Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Профилактика Профилактика

Глава 7. Гормонозаместительная терапия

Основной задачей при выборе гормонозаместительной терапии является не восстановление идеального здорового состояния костей (увы, это невозможно), а приостановление процесса потери костной массы, повышение плотности костей, что снижает риск возможных переломов.

Сегодня не существует лекарственных средств, позволяющих быстро воздействовать на обменные процессы в костях. Не оказывают медикаменты прямого действия на имеющиеся симптомы, в том числе боли. И естественно, они не могут помочь выпрямить уже сгорбленный позвоночник. Лечебные мероприятия при остеопорозе планируются на годы, ибо быстрого успеха ожидать не приходится. Поэтому пациенты должны настраиваться на долголетнюю терапию.

В мировой практике ныне внедрена методика гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Имеющийся опыт показывает, что даже краткосрочное лечение способствует ослаблению типичных климактерических симптомов (приливы жара, сухость кожи, колебания настроения и т. д.), связанных с недостатком женских половых гормонов – эстрогенов. Длительный курс позволяет снизить потерю костной ткани и если не предотвратить, то по крайней мере значительно уменьшить риск переломов. Согласно некоторым исследованиям, женщины, получающие эстрогены, в 2 раза реже были подвержены переломам шейки бедренной кости, тел позвонков, костей предплечья. При этом положительный эффект отмечен как у женщин, начавших лечение в климактерическом периоде, так и в 70-летнем возрасте. Принять решение о начале лечения непросто, и тому есть причины, о которых мы позже поговорим. А пока выясним, что такое ГЗТ.

Гормонозаместительная терапия представляет собой лечение или эстрогенами, или их комбинацией с прогестероном, гестагенами, выработка которых в организме с наступлением климакса снижается. Следует отметить, что женщины в постменопаузе не имеют дефицита гормонов, а низкий уровень эстрогенов и прогестерона является для них физиологической нормой. Поэтому термин «гормонозаместительная терапия» все чаще заменяется на термин «эстрогенгестагенная терапия» (ЭГТ). Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что использование эстрогенов у женщин в постменопаузе не только предотвращает потерю костной массы, но и увеличивает костную массу в поясничном отделе позвоночника, бедре, а также в периферических отделах скелета. Анализ 22 крупных исследований, изучавших частоту переломов у принимавших эстрогены женщин, показал общее снижение частоты всех внепозвоночных переломов на 27%. Некоторые авторы отмечают снижение частоты переломов позвонков на 40%, предплечья – на 56–61%, бедра – на 34%. В целом считается, что эстрогены наиболее эффективны, если применяются сразу после наступления менопаузы. Однако оказалось, что и в более позднем возрасте они также оказывают положительное влияние на костную массу и способствуют увеличению МПК на 5—10% через 1–3 года лечения. Хотя лечение чистыми эстрогенами вполне эффективно в климактерическом периоде, все же его назначение женщинам, имеющим матку, не рекомендуется в связи с повышенным риском развития рака данного органа. Помогает в этих случаях прием гестагенов в течение, по крайней мере, 12 дней за цикл. Они предотвращают разрастание слизистой оболочки матки, что может в конечном итоге привести к развитию злокачественной опухоли. Эстрогены, используемые в рамках ГЗТ, являются натуральными гормонами, а прогестерон целесообразнее назначать синтетический для уменьшения побочных эффектов. Методика использования ГЗТ непроста, дело врача – уточнить график приема препарата. Пациентке следует строго придерживаться врачебных рекомендаций, ибо от этого зависит эффективность лечения. Препараты выпускают в различных аптечных формах (таблетки, драже, капсулы, инъекции, пластырь) и дозах, подбор их совершается индивидуально.

Возможные осложнения и побочные эффекты

Было бы неэтично обойти тему возможных осложнений и побочных эффектов при гормональном лечении. Уже в первые три месяца от начала лечения у некоторых женщин возможны скорее неприятные, чем серьезные побочные эффекты, которые часто носят временный характер. Главной проблемой для многих женщин, особенно для пожилых, уже давно забывших о менструациях, являются менструальноподобные кровотечения. Для некоторых они служат причиной для прекращения лечения. Выход заключается в длительном назначении комбинаций эстрогена с незначительной дозой гестагена. После 3–4 месяцев лечения, в течение которых еще могут иногда быть мажущиеся выделения, кровотечения не появляются. Такой же эффект от депопрепарата – гестагена, вводимого инъекционным путем каждые 2 месяца. Среди других побочных эффектов отмечаются чувство стеснения в груди, отечность, тошнота, рвота, головные боли, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, нарушения голоса. Проявляются они обычно в начале лечения, затем постепенно стихают. У пожилых женщин выраженность их заставляет перейти на другие препараты. Не надо забывать, что у большинства женщин все же проявления климакса менее выражены в результате лечения, да и смена дозировок позволяет избежать значительных неприятностей.

Широкое и длительное применение эстрогенов ограничивается их негативными эффектами. Так, одно из крупнейших исследований показало, что прием ГЗТ у 10 000 женщин в возрасте от 50 до 79 лет (средний возраст 63 года) в течение 1 года предотвратит 5 случаев перелома бедра и 6 случаев рака кишечника. Однако при этом увеличится риск инфаркта миокарда на 7 случаев, инсульта – на 8, эмболии легочной артерии – на 8, рака молочной железы – на 8. В этом же исследовании отмечено двукратное увеличение риска тромбоза глубоких вен. Интересно, что наибольший риск сосудистых и сердечных осложнений отмечен в течение первых двух лет лечения, а риск рака молочной железы – при более продолжительном приеме препаратов (более 5 лет).

Таким образом, соотношение риска и пользы от этого метода лечения в настоящее время изменилось, и врачи осторожнее стали относиться к этой терапии. Специалистами приводится ряд причин, объясняющих столь серьезные результаты данного исследования: очень пожилой возраст участниц, исходно имевших заболевания сердечно-сосудистой системы, а также отягощенный анамнез по раку молочной железы и ряд других факторов.

В связи с изложенным в настоящее время до получения результатов других, более адекватно спланированных исследований большинством профессиональных медицинских ассоциаций не рекомендуется использование ГЗТ для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза у женщин старше 50 лет. Вместе с тем общепризнано, что этот метод является лечением первой линии для профилактики остеопороза у женщин с ранней (ранее 45 лет), в частности хирургической, менопаузой.

При наличии риска заболевания или его проявлений гормонотерапия назначается и до наступления менопаузы, и в 70—80-летнем возрасте. Женщинам в доклимактерическом периоде нельзя забывать, что это лечение не предохраняет от беременности. Пожилым женщинам, у которых менопауза наступила 10 лет и более тому назад, ГЗТ не назначается теперь так часто, как раньше. Это связано с наличием побочного действия медикаментов и разработкой альтернативных методов лечения. Непрост вопрос и со сроками гормональной терапии. Если есть желающие предупредить наступление переломов до конца жизни, то и лечение продолжается все это время. Если отменить лечение, то положительное действие ГЗТ еще продолжается пару лет, а снижение плотности костей идет с той же скоростью, как и при наступлении физиологической менопаузы. Некоторые врачи рекомендуют женщинам с наличием симптомов или высокой степенью риска остеопороза пожизненную гормональную терапию, другие, учитывая побочные эффекты, считают целесообразным прекратить ее через 5—10 лет.

Поскольку соотношение риска и пользы у отдельных пациенток может существенно варьировать, решение о начале лечения должно приниматься врачом совместно с женщиной, обсуждая и взвешивая потенциальные преимущества и опасности длительного приема ГЗТ. В настоящее время все чаще ЭГТ рекомендуется для профилактики постменопаузального остеопороза, а не для его лечения. В случае остеопороза рекомендуется присоединение других препаратов, таких как кальцитонины или бисфосфонаты. Впрочем, теперь это не составляет проблему, так как имеются довольно эффективные альтернативные методы лечения.

Кому назначается ГЗТ?

В некоторых случаях данное лечение не показано. В первую очередь это относится к женщинам, страдающим раком матки или молочной железы, так как эстрогены способствуют прогрессированию заболевания. При выявлении у женщин кровотечений в постклимактерическом периоде следует провести обследование для уточнения диагноза и назначения лечения. Понятно, что беременность исключает любое гормональное лечение. Противопоказанием служит и злокачественная меланома.

В случаях, когда повышается риск тромбообразования (излишний вес, прикованность к постели, нарушения свертываемости крови, флебиты), ГЗТ назначается при отсутствии других возможностей. Известно также, что при гинекологических заболеваниях, прежде всего при эндометриозе (рассеивании участков слизистой оболочки матки в другие органы) и миоме (доброкачественной опухоли матки), эстрогенотерапия может усугубить состояние больной. Иногда при ГЗТ трудно отрегулировать артериальное давление у больных гипертонической болезнью. Следует быть осторожными людям с заболеваниями печени.

Таким образом, выбор метода лечения остеопороза представляет собой нелегкую задачу, когда приходится тщательно проанализировать все выгоды назначения и осложнения имеющихся в арсенале врача медикаментов. Не следует забывать и семейный анамнез. Если в семье есть или были случаи рака молочной железы, то лучше быть предусмотрительным и учитывать риск ГЗТ. Имеются работы, показывающие наличие отрицательного эффекта на течение сахарного диабета. При выявлении у женщины эпилепсии следует более тщательно подобрать лечебные дозы.

Новейшие исследования английских ученых показали, что и комбинация эстроген – гестагены также повышает риск развития рака молочной железы. Поэтому рекомендуется лечение постклимактерического синдрома (в том числе остеопороза) ограничить возможно меньшими дозами гормонов и временем под строгим контролем врача. Высказывается мнение, что риск развития рака молочной железы ставит под сомнение целесообразность этого метода лечения. К тому же появляется все больше препаратов для альтернативной терапии.

Растительные эстрогены

Термином «фитоэстрогены» обозначают натуральные женские половые гормоны, содержащиеся в сое, некоторых видах гороха и бобовых. В них накапливаются определенные вещества, которые затем превращаются в фитоэстрогены. Они оказывают незначительное положительное действие на обременительные симптомы климакса, при этом в отличие от лекарственных животных эстрогенов не обладают канцерогенным эффектом. Соевые продукты обладают защитным противораковым действием, блокируя ферменты, участвующие в преобразовании нормальных клеток в раковые. В связи с этим специалисты настойчиво рекомендуют женщинам в климактерическом периоде включать в рацион продукты из сои (молоко, творог – тофу).

В последние годы в лечебной практике активно используется препарат остеохин (иприфлавон) – производное флавоноидов, большого класса натуральных продуктов, синтезирующихся в папоротниках и цветущих растениях. Исследования показали, что флавоноиды способны узнавать эстрогеновые рецепторы, вследствие чего некоторые из них обладают эстрогенной активностью. По мнению исследователей, препарат может оказывать положительное влияние на процессы в костной ткани. Остеохин обладает выраженным обезболивающим действием, сравнимым только с подобным эффектом миокальцика. У наблюдаемых больных снижение болевого синдрома в той или иной степени было отмечено уже спустя 3 месяца после начала лечения. Через 6 месяцев стойкий обезболивающий эффект был в 15% случаев, к 12 месяцам – в 40%. Специалисты отмечают хорошую переносимость иприфлавона. Побочные эффекты в виде диспептических явлений могут иметь место не более чем у 7– 10% больных, что позволяет рассматривать этот препарат как один из базовых препаратов для лечения установленного остеопороза. Выпускается в таблетках по 200 мг. Суточная доза – 600 мг на 3 приема после еды. Лечение остеохином сочетают с приемом солей кальция, а в ряде случаев комбинируют с витамином D. Препарат хорошо переносится больными и удобен в применении.

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов

Сложное название этих препаратов отражает механизм их действия. Это химические вещества негормональной природы, в тканях связывающиеся с рецепторами эстрогенов. Дело в том, что они обладают определенными свойствами эстрогенов, но лишены некоторых недостатков, присущих женским половым гормонам. Главное их достоинство в том, что они не вызывают выраженных изменений в кровеносных сосудах и не повышают риск заболевания раком молочной железы.

В арсенале врачей уже давно имеется препарат этой группы – тамоксифен. Он широко используется при лечении женщин с высокой степенью риска развития рака молочной железы (в том числе после удаления опухоли). На ткани молочной железы он действует как антиэстроген, а на остальные органы – как эстроген. То есть он тормозит развитие злокачественных клеток в молочной железе, еще имеющих рецепторы, чувствительные к эстрогенам. В то же время, оказывая воздействие на костные ткани как эстроген, он улучшает в них и в печени обменные процессы.

Для лечения и профилактики остеопороза создан препарат ралоксифен. Он не оказывает никакого воздействия на ткани молочной железы и матки, но улучшает жировой обмен, способствует восстановлению костной ткани. Он рекомендуется для лечения остеопороза у женщин в менопаузе, ибо не обладает рядом негативных эффектов эстрогенов, снижая при этом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы. Достоверно доказано, что препарат повышает МПК в поясничных позвонках на 2,5%, в шейке бедра – на 2,11% и в лучевой кости – на 2,05%. При увеличении продолжительности лечения эффект нарастает. При исследовании большой группы женщин в поздней постменопаузе с остеопорозом выявлено снижение риска переломов тел позвонков у женщин без предшествовавших переломов на 50%, при наличии перелома позвонка в анамнезе – на 30%. Помимо того, ралоксифен в 2 раза снижал частоту развития двух новых переломов позвонков и более. Правда, он не ослабляет симптомы климакса, а в ряде случаев может их усилить.

Несмотря на многие положительные качества, ряд специалистов отметил возможность развития венозной тромбоэмболии при применении препарата. Следовательно, он противопоказан пациенткам, имевшим в анамнезе венозные тромбоэмболии или тромбофлебит глубоких вен голени. Прием препарата рекомендуется прекращать за три дня до предполагаемой длительной иммобилизации (длительный перелет, операция и др.). Иногда возможны также судороги в мышцах голени и приливы. В связи с этим применение ралоксифена может быть нежелательным для женщин с частыми приливами. В отличие от эстрогенов и тамоксифена ралоксифен не приводит к более частому развитию маточных кровотечений, гиперплазии или рака эндометрия.

В целом ралоксифен является препаратом первой линии для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза. Его назначают длительно (до 4 лет) по 60 мг в день независимо от приема пищи, времени суток и сопровождают приемом кальция или витамина D в обычных дозировках.

Факторы роста

Они продуцируются, прежде всего, в клетках костного мозга и регулируют размножение, функцию и взаимодействие костных клеток. В механизме строительства костной ткани заинтересованы различные субстанции, в том числе гормон паращитовидной железы, инсулин, кортизоны, гормоны роста. Клинические исследования показали целесообразность использования факторов роста для улучшения плотности костей. Ученые выражают надежду, что будут разработаны соответствующие рекомендации. Особую нишу в большой группе средств лечения тяжелого остеопороза, когда требуется довольно быстрое восстановление костной массы, занимает паратиреоидный гормон (ПТГ). Назначение, например, терипаратида в определенных дозах стимулируют костеобразование за счет увеличения количества и активности остеобластов. Препарат показан для лечения тяжелых форм постменопаузального остеопороза и при наличии заболевания у мужчин-пациентов, имеющих высокий риск переломов, у которых предшествующая терапия была неэффективна либо прервана из-за побочных эффектов. Он назначается ежедневно в виде подкожных инъекций по 20–40 мкг в течение 6—12 месяцев. В отличие от большинства других лекарственных средств, используемых для лечения больных остеопорозом, препарат приводит к значительному ускорению ремоделирования, что позволяет в настоящее время рассматривать его как потенциальное средство улучшения «качества кости».

Анаболические стероиды (анаболики)

Они похожи на мужские половые гормоны, способствуют наращиванию мышечной ткани и укреплению ее силы, что стабилизирует состояние костного скелета. Определенное положительное действие оказывают анаболики на костные клетки. Их с давних времен назначали ослабленным, истощенным больным. Применяются они в инъекциях ежемесячно в течение трех лет. Немало у анаболиков и осложнений, побочных действий. У женщин появляются мужские вторичные признаки (необычное оволосение, изменение голоса и т. д.). Возможно повышение риска заболеваний сердца и печени. Сложнее обстоит дело с мужчинами. У них при применении анаболиков снижается половая функция. Кроме того, может активизироваться рост опухолей предстательной железы. Многие специалисты считают, что время использования этих препаратов для лечения остеопороза прошло.

Контроль лечения

Сегодня сложно говорить о всеобъемлющем контроле лечения, когда еще недостаточно возможностей для широкой диагностики заболевания. В принципе, можно проводить оценку эффективности терапии остеопороза по отсутствию переломов, развивающихся при небольшой травме. Тем не менее для продуктивного лечения необходимо давать более тонкую и точную оценку, и это можно сделать с помощью денситометрического исследования, которое рекомендуется проводить 1 раз в 2 года для поясничного отдела позвоночника и 1 раз в 3 года для проксимальных отделов бедренных костей. При вторичном остеопорозе, в частности глюкокортикоидном, возможно проведение исследования 1 раз в год. Для повышения точности заключения и снижения вероятности ошибки желательно, чтобы повторное исследование выполнялось на том же аппарате.

Проблемой применения любого препарата при остеопорозе является нарушение многими пациентами рекомендаций специалистов. В ряде исследований отмечено, что к концу первого года остаются на лечении только 50% пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Основной причиной, по-видимому, является отсутствие выраженного эффекта от большинства средств (речь идет о физических ощущениях). Одним из способов преодоления этого процесса является разработка схем с более редким приемом препарата (например, 1 раз в неделю, 1 раз в 3 месяца, 1 раз в год). Иногда с этой целью рекомендуется проводить мониторинг терапии раз в год для поддержания в пациенте желания продолжить терапию.

В последние годы значительно возрос интерес к применению безмедикаментозных методов лечения в медицине в связи с большим числом разнообразных осложнений при приеме фармакологических средств (аллергические реакции, осложнения со стороны органов пищеварения, печени и почек), а также наличием противопоказаний к применению медикаментов.

Назад Оглавление Далее