Медицинская реабилитация

Глава 5. Постизометрическая релаксация отдельных мышц и мышечных групп

Постизометрическая релаксация (ПИР) глубоких разгибателей шеи. Больной сидит на стуле, врач стоит сзади больного. Врач руками с двух сторон фиксирует голову— большими пальцами упирается в чешую затылочной кости, N и III пальцами фиксирует сверху скуловую кость. Больной опирается, расслабившись, спиной о тело врача. Врач производит легкий наклон головы вперед. Из этого положения просят больного разгибать шею (вполсилы) на адохе и одновременно смотреть вверх (отведение глазных яблок кверху). Мышечное напряжение необходимо удерживать в течение 7—10 с, после чего во II фазе ПИР прбсят больного с выдохом расслабиться и посмотреть вниз. Одновременно с этим врач осуществляет сгибание шеи вперед. Необходимо следить, чтобы не произошло полного сгибания шейного отдела позвоночного столба, а сохранялся принцип пошагового выигрыша мобилизационного пути при растяжении. Затем из достигнутого положения повторяют I и II фазы ПИР 5 — 10 раз (рис. 356).
ПИР сгибателей шеи. Больной сидит на стуле, врач стоит сбоку больного. Ладонью одной руки врач фиксирует лоб пациента, другая рука — сзади на шейногрудном переходе. Кисть с предплечьем должна образовывать угол 90°. После фиксации в нейтральном положении больного просят осуществить вдох, задержку дыхания и давить лбом на кисть врача; в это время взгляд больного устремлен вперед. После 7—10 с на выдохе врач осуществляет небольшое разгибание шеи; в это время больной должен расслабиться и посмотреть вниз (на подбородок) — II фаза ПИР. Затем из достигнутого положения снова повторяют прием — I и II фазы ПИР. Необходимо помнить, что во время выполнения мобилизации голова не должна запрокидываться, так как это может вызвать сдавление позвоночной артерии между дугой атланта и чешуей заты-

Рис. 356. ПИР глубоких разгибателей шеи. Стрелка показывает направление активного движения больного против сопротивления врача в I фазе ПИР; во II фазе в обратном направлении производится пассивное растяжение мышц

лочной кости. Поэтому во II фазе, слегка надавливая на подбородок, голову выпрямляют. Это в свою очередь будет способствовать растяжению грудино-ключичнососцевидной мышцы (рис. 357).
ПИР грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Больной находится в положении лежа на спине, голова его свисает со стола и лежит на бедрах сидящего врача. Голова больного должна быть повернута в противоположную сторону. Врач одной рукой (кистью) фиксирует сверху боковую поверхность головы, приводит мышцу в максимально возможное растяжение путем пассивной ротации и латерофлексии шейного отдела в противоположную сторону. Во время фазы изометрического напряжения больной осуществляет давление головой вверх, пытаясь ее приподнять (задержка воздуха на вдохе; взгляд направлен вверх). Через 7—10 с (II фаза ПИР) осуществляют пассивное растяжение мышцы путем усиления латерофлексии и ротации (в меньшей степени) на выдохе больного (взгляд направлен вниз на подбородок). Растяжение мышцы во время очередного повторения приема, как правило, очень мало (рис. 358).

Рис. 357. ПИР сгибателей шеи

Рис. 358. ПИР грудино-ключично сосцевидной мышцы

Рис. 359. ПИР лестничных мышц

ПИР лестничных мышц.
Больной находится в положении лежа на спине, голова его свисает и лежит на бедрах сидящего врача. Голова больного должна быть повернута в противоположную сторону.
Врач одной рукой (кистью) фиксирует сверху боковую поверхность головы, а ладонную поверхность другой укладывает на ребра и приводит лестничные мышцы в максимально возможное растяжение путем экстензии, латерофлексии и ротации в противоположную сторону. Во время фазы изометрического напряжения лестничных мышц больной задерживает дыхание на вдохе и смотрит вверх. После 7—10 с I фазы проводится II фаза ПИР: пассивное растяжение мышц путем каудапьно направленного сдвига I ребра и ключицы, усиления экстензии и латерофлексии во время вьщоха (взгляд больного направлен вниз). При ПИР грудино-ключично-сосцевидной и лестничных мышц для мобилизации используют силу тяжести головы и дыхательную синкинезию (рис. 359).
ПИР верхних (нисходящих) волокон трапециевидной мышцы (1-й вариант). Больной находится в положении лежа на спине, голова его свисает со стола. Врач находится у головного края стола, обхватывает одной рукой затылок больного на стороне релаксируемой мышцы, а с другой стороны подпирает его голову своим бедром; другую руку кладет ладонью на плечо. Путем пассивной латерофлексии и ротации в противоположную сторону мышцу доводят до максимально возможного растяжения. Врач оказывает сопротивление давлением на плечо. В фазе изометрического напряжения мышцы больной оказывает давление на руку врача и подъем плеча с задержкой дыхания на вдохе, взгляд его направлен в сторону фиксирующей руки. Через 7—10 с проводят пассивное растяжение мышцы за счет мобилизации плечевого пояса в каудально-латеральном направлении и оттягивания головы дальше в сторону. Вторую фазу осуществляют на выдохе, взгляд больного в противоположном направлении. Во время растяжения рекомендуется проводить легкую тракцию шейного отдела. Второй вариант ПИР верхних волокон трапециевидной мышцы осуществляют в положении больного сидя, врач располагается сзади больного. Фиксация и движения такие же, как в предыдущем описании (рис. 360, 361).

Рис. 360. ПИР верхних (нисходящих) волокон трапециевидной мышцы (1-й вариант)

В трапециевидной мышце выделяют не только верхние, средние и нижние волокна, но также разделяют ее на горизонтальную и вертикальную части. Горизонтальная часть приближает лопатку к середине и тянет кверху, вертикальная — опускает лопатку книзу и при сокращении обеих мышц отклоняет голову назад. Описанные варианты ПИР относятся к горизонтальной части (см. рис. 361).
ПИР вертикальной части трапециевидной мышцы. Больной находится в положении сидя на стуле, врач — сзади больного. Голова больного максимально наклонена вперед, подбородок его приближается к груди, пальцы рук переплетены в замок и находятся на затылке. Врач обхватывает больного руками на уровне подмышечных впадин и кистями захватывает его предплечья. В фазе изометрического напряжения больной осуществляет разгибание головы, одновременно вдох с задержкой дыхания на 7—10 с (глаза больного смотрят вверх). Во II фазе на выдохе больного осуществляют пассивное растяжение трапециевидной и других мышц-синергистов путем давления на предплечья больного вниз, вызывающее усиление наклона его головы вперед. Затем из достигнутого положения повторяют фазы ПИР 3 — 5 раз (рис. 362).

Рис. 361. ПИР верхних (нисходящих) волокон трапециевидной мышцы (2-й вариант)

Рис. 362. ПИР вертикальной части трапециевидной мышцы

Рис. 363. ПИР мышцы, приподнимающей лопатку, при нормальном объеме движений в плечевом суставе

ПИР мышцы, поднимающей лопатку. Больной находится в положении лежа на спине, голова его наполовину свешена со стула, рука на стороне мобилизации согнута в локте и вытянута краниально. Врач, располагаясь у краниального конца стола, давлением на локоть больного сдвигает его лопатку каудально-латерально и своим бедром фиксирует локоть в этом максимально сдвинутом положении для удержания растяжения мышцы. Кистями обеих рук врач обхватывает голову больного с боков и отводит ее в сторону в противоположном направлении, сочетая это движение со сгибанием (наклоном) шеи и ротацией в направлении латерофлексии до ощущения легкого сопротивления мышцы. После достижения ее максимального пассивного растяжения в фазе изометрического напряжения просят больного давить плечом в краниальном направлении, одновременно медленно вдохнуть и задержать дыхание на 7—10 с, смотреть в сторону растягиваемой мышцы. В фазе ПИР врач осуществляет пассивное растяжение мышцы путем сочетанного движения: плечо больного сдвигает в каудально-латеральном направлении, а голову отводит дальше в сторону, слегка ее приподнимает и ротирует в противоположном направлении до ощущения сопротивления. Растяжение мышцы проводят на выдохе больного, глаза его смотрят в сторону отведения головы (рис. 363).
При ограничении подвижности в плечевом суставе, когда больной не может поднять руку, используют другую методику. Больной лежит на спине, врач располагается сбоку — на противоположной стороне от растягиваемой мышцы. Одной рукой фиксирует противоположное плечо больного, прижимая его в каудальном направлении, пальцы кладет на верхний угол лопатки, где прикрепляется мышца. Другой рукой врач обхватывает затылок, приподнимает голову вверх в положение максимального наклона вперед и наклоняет в противоположную сторону до появления ощущения напряжения мышцы. Затем просит больного надавить плечом в краниальном направлении, одновременно медленно вдохнуть и задержать дыхание на 7—10 с, смотреть нужно в сторону напряженной мышцы. В фазе ПИР врач осуществляет пассивное растяжение

Рис. 364. ПИР мышцы, поднимающей лопатку, при ограничении подвижности в плечевом суставе

Рис. 365. ПИР мышц ротаторов шеи

мышцы путем сочетанного движения: плечо сдвигает в каудальнолатеральном направлении, одновременно голову отводит в сторону и приподнимает. Растяжение мышцы проводят на выдохе, глаза больного смотрят в сторону отведения головы (рис. 364).
ПИР мышц-ротаторов шеи. Больной садит, врач стоит за его спиной. Одной рукой фиксирует плечо и грудь больного, другой — захватывает его подбородок. Путем подтягивания пальцами и кистью за подбородок в сторону доводит до максимального пассивного растяжения мышц-ротаторов шеи (должно появиться ощущение легкого мышечного сопротивления). В фазе изометрического напряжения больного просят осуществлять давление подбородком в противоположном от пассивной ротации направлении с одновременным медленным вдохом и задержкой дыхания на 7—10 с; взгляд больного направлен в сторону попытки ротации. В фазе ПИР на выдохе врач осуществляет пассивное растяжение ротаторов за счет увеличения поворота головы в противоположную сторону от направления тяги мышц-ротаторов в I фазе. Во время II фазы глаза больного смотрят в направлении мобилизации. Не следует добиваться полной ротации сразу, необходимо придерживаться принципа пошагового выигрыша мобилизационного пути при растяжении в течение 7—10 раз. Нужно помнить, что от положения шеи зависит направленность воздействия: при нейтральном положении растягиваются преимущественно ротаторы среднешейного отдела, при максимальном наклоне — верхнешейного, при небольшом разгибании — нижнешейного (рис. 365).
Особую роль в ротации верхнешейного отдела отводят нижней косой мышце головы, так как она начинается от остистого отростка аксиса и прикрепляется к поперечному отростку атланта.

Рис. 366. ПИР нижней косой мышцы головы

ПИР нижней косой мышцы головы. Больной сидит, голова его находится в положении максимального сгибания. Врач стоит сзади больного, захватывает пальцами и кистью одной руки подбородок с противоположной стороны, а другой рукой фиксирует темя. Путем подтягивания за подбородок производит ротацию на верхнешейном отделе, во время которой происходит пассивное растяжение противоположной нижней косой мышцы головы до ощущения легкого сопротивления. Затем больного просят оказать сопротивление врачу, давить подбородком в сторону растягиваемой мышцы. Одновременно с этим он делает вдох, задерживая дыхание на 7—10 с. Глаза его смотрят в сторону попытки движения. В фазе ПИР на выдохе больной расслабляется, а врач выполняет дальнейшее увеличение угла ротации с растяжением нижней косой мышцы головы. Взгляд больного направлен в сторону пассивной ротации. Мобилизацию повторяют из достигнутого положения 3 — 5 раз (рис. 366).
ПИР большой грудной мышцы. ПИР верхней части — больной лежит на спине. Врач находится сбоку него, фиксирует локоть, отводит выпрямленную руку максимально в сторону (около 90’), пальцы другой располагает на верхних волокнах мышцы. Из исходного положения больного просят, сопротивляясь врачу, давить рукой вверх (кпереди), сделав вдох с задержкой дыхания на 7— 10 с. В фазе ПИР больной на выдохе расслабляется, после чего отводят руку. Мобилизацию повторяют 3 — 4 раза; ПИР нижней части отличается от предыдущего приема тем, что рука больного максимально поднимается (отводится краниально в сторону). В I фазе отмечается давление руки вверх против сопротивления, во II — рука отводится вниз (рис. 367).
ПИР дельтовидной мышцы. Передние пучки растягиваются при ис-

Рис. 367. ПИР большой грудной мышцы

Рис. 368. ПИР задних пучков дельтовидной мышцы

Рис. 369. ПИР средних пучков дельтовидной мышцы

пользовании приема, описанного для ПИР большой грудной мышцы. ПИР задних пучков: больной сидит, врач находится сзади больного. Руку на стороне мобилизации отводят в сторону до горизонтального уровня. Одной рукой врач фиксирует плечо больного, другой — предплечье. Просят больного отвести руку кзади (движение руки назад), сопротивляясь врачу. Во II фазе ПИР — пассивное растяжение мышцы во время движения руки кпереди. ПИР средних пучков: рука больного заводится за спину, и врач удерживает ее в этом положении. Больного просят давить кнаружи (отведение плеча в сторону) против сопротивления врача. В фазе ПИР производят пассивное растяжение мышечных волокон за счет увеличения объема приведения руки (рис. 368, 369).
ПИР надостной мышцы. Больной сидит, врач стоит позади пациента, подпирая его корпусом. Проводят плечо и предплечье перед грудью медиально (заводят за средину) в максимальном приведении до ощущения легкого сопротивления. Кисть этой руки направлена на плечевой сустав противоположной стороны. Из исходного положения больного просят давить против сопротивления врача в направлении отведения на вдохе с задержкой дыхания на 7—10 с, а на выдохе производят дальнейшее пассивное растяжение мышцы за счет увеличения объема приведения. Прием повторяют 3 — 5 раз (рис. 370).
ПИР подостной и малой круглой мышц. Больной сидит, рука заложена за спину. Врач находится сзади больного, фиксирует одной рукой (кистью) локоть пациента, другой — противоположный плечевой сустав. В I фазе больного просят давить локтем назад против сопротивления врача на вдохе с задержкой дыхания на 7—10 с. В фазе ПИР врач перемещает локоть вперед до ощущения легкого сопротивления (рис. 371).

Рис. 370. ПИР надостной мышцы

Рис. 371. ПИР подостной и малой круглой мышц

ПИР подлопаточной мышцы. Больной лежит на спине, рука его отведена под прямым углом, локоть также согнут под прямым углом, предплечье направлено краниально, плечо ротировано наружу. Врач придерживает рукой запястье. В I фазе больной выполняет изометрическое напряжение мышцы путем давления запястья вверх в направлении внутренней ротации против сопротивления врача, сила которого незначительна. Одновременно пациент осуществляет вдох и задержку дыхания на 7—10 с. Во II фазе на выдохе больного мягко выполняют пассивное растяжение за счет усиления наружной ротации до ощущения легкого сопротивления со стороны мышцы. Из достигнутого положения прием повторяют в течение 7—10 раз (рис. 372). При выраженном ограничении отведения в плечевом суставе возможен 2-й вариант: плечо больного приведено к туловищу. Все движения осуществляются аналогично предыдущему описанию (рис. 373).
ПИР большой круглой и широчайшей мышц спины (1-й вариант — в направлении сгибания в плечевом суставе). Больной лежит на спине, рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и сгибает плечо — поднимает его вверх (краниально), параллельно продольной оси тела, насколько это возможно. Врач, находясь сбоку от больного, фиксирует одной рукой локоть его согнутой руки, а другой — грудину. Надавливая на локоть, доводит до ощущения легкого сопротивления. Из исходного положения больного просят давить локтем вперед в направлении разгибания против сопротивления врача. Изометрическое напряжение проводят на вдохе с задержкой дыхания на 7—10 с. Во II фазе производят растяжение мышц путем надавливания-

Рис. 372. ПИР подлопаточной мышцы (1-й вариант)

Рис. 373. ПИР подлопаточной мышцы (2-й вариант)

Рис. 374. ПИР большой круглой и широчайшей мышц спины (1-й вариант)

Рис. 375. ПИР большой круглой и широчайшей мышц спины (2-й вариант)

на локоть вниз и медиально до горизонтальной плоскости. После определенного увеличения объема сгибания прием повторяют уже из достигнутого положения до ощущения сопротивления. В ходе выполнения приема рекомендуется второй рукой фиксировать кисть больного и во II фазе увеличивать наружную ротацию плеча за счет надавливания на кисть вниз. Прием повторяют 7—10 раз (рис. 374).
ПИР большой круглой и широчайшей мышц спины (2-й вариант — в направлении отведения). Больной лежит на боку, под головой подушка, рука его согнута в локтевом суставе и во фронтальной плоскости отводится до ощущения легкого сопротивления. Больной на вдохе с задержкой дыхания на 7—10 с давит

Рис. 376. ПИР большой руглой и широчайшей мышц спины (3-й вариант)

Рис. 377. ПИР двуглавой мышцы плеча

против сопротивления врача в направлении приведения, на выдохе расслабляется. Затем производят дальнейшее отведение. Другой рукой врач фиксирует запястье и давлением назад приводит плечо в состояние максимальной наружной ротации, что дополнительно будет способствовать растяжению указанных мышц (рис. 375).
При выраженном ограничении отведения в плечевом суставе прием проводится из положения лежа на спине с максимально отведенной, выпрямленной и супинированной рукой (3-й вариант). Врач, располагаясь с краниальной стороны, плотно прижимает плечо больного к своему туловищу, одной рукой фиксирует предплечье, а другой — плечевой сустав. Изометрическое напряжение осуществляется приведением руки. После достижения отведения до объема 90° прием может повторяться без II фазы (рис. 376).
ПИР двуглавой мышцы плеча: врач, фиксируя супинированное предплечье, кладет выпрямленный локтевой сустав больного на свое колено. Больной оказывает давление против сопротивления врача в направлении сгибания в течение 7—10 с. Затем расслабляется и во II фазе осуществляет пассивное растяжение за счет разгибания в локтевом суставе до ощущения легкого сопротивления. Из достигнутого положения прием повторяют 3 — 5 раз (рис. 377).
ПИР трехглавой мышцы плеча: больной находится в положении лежа на спине, врач сгибает руку в локтевом и плечевом суставах, супинированную кисть укладывает под заднюю поверхность

Рис. 378. ПИР трехглавой мышцы плеча

дельтовидной мышцы. Врач надавливает на локоть вниз, усиливая сгибание плеча в плечевом суставе и тем самым растягивает мышцу до ощущения сопротивления. В I фазе больной оказывает давление против сопротивления в направлении разгибания (локоть вверх) в течение 7—10 с. Затем расслабляется и производит пассивное растяжение за счет увеличения объема сгибания в плечевом суставе. Прием повторяют 5—7 раз. В наибольшей степени растяжению подвергается длинная головка мышцы (рис. 378).
ПИР плечелучевой мышцы. Больной сидит или лежит на спине, рука его разогнута в локтевом суставе и пронирована, для исключения вращения плеча внутрь локоть прижат к подушке. Врач фиксирует кисть и максимально растягивает мышцу за счет сгибания и пронации кисти. Изометрическое напряжение достигается давлением против сопротивления врача в направлении разгибания и супинации в течение 10 с. Во II фазе больной расслабляется, после чего выполняет пассивное растяжение путем увеличения объема сгибания и пронации. Из достигнутого положения прием повторяют 3—5 раз. Во время выполнения мобилизации локтевой сустав должен быть все время в разогнутом состоянии (рис. 379).
ПИР супинатора. Больной сидит перед врачом. Его согнутый под прямым углом локтевой сустав врач фиксирует одной рукой и прижимает к его телу. Другой рукой фиксирует запястье, выполняет пассивную максимально возможную пронацию. Больной в I фазе осуществляет супинацию против сопротивления в течение 7—10 с. Во II фазе во время расслабления производится растяжение мышцы путем увеличения объема пронации. Из достигнутого положения прием повторяют (рис. 380).

Рис. 379. ПИР плечелучевой мышцы

Рис. 380. ПИР супинатора

ПИР сгибателей запястья и пальцев. Больной лежит на спине, рука отведена в сторону, под локоть подкладывают подушку. Кисть супинирова-на и свисает с кушетки. Врач захватывает пальцы с ладонной стороны и оттягивает их вниз в стороны разгибания. В I фазе больной давит пальцами против сопротивления врача в сторону сгибания в течение 7— 10 с. Во II фазе осуществляется пассивное растяжение мышц за счет увеличения объема разгибания до ощущения сопротивления. Из достигнутого положения прием повторяют снова (рис. 381).
ПИР разгибателей пальцев и кисти. Больной сидит, рука максимально согнута в предплечье. Врач захватывает одной кистью снизу согнутый локоть, а другой — с тыльной стороны кисть и согнутые пальцы, осуществляет их флексию до ощущения легкого сопротивления. В I фазе больной давит кистью в направлении разгибания в течение 7—10 с, затем расслабляется и производит увеличение пассивной флексии (рис. 382).
ПИР межлопаточных мышц (ромбовидная и горизонтальные волокна трапециевидной). Больной лежит на животе, руки его находятся вдоль туловища. Врач стоит сбоку от больного, крестовым хватом фиксирует внутренние края лопаток. В I фазе во время вдоха с задержкой дыхания больной пытается свести лопатки вместе против сопротивления врача в течение 7—10 с. Во II фазе на выдохе больной разводит лопатки в стороны до ощущения сопротивления. Из достигнутого положения прием повторяют 5 — 7 раз (рис. 383).
ПИР мышцы, выпрямляющей спину (шейно-грудной переход, верхнегрудной отдел). Больной лежит на животе, голова его находится над краем стола, повернута в больную сторону, опираясь на него нижней челюстью и сосцевидным отростком. Врач находится сбоку, лицом к телу больного. Руки его крестовым хватом продольно фиксируют

Рис. 381. ПИР сгибателей запяс тья (кисти) и пальцев

Рис. 382. ПИР разгибателей кисти и пальцев

позвоночный столб по средней линии (одной кистью — шейногрудной отдел, а другой — нижнегрудной или грудопоясничный переход). В I фазе во время вдоха с задержкой дыхания на 7— 10 с осуществляют мышечное напряжение путем приподнимания головы (давит шейно-грудным отделом вверх) против сопротивления врача. Затем во II фазе во время выдоха больной опускает голову вниз. Прием повторяют 3 — 5 раз (рис. 384).
ПИР мышцы, выпрямляющей спину (грудопоясничный переход и поясничный отдел; 1-й вариант). Больной лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Врач стоит у головного конца стола, удерживая согнутые колени больного, прижав их к животу. В I фазе на выдохе с задержкой дыхания больной давит коленями от себя, пытаясь разогнуть ноги в тазобедренных суставах, преодолевая сопротивление. Во II фазе врач растягивает мышцы, увеличивая объем пассивного сгибания ног в этих суставах. Прием повторяют 5 — 7 раз. Этот прием оказывает расслабляющее действие на мышцы обеих сторон (рис. 385). Для усиления флексии туловища желательно под голову подкладывать подушку.
ПИР мышцы, выпрямляющей спину грудопоясничного перехода и поясничного отдела (2-й вариант). Больной лежит на боку, под талию ему подкладывают плотную подушку, нижняя нога его слегка согнута в тазобедренном суставе, верхняя свободно свисает с края стола. Таз его слегка ротирован вентрально. Врач располагается спереди от больного, одной рукой (предплечьем и кистью) сверху фиксирует таз (подвздошную кость, крестец), а другой — берет его за нижнюю руку и тянет к себе (вперед) нижнее тлечо к краю стола, не меняя по-

Рис. 383. ПИР межлопаточных мышц Фомбовидная и горизонтальные воина трапециевидной)

Рис. 384. ПИР мышцы, выпрямляющей спину (шейно-грудного перехода и верхнегрудного отдела)

Рис. 385. ПИР мышцы, выпрямляющей спину грудопоясничного перехода и поясничного отдела (1-й вариант)

ложение уже фиксированного таза. Этим добиваются увеличения кифозирования и некоторой ротации. Затем врач локтем другой руки опирается на верхнее плечо больного, а своей ногой с каудальной стороны подпирает его свисающую ногу. Врач осуществляет давление на плечевой и тазовый пояс, передвигая ногу вдоль кушетки краниально, создает растяжение разгибателя спины до ощущения некоторого его сопротивления. Из этого положения в I фазе больной давит своим тазом на руку врача дорсально, а свисающей ногой — на бедро в каудальном направлении в течение 7—10 с. Затем на выдохе больного с расслаблением во II фазе врач осуществляет надавливание рукой на таз с увеличением вентральной ротации и перемещение бедра свисающей ноги вдоль стола краниально. Вторую фазу проводят мягко, ненасильственно, с небольшой амплитудой увеличения объема движения. Из достигнутого положения прием повторяют 3 — 5 раз (рис. 386).
ПИР мышц-ротаторов туловища. Больной лежит на боку у края стола, нижняя нога слегка согнута в коленном суставе, верхняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах с упором тыла стопы в подколенную ямку нижележащей ноги и свисает за край кушетки. Врач стоит перед больным, локтем одной руки с краниальной стороны опирается на область верхнего плечевого сустава; другая рука фиксирует кистью и предплечьем подвздошную кость; коленом ноги, находящейся с каудальной стороны, опирается на свисающее колено верхней ноги. Одновременным пассивным перемещением плеча больного от себя и колена вниз осуществляется пассивная ротация туловища до

Рис. 386. ПИР мышцы, выпрямляющей спину грудопоясничного перехода и поясничного отдела (2-й вариант)

ощущения сопротивления. Из этого исходного положения в I фазе больной давит ногой вверх против сопротивления врача и смотрит вверх во время вдоха с задержкой дыхания на 7—10 с. Затем во II фазе на выдохе с расслаблением осуществляют дальнейшее увеличение объема ротации за счет усиления давления на верхнее плечо и колено согнутой ноги. Рука с каудальной стороны подтягивает таз в направлении ротации (рис. 387). Из достигнутого положения прием повторяют 5 — 7 раз.
Различные позы больного позволяют оказывать растягивающее действие на мышцы разных уровней. Так, если нужно воздействовать на нижние сегменты поясничного отдела, больной разгибает нижележащую ногу и ступней ноги, которая лежит наверху, упирается в подколенную ямку нижележащей нот. Чем выше расположен сегмент, который требует лечения, тем сильнее пациент сгибает нижележащую ногу, и тогда верхняя нога, упирающаяся в подколенную ямку, соответственно поднимается. Однако голова больного должна всегда быть максимально ротированной кверху.
Кисти рук могут осуществлять непосредственный контроль за состоянием блокированных сегментов и непосред-

Рис. 387. ПИР мышц-ротаторов туловища

Рис. 388. Позиция рук при цепе направленной мобилизации

ственно участвовать в мобилизации. Так, мобилизация ПИР определенного сегмента или нескольких сегментов достигается путем дополнительной фиксации нижележащего остистого отростка указательным и средним пальцами руки с каудальной стороны, а вышележащий остистый отросток — большим и указательным пальцами руки с краниальной стороны. Давление рукой с каудальной от пациента стороны осуществляют одновременно с давлением на колено согнутой ноги (рис. 388).
Давление на верхнее плечо и колено согнутой ноги пациента можно осуществлять кистями рук (недифференцированная техника мобилизации).
ПИР подвздошно-поясничной мышцы. Больной лежит на спине, захватывает своими кистями колено согнутой ноги и прижимает к груди до сглаживания поясничного лордоза, на стороне мобилизации нога опускается. Врач, располагаясь с каудальной от пациента стороны, руками фиксирует колени обеих ног. Надавливая на колено свешенной ноги, добиваются ощущения пружинящего сопротивления. Из достигнутого положения больного просят сделать вдох, задержать дыхание и оказывать давление ногой, сопротивляясь врачу, в течение 7—10 с. Затем сделать выдох, расслабиться. При этом происходит пассивное растяжение мышцы за счет увеличения объема разгибания в тазобедренном суставе (рис. 389). Из достигнутого положения прием повторяют 7—10 раз.
ПИР ишио-круральных мышц (задняя группа мышц бедра: сгибателей голени — разгибателей бедра). Больной лежит на спине;

Рис. 389. ПИР подвздошно-поясничной мышцы

Рис. 390. ПИР ишио-круральных мышц

врач, находясь сбоку и лицом к столу, фиксирует одной рукой поднятую и выпрямленную близ расположенную ногу на локтевом сгибе руки с каудальной стороны, а другой — фиксирует в области верхней трети бедра. Пассивное сгибание бедра врач производит до ощущения легкого сопротивления. Из исходного положения в I фазе больной давит на руку врача вниз, то есть пытается совершить разгибание в тазобедренном суставе, преодолевая сопротивление удерживающей руки в течение 10 с. Во II фазе больной расслабляется и врач увеличивает объем сгибания бедра за счет подъема ноги вверх, до ощущения легкого сопротивления (рис. 390). Из достигнутого положения прием повторяют 7—10 раз.
ПИР больших ягодичных мышц. Больной лежит на животе, повернув пятки кнаружи для расслабления ягодичных мышц. Врач находится сбоку от больного, крестообразно фиксирует ягодичные мышцы, давит на них и максимально разводит их в стороны. В I фазе больного просят сделать вдох, задержать дыхание и одновременно пытаться сомкнуть ягодицы, оказывая при этом сопротивление действиям врача в течение 10 с. Во II фазе больной делает выдох, во время которого пальпируются расслабленные мышцы (рис. 391). Прием повторяют 3 — 5 раз.
ПИР прямой мышцы бедра. Больной лежит на животе, нога

Рис. 391. ПИР больших ягодичных мышц

Рис. 392. ПИР прямой мышцы бедра

его на стороне мобилизации согнута под прямым углом. Врач находится сбоку от больного, фиксирует согнутую ногу своей кистью под колено, тогда как передняя поверхность голени с максимально разогнутой стопой упирается в плечо и предплечье. В I фазе больной оказывает давление стопой на плечо врача в течение 10 с. Во II фазе колено больного поднимают и голень сгибают в колене настолько, насколько позволяет расслабление. Из достигнутого положения прием повторяют 5—10 раз (рис. 392).
ПИР грушевидной мышцы. Больной лежит на спине, нога его на стороне мобилизации согнута под прямым углом в тазобедренном суставе и максимально согнута в коленном. Врач находится сбоку от больного (на стороне мобилизации) лицом к столу, обхватывает одной рукой с каудальной стороны колено больного и прижимает к себе, а другой — фиксирует переднюю ось подвздошной кости. После фиксации врач слегка поворачивается корпусом вместе с ногой, создавая внутреннюю ротацию бедра и одновременно, наклоняясь вперед, приводит бедро кнутри до ощущения легкого сопротивления. Из исходного положения в I фазе больного просят давить бедром кнаружи, оказывая сопротивление действиям врача в течение 10 с. Во II фазе больной расслабляется и врач увеличивает объем приведения, а в дальнейшем и заведение бедра за средину с небольшим усилением внутренней ротации бедра (рис. 393). Прием повторяют 7—10 раз.
ПИР мышц-абдукторов бедра (средняя и малая ягодичные мышцы, напрягатепь широкой фасции бедра).

Рис. 393. ПИР грушевидной мышцы

Рис. 394. ПИР мышц-абдукторов бедра

Больной лежит на спине, нога его на стороне мобилизации — в положении максимального приведения, а другая — согнута в колене над первой и опирается стопой на стол. Врач находится сбоку от больного (на стороне согнутой здоровой ноги), одной рукой сверху фиксирует таз на стороне боли, а другой обхватывает снизу голень выпрямленной ноги и усиливает приведение до ощущения сопротивления. Из этого исходного положения в I фазе больного просят давить на руку врача в направлении отведения в течение 10 с. Во II фазе больной расслабляется, пассивно увеличивают объем приведения в тазобедренном суставе (рис. 394). Из достигнутого положения прием повторяют 3 — 5 раз.
ПИР мышц-аддукторов бедра длинных. Больной лежит на спине. Врач находится сбоку от больного, одной рукой фиксирует таз, а другой — захватывает голень и максимально отводит в сторону. В I фазе больной давит ногой на руку врача в направлении приведения в течение 10 с. Во II фазе наступает расслабление и врач увеличивает объем отведения до ощущения сопротивления (рис. 395). Прием повторяют 5 — 7 раз.
ПИР мышц-аддукторов бедра коротких. Больной лежит на спине, нога его на стороне мобилизации согнута в тазобедренном и коленном суставах, а стопа поставлена на стол с внутренней стороны противоположного колена. Врач находится сбоку от больного, одной рукой фиксирует таз, а

Рис. 395. ПИР мышц-аддукторов бедра длинных

Рис. 396. ПИР мышц-аддукторов бедра коротких

другой — колено согнутой ноги и, отводя его в сторону, добивается максимального растяжения приводящих мышц бедра (как при пробе Патрика). В I фазе больной давит на руку врача в направлении приведения бедра в течение 10 с. Во II фазе наступает расслабление и увеличение объема пассивного отведения (рис. 396). Из достигнутого положения прием повторяют 5—7 раз.
ПИР мышц-разгибателей стопы. Больной сидит, слегка согнутую ногу пяткой опирает на бедро сидящего рядом врача. Врач обхватывает плюсну и пальцы стопы с тыльной стороны и осуществляет максимальное подошвенное сгибание в голеностопном суставе. В I фазе больного просят отводить стопу в противоположном направлении, оказывая сопротивление действиям врача в течение 10 с. Во II фазе врач увеличивает подошвенное сгибание (рис. 397). Прием повторяют 3 — 5 раз.
ПИР трехглавой мышцы голени. Больной лежит на спине. Поднятая нога больного лежит на плече сидящего сбоку врача. Врач одной рукой фиксирует колено, а другой захватывает плюсну и пальцы стопы с подошвенной стороны, осуществляет пассивное разгибание стопы до преднапряжения. В I фазе больной пытается согнуть

Рис. 397. ПИР мышц-разгибателей стопы

Рис. 398. ПИР трехглавой мышцы голени

стопу в течение 10 с, затем расслабляется и врач увеличивает объем разгибания стопы (рис. 398). Прием повторяют 3—5 раз.
ПИР камбаловидной мышцы. Больной лежит на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Врач фиксирует ступню одной рукой и разгибает ногу, другой рукой — контролирует напряжение ахиллова сухожилия. Из положения достигнутого преднапряжения больной сгибает стопу в противоположном направлении, оказывая сопротивление действиям врача в течение 10 с. Во II фазе больной расслабляется и врач увеличивает объем разгибания в голеностопном суставе (рис. 399). Прием повторяют 3 — 5 раз.
ПИР лобного брюшка надчерепной мышцы. Больной закрывает глаза, врач смещает бровь вниз с помощью большого и указательного пальцев до появления легкого натяжения этой мышцы. В I фазе на вдохе больной поднимает брови, оказывая сопротивление действиям врача в течение 4—5 с. Во II фазе на вьщохе больной расслабляется, врач пассивно осуществляет дальнейшее смещение брови вниз (рис. 400). Прием повторяют 3—5 раз. В I фазе больному рекомендуют одновременно с напряжением мышцы смотреть вверх (глазодвигательная синергия).
ПИР круговой мышцы глаза. Большие и указательные пальцы обеих рук растягивают круговую мышцу вверх и вниз до ощущения легкого сопротивления с последующей фиксацией ее за счет прижатия к костям лица. В этом положении (I фаза) больному предлагают сомкнуть веки на Вдохе с задержкой дыхания на 6—7 с.
Во II фазе на выдохе больной расслабляется и врач осуществляет дальнейшее растяжение мышцы, во время которого происходит расширение глаз-

Рис. 399. ПИР камбаловидной мышцы

Рис. 400. ПИР лобного брюшка надчерепной мышцы

Рис. 401. ПИР круговой мышцы глаза

ной щели и исчезает чувство стягивания вокруг глаза (рис. 401). Прием повторяют 3 — 5 раз.
ПИР мышц верхнего века. Исходного положения достигают путем фиксации оттянутого вверх наружного угла глаза и брови одной рукой, указательным пальцем другой придерживают верхнее веко закрытого глаза. В I фазе больной пытается открыть глаз (поднять верхнее веко) и одновременно смотрит вверх. Изометрическое напряжение проводится на вдохе больного с задержкой дыхания на 6 — 7 с, взгляд его направлен вверх. Во II фазе бровь и наружный угол глаза оттягивают вверх и кнаружи на выдохе при расслаблении больного. Из достигнутого положения прием повторяют 3 — 5 раз (рис. 402).
ПИР мышц, оттягивающих угол рта вверх и кнаружи (скуловые мышцы — большая и малая; мышца, поднимающая угол рта; щечная мышца). Пальцы врача расположены на кусочке липкого пластыря, наклеенного на угол рта. Слегка оттягивают угол рта вниз и медиально, фиксируют его в этом положении. В I фазе на вдохе, задерживая дыхание, больной оскаливает зубы, оказывая при этом сопротивление пальцам врача в течение 6 — 7 с. Во II фазе на выдохе больной расслаблен и врач производит пассивное растяжение мышц за счет перемещения угла рта в указанном исходном направлении в течение 6 — 7 с. Прием повторяют 5 — 7 раз (рис. 403).
ПИР мышц щеки (мышца трубачей, смеха). Врач располагает большой палец в полости рта больного и слегка оттягивает щеку. Из достигнутого положения на вдохе больной, задерживая дыхание, давит щекой на палец врача в течение 5 — 7 с. Во II фазе ПИР пассивно увеличивается натяжение щеки (на выдохе). Прием повторяют 3 — 5 раз (рис. 404).

Рис. 402. ПИР мышц верхнего века

Рис. 403. ПИР мышц, оттягивающих угол рта вверх и кнаружи

ПИР круговой мышцы рта. Указательные пальцы обеих рук растягивают рот больного в обе стороны до умеренного сопротивления. Из достигнутого положения в I фазе на вдохе, задерживая дыхание, больной сокращает круговую мышцу, сопротивляясь действиям врача в течение 5 —6 с. Во II фазе на выдохе больного увеличивают растяжение мышцы (рис. 405). Прием повторяют 2—4 раза.
ПИР мышц подбородка (опускающей угол рта, опускающей нижнюю губу и подбородочной). Врач указательным, средним и безымянным пальцами смещает у больного нижнюю губу кверху и прижимает ее к зубам. В I фазе на вдохе больной, задерживая дыхание, опускает губы вниз, оказывая сопротивление действиям врача в течение 5 —6 с. Во II фазе на выдохе сольного осуществляется дальнейшее смещение нижней губы

Рис. 404. ПИР мышц щеки

Рис. 405. ПИР круговой мышц рта

Рис. 406. ПИР мышц подбородка

Рис. 407. ПИР подкожной мышцы шеи

кверху. Из достигнутого положения прием повторяют 5 — 6 раз (рис. 406).
ПИР подкожной мышцы шеи: больной находится в положении сидя, голова его повернута в противоположную от врача сторону и несколько отклонена назад. Рука врача растягивает подкожную мышцу шеи за счет смещения вниз кожи передней поверхности груди и поворачивания головы в противоположную сторону. Из достигнутого положения растяжения больного просят сделать вдох и задержать дыхание на 5 — 6 с. Во II фазе наступает выдох и расслабление с увеличением степени растяжения до умеренного сопротивления. Прием повторяют 5 —6 раз (рис. 407).