Социальная реабилитация

2.4. Услуги в сфере здравоохранения и социального развития

Согласно российскому законодательству реабилитация находится в центре стратегии в сфере инвалидности. Она определяется как система процессов, направленных на полное или частичное восстановление потенциала по выполнению социальных и профессиональных действий. Она нацелена на снижение или максимально возможную компенсацию ограничений, вызванных долгосрочными проблемами со здоровьем или нарушениями функционирования.
Целью реабилитационной деятельности является предоставление возможности для социальной и профессиональной адаптации человека, а также создание благоприятных условий для достижения финансовой независимости и социального вовлечения.
Концепция реабилитации и интеграции заключается не только в «восстановлении способностей», но также и в предоставлении возможностей, что включает в себя снижение внешних барьеров или их компенсацию.
Основной целью системы социальной реабилитации и интеграции является с одной стороны восстановление способностей человека, с другой - создание возможностей за счет снижения внутренних и внешних барьеров для достижения полного социального и экономического участия в жизни общества со стороны человека.
Мало кто спорит, что принципы равных прав и отсутствие дискриминации являются неотъемлемыми принципами, согласно которым была структурирована российская система. Однако может показаться, что эти принципы были утеряны в административных дебрях и двусмысленных механизмах, разработанных для воплощения принципов в реальность для каждого инвалида в его социальном окружении.

2.4.1. Законодательные и регулятивные меры и механизмы

Законодательной базой для предоставления большинства видов вмешательства, поддержки, оборудования и адаптаций для инвалидов в России является Федеральный Закон № 181 (1995) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». В этом законе не только устанавливаются принципы, по которым должна реализовываться российская стратегия в сфере инвалидности в плане образования, трудоустройства, здравоохранения, социальных услуг, спорта и здорового образа жизни, но и определяются механизмы, при помощи которых должен реализовываться данный закон. Этот документ можно считать основой российской стратегии в сфере инвалидности. В таблице 2 представлена общая матрица российской стратегии здравоохранения и социального развития.
С точки зрения предоставления инвалидам услуг в сфере здравоохранения и социальной защиты в основе данного подхода лежит создание медико-социальной экспертной оценки и индивидуальной программы реабилитации (ИПР), которые определяют все составляющие интеграции и реабилитации необходимые человеку для достижения независимости. Кроме того, в законодательстве положено начало определению групп инвалидности, которые связаны с возможностью получать услуги и поддержку.
Федеральный закон № 181 (1995) был дополнен рядом других законодательных актов, которые расширили положение данного закона, прояснили некоторые моменты или дополнили процедуры. Например, ФЗ №122 (1995) «О социальном обслуживании пожилых людей и инвалидов» прояснил подход к работе с детьми инвалидами находящимися в специализированных лечебнообразовательных учреждениях, а ФЗ №178 (1999) «О государственной социальной поддержке» показал роль органов власти и других организаций, вовлеченных в предоставление социальной помощи и поддержки.
Критерии соответствия для того, чтобы быть названным инвалидом, очерчены в постановление Федерального Правительства № 95 (1996) «О порядке и условиях признания человека инвалидом». Эти критерии были, затем разъяснены в приказе Минздравсоцразвития №535 (2005) «Об утверждении системы классификации и критериев, используемых при проведении медико-социальной экспертизы граждан федеральными правительственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
Роли и полномочия комитетов медико-социальной экспертизы были определены в постановлении федерального правительства №805 (2004) «О порядке организации и деятельности федеральных правительственных учреждений медико-социальной экспертизы». Способ реализации ИПР был объяснен в приказе Минздравсоцразвития № 287 (2004) «Об утверждении формата индивидуальной программы реабилитации, разрабатываемой федеральными организациями медико-социальной экспертизы».
Утвержденный список доступных технических приспособлений и типов реабилитационных услуг был представлен в постановлении федерального правительства №2347-р (2005) «О федеральном списке реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации средств и услуг предоставляемых инвалидам». Затем этот список был расширен в письме Минздравсоцразвития №2317 (2006) «Руководство по предоставлению инвалидам технических средств реабилитации».
В основе системы предоставления услуг лежит медико-социальной экспертная оценка. Согласно законодательству эта оценка призвана выполнять следующие функции:
- Оценивать инвалидность - причину, продолжительность, тяжесть и потребности в мерах социальной защиты;
- Определить уровень ограничений к профессиональной деятельности;
- Разработать ИПР;
- Изучить уровень и причины инвалидности;
- Разработать комплексные программы реабилитации, программы предотвращения инвалидности и социальной защиты населения;
- Определить причину смерти при утверждении посмертных выплат.
Основа оценки должна обязательно включать медицинские, функциональные, социальные, профессиональные и психологические составляющие инвалидности. Она основывается на ряде классификаций и критериев, которые были разработаны и утверждены правительством Российской Федерации. Данная оценка весьма четко регулируется в некоторых областях, например, оценка инвалидности, трудоспособности и разработка ИПР. Однако роли и обязанности региональных органов власти не прописаны в законе. Потому не существует четких требований о соответствующих органах власти и организациях, которые должны реализовывать мероприятия перечисленные в ИПР. Это особенно характерно для региональных и муниципальных организаций, а также органов финансирующих определенные в ИПР меры.
Таблица 2. Меры, механизмы и структуры-посредники в российских услугах в сфере здравоохранения и социальной защиты в сфере инвалидности.

Меры

1. ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (от 24.11.95, №181);
2. ФЗ «О социальном обслуживании пожилых людей и инвалидов» (от 2.08.95, №122);
3. ФЗ «О государственной социальной поддержке» (от 17.07.99, №178);
4. Постановление Федерального Правительства «О порядке и условиях признания человека инвалидом» (от 20.02.06, №95);
5. Постановление Федерального Правительства «О порядке организации и деятельности федеральных правительственных организаций медико-социальной экспертизы» (от 16.12.04, №805);
6. Постановление Федерального Правительства «О федеральном списке реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации средств и услуг предоставляемых инвалидам» (от 30.12.05, №2347-р);
7. Приказ Минздравсоцразвития «Об утверждении системы классификации и критериев, используемых при проведении медико-социальной экспертизы граждан федеральными правительственными организациями медико-социальной экспертизы» (от 22.08.05, №535);
8. Приказ Минздравсоцразвития «Об утверждении формата индивидуальной программы реабилитации, разрабатываемой федеральными организациями медико-социальной экспертизы» (от 29.11.04, №287);
9. Письмо Минздравсоцразвития «Руководство по предоставлению инвалидам технических средств реабилитации» (от 5.05.06, №2317-ВС).

Механизмы

1. Индивидуальная программа реабилитации;
2. Осуществление реабилитационных мероприятий федеральными, региональными и муниципальными организациями здравоохранения;
3. Осуществление реабилитационных мероприятий региональными учреждениями социальной защиты, культуры и спорта;
4. Предоставление технических средств реабилитации территориальными структурами Фондами Социального Страхования;
5. Стандарты социальных услуг.

Структуры-посредники и процедуры

1. Комитеты по медико-социальной экспертизе;
2. Территориальные отделения Фонда Социального Страхования;
3. Региональные департаменты здравоохранения и социальной защиты населения;
4. Федеральные и региональные программы по социальной поддержке инвалидов;
5. Региональные координирующие органы в сфере социальной защиты инвалидов;
6. Территориальные отделения общественных организаций инвалидов.

Системы предоставления

1. Региональные и муниципальные учреждения здравоохранения;
2. Региональные организации, предоставляющие социальные услуги;
3. Региональные и муниципальные некоммерческие организации предоставляющие социальные услуги.

Оценка касается медицинских, социальных, технических, образовательных аспектов и вопросов трудоустройства. Она включает в себя ряд элементов, характерных для био-психо- социальной модели инвалидности. Были предложены изменения в классификацию и критерии, используемые для определения тяжести нарушений инвалида. Радует то, что новые критерии включают в себя ограничения в ежедневной деятельности, трудоустройстве и ряд других критериев, дополняющих функциональные возможности. В то же время есть и определенные сферы, которые были пропущены. Например, не существует ссылки на процесс обучения или семьи инвалидов. Есть сомнения, что система может быть улучшена за счет внедрения в нее дополнительных элементов на основе Международной Классификации Функционирования здоровья и инвалидности (МКФ). Система классификаций и критериев может иметь важное влияние на качество ИПР каждого человека.
Оценка затрагивает 3 больших сферы. Первая из них относится к функционированию с точки зрения умственного, языкового, чувственного, двигательного, пневмокардиального, пищеварительного и физического функционирования. Эти составляющие оцениваются по 4х-балльной шкале, где уровень 1 показывает слабые расстройства, а уровень 4 - тяжелые формы инвалидности. Второй сферой оценки является деятельность, такая как самостоятельный уход мобильность, ориентирование, общение, контроль поведения, обучение и работа. Они оцениваются по 3х- балльной шкале, где уровень 1 показывает потенциал к независимой жизни, а уровень 3 - потребность в постоянной поддержке. Наконец, человек оценивается с точки зрения своих знаний, навыков, опыта, потребностей в адаптации рабочего места, способности к выстраиванию рабочих отношений, мотивации к трудовой деятельности, способности придерживаться графика и что-либо организовывать. В этом случае также применяется трехбалльная шкала, где уровень 1 показывает слабые расстройства, а уровень 3 - значительные трудности.
Применение этих критериев приводит к различению 3 групп инвалидности.
Критерии инвалидности 1 группы:
1. Способность быть самостоятельным
2. Способность самостоятельно двигаться
3. Способность к самоориентированию
4. Способность к общению
5. Способность к контролированию поведения
Уровень 3 Уровень 3 Уровень 3 Уровень 3 Уровень 3.
Критерии инвалидности 2 группы:
1. Способность быть самостоятельным
2. Способность самостоятельно двигаться
3. Способность к самоориентированию
4. Способность к общению
5. Способность к контролированию поведения
Уровень 2 Уровень 2 Уровень 2 Уровень 2 Уровень 2
6. Способность к обучению
7. Способность заниматься трудовой деятельностью
Критерии инвалидности 3 группы:
1. Способность быть самостоятельным
2. Способность самостоятельно двигаться
3. Способность к самоориентированию
4. Способность к общению
5. Способность к контролированию поведения
6. Способность к обучению
Уровень 2 и 3 Уровень 2 и 3
Уровень 1 Уровень 1 Уровень 1 Уровень 1 Уровень 1 Уровень 1.
Проблемы появляются при анализе реакции системы на задокументированные потребности. Во-первых, не существует координационного органа по поддержке человека в доступе к услугам и приспособлениям, заявленным в ИПР. Это усугубляется несоответствиями в системах предоставления услуг, финансирование, распределение полномочий и уровня полномочий. Еще одной слабостью процесса ИПР является то, что используемая процедура оценки не одинакова и не систематична в разных регионах.
Закон также определяет какая реабилитация должна быть включена в ИПР. Она описывается как система или процесс полного или частичного восстановления возможностей человека к участию в общественной и профессиональной деятельности. Таким образом, она направлена на устранение или компенсацию ограничений в деятельности, вызванных долгосрочными нарушениями, а также направлена на социальную адаптацию, достижение финансовой независимости и интеграцию в общество.
Это описание предполагает, что необходимые технические вспомогательные приспособления доступны инвалидам, а также что физическая, транспортная и социальная инфраструктура характеризуется доступностью. Эта доступность расширяется и на сферу общения и информирования инвалидов и их семей.
Важно подчеркнуть, что закон направлен на развитие ИПР в рамках совместного процесса, в котором участвуют все значимые заинтересованные стороны, включая региональные органы социальной защиты населения, организации инвалидов, территориальные службы занятости, территориальные отделения фонда социального страхования и другие значимые организации. Это особенно сложный аспект процесса с точки зрения его реализации, и зачастую получается так, что инвалиду приходится брать на себя обязанности по координации деятельности данных организаций на основе своего ИПР.
Данной системе недостает эффективного механизма координации деятельности, заявленного в плане от имени гражданина, а также эффективного мониторинга реализации данного плана.
Еще одной особенностью ИПР является то что он не должен включать объяснение задач программы или описание желаемого уровня интеграции. Потому это скорее документ, ориентированный на процесс, а не подробно расписанный план действий с поставленными задачами, достижение которых можно было бы контролировать.
Наконец Постановление Федерального Правительства в котором утверждается федеральный список (№2347, 2005), содержащий перечень реабилитационных мер, вспомогательных технических приспособлений и услуг, предоставляемых инвалидам, не раскрывает вопрос адаптации жилищных условий, что является основным барьером для экономического и социального участия многих инвалидов.
Подход ИПР изначально был разработан совместно региональными органами социальной защиты, репрезентативными организациями инвалидов и территориальными отделениями фондов социального страхования. Он стал одним из основных результатов медикосоциальной экспертизы. Масштаб ИПР может быть достаточно большим и включать в себя:
1. Меры по реабилитации -
a. Терапия,
b. Восстановительная хирургия,
c. Профессиональная ориентация,
d. Обучение,
e. Поддержка при трудоустройстве,
f. Психологическая реабилитация.
2. Меры в рамках социального страхования -
a. Потребности в ортопедических приспособлениях,
b. Курортное лечение,
c. Информационные и технические приспособления,
d. Приспособления для профессионального обучения и трудоустройства.
3. Поддержку в рамках социальной защиты населения -
a. Консультации по вопросам реабилитации,
b. Юридические консультации,
c. Социально-психологические консультации,
d. Адаптированное обучение,
e. Социально-культурная реабилитация,
f. Реабилитация средствами спортивной деятельности.
4. Услуги, заявленные в списке утвержденных услуг в постановлении Федерального Правительства №2347-р, 2005.
a. Меры по реабилитации,
b. Технические приспособления,
c. Услуги.
5. В ИПР технические приспособления рекомендуются на основе утвержденного списка, но требуют личного обращения человека в фонд социального страхования. Для тех людей, которые самостоятельно приобрели себе оборудование, возможен вариант с возмещением его стоимости.

2.4.2. Структуры-посредники и процессы

Фонд социального страхования отвечает за обеспечение организации и финансирование реабилитационных мероприятий, заявленных в ИПР. Одним из важных моментов в этом смысле является предоставление вспомогательных приспособлений. В январе 2006 года было четко определено, что технические вспомогательные и реабилитационные приспособления будут финансироваться из федерального бюджета и предоставляться на основе личного заявления человека и его ИПР. Однако эта обязанность связана только с теми приспособлениями, которые заявлены в утвержденном списке. Инвалид также может самостоятельно приобрести необходимые ему приспособления, а затем обратиться за возмещением затрат в фонд социального страхования. К сожалению, это возмещение не всегда покрывает реальные затраты на приспособления.
Территориальные отделения федеральной службы занятости отвечают за реализацию мер по профессиональной реабилитации на основе ИПР. Профессиональная реабилитация включает в себя обучение и переобучение, а также поддерживаемые стажировки людей на зарезервированных рабочих местах. С точки зрения службы занятости основной сложностью становится то, что не всегда понятно какой тип рабочих условий и адаптаций необходимы инвалиду согласно его ИПР. Правильное профессиональное развитие персонала службы занятости также становится непременным условием для разработки более эффективных способов взаимодействия с работодателями. Роль службы занятости стала очень важной после закрытия многих центров занятости инвалидов.
Региональные организации по социальной защите населения не очень четко описаны в рамках системы. Одной из их основных задач является организация деятельности поставщиков реабилитационных услуг. Они также разрабатывают целевые программы на региональном уровне. Обычно типы предоставляемых мер включают в себя те меры, которые направлены на восстановление и поддержание уверенности в своих социальных и коммуникативных навыках. Зачастую они предоставляются в центре или амбулаторных учреждениях. Акцент на независимости и функциях по самостоятельному уходу является вторичным, еще меньшее значение придается целям интеграции.
Концепция специализированного реабилитационного центра, подчиняющегося региональным органам социальной защиты населения, не всегда присутствует в каждом регионе. Там, где они существуют, центры выполняют множество задач и функций. Например, в Саратовской области, где центр был открыт в 2003 году, деятельность направлена на социальную интеграцию инвалидов и достижение доступной средовой, транспортной и социальной инфраструктуры в регионе. Одной из основных функций также является предоставление организационной и информационной поддержки в рамках создания доступной среды.
Территориальные отделения всероссийских неправительственных организаций в основном делают акцент на защите прав инвалидов в зависимости от группы инвалидов, которую представляет каждая из организаций. Эти организации сталкиваются с трудностями, связанными с развитием эрготерапевтической деятельности и создание новых рабочих мест. Однако они играют роль в культурной и досуговой деятельности. В настоящее время основным направлением деятельности, которое осуществляют данные организации, является проведение консультаций с государством по вопросам законодательства. Многие из этих организаций не придерживаются интеграционного подхода и до сих пор поддерживают подход социальной защиты к понятию инвалидность. Как следствие, многие из этих организаций оказывают незначительное влияние на региональную политику. На местном уровне неправительственные организации зачастую группируются вокруг конкретной формы инвалидности и конкурируют за ограниченную поддержку местных властей.
Неправительственные организации инвалидов также ограничены с точки зрения мероприятий, которые они могут осуществлять. Поэтому они в основном могут реализовывать конкретные проекты или программы, но не могут осуществлять действия, заявленные в индивидуальной программе реабилитации.
В заключение можно сказать, что существующая законодательная база и организация структур-посредников на региональном и федеральном уровнях должны осуществляться совместно с некоммерческим сектором. Считается, что вместе у них есть потенциал для обеспечения эффективного функционирования региональной системы социальной интеграции. Основная проблема возникает не из потенциала, а от отсутствия межсекторной координации и неясности задач, ролей и функций различных организаций на разных уровнях.
Кроме того отсутствие понятных показателей и критериев эффективности деятельности затрудняет мониторинг эффективности процесса. Необходима адаптация к современному подходу, который подчеркивает целевые программы для инвалидов ориентированные на результат и основанные на био-психо- социальной точке зрения на инвалидность, а также на большей гибкости по отношению к мерам, действиям и доступным приспособлениям. Без изменения процедур и процессов на региональном уровне невозможно улучшение положения инвалидов на региональном уровне.

2.4.3. Система предоставления

Структура предоставления услуг в российской системе реабилитации и интеграции накладывает обязанности на ряд секторов политики. Эти межсекторные обязанности делятся между федеральным, региональным и местным уровнями по ряду сфер политики.
Описание способа разделения обязанностей между рядом органов, стоящих в основе системы реализации, должно послужить иллюстрацией сложности систем.
Как ранее уже было описано, органами, отвечающими за проведение процесса оценки, являются организации медикосоциальной экспертизы. Они отвечают за определение природы, уровня и степени инвалидности человека, поясняя причину, длительность и потребность в различных видах социальной защиты. Эти организации оценивают состояние здоровья человека при помощи анализа клинико-функциональных, социальных, профессиональных и психологических заключений. Они разрабатывают ИПР, лежащий в основе процесса предоставления, и отвечают за оценку результатов реализации индивидуальной программы реабилитации.
Территориальные отделения фонда социального страхования отвечают за предоставление ортопедических и вспомогательных приспособлений и обеспечение санаторно-курортного лечения, а также за предоставление технических средств, медицинской, социальной и профессиональной реабилитации.
Территориальные отделения службы занятости отвечают за осуществление профессионального руководства инвалидов, организацию трудового обучения и переобучения, контроль за соблюдением выполнения требований по квотам, сбор информации от работодателей о возможностях для трудоустройства инвалидов и помощь при создании дополнительных специализированных рабочих мест и возможностей ведения предпринимательской деятельности для инвалидов.
Департамент социальной защиты населения также отвечает за предоставление услуг, в особенности за проведение дополнительных мер по распределению существующих рабочих мест и созданию новых специализированных рабочих мест. Однако, его основной обязанностью является непосредственное предоставление услуг инвалидам на дому и в специализированных центрах. Требуется организовать и обеспечить деятельность реабилитационных центров и отделений, а также предоставить меры по дополнительной социальной поддержке. Кроме того, департамент социальной защиты населения отвечает за разработку и реализацию программ, гарантирующих равные возможности и социальное вовлечение инвалидов.
Дополнительные сферы ответственности департамента включают в себя проведение консультаций и предоставление информации по вопросам реабилитации, организацию адаптивного обучения ежедневной деятельности и обеспечение социокультурной, физической, спортивной и рекреационной реабилитации.
Департамент образования определяет образовательный формат и учебный план для детей-инвалидов, контролирует работу специальных школ для детей-инвалидов, организует обучение инвалидов в специализированных образовательных профессиональных учреждениях и реализует программы дальнейшего профессионального обучения безработных инвалидов.
Элементы реабилитации включают в себя проведение медицинской реабилитации, предоставление ортопедических приспособлений, профессиональное руководство, обучение, поддержку при трудоустройстве, социальную, средовую, педагогическую, психологическую и культурную адаптацию, фитнес и спорт.