким образом можно сохранить эти клетки? Танос предположил, что ответственность за процесс распада ганглия могут нести иммунные механизмы, и провел ряд экспериментов с рядом иммунноподавляющих факторов - таких, как цитокин и его разновидность IL-4. Он обнаружил, что на ранних стадиях воспалительного процесса микроглиальные клетки продуцируют пролеолитические ферменты (группы протеазы), оказывающие негативное воздействие на РГК. Используя факторы подавления, полученные на основе протеазы, ему удалось сохранить большое количество РГК, причем сделать ему это удалось без необходимости регенировать их аксоны. Поэтому в качестве следующей цели была поставлена задача получения волокон возобновления роста РГК. В качестве субстрата для выращивания ткани зрительного нерва Танос использовал аутотрансплантанты периферического нерва у взрослых особей крыс, позволяющие проводить с их помощью регенерацию.

Дальнейшее успешное продвижение по пути решения проблемы регенерации было обусловлено применением разработанных Швабом антител IN-1. Успех этих попыток проверялся буквально под микроскопом: регенирировалось до 15-20% тканей, - и это было оптимальным: новые, регенерированные, ткани были до некоторой степени ретинотопически-организованы и обеспечивали восстановление элементарных визуально-наблюдаемых функций; это могло означать, что некоторые тканевые отростки достигли нужных участков центральных областей головного мозга, отвечающих за работу органов зрения.

Сотрудник пизанского Института нейрофизиологии Витторио Порчиатти и его коллеги используют иной подход к проблеме, нежели тот, который применяется Таносом по его проекту, изложенному выше (проект Р12, №111). Попытка, предпринятая Порчиатти, базировалась на недавно полученных Дж.-К. Мартину, сотрудником Глаксоновского института молекулярной биологии в Женеве, свидетельствах того, что протоонкоген bct-2 может препятствовать апоптозу РГК. Порчиатти удалось добиться такой внутригенной мутации взрослой особи мыши, при которой обеспечивалось пере-выраженное преобладание нейронов над данным фактором. В отличие от нормальных взрослых особей животных, когда после рассечения зрительного нерва распадалось до 90% РКГ, в мыши, которой вводился bct-2, удалось сохранить живыми почти 70% РКГ. Убедительный успех! (Рис.6). К сожалению, тем не менее, эти выжившие РКГ оказались неспособны к спонтанному возобновлению роста своих аксонов. Определенное количество волокон зрительного нерва начинало давать отростки немедленно после задействования антител IN-1; а когда добавлялись имплантаты периферических глиальных клеток (клеток Шванна), можно было видеть, как регенирированная ткань появляется еще и еще.

Клаудиа А.О.Штюрнер (проект Р20), сотрудник Биологического факультета Университета Констанцы, Германия, проводит сравнительный анализ между жизненным циклом клеток головного мозга взрослых особей рыб и млекопитацющих. Вопрос принципиальной важности проистекает из того факта, что у рыб поврежденные нейроволокна головного мозга могут регенирироваться, а у высших позвоночных, включая и человека, - нет. Почему? Д-р Штюрнер, безусловно, знала о том, что, при условии обеспечения позволяющих это субстратов, потенциально млекопитающие способны регенирировать рассеченные аксоны.

На основе клеточных культур она подтвердила, что волокна сетчатки млекопитающих регенерируются на подложках, допускающих рост клеток, таких как мозг золотой рыбки (Рис.7). Каковы факторы управляют энергией, присущей клеткам центральной нервной системы (ЦНС) для обеспечения увеличения волокон? Доктор Штурмер начал исследовать эту проблему на визуальной системе рыбы с факторами, обеспечивающими рост, среди которых имеется GAP-43, протеин, связанный с ростом, который был открыт в 1981 г. Шерном и Виллардом. Этот протеин присутствует у рыбы во время нормального развития мозга, а также в поврежденных нервах во время взросления. Он снова исчезает сразу же после установления связей. Аналогичные условия обнаружены у крыс, с тем исключением, что GAP-43 представляется "дремлющим" в большинстве нервных клеток взрослых животных. Это могло бы объяснить, почему регенерация сохраняется только в аксотомизированных RGC, которые сохраняют GAP-43, и этот результат мог бы стимулировать попытки применить этот фактор на взрослых животных либо непосредственно, либо путем выделения соответствующих генов.

Рецепт слабительного

У пациентов с травматической болезнью спинного мозга очень часто нарушаются функции органов малого таза, то есть мочеиспускание и дефекация (опорожнение кишечника)...

Немалую роль в нормализации этих процессов играет питание, которое должно быть сбалансированным, с нормальным содержанием белков, углеводов и жира, 30% которого должно составлять растительное масло. Рекомендуется исключить из пищи очень острые, соленые, перченые блюда, крепкие чай, кофе. Уменьшить прием жареных блюд, отдавать предпочтение вареным и тушеным. Полезны продукты, богатые растительной клетчаткой (целлюлозой), что способствует усилению моторной функции кишечника. Не стоит принимать в большом количестве продукты, усиливающие брожение, вызывающие вздутие живота (метеоризм): горох, бобовые, белокачанную капусту.

Помощь в опорожнении кишечника оказывают различные слабительные средства. В нашей лечебной практике с хорошим послабляющим эффектом применяется смесь из сухофруктов, рецепт которой мы вам предлагаем:

1. Курага 100 грамм.

2. Инжир 100 грамм

3. Чернослив 100грамм

4. Лист сенны 50 грамм.

5. Масло растительное 100 мл. (подсолнечное или оливковое).

Все сухофрукты пропустить через мясорубку, добавить сенну и масло, хранить в холодильнике.

Принимать по 1 чайной или по 1 десертной ложке натощак. Доза подбирается индивидуально.

Самые часто задаваемые вопросы спинальных больных представлены ниже

Чаще всего пациенты нашего Центра поступают к нам после

- Автотравмы
- Травмы "Нырялщика"
- Падения с высоты
- Огнестрельной травмы

Что происходит со спинным мозгом?

- Во время травмы - ушиб, разрушение и сдавление вещества спинного мозга костными фрагментами, излившейся кровью и возможным смещением межпозвонкового диска
- На нейрохирургической операции хирург устраняет сдавливание спинного мозга и фиксирует позвоночник

Что восстанавливается в первую очередь?

- Функции, нарушенные в результате отека вещества спинного мозга и неполного разрушения нервной ткани

Почему возникает нижняя параплегия или тетраплегия?

- При нижней параплегии поражаются структуры спинного мозга, иннервирующие ноги и тазовые органы или проводники (при травме грудного отдела) от головного мозга к центрав в спинном мозге.
- При тетраплегии поражается отдел спинного мозга иннервирующий руки и проводники к центрам иннервирующим ноги и тазовые органы

Почему нарушаются функции тазовых органов(мочеиспускание, дефекация)?

- Центры управляющие этими функциями расположены в самых нижних отделах спинного мозга. При травме выше или на уровне этих центров возникают такие нарушения

Почему возникает спастика и что это такое?

- Это самостоятельная, неконтролируемая активность центров в спинном мозге в результате утраты связи с выше расоложенными отделами центральной нервной системы. Нередко статистические сокращения, вызывающие движения в конечностях, пациенты принимают за самостоятельные движения. Это ошибка!

Почему возникают пролежни?

- Пролнжни возникают из-за нарушенной функции нервной системы, обеспечивающей питание, обмен веществ и микроциркуляцию крови в тканях даже непродолжителное давление на ткани может привести к возникновению пролежней. Наиболее часто поражаются места с выступающими костными выступами или подвергающиеся длительному сдавлению(крестец, пятки, вертелы бедренных костей...)

Почему часто возникают урологические инфекции?

- В результате застоя инфицированной мочи в мочевом пузыре и возможного заброса ее через мочеточник в почки
- Что нужно знать и делать, чтобы уроинфекции не возникали или случались как можно реже
- Необходимо чтобы в мочевом пузыре не здерживалась инфицированная моча. Для этого каждый пациент нуждается в совете уролога.

Почему у спинальных пациентов часто возникает остеопороз?

- Прежде всего он возникает в костях обездвиженных конечностей и причиной его является "вымывание" кальция вследствие адимамии

Часто ли возникает депрессия?

Очень часто, особенно в период адаптации к своему новому состоянию
- С депрессией справиться самостоятельно невозможно! Необходима помощь специалиста

Зачем нужна реабилитация?

- Адаптация к своему новому состоянию
- Она позволяет расширить возможности самообслуживания
- Подготовить себя к полноценной жизни в обществе
- Поддерживать свое тело в достаточно хорошей форме, с тем чтобы не возникали осложнения, о которых мы уже упомянули

Из чего состоит наш реабилитационный курс, как долго он длится и как часто такие курсы необходимы?

Лечебная физкультура по методу В.Дикуля на специальных тренажерах (пассивная и активная гимнастика, "растяжка", ходьба в брусьях и с опорами и т.д...)
- Физиотерапия. Это прежде всего электростимуляция мышц. Однако физиотерапия может применяться и для лечения сопутствующих травме заболеваний
- Массаж
- При высоком уровне травмы и нарушений движений в руках мы проводим специальный курс для "разрабатывания" мелких движений в кистях рук
- Оптимальная продолжительность начального курся реабилитации составляет 3 месяца
- Мы рекомендуем прохождение курса реабилитации не реже 1-го раза в год

Спинальная травма можно обойтись без нейротрансплантации

Станков Д.С.

Лечение паралича, возникающего вследствие травмы спинного мозга, представляет собой большую проблему, т.к. регенеративный потенциал ткани мозга крайне низкий, и не существует на сегодняшний день методов лечения, приводящих к восстановлению поврежденного спинного мозга. По данным Blumer и Quine частота возникновения травмы спинного мозга в разных странах колеблется от 11 до 112 человек на 100000 жителей [2], а последствия её проявляются вялым или спастическим параличом, в лучшем случае парезом конечностей и дисфункцией тазовых органов, таким образом приводя к глубокой инвалидизации. Исследователи прошлого столетия возлагали надежды на эффект нейротрансплантации для восстановления поврежденного спинного мозга, при этом использовались такие методы, как пересадка периферического нерва, трансплантация фетальных нервных клеток, нейрональных стволовых клеток. Но нейротрансплантация не приводит к восстановлению поврежденного спинного мозга.

Изучение патогенеза травмы спинного мозга позволило разработать новый подход к лечению. Ученными были обнаружены белки ингибирующие рост аксона, которые блокируют регенерацию аксона в ЦНС. Уже идентифицированы несколько белков ингибиторов роста аксона, в том числе три крупных миелин производных ингибитора к рецептору Nogo66 (NgR). Ряд исследователей [1] в настоящее время показали, что NgR передают сигналы на малую GTPasa Rho. В исследовании Lisa было показано, что Rho является главной внутриклеточной мишенью для входящих сигналов ингибиторов роста аксона и промотором регенерации аксонов после повреждения спинного мозга. Инактивация Rho сигнализирует промоцию роста нейрона первичной нейрональной клеточной культуры посаженой на субстрате ингибирующем рост. Выявлено, что добиться инактивации Rho можно С3 трансферазой, С3-05 (CethrinTM), Y-27632 и ингибитором Rho киназы.

Рисунок. Белки ингибиторы регенерации роста аксонов посредством активации Rho. Белки ингибиторы роста находятся в миелине и глиальном рубце после травмы взаимодействуют с нейроном через рецептор. Рецептор Nogo66 имеет 3 миелин производных ингибитора: MAG, Npgo66, OMgP. Рецепторы для протеингликановых ингибиторов еще не исседованы. Все БИР посылают сигналы к Rho. Блокада активации Rho сигналиирует промоцию роста аксонов и регенерацию. Rho инактивируется С3 транферазой или С3-05 или ингибитором Rho киназы.

Травма спинного мозга

… Иван К., 22 лет, поехал на загородный пикник с большой шумной компанией. Когда начали купаться, он с разбега прыгнул в воду. Через пять минут все знали, что праздник закончился - Ивана пришлось срочно вести в больницу: он получил тяжелую травму спинного мозга. Иван К. уже никогда не сможет ходить. Такого рода травмы "достаются" преимущественно молодым мужчинам, здоровым и активным, тем, что любят скорость, высоту и чтобы на них смотрели. Тем, кто особенно сильно любит жизнь.

Позвоночные от растений отличаются своей целостностью. Все части их организма подчиняются единой управляющей системе, частью которой они и являются. Пока голова думает о возвышенном, сама собой переваривается пища, дышат лёгкие, идут ноги.

Нервные центры, которые управляют работой наших органов, могли быть "смонтированы" на каждом органе отдельно, но очень разумно оказались вплетены в одну толстую "косичку" вдоль тела - спинной мозг. Здесь, связанные вместе, они взаимодействуют, и отчасти управляют друг другом. Именно поэтому мочевой пузырь не выбрасывает содержимое, когда ему "захочется", а ждёт подходящего момента. И поэтому же рука сама отдергивается от горячей плиты, но продолжает держать обжигающую ручку кастрюли, если под ногами некстати оказался ребёнок.

Спинной мозг - самый защищённый орган человека. Он подвешен на тонких растяжках в спинномозговой жидкости, налитой в сосуд, который образует жесткая соединительная ткань. Мало того, "сосуд" окружен прочными позвонками и закрыт мощным мышечным щитом.

Повредить спинной мозг повседневной размеренной жизни почти невозможно. Даже очень сильные ушибы спины обходятся, как правило, вполне благополучно.

Но вот однажды, из-за крайне неудачного поворота корпуса, прочная конструкция, занимающая спинной мозг, ломается, и тогда кусочки разрушенного позвонка вдавливаются в нежный спинной мозг. Какие-то из пережатых нервных клеток погибают сразу, какие-то позже - из-за недостатка кислорода, какие-то ещё позже - в результате запуска апоптоза (заложенной природой программы самоуничтожения клетки).

Когда две половины не равны целом

Велика ли потеря - гибель нескольких нервных клеток, микроскопической части организма? Невелика, если погибли те клетки, что отвечают за управление ближайшим органами и группами мышц: их работу возьмут на себя соседние сегменты. Гораздо хуже, если оказались разрушенными проводящие пути, связывающие фрагменты спинного мозга в единое целое. В этом случае верхняя часть тела, в том числе голова (сознание живёт в коре головного мозга), больше не знает, что происходит ниже места травмы, и, естественно, не в состоянии ничем управлять. Было одно тело, а фактически стало два, соединенных лишь механически. Врач видит перед собой человека в самом расцвете сил, который вдруг потерял своё тело, и его обезумевших от горя родственников. И задаёт себе простейший из вопросов - что реально сделать сейчас, сию минуту?

Причина травмы спинного мозга

Эта трагедия сопутствует, как правило, автомобильной аварии. Но особенно часто она случается с мотоциклистами: ведь у них нет за спиной мягкого сиденья и прочного корпуса вокруг - один шлем на голове. При аварии мотоциклиста бросает на асфальт или на встречную машину со скоростью более 100 км в час.

Вторая по частоте причина травмы - падение с высоты. Особенно при прыжке в воду на незнакомом месте. Тогда удар головой может сломать шейные позвонки. Легко получить травму спинного мозга в горячей точке нашей планеты. казалось бы, пуля - вещица маленькая и вероятность, что она попадёт в узкий позвоночник, тоже мала. Но пуля только пробивает узкий канал в тканях - она ещё создаёт вокруг себя большую зону так называемого пульсирующего ударного воздействия. Таким образом можно повредить спинной мозг, даже если пуля пройдет мимо позвоночника.

Сейчас же после травмы

Сейчас - ключевой слово в данной ситуации. Что можно и нужно сделать сейчас - в этот час? Что потом смогут сделать самые лучшие врачи (когда угодно, в самых лучших условиях и за любые деньги) зависит от того, что было сделано сейчас, сразу же после травмы.

Сразу же после травмы необходимо сделать следующее: ввести гигантские дозы лекарств, замедляющих смерть травмированных нервных клеток, убрать осколки позвонков, сдавливающих спинной мозг, восстановить насколько возможно кровообращение и зафиксировать поврежденный сегмент позвоночника в неподвижном состоянии. Отсрочка операции даже на сутки приводит к окончательной гибели поврежденного участка спинного мозга.

В течение нескольких недель после травмы длится спинальный шок. Спинной мозг не подаёт никаких признаков жизни, словно его не существует (так выходит из строя вся ветка железной дороги при крупной аварии). Никаких рефлексов обнаружить не удаётся, не работает ни один орган, кроме сердца и лёгких, которые, к счастью, обладают автономным нервным центром.

Чтобы в это время мышцы не успели атрофироваться, необходимо стимулировать их электрическими импульсами, заставляя сокращаться. Чтобы разбудить неповрежденные сегменты позвоночника, их тоже необходимо стимулировать, но очень осторожно: слишком сильная или ранняя стимуляция вновь отправит спинной мозг в спинальный шок.

Всё это время ни мочевой пузырь, ни кишечник нормально не функционируют, и кому то приходится непрерывно ухаживать за не сознающим себя телом. Труду медсестры и санитара в отделении спинальников не позавидуешь, и переоценить его невозможно.

Восстановление

Но вот спинальный шок прошёл, и тело ниже места травмы начало своё отдельное, автономное существование. Теперь необходимо набраться терпения и ждать. Медленно - по миллиметру в день - восстанавливаются внутри спинного мозга отростки нервных клеток, поврежденные, но не разорванные окончательно. За несколько месяцев они восстановятся. За следующие несколько месяцев установят связь с нервными клетками других сегментов мозга, и благодаря этому в течение полутора лет после травмы можно ждать некоторых улучшений. Возможно вернётся частичный контроль над телом. Может быть, даже способность ходить. Большего, чем то, что за это время восстановится само, добиться уже не получится - никогда, никаким способом, методикой или операцией.

Многого ли ожидать в эти полтора года, скажет врач, взглянув на снимок МРТ (магниторезонансный томограф). Если на снимке виде разрыв, то есть спинной мозг повреждён сильно, - значит, восстанавливаться нечему и к новой жизни надо приспосабливаться. В этот момент близким пострадавшего очень хочется верить шарлатанам, колдунам, знахарям, магам и бабкам, которые не знают, что такое МРТ, но обещают, что "через год ваш сын будет ходить". "Врачеватели" берут все деньги, которые отчаявшиеся люди могут достать, и дают (вернее продают) за них надежду на излечение. А все деньги крепко понадобятся - когда станет ясно, что нужно приспосабливаться к новой жизни и компенсировать утраченные возможности.

Прежде всего нужно будет переоборудовать дома ванную с туалетом и купить две коляски (одну удобную, маленькую - для дома; другую быструю, надёжную - для поездок).

В Америке с родственниками пострадавших сразу же (а с самими пострадавшими - как только это будет возможно) начинают работать опытные психологи. Их знакомят с людьми, оказавшимися в такой же ситуации, и заставляют увидеть всё как есть, без иллюзий. Спустя два-три года, когда пострадавший и его близкие смогут полностью принять то, что произошло, когда человек освоится с этой громадной переменой в его жизни и ему больше не понадобиться постоянная помощь другого, когда он снова научиться желать чего-то и добиваться своего, используя те возможности, что есть, когда он начнёт работать, на старой работе или на другой, - тогда помощь психолога уже не нужна.

В России, к сожалению, семья пострадавшего и он сам остаются с горем один на один.

Фантастика

В экспериментальных операциях на крысах ученым удалось срастить концы разорванного спинного мозга. Крысам это не помогает - проводящая система спинного мозга не восстанавливается. Но есть надежда, что не в очень далёком будущем разорванный спинной мозг можно будет сшивать успешно, как сшивают разрубленные волоконно-оптические кабели из тысяч жил.

Кстати говоря, кое-что можно сделать уже сегодня: например, провести волокна чувствительных нервов к мочевому пузырю. Это позволит почувствовать, что пузырь наполнен, и вовремя подставить баночку. А можно вовремя стимулировать опорожнение мочевого пузыря электрическим сигналом. Столь же реально один из двигательных нервов бицепса перекинуть на мышцу, прижимающую у ладони большой палец, и получить работающую на 50 процентов кисть, которая до этого не функционировала вовсе.

Существуют технологии, восстанавливающие даже эрекцию (вживлением электростимулятора). Уже разрабатывается система компьютерного управления обездвиженными конечностями. Но если как-нибудь двигать рукой пациента компьютер научился, то сложить отдельные движения ногами в осмысленные шаги еще ни одной "машинке" не удавалось.

Но и это когда-нибудь получится, тем более что уже начали разрабатываться системы, взаимодействующие не с отдельными мышцами, а с целыми группами мышц, и через рефлекторную дугу - с теми сегментами спинного мозга, которые остаются работоспособными.

Транспедикулярная система фиксации позвоночника

Зозуля Ю.А., Полищук Н. Е., Слынько Е.И., Муравский А.В.
Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины, г.Киев, Украина

Системы фиксации позвоночника прошли долгий путь своего развития. Предложенная в 1948 г. пластиночная фиксация позвоночника за остистые отростки впоследствии была заменена на систему фиксации за дуги, предложенную в 1964 г. Харингтоном. Последнюю сменила система транспедикулярной фиксации Рой-Камилла. Биомеханическими исследованиями было установлено, что только фиксация за тела позвонков является надежной и обеспечивает стабильность позвоночника при высоких нагрузках. Однако транспедикулярные шурупы в системе Рой-Камилла не крепились жестко к пластинам, поэтому система не обеспечивала полной стабильности. С 80-х годов началась разработка транспедикулярных систем, в которых транспедикулярный шуруп жестко крепится к пластине под прямым углом. Впоследствии пластина была заменена на задний стержень или штангу. Это позволило крепить разные шурупы в телах позвонков под разными углами, что обеспечило высокую гибкость системы применительно к разным уровням позвоночника и различным видам патологии. Крупнейшими мировыми производителями современных транспедикулярных систем являются Софамор-Данек, Страйкер, Вальдерманг-Линк.

Нами проведены разработка и адаптация транспедикулярных систем отечественного производства, которые были применены в спинальной нейрохирургии. Разработаны пластиночные и два варианта стержневых систем траспедикулярной фиксации. Системы применяли на грудном и поясничном и крестцовом отделах позвоночника. Показаниями к транспедикулярной фиксации позвоночника являлись травматические повреждения позвоночного столба, опухоли позвонков, различные варианты спондилолистеза.

Системы применены у 14 больных. У 6 больных были различные варианты травмы грудного и поясничного отделов позвоночника, у 5 — опухолевое разрушение тел позвонков, у 3 — спондилолистез. Транспедикулярная фиксация использована как единственный метод задней стабилизации у всех больных. У 4 больных с травматическим повреждением позвоночника операция дополнена костным спондилодезом, у 4 больных с опухолевым разрушением тел позвонков проведен металлопротакриловый спондилодез, и у 2 больных со спондилолистезом — спондилодез титановым имплантатом.

У всех больных получена хорошая стабильность позвоночника в послеоперационный период. Это позволило провести раннюю иммобилизацию больных. При проведении контрольных МРТ-исследований обнаружены минимальные артефакты, вызываемые титаном, что позволило полностью визуализировать структуру спинного мозга, ликворных пространств, костных структур. При проведении контрольных исследований через 1-4 мес положение траспедикулярных систем было стабильным. Системы обеспечивали надежную иммобилизацию стабилизированного сегмента позвоночника.

Уменьшение спастики у больных ДЦП

dunvon написал "Больные ДЦП, страдающие спастикой, могут значительно улучшить состояние своего здоровья, если, наряду с тренировкой мышц, будут целенаправленно заниматься расслаблением мышц (релаксацией).

Для маленьких детей с ДЦП в этих целях можно применять процедуры, способствующие мышечному расслаблению (массаж, теплые ванны и т.п.). Дети постарше и взрослые для уменьшения спастики у себя могут также использовать занятия аутотренингом (релаксацией). Методик релаксации достаточно много – каждый может выбрать наиболее подходящую для себя. Даже если поначалу произвольное расслабление мышц очень затруднено, при продолжении занятий вырабатывается способность произвольно уменьшать и контролировать спастику. Что, в свою очередь, дает возможность человеку с ДЦП намного лучше управлять своими движениями. Все вышесказанное основано на моем личном опыте."

Физиология травмы

1. Центральная нервная система

2. Перелом срастётся

3. Что происходит ниже поражения?

4. Полнoe/неполнoe

5. Параплегия и тетраплегия

6. Автономная нервная система

7. Регуляция температуры тела

8. Кровяное давление и головные боли

9. Низкое кровяное давление

Центральная нервная система

Центральную нервную систему составляет головной и спинной мозг. Между ними длинный мозг (мост), в котором находятся жизненно важные центры.

Нервную систему можно сравнить с телефонной сетью: головной мозг как центральная телефонная станция, спинной мозг - система кабелей с множеством местных коммутаторов, а нервы - телефонные линии, ведущие к абонентам. По "проводам" информация о раздражении, температуре, положении тела передаётся на "местный коммутатор", который регулирует сокращение мышц прямым путём или через главную станцию.

Спинной мозг толщиной в палец. Он мягкий и легко уязвимый. Он плавает в жидкости, которой заполнен позвоночный канал, что предохраняет его от ударов. Спинной мозг состоит из серого вещества (нервных клеток) и белого вещества (отростки нервных клеток), которые передают импульсы из головного мозга в спинной и обратно.

От спинного мозга парами ответвляются нервные волокна. Каждая пара передаёт сигналы в соответствующие мышцы и получает обратную информацию из мышц и кожи. Этим объясняется, почему поражение разных частей позвоночника ведёт к различным последствиям.

Позвоночник состоит из 29 позвонков. 7 верхних шейные, ниже 12 грудных, далее 5 поясничных, ещё пять срастаются в один, образуя одну большую кость - крестец.

Травма спинного мозга обычно характеризуется по позиции перелома позвоночника. Например, область шеи - С1-8, область грди - Th1-12, поясницы - L1-5 и крестца - S1-5.

C1-C4 - мышца затылка (шеи)

С3-С5 - диафрагма

шейные нервы С3-С6 - мышцы рук

С5-С6 - дельтовидная мышца, двуглавая плечевая мышца (бицепс)

С6-С7 - лучевая мышца кисти (extensor carpi)

C7-C8 - трёхглавая мышца кисти (трицепс)

С7-Th1 - мышцы кисти и пальцев

грудные нервы Th2-Th8 мышцы груди и межрёберные мышцы

Th6-Th12 - мышцы живота

поясничные нервы L1-L5 мышцы ног

нервы крестца S1 - мышцы ног

S2 - дно таза, прямая кишка

S2-S4 - мочевой пузырь

нерв копчика

Перелом срастётся

Когда происходит травма, один или несколько позвонков ломаются или смещаются. Обломки кости могут врезаться в спинномозговой канал или в сам спинной мозг, затрагивая нервные волокна. Таким образом может быть заблокирована связь между спинным и головным мозгом. Чем глубже поражение, тем шире сама блокировка. Очень важно правильно залечить сломанную кость. Во многих случаях переломы не нуждаются в сложном лечении, достаточно болеутоляющих.

Но нестабильные переломы надо лечить серьёзно. Раньше человек, получивший подобную травму, должен был очень долго находится в кровати. Теперь перелом оперируют. Достоинства операции очевидны: перелом заживает быстрее, и человеку не приходится так долго лежать в кровати. Больничный период лечения сократился от 6-12 недель до 2 недель в зависимости от качества операции.

В чём заключается операция? Это декомпрессия давления в канале спинного мозга, которое оказывают обломки повреждённых костей. Во время операции соединяются части сломанных костей, детали позвоночника ставятся на место и закрепляются, например, металлической пластинкой. Во избежание возможных компликаций часто вставляется искусственная кость. В этих случаях необходимо ношение корсета.

Стабильные переломы или вывихи костей чаще всего лечатся неоперативно. Цель такого лечения - содать спокойствие сломанным частям. Применение неоперативного лечения зависит от места перелома.

Что происходит ниже поражения?

При глубоком поражении спинного мозга человек входит в состояние спинального шока. Это состояние может длиться несколько часов, дней или месяцев и означать полное нарушение функций организма ниже поражения. Нельзя предугадать, как долго будет длиться паралич, возникший во время спинального шока.

Полнoe/неполнoe

Если нарушение моторики и сенсорики после травмы продолжается недолго, то это неполное поражение спинного мозга. Связь между мозгом и органами, находящимися ниже поражения, только частично нарушена. В таком случае должно пройти 4 и больше месяцев для установлния объёма поражения.

Если функции органов, находящихся ниже поражения совершенно нарушены, то это полное поражение спинного мозга. Об этом можно судить по истечению 6 недель после травмы.

Объём пораженмя спинного мозга устанавливается неврологическими исследованиями. Проверяются чувствительность к боли и прикосновениям, чувство положения в пространстве пальцев ног и рук, рефлексы сухожилий, сила мышц. Более точные границы перелома выясняются при помощи рентгена и компьютерного сканирования (томография, миограмма, магнитный резонанс и т.д.).

Параплегия и тетраплегия

Название болезни - параплегия или тетраплегия - зависит от того, какая часть спинного мозга поражена.

При параплегии позвоночник повреждён ниже плеча. Параплегия характеризуется параличом, нарушением чувствительности в обеих ногах, иогда по большей или меньшей площади тела.

При тетраплегии позвоночник повреждён в области шеи. Парализованы ноги и руки. В Этом случае возможен также паралич мышц дыхания, так как парализованы мшшцы груди. Тетраплегикам трудно дышать, кашлять и чихать.

Если повреждение в верхней части шеи, например, С2-С3, то может быть необходимо вспомогательное дыхание, для этого используется респиратор или стимулятор для возбуждения нерва диафрагмы. Кроме того, тетраплегия - это нарушения кровяного давления, регуляции температуры тела.

Как при параплегии, так и при тетраплегии наблюдаются нарушения функционирования мочевого пузыря, прямой кишки и пооловых органов.

Автономная нервная система

Помимо "сознательной" нервной системы у человека есть так называемая самостоятельная нервная система. на которую также оказывает влияние поражение спинного мозга. Эта самостоятельная нервная система автоматичемки посылает в головной мозг и получает назад жизненно важные импульсы. Она называется автономной. Эта система регулирует жизненно важные органы и функции, например, сердце, кровяное давление, лёгкие, кишечник, мочевой пузырь, половые органы и т.д.

Регуляция температуры тела

Температура тела поднимается при физической работе и в тепле. Если поражение спинного мозга выше Th6, то есть опасность потерять контакт между большими участками тела и центрами регуляции температуры в головном мозге. В таком слечае кровеносные сосуды не расширяются, и в организме не происходит теплообмена, то есть место, затронутое повреждением, не потеет. Высокая температура может вызвать нарушение дыхания, обильный пот на лице и плечах (эта болезнь называется гипертермия).

В этом случае в жаркие дни следует обратить внимание, чтобы не перегреться на солнце.

Кровяное давление и головные боли

При поражении в области Th6 чаще всего бывают головные боли. Могут быть неконтролируемые рефлексы (гиперрефлексия). Такая ситуация иногда не опасна, но иногда просто угрожающая.

В нормальных условиях кровяное давление регулируется из центра, находящегося в мозге позвонка. Если связь с головным мозгом нарушена, центр не контролирует биения сердца (сердце сокращается рефлексорно). Высокое кровяное давление, пульсирующая головная боль указывает на отклонение от нормы. Могут появиться и такие симптомы: медленный пульс, заложенный нос, нервное возбуждение мли страх, дрожь, гусиная кожа, сильное потовыделение и слишком высокая температура тела. Всё это может вызвать сильные головные боли, которые можно уменьшить, употребляя лекарства от высокого кровяного давления. Однако с проблемой повышенного давления сталкиваются не все пациенты.

Важно выяснить, что вызывает эти приступы. Частая причина - полный мочевой пузырь, хотя в таком случае последствия редко бывают слишком серьёзными. Приступы могут вызвать наличие камней в почках и в мочевом пузыре, слишком большое количество воздуха в кишечнике, ушибы, ожоги, инфекции вросшие в пальцы ног ногти, перелоиы костей, менструации, раздражение половых органов, язва желудка и т.д. Если болезнь продолжается долгое время, и трудно установить её причину, нужно лечиться лекарствами. Пациенты, предрасположенные к повышенному кровяному давлению, должны сообщить об этом врачу перед операцией или лечением.

Низкое кровяное давление

Низкое даление тоже бывает характерно для людей со спинно-мозговыми травмами. Когда повреждены нервы системы кровообращения, ослабевает давление на стенки кровеносных сосудов, и кровяное давление падает. Повреждение нижней части шеи ослабляет работу сердца. Вне зависимости от физических усилий сердце сокращается не чаще, чем 100 -120 раз в минуту. Кровяное давление падает и чуыствуется слабое головокружение. Если поражение несколько ниже (в верхней части груди), проблема с кровяным давлением всё равно не исчезает даже тогда, когда сердце больного работает так же активно, как и сердце здорового человека.

Повреждение ещё ниже практически не влияет на кровяное давление.

Физическое развитие во время реабилитации

Важно начинать тренироваться как можно быстрее, даже в период обострения, когда перелом получает стабильность и появляется возможность двигать шеей и спиной. Когда больной попадает в реабилитационный центр, этот период не всегда закончен.

Кинезиотерапевт разрабатывает сочления, чтобы сочления и мышцы не затвердели в одном положении, не возникло контрактур. Вместе с тем упражнения не позволяют образоваться сгусткам крови в ногах, которые могут появиться от длительного лежания без движения. Кроме того, нужно начинать тренировать силу, насколько позволяют мышцы и поражение.

Для тетраплегиков особенно важно уделять внимание рукам и пальцам. Если пальцы не работают, на ночь обязательно перебинтовывать руки, чтобы через некоторое время получилось что-нибудь взять ими. Тетро- или параплегикам с парализованными дыхательными мышцами трудно кашлять. Поэтому полезны дыхательные упражнения для развития диафрагмы и облегчения откашливания. Фирма Astra Meditec A/C создала так называемую маску PEEP/RMT, которую можно использовать для развития дыхательных функций.

Чтобы понемногу превыкнуть к вертикальному положению, можно использовать вертикально поднимающуюся кровать или стенд для стояния, к которому закрепляются ноги и тело, чтобы можно было встать. Cтоять важно, потому что в это время осуществляется нагрузка на кости, тело выпрямляется и возникает больше места для внутренних органов. Поэтому позднее необходимо далее продолжать вставать.

Когда перелом стабилен, можно начинать более активные тренеровки. Основу тренеровки составляют движения, сила, равновесие и навыки.

В этот период часто возникают судороги. Они увеличивают закоснение мышц, усиливают тенденции образования контрактур. В этом случае нужно выполнять упражнения, ослабляющие судороги.

Если мышцы спины и живота бездеятельны, то трудно сидеть без опоры. Поэтому необходимо усвоить некоторые методы, улучшающие равновесие. Во время тренеровок по приобретению навыков вы обучитесь переворачиваться, садиться, опираяь на руки, с коляски на клозет, кровать, в автомобиль и т.д. Научиться этим вещам можно даже если ослаблены руки и ладони. Тренировки по усвоению навыков включают в себя и управление коляской. Вы научитесь уверенно чувствовать себя в коляске, ездить по неровным поверхностям, преодолевать бордюры, ступени - самостоятельно или при помощи других.

Упражнения реабилитационного периода

1. Пассивные упражнения, развивающие суставы, их гибкость.

2. Тренеровка силы рук при помощи тяжестей.

3. Упражнения на равновесие. Например: сидя, вытянув ноги или спустив их с края кровати. Сначала надо попробовать только выдержать равновесие, а затем - играться с мячиком.

4. Переворачиваться со спины на левый и правый бок, на живот.

5. Сесть, лечь.

6. Толчки руками.

7. Пересаживаться с коляски на кровать, унитаз, в автомобиль и т.д.

8. Самому двигать ноги руками.

Эрготерапия

Во время реабилитации закладываютя основы по уходу за собой в повседневной жизни. Эрготерапевт может помочь тогда, когда вы уже настолько преуспели, что можете начать некоторые практические занятия. Главные задачи тренеровок - научиться как можно более самостоятельно одеваться и раздеваться, заботиться о личной гигиене.

Тетраплегикам необходимо специально развивать ладони, чтобы руки могли брать и держать предметы. Тогда будет легче кушать, писать, одеваться. Эти способности зависят от уровня поражения.

Навыки каждодневной жизни влкючают в себя и работу на кухне. Существует специально сконструированная модель кухни, помогающая усвоить навыки и испытать различные подсобные средства. Обычно у параплегиков нет проблем с работой на кухне, если кухня приспособлена для колясок. Тетраплегикам нужно больше вспомогательных средств из-за ослабленной силы ладоней. При составлении плана тренеровок должны учитываться домашние условия и семейное положение пациента.

Эмбриогенез центральной нервной системы

Головной и спинной мозг образуют вместе центральную нервную систему – system nervorum centrale.

Головным мозгом – encephalon – называется часть центральной нервной системы, заключенная в полости черепа. Спинным мозгом – medulla spinalis – называется та часть, которая помещается в канале позвоночника. Нижний отдел головного мозга – продолговатый мозг – medulla oblongata – граничит со спинным мозгом. Четкой макроскопической и микроскопической границы между этими частями строго нельзя определить. Условной границей между головным и спинным мозгом считается нижний пучок пирамидного перекреста или верхний корешковый пучок первого шейного корешка.

Нервная система развивается из широкой полосы наружного зародышевого листа, эктодермы, лежащей на средней линии, непосредственно над chorda dorsalis. Клетки наружного зародышевого листа вырастают в удлиненно-цилиндрические или веретенообразные образования, в то время, как вокруг лежащие элементы делаются более плоскими. Таким образом, наружный зародышевый лист разделяется на два отдела: на тонкий роговой листок и более толстую, лежащую срединно - нервную, или мозговую пластинку. Оба эти отдела вскоре резко отграничиваются друг от друга: медуллярная (мозговая) пластинка впячивается, и её края приподнимаются над поверхностью зародышевого листа, образуя медуллярные валики, которые заключают между собой медуллярный желобок. Медуллярные валики – это простые складки наружного зародышевого листа в том месте, где медуллярная пластинка переходит в роговой листок.

Мозговая пластинка вскоре превращается в мозговую трубку. Первоначально возникают валики, которые, поднимаясь еще выше над поверхностью зародыша, заворачиваясь к медиальной плоскости, растут навстречу друг другу, пока не сойдутся своими краями, по длине которых они и срастаются. Поднимаясь над поверхностью зародыша, мозговые валики влекут за собой и роговой листок, из которого в последующем образуется эпителиальный покров тела. В мозговой трубке, заключающей наполненный зародышевой лимфой щелевидный центральный канал – canalis centralis, различают головной и спинной отделы ; из первого образуется головной мозг, а из второго спинной.

К 10-й неделе эмбрионального развития формируется дефинитивная внутренняя структура спинного мозга. К 12-й неделе – начинается дифференцировка клеток нейроглии. В спинном мозге видны шейное и поясничное утолщения, появляются конский хвост и конечная нить спинного мозга. К 20-й неделе – начинается миелинизация спинного мозга: аксонов клеток передних и задних рогов спинного мозга, восходящих афферентных систем боковых, передних и задних канатиков, нисходящих эфферентных систем боковых канатиков (проводники экстрапирамидной системы). Миелинизация волокон пирамидной системы начинается на последнем месяце внутриутробного развития и продолжается в течение первого года жизни.

В постнатальном периоде спинной мозг претерпевает изменения. Спинной мозг новорожденного относительно длиннее, чем у взрослых, и доходит до нижнего края III поясничного позвонка. В дальнейшем рост спинного мозга отстает от роста позвоночника, в связи с чем, нижний конец его перемещается кверху. Рост спинного канала наиболее выражен в грудном отделе. На уровне шейного отдела разница между соответствующими сегментами и позвонками составляет один позвонок, в вехнегрудном – два, а в нижнегрудном – три позвонка. Рост спинного мозга продолжается до 20 лет. Масса его увеличивается примерно в 8 раз по сравнению с периодом новорожденности. К 5 - 6 годам соотношение спинного мозга и позвоночного канала становится таким же, как у взрослых. У детей 5-летнего возраста спинной мозг обычно заканчивается на уровне I - II поясничных позвонков (верхний край II поясничного позвонка); в виде конуса, от которого далее вниз тянутся нити конского хвоста.

Шейное и поясничное утолщение начинают значительно формироваться в первые годы жизни ребенка.

Гистологически в раннем возрасте отмечается преобладание передних рогов над задними; нервные клетки расположены группами, ткань глии хорошо развита. Клетки, выстилающие внутреннюю поверхность позвоночного канала, уплощены, сморщены, содержат малое количество протоплазмы. Отмечается пикноз ядер; местами ядра совсем отсутствуют. С возрастом и развитием ребенка отмечаются увеличение количества клеток и изменение их микроструктуры.

Спинной мозг новорожденного имеет более законченное морфологическое строение по сравнению с головным мозгом, в связи с чем оказывается и более совершенным в функциональном отношении. Однако миелинизация проводников спинного мозга продолжается до года, а спинальных нервов до 2 - 3 лет.

Яркий образец микрохирургии

Ларc Ольсон (РЗЗ), Отделение Неврологии, Институт Каролинска, Стокгольм, разработал уникальную стратегию реиннервации спинномозговых нейронов у парализованных крыс. Этот автор уже хорошо известен по трансплантации надпочечных медалевидных клеток у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона. В данном проекте трансплантанты периферийного нерва используются для связки зазора, образованного при повреждении спинного мозга крыс. Его трансплантанты состоят из 18 (!) тонких нитей аутологических волокон, взятых из интеркостельных (межреберных) нервов; эти нити помещаются в расселину размером 5 мм, образованную поперечным разрезом спинного мозга, и служит в качестве ткани, обеспечивающей процесс регенерирования (Рис.9). Специальным приемом является направление ведущих нитей непосредственно в серое вещество, которое почти не имеет миелина и поэтому содержит только минимальные количества молекул, препятствующих процессу регенерирования. Таким путем имплантанты служат в качестве вещества, обеспечивающего реиннервацию. Предварительные эксперименты показали, что подвергнутые лечению животные начинают двигаться спустя примерно 3 недели и у них продолжается постоянное улучшение состояния в течение первого года. Ожидается, что в будущих экспериментах процесс регенерирования будет улучшен путем приема антитела IN-1 Шваба.