Медицинская реабилитация

10.3. Голеностопный сустав

10.3.1. Тендинит (тендиноз) ахиллова сухожилия

Наиболее частой причиной тендинита ахиллова сухожилия является микротравматизация, которая ведет к микроразрывам сухожилия в наименее васкуляризированной зоне, которая находится примерно на 2-6 см выше места его прикрепления. Чрезмерная пронация стопы, уплотнение (снижение эластичности) связок, варусная деформация заднего или переднего отделов стопы могут провоцировать повреждения сухожилия. Хроническое перенапряжение или однократная чрезмерная нагрузка могут вызвать как острое воспаление сухожилия (тендинит), так и хронические дегенеративные его изменения (тендиноз). Последнее может привести к разрывам сухожилия и тогда, следует решать вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.
Клинически отмечается боль, которая локализуется на 6-8 см проксимальнее места прикрепления сухожилия к пяточной кости. Боли усиливаются при тыльном сгибании стопы. Выявляется слабость тыльных сгибателей и гипертонус подошвенных сгибателей. Компенсаторно возникает напряжение икроножной мышцы, что приводит к увеличению сгибания в коленном суставе и увеличению пронации стопы.
В острую стадию назначают противовоспалительные средства, покой, холод. Приподнимание пятки часто обеспечивает некоторое облегчение состояния пациентов, но не должно использоваться продолжительное время (это может привести к укорочению сухожилия). Обязательным является уменьшение осевой нагрузки. При остром тендините рекомендуется интер-ференцтерапия на область икроножной мышцы (первые 3-5 сеансов ток постоянной частоты 100 Гц, затем переходят к ритмической частоте 0-100 Гц №10) или СМТ в сочетании с микроволновой терапией ДМВ, СМВ (доза - до ощущения легкого тепла, 5-10 мин., № 6-Ю) или электрическим полем УВЧ (олиготермическая доза, 5-10 мин, №5-10).
Как только болевой синдром уменьшается, больным следует постепенно переходить к лечебной гимнастике, укрепляющей подошвенные сгибатели; показана гидрокинезотерапия. При купировании симптомов воспаления хороший эффект дает сочетание парафино-озокеритовых аппликаций (45-50°С, №10-15-20) с фоно-форезом гидрокортизона (0,6-0,8 Вт/ см2, импульсный режим, лабильная методика, 6-10 мин., №10-12) или электрофорезом новокаина, гидрокортизона, лидазы (плотность тока 0,1 мА, 15-30 мин., №10-15). Вместо электрофореза могут быть назначены гальванические ванны. При хроническом процессе оптимальным является сочетание парафино-озокеритовых аппликаций с массажем и различными электропроцедурами: интерференционными токами, СМТ-терапией, электрофорезом рассасывающих препаратов. В хронических случаях у ослабленных больных пожилого возраста, при рубцовом перерождении соединительной ткани и трудностях растяжения сухожилия назначается ультразвуковая терапия.
Если, несмотря на проводимые мероприятия, сохраняется болевой синдром, рекомендуется МРТ исследование ахиллова сухожилия, которое позволяет диагносцировать частичные разрывы сухожилия, мышечно-сухожильные разрывы, ретропяточный бурсит или переломы.

10.3.2. Воспаление сумок голеностопного сустава и стопы

Ретропяточная, субтендинозная сумка располагается между задней поверхностью пяточной кости и сухожилием трехглавой мышцы голени (ш.triceps surae). Воспаление сумки нередко возникает в результате неправильных тренировок у спортсменов-бегунов (слишком интенсивные нагрузки, неудобная обувь, в которой создается слишком большое давление на запятник). При давлении, оказываемом большим и указательным пальцами врача на передний край ахиллова сухожилия, у больного возникает чувство дискомфорта. Важным симптомом является появление болезненности в области прикрепления ахиллова сухожилия при резистивном (активном против сопротивления) подошвенном сгибании в голеностопном суставе и при пассивном тыльном сгибании с предельной амплитудой.
Для купирования симптомов заболевания назначается холод и противовоспалительные средства. Как только боли исчезают, больным рекомендуется кинезотерапия с ежедневным растяжением трехглавой мышцы голени с целью предупреждения рецидива заболевания. Инъекции в область сумки должны выполняться только очень осторожно, так как кортикостероиды могут ослабить ахиллово сухожилие и увеличить риск его разрыва.
Ахиллова сумка лежит подкожно на задней поверхности ахиллова сухожилия. При осмотре наблюдается отечность по средней линии на задней поверхности голеностопного сустава в том месте, где верхний край запятника соприкасается с пяточным сухожилием. Воспаление подкожной сумки наиболее часто наблюдается у женщин, которые носят высокие каблуки, так как при этом увеличивается давление на сумку. Холод и противовоспалительные средства симптоматически купируют проявления заболевания. Часто для уменьшения симптомов бурсита бывает достаточно подобрать правильную обувь с соответствующими вкладышами под область пятки, либо просто более удобную обувь. Чтобы эффект лечения был стойким, необходимо восстановить нормальные тонус и силу мышц стопы.
При воспалении сумок голеностопного сустава и стопы могут быть назначены следующие физиотерапевтические мероприятия, интерференционные токи или ДДТ (СМТ) терапия в сочетании с микроволнами (ДМВ-терапией) или с фонофорезом гидрокортизона (на область пятки, лабильно, 0.6-0.8 Вт/см2, 6-10 мин., № 10-12), лазеротерапия в сочетании с магнито-терапией. Широко используются электрофорез (или гальванические ванны) новокаина, гидрокортизона, лидазы, парафино-озокеритовые аппликации (температура 45-50 градусов, №10-20), грязевые аппликации (40-42 градусов, через день, №15), бальнео-терапия (лучше - родоновые ванны, 36 градусов, через день, по 10-12 минут, №12), массаж.

10.3.3. Повреждения связок голеностопного сустава

С целью определения характера и степени повреждения связок голеностопного сустава проводится детальное клиническое обследование.
Вначале пальпаторно исследуются дистальная часть мало- и большерцовой костей, кости предплюсны с целью исключения возможных переломов. При исследовании травмированного голеностопного сустава очень важно проводить сравнение с противоположной "здоровой" стороной.
Симптом "переднего выдвижного ящика" является информативным тестом для оценки целостности передней таранно-малоберцовой связки. Икроножные мышцы больного должны быть расслаблены, стопа находится в положении легкого (около 10 градусов) подошвенного сгибания. Одной рукой врач плотно охватывает рукой пятку больного и тянет ее вперед, в то время как большеберцовая кость, захваченная другой рукой врача, тянется назад. В норме, смешение таранной кости не бывает больше 4 мм. Если оно более 8 мм, предполагается разрыв передней таранно-малоберцовой связки связки.
Для разрывов пяточно-малоберцовой связки более чувствителен супинационный тест. Одной рукой врач прочно фиксирует ногу за нижнюю часть голени, а другой прикладывает супинационную нагрузку к таранной и пяточной костям. При отделении поверхности таранной кости от большеберцовой кости тест считается положительным.
"Звуковой" тест очень важен для оценки расширения вилки голеностопного сустава, когда повреждается комплекс связок, соединяющих больше-берцовую и малоберцовую кости [Young J. и соавт., 1996]. Захватывая пятку больного одной рукой, а дистальную треть мало- и большеберцовой костей - другой рукой, врач делает попытки сдвинуть таранную кость в сторону дистального соединения берцовых костей. Звонкий или глухой звуки свидетельствуют об ударе таранной кости о большеберцовую и малоберцовую кости.
При наличии диастаза между больше- и малоберцовыми костями, свидетельствующего о полном повреждении межберцового синдесмоза, для уточнения диагноза можно использовать тест сближения (сжатия). Сближение малоберцовой и большеберцовой костей друг с другом, производимое в проксимальных отделах, вызывает боль в области межкостной перепонки голени.
Пронационный тест позволяет оценить целостность комплекса дельтовидной связки. Нижняя часть больше-берцовой кости захватывается одной рукой врача, а пятка - другой. Если при приложении пронационной нагрузки болынеберцовотаранный сустав расширяется в медиальном направлении, тест считается положительным.
При повреждении связок второй, третей степеней рекомендуется выполнить рентгенологическое исследование с целью исключения сопутствующих переломов костей. Стандартные снимки включают в себя ренгенограммы в прямой (передне-задней), боковой проекциях, а также обзор вилки, выполняемый в прямой проекции в положении внутренней ротации нижней части голени. Последняя проекция необходима для того, чтобы полностью оценить поверхность свода таранной кости, а также внимательно изучить дистальные поверхности большеберцовой и малоберцовой костей. Если вилка не нарушена, расстояния между латеральной поверхностью таранной кости и малоберцовой костью, а также между медиальной поверхностью таранной кости и большеберцовой костью, одинаковы. В тех случаях, когда расстояние между медиальным краем большеберцовой кости и краем таранной кости более 5 мм, можно предположить повреждение дельтовидной связки. Когда до 5 мм и более увеличивается расстояние между медиальной поверхностью малоберцовой кости и малоберцовой выемкой большеберцовой кости (incisure fibularis tibiae), предполагается разрыв синдесмоза.
При анализе рентгенограмм голено-стопного сустава очень важно помнить о концепции "кольца". При прямом обзоре вилки латеральная лодыжка, свод большеберцовой кости сверху, медиальная лодыжка и таранная кость снизу образуют кольцо, целостность которого замыкается латеральной и медиальной связками и синдесмозом. Разрыв одной из перечисленных поддерживающих структур ведет к изменению размеров и формы кольца. Кроме того, если кольцо деформируется на одной стороне (например, перелом дистальной части малоберцовой кости), то всегда необходимо искать сопутствующее повреждение где-либо в другом месте вдоль самого кольца, (например, повреждение дельтовидной связки с расширением медиальной вилки).
В зависимости от характера и степени повреждения связок голеностопного сустава выбирается тактика хирургического или консервативного лечения. При полном повреждении связок (в т.ч. разрыве синдесмоза) показано хирургического лечение.
В острый период на этапе выбора метода лечения назначается холод и иммобилизация. Для уменьшения постгравматического отека и стимулирования восстановительных процессов полезно использование криотерапии.
Длительное использование гипсовых повязок при неосложненных растяжениях замедляет процесс восстановления. Потому, при наличии частичного разрыва связок голеностопного сустава придпочтительна ранняя мобилизация сустава. Голеностопный сустав при этом может быть защемлен с помощью эластичного бинтования, использования брейсов со шнуровкой и пластиковых ортезов. Использование костылей показано только в тех случаях, когда из-за боли невозможна осевая нагрузка на сустав или тогда, когда значительное изменение стереотипа ходьбы, возникшее в результате травмы, увеличивает риск повторного повреждения связок. В этот период может быть начато растяжение трехглавой мышцы голени (напряжение которой типично при повреждениях связок голеностопного сустава) и упражнения для стопы (типа написания носком стопы букв). По мере стихания острых явлений в комплекс гимнастики включают упражнения, направленные на укрепление пронаторов, супинаторов стопы, подошвенных и тыльных сгибателей. Упражнения могут выполняться динамически с помощью эластичных бинтов, затем используют частичное приседание с приподнимание пяток. Обязательно должно проводиться и укрепление отводящих мышц тазобедренного сустава. В процессе реабилитации важно использовать балансирующие поверхности, помогающие восстановить проприоцептивные связи и укрепить мышцы. Упражнения на велотренажере также позволяют сохранить и увеличить выносливость мышц, не подвергая при этом голеностопный сустав чрезмерным нагрузкам. По мере улучшения состояния пациентов подключается более динамичная тренировка с использованием скользящих поверхностей, бег с выписыванием восьмерки и шестиугольника.
При повреждениях связок голено-стопного сустава (в том числе после оперативного лечения) могут быть использованы следующие физиотерапевтические мероприятия: ДДТ (двухтактный волновой ток- 1 мин, короткий период- 2 мин, длинный период - 3 мин, №10) или СМТ (III-ГV род работ по 5 мин) или интерференционные токи (0-100 Гц) в сочетании с электрическим полем УВЧ (олиготермическая доза, № 3-5, с переходом к слаботепловой дозе, №10) или ДМ В терапией. Может быть назначен электрофорез новокаина (поперечно, сила тока до 10 мА, №10-15) в сочетании с магнитотерапией или баротерапия. По мере уменьшения отека добавляют электростимуляцию мышц, массаж, гидрокинезотерапию, назначают парафино-озокеритовые аппликации (45- 50°, №10-15), фонофорез гидрокортизона, лидазы (лабильно, режим импульсный, 0,6-0,8 Вт/см2, №10). Хороший эффект дает использование рефлексотерапии (метод воздействия - седативный, II вариант; точки воздействия местные: III 41 - 45, XI 41, 42, 44, 40; XII 4; VII 60 - 67; IV I - 5, точки общего действия - III 36, IV 6, аурикулярные точки - AT 46, AT 48, AT 55, AT 51, AT 13, AT 34).
Хорошим функциональным тестом для определения готовности пациента к возвращению к обычной деятельности являются прыжки на одной ноге (при этом с обеих сторон сравниваются высота прыжков или время прыжков на заданной дистанции). Больные с растяжением связок голеностопного сустава, получающие лечение по описанной выше методике, могут вернуться к привычной функциональной активности в течение трех недель. После завершения реабилитации использование брейсов для голеностопного сустава необязательно, но спортсмены с высоким риском травматизации (баскетболисты, футболисты и т.д.) могут использовать брейсы со шнуровкой, бинтование сустава или специальные ботинки для профилактики травмы.

10.3.4. Подошвенный фасциит

В основе этого заболевания лежат микроразрывы подошвенной фасции и близлежащих к ней структур в месте их прикрепления к пяточной кости, возникающие в результате многократных травм. Обычно, фасция напрягается пассивно при вытягивании носка, что вызывает напряжение среднего отдела стопы с приподниманием ее свода. Этот эффект "лебедки" и переход от пронации к супинации является основой трансформирования стопы из структуры, способной деформироваться, изменять свою поверхность и выдерживать толчок, к структуре ригидной, предназначенной для совершения самого толчка от поверхности земли. Ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе, чрезмерная пронация и напряженность трехглавой мышцы голени- все это увеличивает вероятность развития подошвенного фасциита вследствие продолжительной пронации во время фазы опоры, снижающей возможность достижения ригидности, компактности и конгруэнтности среднего плюсневого сустава, необходимых для совершения отталкивания от поверхности земли. Эго приводит к перенапряжению и перегрузке других медиальных поддерживающих структур, например, подошвенной фасции. Больные с подошвенным фасциигом, как правило, испытывают значительное усиление боли при пальпации и чувство страха первых шагов при вставании с постели по утрам. Важно отметить, что, хотя подошвенный фасциит обычно наблюдается у лиц с высоким и нормальным сводом стопы, он может быть также и у больных с плоской стопой.
Симптоматика подошвенного фасциита включает пальпаторную болезненность точек вдоль медиального края фасции, боли при первых шагах по утрам и невозможность бега. При обследовании выявляются снижение тонуса и силы подошвенных сгибателей, функциональная пронация стопы. Адаптационные реакции заключаются в попытках уменьшить нагрузку на медиальные структуры стопы, а у спортсменов - в беге на переднем отделе стопы с часто меняющейся длиной шага.
В острую фазу заболевания стопе обеспечивают покой, применяют холод и нестероидные противовоспалительные средства. Наиболее предпочтительный вид терапии - это криомассаж. Если диагноз ясен, выполнять рентгенограммы нет необходимости. Если же рентгенограммы сделаны, то часто на них обнаруживаются пяточные шпоры. Однако надо помнить о том, что шпоры, выявляются до 30% случаев у лиц при отсутствии симптомов заболевания, и в то же время, могут отсутствовать у больных с выраженной клинической симптоматикой. Таким образом, не стоит переоценивать значимость этой ренгненографической находки.
Считается, что положительный эффект в лечении может дать инъекции кортикостероидов в область прикрепления фасции к пятке, но мнения в отношении этого метода достаточно противоречивы. Может быть полезным использование ортезов (супинаторов), поддерживающих свод стопы, вкладышей под пятку и бинтования. Очень важным является растяжение икроножных мышц, задней группы мышц бедра, укрепление подошвенной фасции и всех мышц стопы, а не только структур, поддерживающих ее продольный свод.
Примерный комплекс специальных упражнений для укрепления мышц стопы
1. И.п. - лежа на спине. Ноги выпрямлены, слегка разведены. Поочередно вытягивать носки стоп с одновременным поворотом стопы внутрь.
2. И.П. - то же. Производить скользящее движение стопой по голени другой ноги (поочередно), стараясь подошвенной поверхностью стопы охватить голень.
3. И.п. - лежа на спине. Ноги согнуты, колени соприкасаются. Носки вместе, пятки врозь. Поочередно отрывать пятки от пола.
4. И.П. - лежа на спине. Бедра разведены, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы соприкасаются подошвами. Упираясь передними отделами стоп друг в друга, максимально разводить и сводить пятки.
5. И.п. - лежа на спине, ноги прямые, голеностопные суставы в среднем положении. Разогнуть стопы (задержать на 2-3 сек) - вернуться в и.п.
6. И.п. - то же. Круговые движения стопами, начиная с супинации сгоп.
7. И.п. - то же. Согнуть пальцы стоп (задержать 2-3 сек) - вернуться в и.п.
8. И.п. - то же. Поочередно приставлять ноги к туловищу, сгибая их в коленных и тазобедренных суставах - выпрямлять ноги.
9. И.п. - то же. Потянуться пятками вперед (носки на себя), напрягая мышцы бедра, голени, задержаться в таком положении 4-5 секунд - расслабиться.
10. И.п. - сидя на краю стула, ноги выпрямлены. С напряжением сгибать и разгибать стопы.
11. И.п. - сидя на краю стула, ноги выпрямлены. Одна нога закинута на другую. Круговые движения стопы снаружи внутрь. Чередовать положение ног.
12. И.п. - сидя на краю стула, ноги выпрямлены. Сгибание, разгибание в мелких суставах пальцев стоп.
13. И.п. - сидя на краю стула, ноги выпрямлены. С напряжением согнуть стопы в голеностопных суставах, стараясь коснуться пола большими пальцами, задержаться в таком положении на 4-5 секунд - расслабиться.
Для некоторых больных с подошвенным фасциитом альтернативным методом лечения является плавание, бег в воде или использование лодоктренажеров, что позволяется поддержать работоспособность мышц, не влияя при этом на процесс заживления подошвенной фасции.
В хронических случаях для купирования симптомов заболевания может потребоваться от 3 до 4 месяцев.

Литература

1. Бессонов А.Е. Миллиметровые волны в клинической медицине. - М,Медицина, 1997.
2. Боголюбов В.М. (ред.). Курортология и физиотерапия: в 2-х томах - М.:Медицина,1985.
3. Вейс М., Зембатый А. Физиотерапия. - М.: Медицина, 1986.
4. Водянов Н.М., Сулим Н.И., Кондауров В.В. Консервативная терапия деформирующих артрозов. - Кемерово:Кемеровское книжное издательство, 1989.
5. Дуринян РА. Физиологические основы аурикулярной рефлексотерапии. - Ереван: Медицина, 1983.
6. Гершкевич В.И. Клинико-функциональные критерии нарушения статико-динамической функции больных коксартрозом в оценке их трудоспособности. - Автореф. дис. канд. мед. наук., - Л., 1989.
7. Гурьев В.И. Двухсторонний коксартроз и его оперативное лечение. - Таллин: Валгус, 1975.
8. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура: Справочник. - М., 1987.
9. Заславский Е.С., Гутман Е.Г. Рефлексотерапия (иглоукалывание и точечный массаж) нейродистрофических синдромов шейного остеохондроза // Метод, рекомендации для врачей и курсантов. - Новокузнецк, 1975.
10. Каптелин А.Ф., Лебедева И.П. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: Руководство для врачей. - М., 1995.
11. Каптелин А.Ф. Гидрокинезотералия: Руководство для врачей. - М., 1986.
12. Лакуста. В.Н., Гроссу Г.С. Краткие основы рефлексотерапии. - Кишинев: Штиинца, 1980.
13. Левит К. Мануальная медицина. - М.:Медицина, 1993.
14. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. - М.Медицина, 1989.
15. Нечушкин А.И., Гайдамакина A.M. Стандартный метод определения тонуса вегетативной нервной системы в норме и патологии //Экспериментальная и клиническая медицина, 1981. - Т.21. - С. 164 - 172.
16. Николаева Л., Боикикева С. (ред.). Специальная физиотерапия. - София:- Медицина и физкультура, 1974.
17. Полякова А.Г. Методы рефлексотерапии и рефлексодиагностики в лечении остеоартропатий //Пособие для врачей. - Н.Новгород, 1997.
18. Сосин И.Н. (ред.). Клиническая физмотерапия. - Киев:Здоров'я, 1996.
19. Староверов А.Т., Барашнов Г.Н. Иглоанестезия в анестезиологии и реаниматологии. - Саратов:Изд-во Сарат. ун-та, 1985.
20. Стояновский Д.Н. Рефлексотерапия: Справочник /Под редакцией С.М. Зольникова. - Кишинев: Картя Молдовеняска, 1987.
21. Табеева Д.М. Руководство по игло-рефлексотерапии. - М..Медицина, 1980.
22. Улащик B.C. Введение в теоретические основы физической терапии. - Мн.:Наука и техника, 1981.
23. Шапошников (ред.). Рук. - во по травматологии и ортопедии. - М.Медицина. 1997.
24. Шимбарецкий А.Н. О консервативном лечении посттравматических контактур коленного сустава // Восстановительное лечение последствий травм и заболевений опорно-двигательного аппарата: Сборник научных трудов./ Под ред.А.А.Абакарова. - Нижний Новгород, 1991. - С.203-212.
25. Balduni F.C., Vegso J J, Torg JS, et al: Management and rehabilitation of ligamentous injuries to the ankle// Sport Med. - 1987. - № 4. - P.364-380.
26. Bourne MH, Hazel WA, Scott SG„ et al. Anterior knee pain// Mayo Clin Proc, - 1988. - № 63. - P. 482-491.
27. Chandler H. Postoperative rehabilitation of the total hip patient / W.T.Stillwell (ed).The art of total hip arthroplasty. - Grune&Stratton, 1987. - Pp.371-387
28. Cox JS: Patellofemoral problems in runners// Clin.Sports Med. - 1985. - №; 4, - P. 699-715.
29. Cunning L.S., Kelsey J.L. Epidemiology of musculoskeletal impairment and associated disability//Am. J. Pub. Health. - 1984. - №74. - P.514- 519/
30. Dexter P., Brandt K. Distribution and predictors of depressive symptoms in ostheoartritis//J. Rheumatology. - 1994, - №21(2). - P.279-286.
31. Dillindham MF, King WD, Gamburg RS.Rehabilitation of the knee following anterior cruciate ligament and medial collateral ligament, injuries. Phys Med Rehabil// Clin North Am. - 1994. - № 5; P. 175-194.
32. Echternach J.L. (ed). Physical Therapy of the Hip. - New York: Churchill Livingstone, 1990.
33. Faucett I. A. Depression in painful chronic disorders// J. Pain Symptom Manage. - 1994. - № 9(8). - P. 11-19.
34. Inman V.T., Ralston H.J., Todd F: Human Walking. - Baltimore: Williams & Wilkins. - 1981.
35. Felton B. J., Revenson T. A. Coping with chronic illness: a study of controllabilitty and the influance of coping strategies on Psychological adjustment // J. Consult. Clin. Psychol. - 1984. - № 52. - P. 343-353.
36. Geraci MC: Rehabilitation of pelvis hip and thigh injuries in sports// Phys Med Rehabil. Clin North Am. - 1994. - № 5, - P. 157-174.
37. Grieve G.P. The hip// Physiotherapy. - 1983. - № 69. - P. 196.
38. Griffin J. Use of proprioceptive stimuli in therapeutic exercises// Phys. Ther. - 1974. - № 54. - P.1072.
39. Gross M. Psychosocial aspects of osteoarthritis. Helping patient cop ell Brith. Soc. Work. 1981- Vol. 6, № 3, - P. 40-46.
40. Kaltenbom, F.M. Manual Mobilization of the extremity Joints. - Oslo: 3rd Ed. Olaf Nolis Bokhandel, 1989.
41. Kisner C..Colby L.A.Therapeutic Exercises. Foundations and Techni- gues. - Philadelphia: F.A. Davis, 1985.
42. Maihafer G. Rehabilitation of total hip replacement and fracture management consideration/J. Echternach (ed). Physical therapy of the hip. - USA'.Churchill Livingstone Inc., 1990, - Pp.77-102.
43. McConnell J. The management of chondromalacia patellae: A long term solution//Aust. J Phyiother. - 1986. - №32. - P. 215-219.
44. Miller M.D.; Ritchie I.R., Harner.D. Meniscus surgery: indications for repair//Operative Tech. Sports Med. - 1994. - № 2. - p. 164-171.
45. Mohr T.M., Allison J.D. Patterson R. Electromyographic analysis of the lower extremity during pedaling//J. Orthop. Sports Phys. Ther. -1981. - № 2. - P.163.
46. New York University Medical Center: Lower Limb Orthotics. Postgraduate Medical School Prosthetics and
Orthotics. - New York,1986.
47. Steinkamp L.A., Dillingham M.F., Markel M.D. et al: Biomechanical considerations in patellofemoral joint rehabilitation// Am J Sports Med. - 1993. - V. 21. - P. 438-444.
48. Voss D.E., lonta M.K., Myers B.J. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation. - New York: Happer & Row, 1985.
49. Young J., Olsen N.. Press J. Musculoskeletal disorders of the lower limbs//Braddom R. (ed). Physical medicine and Rehabilitation. - W.B.Saun- ders company, 1996. - P.783-812.