Медицинская реабилитация

10.2. Коленный сустав

10.2.1. Пателло-феморальный синдром

Относится к числу наиболее распространенных проблем, связанных с коленным суставом, часто встречается у спортсменов-бегунов. При пателло-феморальном синдроме страдают ткани пателлярного хряща, синовиальной оболочки и инсерционной части сухожилия надколенника. Синдром характеризуется болью, крепитацией и в ряде случаев - отечностью в области коленного сустава, усиливающимися при продолжительном сгибании ноги в коленном суставе, сгибательной контрактурой коленного сустава (отсутствие полного разгибания), латеральным смещением надколенника и изменением структуры шага с целью уменьшения нагрузки на коленный сустав. В основе клинических проявлений лежит нарушение нормальных биомеханических соотношений. Предрасполагающими факторами к возникновению пателлофеморальной боли являются наличие высоко стоящего надколенника, увеличение угла между вертикальной линией и осью бедра, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости и центр надколенника, чрезмерная пронация бедра. Функциональный биомеханический дефицит характеризуется, во-первых, снижением силы медиальной широкой мышцы бедра (m. vastus medialis), во- вторых, снижением эластичности латеральной связки надколенника, подвздошно-большеберцового тракта, задней группы мышц бедра и икроножной мышцы (каждая из этих структур участвует в сгибании ноги в коленном суставе или вызывает латеральное смещение надколенника), в третьих, слабостью средней ягодичной мышцы и наружных ротаторов тазобедренного сустава (что ведет к увеличению медиальной ротации бедра сустав), в четвертых, дисбалансом между внутренними и наружными ротаторами тазобедренного сустава, чрезмерной пронацией (что приводит к увеличению нагрузки на коленный сустав в целом) [Steinkamp L. et al, 1993]. Наибольшей перегрузке при этом синдроме подвергаются такие структуры, как сухожилие надколенника, латеральная связка надколенника, наружные ротаторы тазобедренного сустава, связочный аппарат медиального отдела голеностопного сустава и капсула первого плюснефалангового сустава (из-за чрезмерной пронации и нарушения переноса нагрузки на стопу).
Дифференциальный диагноз при болях по передней поверхности коленного сустава следует проводить с нижнепателлярном бурситом, синдромом синовиальной складки, пателлярным тендинитом, синдромом Осгудт-Шляттера, рассекающим остеохондритом, повреждениями менисков. Появление боли при разгибании ноги в коленном суставе должно насторожить врача на возможность сдавления инфрапателлярной жировой подушки между нижним полюсом надколенника и мыщелком бедра.
Реабилитационные мероприятия при пателлофеморальном синдроме начинают после завершения острого периода; эти мероприятия направлены в первую очередь на коррекцию биомеханического дисбаланса методами кинезотерапии и ортезирования.
Кинезотерапия направлена на восстановление тонуса и укрепление икроножных мышц, мышц илиотибиачьного тракта, медиальной широкой мышцы и задней группы мышц бедра [Сох J.,1985]. Укрепление четырехглавой мышцы бедра осуществляется на последних 45-30 градусах разгибания ноги в коленном суставе, в небольшом диапазоне движений (от 45 градусов сшбания - и менее - до полного разгибания в коленном суставе). Эффективна методика кинезотерапии, разработанная McConnell [1986], которая заключается в бинтовании колена и динамическом укреплении мускулатуры, фиксирующей коленный сустав. На рис. 10.21 показано упражнение для мышц-стабилизаторов тазобедренного сустава, приводящей и медиальной широкой мышц бедра.
Ортезы применяют в первую очередь для стопы с целью коррекции пронации. Стабилизирующие брейсы рекомендуется использовать также для надколенника.

10.2.2. Синдром илиотибиального тракта

Илиотибиальный тракт - это сухожильно-фасциальный тяж, который формируется в области передней верхней ости повздошной кости и простирается по наружной поверхности бедра до области латерального мыщелка большеберцовой кости. В этот тяж вплетаются мышца, натягивающая широкую фасцию бедра (m.tensor fasciae Iatae) и часть пучков большой

ягодичной мышцы (m.gluteus maximus).
Синдром илиотибиального тракта характеризуется болью в проксимальном отделе коленного сустава, возникающей при сгибании и разгибании ноги в коленном суставе в результате трения тканей тракта о латеральный надмыщелок бедренной кости. Боль усиливается при беге. Функциональный биомеханический дефицит характеризуется снижением эластичности илиотибиального тракта. Вследствие этого развиваются наружная ротация в тазобедренном суставе, смещение надколенника кнаружи, внутренняя ротация голени, пронации стопы.
Факторами, способствующими развитию синдрома, являются разница в длине конечностей, варусная деформация большеберцовой кости, гиперпронация бедра, напряжение (гипертонус) самого илиотибиального тракта. При подозрении на синдром илиотибиального тракта проводится ком прессеионый тест Нобля: положение больного лежа на спине, нога согнута в коленном суставе под углом 90 градусов, врач производит давление на латеральный мыщелок бедра, затем нога постепенно разгибается в коленном суставе. Тест считается положительным в случае возникновения боли при угле сгибания около 30 градусов (момент перемещения илиотибиального тракта через костное возвышение латерального надмыщелка бедра).
Реабилитационные мероприятия при илиотибиальном синдроме направлены на растяжение илиотибиального тракта, мышц-сгибателей тазобедренного сустава и большой ягодичной мышцы. Необходимо также коррегировать пронацию стопы. Следует прекратить занятия бегом либо тренироваться в беге лишь на ровных поверхностях. Рекомендуются плавание и занятия на велотренажере. При проведении гимнастики следует сделать акцент на укрепление приводящих мышц бедра, большой ягодичной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Симптомы заболевания обычно регрессируют в течение 2-6 месяцев. В ряде случаев эффективным может быть локальное введение анестетика в сочетании с кортикостероидами в область латерального мышелка бедра.

10.2.3. Воспаление сумок коленного сустава

10.2.3.1. Воспаление препателлярной сумки

Препателлярный бурсит часто называют "коленями горничных": заболевание, как правило, возникает вследствие частого и длительного стояния на коленях, что приводит к кровоизлиянию в подкожную сумку на передней поверхности надколенника. Больные редко жалуются на боль, за исключением тех случаев, когда оказывается непосредственное давление на область сумки. Таким пациентам рекомендуется избегать в дальнейшем стояния на коленях или надевать при этом на колени специальные подушечки. Задачами реабилитации является восстановление тонуса четырехглавой мышцы бедра, задней группы мышц бедра и уменьшение отека с помощью криотерапии или других физиотерапевтических методов.

10.2.3.2. Воспаление гусиной сумки

Эту сумку соединяющиеся сухожилия трех мышц (m.semitendinosus, m.sartorius и m.graciiis) отграничивают от медиальной коллатеральной связки и большеберцовой кости. Воспаление сумки чаще всего наблюдается у женщин с полными бедрами и артрозом коленного сустава. Сумка может также воспаляться в результате прямой травмы, особенно у спортсменов. Больные обычно жалуются на боль в нижней части коленного сустава по его передне-медиальной поверхности, возникающую при подъеме по лестнице. Врач может спровоцировать усиление боли путем выполнения сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе при одновременно производимой внутренней ротации ноги. При пальпации отмечается болезненность в проекции сумки. Симптомы воспаления хорошо купируются после иньекции стероидов в область сумки. При проведении кинезотерапии следует делать акцент на укрепление приводящих мышц и задней группы мышц бедра. Спортсменам для уменьшения риска прямой травмы рекомендуется надевать на колени специальные подушечки.

10.2.4. Повреждение связок коленного сустава

10.2.4.1. Повреждение передней крестообразной связки

Частичный и полный разрыв передней крестообразной связки - достаточно серьезная патология, которая может приводить к инвалидности. Нередко наблюдается у спортсменов и у работников физического труда. Часто больные описывают слышимый "треск", "щелчок" или "хлопок" в области нижней конечности во время нагрузки, связанной с ротацией или гиперэкстензией в коленном суставе. Эта травма сопровождается острой болью. В течение первых часов после нее развивается выраженный гемартроз коленного сустава. Если при этом пациент жалуется на "блокирование" или "щелкание" в суставе и ограничение объема движений, то следует заподозрить сопутствующее повреждение мениска. Прежде, чем начать лечение, следует уточнить, какие анатомические структуры были повреждение в процессе травмы.
Обследование такого больного должно начинаться с неповрежденной ноги с постепенным переходом к оценке состояния всех суставов травмированной конечности, связанных одной кинематической цепью. Функциональное состояние больного оценивают при стоянии, во время приседания на "корточки" и при ходьбе. При пальпации следует локализовать область максимальной болезненности и оценить степень кровоизлияния. При оценке степени ограничения амплитуды движений в суставе также необходимо сравнение с контрлатеральной конечностью. Ограничение полного разгибания может наблюдаться и при повреждении менисков. Потеря целостности передней крестообразной связки может быть выявлена с помощью теста Лахмана [Young J. и соавт., 1996]: врач делает попытку произвести смещение большеберцовой кости кпереди в то время, как нога находится в положении сгибания в коленном суставе до угла 15-20 градусов. При полных разрывах передней крестообразной связки наблюдается значительное смещение голени кпереди. При частичных повреждениях смещение большеберцовой кости просто более выражено в сравнение с нетравмированной стороной. Чаще с целью выявления повреждений передней крестообразной связки используется широко известный тест "переднего выдвижного ящика'ЧШапошников Ю.Г., 1997]. Несмотря на то, что технически этот тест выполнить для большинства врачей легче, чем тест Лахмана, необходимо иметь ввиду, что: сопутствующие повреждения менисков могут выполнить при проведении теста функцию "дверного затора", а при наличии повреждений задней крестообразной связки может наблюдаться ложноположительный симптом "выдвижного ящика". Наилучшим методом, позволяющим визуализировать повреждение передней крестообразной связки, является магнитнорезонансное исследование.
Лечение повреждений передней крестообразной связки в острый период включает в себя активные мероприятия по уменьшению отека сустава. Сразу после травмы, даже в случае планируемого оперативного вмешательства, должна быть начата предоперационная подготовка, которая либо заканчивается операцией, либо переходит в активную реабилитационную программу. Изометрическая гимнастика для четырехглавой мышцы и мышц голени без осевой нагрузки должна быть начата как можно раньше.
Основными задачами реабилитации в течение первого месяца после хирургического лечения становятся:
* купирование боли
* уменьшение кровоизлияния
* предупреждение ограничения разгибания в коленном суставе
* увеличение сгибания в коленном суставе в течение 3-4 недель до 90 градусов
* обеспечение заживления раны и стимулирование сращения связки
* стимуляция четырехглавой мышцы бедра
* общеукрепляющие воздействия на организм
Очень важно в течение первой недели после травмы получить полное разгибание в коленном суставе с тем, чтобы избежать в дальнейшем стойкого блока разгибания. Осевая нагрузка должна даваться при положении разгибания в суставе в иммобилизирующей повязке. В том случае, если отек или другие мягкотканные нарушения мешают немедленному разгибанию, пациенту рекомендуется лежать на животе с подложенным под колено полотенцем и с фузом на голеностопном суставе, обеспечивающим пассивное растяжение конечности. При уменьшении отека и восстановлении разгибания следующей задачей реабилитации является восстановление нормального стереотипа ходьбы. Постепенно переходят от ходьбы на двух костылях с частичной осевой нагрузкой к ходьбе с помощью одного костыля, а к концу первого-полутора месяцев - к ходьбе без дополнительных средств опоры. К этому времени большинство пациентов уже не нуждаются в иммобилизации. Начинаются упражнения, обеспечивающие укрепление мышц нижней конечности. При выполнении упражнений следует избегать гиперэкстензии в суставе и динамических смешений точки опоры. Велотренажеры, платформы для ног, клаймберы должны использоваться осторожно. В этот период также должны проводиться эргометрия для рук и общеукрепляющие упражнения, улучшающие состояние сердечно-сосудистой системы.
В течение последующих недель основное внимание уделяется увеличению амплитуды движений в суставе, укреплению мышц бедра и голени, улучшению функциональной активности пациента. Проводится лечебная гимнастика для увеличения силы и повышения тонуса мышц тазобедренного сустава (отводящих, приводящих, сгибателей и разгибателей) травмированной конечности. Продолжаются занятия на велотренажере, улучшающие состояние сердечно-сосудистой системы (положение сидения велосипеда при этом должно быть отрегулировано так, чтобы не допустить гиперэкстензии в коленном суставе). При улучшении состояния мышц и проприоцептивного контроля пациенту можно рекомендовать занятия на лыжном тренажере, клаймбере или на скользящей доске. Следует постоянно избегать гиперэкстензии в коленном суставе. Каждое упражнения необходимо объяснять больному с тем, чтобы избежать нежелательных стрессовых нагрузок на оперированный коленный сустав. В восстановлении функциональных навыков у больных может помочь активизация проприоцептивного нейромышечного аппарата. Когда сила четырехглавой мышцы, мышц голени и тазобедренного сустава достигает 90% и более в сравнении со здоровой стороной, и клинически отсутствует смещение точки опоры, пациент может вернуться к полной спортивной и профессиональной активности.
При консервативном лечении повреждения передней крестообразной связки кинезотерапевтическая программа практически идентична той, что используется после операции, с той лишь разницей, что показано более раннее использование функциональных брейсов, защищающих тиби офеморальный сустав и мениски от возможного повреждения.
Некоторым больным удается вернуться к хорошей спортивной форме и интенсивным тренировкам без хирургического вмешательства, благодаря одной активной лечебной гимнастике. К сожалению, на момент травмы трудно спрогнозировать отдаленный результат у каждого конкретного пациента. В силу ряда причин для получения хорошего эффекта от неоперативного лечения необходимы как активная кинезотерапия, так и интенсивное обучение самого больного.

10.2.4.2. Повреждение задней крестообразной связки

Острые разрывы задней крестообразной связки не так часто встречаются, как травмы передней. Изолированные травмы задней крестообразной связки происходят в результате прямого удара по задней поверхности большеберцовой кости.
Подходы к лечению изолированных повреждений этой связки достаточно противоречивы. Большинство авторов свидетельствуют о хороших функциональных результатах при неоперативном лечении и активной реабилитации. Однако часто травма задней крестообразной связки сопровождается повреждением других связок, менисков или суставной капсулы, что может потребовать хирургического вмешательства для устранения нестабильности сустава. Вместе с задней крестообразной часто повреждаются медиальная коллатеральная связка и косая связки надколенника.
План лечения должен соответствовать образу жизни больного до травмы, функциональным задачам и мотивации пациента в отношении послеоперационной реабилитации. Независимо от того, будет или не будет оперироваться больной, очень важно уменьшить отек, восстановить полный объем движений, нормализовать походку. При проведении гимнастики следует первоначально сфокусировать внимание на упражнениях, укрепляющих четырехглавую мышцу, а затем - мускулатуру тазобедренного сустава и голени. Только после восстановления силы мышц и уменьшения атрофии можно рекомендовать спортивную тренировку. Возвращение больного к полноценной жизни происходит приблизительно через два месяца после травмы.

10.2.4.3. Повреждение внутренней боковой связки

Травмы этой связки в клинической практике встречаются достаточно часто и являются результатом как прямой травмы, так и длительной перегрузки. Например, пловцы во время плавания стилем "брасс" испытывают большую "вальгусную" нагрузку на коленный сустав, что может привести к повреждению внутренней боковой связки. В настоящее время выделяют три степени повреждения. При первых двух (легком и умеренном повреждении) можно добиться хороших результатов при использовании только консервативных методик реабилитации.
При первой (легкой) степени повреждения внутренней боковой связки отмечается боль при пальпации связки, но признаки нестабильности при давлении на сустав в валыусном направлении отсутствуют. Программа лечебных мероприятий составляется с учетом особенностей травмы и степени каждодневной нагрузки на сустав, характерной для данного пациента. При наличии у пациента боли, признаков воспаления и травмы в анамнезе целесообразно назначить криотерапию и короткий курс нестероидных противовоспалительных средств. В течение нескольких первых дней больному рекомендуется ношение съемного ортеза, в дальнейшем переходят на разъемный брейс. Целью программы реабилитации является укрепление мышц и улучшение подвижности сустава, а в конечном итоге - стабилизация коленного сустава и предупреждение повторного повреждения связки. Спортсменам, собирающимся в будущем вернуться к тренировкам, рекомендуется ношение съемного брейса для коленного сустава в течение 1-2 месяцев после травмы.
Вторая (умеренная) степень повреждения внутренней боковой связки характеризуется отсутствием полного разгибания в коленном суставе из- за наличия боли и воспаления. Внекапсулярные волокна внутренней боковой связки при этой степени повреждения разорваны. При осмотре обнаруживаются отечность, кровоизлияние в области сустава и легко либо умеренно выраженная нестабильность, выявляемая при давлении в вальгусном направлении на согнутый коленный сустав. Составляя план лечебных мероприятий, следует помнить о том, что натяжение медиальной коллатеральной связки происходит при разгибании ноги в коленном суставе, а ее наибольшее расслабление - при сгибании. В соответствии с этим в течение первой недели после травмы (пока не уменьшится кровоизлияние в области связки) рекомендуется применение ортеза, ограничивающего последние 20-30 градусов разгибания в пораженном коленном суставе. В течение 3-4 недель после травмы движения в коленном суставе должны совершаться только в безболевом диапазоне. Полная осевая нагрузка (в брейсе) на коленный сустав с полной амплитудой сгибания и разгибания разрешается только к концу первого месяца после травмы. По мере уменьшения боли и признаков кровоизлияния в программу лечебных мероприятий должны быть включены упражнения для укрепления мышц - стабилизаторов тазобедренного и коленного суставов. Как правило, через 4-5 недель пациенты могут уже вернуться к своей обычной жизнедеятельности и даже спортивным тренировкам, включающим движения в коленном суставе в латеральном направлении. Критерием хорошего результата реабилитации является достижение 90% и более силы мышц, минимальная атрофия мышц бедра или ее отсутствие, отсутствие ограничений при выполнении тренирующих упражнений.
Выраженная (третья) степень повреждения внутренней боковой связки характеризуется наличием нестабильности при давлении на сустав в вальгусном направлении как при согнутом так и при разогнутом положении коленного сустава. В течение первых нескольких часов после травмы обычно развивается гемартроз. При этой степени происходит разрыв как поверхностных, так и глубоких волокон связки. Лечение больных с третьей степенью повреждения может быть как консервативным, так и оперативным. Выбирая метод лечения, важно уточнить, нет ли у больного сопутствующих повреждений менисков или крестоообразной связки, наличие которых свидетельствует в пользу целесообразности оперативного вмешательства. Известно, что изолированные разрывы внутренней боковой связки можно лечить консервативно, руководствуясь теми же принципами, что и при второй степени повреждения. Вопрос о предпочтительности оперативного либо консервативного метода лечения достаточно дискутабелен; большинство авторов считают, что основной фактор, который следует учитывать при выборе метода лечения, - это та нагрузка на пораженный коленный сустав, которая в дальнейшем предполагается у данного пациента [Young J. и соавт., 1996). Для молодых пациентов, предполагающих вернуться к тем большим физическим нагрузкам, которые были у них до травмы, оправдано оперативное лечение. У тех же больных, которые в состоянии изменить свой образ жизни, хороший функциональный результат может быть достигнут при использовании консервативных методов лечения.

10.2.4.4. Повреждение наружной боковой связки

Программы лечения при изолированных повреждениях наружной боковой связки коленного сустава аналогичны тем, что и при травмах внутренней боковой связки. Следует только иметь в виду, что при этой травме на уровне головки малоберцовой кости может быть поражен малоберцовый нерв. Поражение нерва может произойти как в момент самой травмы, так и в результате сдавления его бинтом или брейсом, либо в результате переохлаждения во время проведения криотерапии. При третьей степени травмы наружной боковой связки часто происходит повреждение крестообразных связок или связок капсулы, что усиливает ротационную нестабильность коленного сустава. Такое комбинированное повреждение требует хирургического вмешательства, что позволяет в дальнейшем избежать развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, а пациентам - вернуться к своей обычной жизнедеятельности.
В кинезотерапии при повреждениях связок коленного сустава широко используется лечебная гимнастика на функциональных шинах, блоковая механотерапия и гидрокинезотерапия. В Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии накоплен большой опыт по проведению лечебной гимнастики для коленного сустава на функциональной шине А.Н.Шимбареикого. Шина (тренажер) имеет качающийся ложемент для голени и рычаг управления, который выполняет функцию противовеса (рис. 10.22). Выполняемые на шине движения аналогичны маятниковой инерционной механотерапии. Вес голени полностью сбалансирован противовесом. В таком положении больной может выполнять сгибание и разгибание в коленном суставе при минимальных мышечных напряжениях с фиксированной амплитудой и большим числом повторений (до 1000- 3000). Движения можно выполнять даже при значительно ослабленных мышцах бедра. Наїрузку на мышцы и амплитуду движений в суставе поэтапно увеличивают, уменьшая вес груза и длину рычага. По мере укрепления четырехглавой мышцы бедра больной начинает выполнять активное разгибание в коленном суставе с преодолением веса голени. В дальнейшем дчя тренировки мышцы со все возрастающим отягощением постепенно увели-

чивают вес груза до 0,5 - 1-2 кг. Для увеличения амплитуды движений в суставе на шине постепенно увеличивают угол между ложементами бедра и голени от 130 градусов до 90 и 60 градусов.
Из физиотерапевтических мероприятий пациентам с повреждением связок коленного сустава целесообразно назначение: интерференционных токов (0-Ю0 Гц) в сочетании с парафино-озокеритовыми аппликациями (температурой 45-50°) и массажем или электростимуляции мышц бедра в сочетании с фонофорезом лидазы (террилитина, ронидазы), массажем и гидромассажем.

10.2.5. Повреждение менисков

Повреждения менисков встречаются достаточно часто как в спорте, так и на производстве. Наиболее часто происходят разрывы заднего рога внутреннего мениска. Травмы менисков происходят, как правило, вследствие приложения ротационной силы к нижней конечности, стопа при этом твердо стоит на опоре. Кровоизлияние обычно развивается в течение достаточно продолжительного периода времени - 24-48 часов (по контрасту с быстрым развитием гемартроза при остром разрыве связок). Степень повреждения может быть различной: от небольшого краевого разрыва до большого (по типу "ручки лейки") разрыва, который характеризуется сильной болью. Пациент может описывать ощущение дискомфорта или механического блокирования сустава. При клиническом обследовании часто выявляется болезненность при пальпации вдоль суставной линии. При повреждениях менисков выполняется тест Мак-Муррея, при котором производится внутренняя и наружная ротация голени, одновременно выполняется давление на сустав в вальгусном или варусном направлениях в процессе движения ноги в коленном суставе от полного сгибания до разгибания. Тест положителен, если появляется "щелчок" или воспроизводится боль в суставе. При попытке больного присесть на "корточки" или при сильном сгибании в коленном суставе и одновременной ротации задний край мениска нагружается в большей степени. Объективизировать разрыв мениска можно при магнитно-резонансном исследовании, но при наличии механических симптомов методом выбора является артроскопия. Проведение артроскопии показано при резком ограничении объема движений или наличие блока в коленном суставе.
Характер лечения повреждений менисков зависит от тяжести самой травмы и от вероятности комбинированного поражения. При отсутствии "блока" в коленном суставе целесообразно некоторое время понаблюдать за состоянием больного. В этот период проводятся мероприятия по купированию боли и рассасыванию кровоизлияния и принимается решение об оптимальной тактике лечения. Наличие сопутствующих повреждений связок и отрицательной реакции на нагрузку в течение 2-3-х дней является показанием к артроскопическому исследованию. Если объем движений в коленном суставе за это время восстановился, отечность уменьшилась, сила мышц находится в пределах нормы, то необходимости в хирургическом методе лечения нет.
В целом необходимо отметить, что за последние 15-20 лет подходы к оперативному лечению повреждений менисков сильно изменились. Тотальная менискэктомия уже не является хоть сколько-нибудь приемлемым методом лечения. После этой операции происходит сужение внутрисуставного пространства, уплощение мыщелков и другие дегенеративные изменения в суставе. Сохранение менисков уменьшает вероятность развития таких изменений. Согласно современным воззрениям, необходимо восстановление мениска (если это возможно), либо удаления минимальной части мениска (насколько это возможно) [Miller M.D. и соавт., 1994].
В случае консервативного лечения повреждений менисков проводится ранняя реабилитация, направленная на купирование боли, отечности сустава, растяжение двухглавой и подвздошно-большеберцовой мышц. Хорошо стимулирует процессы восстановления у таких пациентов лечебная гимнастика в бассейне. Обязательно рекомендуется разгрузка сустава с помощью клюшки или костылей. По мере купирования симптомов повреждения повышается интенсивность кинезотерапевтических нагрузок, за исключением ротационных движений.
Что же касается оперированных больных, то интенсивность реабилитационных мероприятий зависит от объема хирургического вмешательства. Восстановление амплитуды движений, отсутствие боли в суставе и болезненности при пальпации являются критериями перехода к полной осевой нагрузке на пораженный сустав. Слишком ранняя осевая нагрузка на сустав и чрезмерная нагрузка на мышцы может спровоцировать усиление боли и появление кровоизлияния. В этих случаях кинезотерапевтическую программу следует модифицировать и вернуться к прежней частичной осевой нагрузке на сустав. В течение 6 месяцев больным не рекомендуется глубоко садиться на "корточки". В дальнейшем следует укреплять четырехглавую мышцу, мышцы задней группы бедра и все мышцы нижней конечности в целом.
Ниже приводим примерный перечень специальных упражнений при контрактурах коленного сустава (по Епифанову В.А., 1987).
И.п. - лежа на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища
1. Содружественное сгибание и разгибание стоп. 6-8 раз.
2. Изометрическое напряжение мышц бедра продолжительностью 5-7 сек.
3. Попеременное сгибание-разгибание ног в коленных суставах, скользя стопой по постели. 6-8 раз.
4. Попеременное отведение-приведение прямых ног, скользя по постели. 6-8 раз.
5. Круговые движения стопами. 8-12 раз.
6. Имитация ходьбы по постели. 10- 14 раз.
7. Захватывание пальцами стопы мелких предметов, удержание в течение 5-7 секунд, по 5-6 раз.
И.п. - лежа на животе
8. Попеременное сгибание-разгибание ног в коленном суставе. 5-8 раз.
9. Попеременное разгибание прямых ног назад. 4-5 раз.
10. Попеременное отведение прямых ног в сторону. 4-5 раз.
И.п. - лежа на боку
11. Подтягивать ногу к туловищу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах. 4-5 раз.
12. Сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе. 4-5 раз.
13. Отведение прямой нога в сторону - удержание в течение 5-7 секунд. 4-5 раз.
И.п. - сидя
14. Сгибание и разгибание пальцев стоп. 10-15 раз.
15. Стопы на медицинском мяче. Катание мяча вперед-назад.
16. Перекатывание с пятки на носок. 8-10 раз.
17. Попеременное сгибание-разгибание в коленных суставах. 6-8 раз.