Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

4.5. Приемы мануальной терапии на суставах конечностей

Особенность МТ на периферических суставах заключается в том, что техника исследования пассивной свободной суставной подвижности (joint play) совпадает с методикой лечебной мобилизации.
Верхняя конечность. межфаланговые суставы. Мобилизация межфаланговых суставов осуществляется в виде дор-сопальмарного, латеро-латерапьного смещения, ротации, дистракции и углового отклонения. Для проведения приема врач фиксирует проксимальную фалангу между большим и указательным пальцами своей руки, которую он упирает в собственное тело или манипуляционный стол (кушетку). Дистальную фалангу захватывают аналогичным образом большим и указательным пальцами другой руки и производят мобилизацию в одном из указанных направлений (рис. 299, а, б). Дорсопальмарные и ла-теро-латеральные смещения, ротации всегда выполняют в сочетании с дистракцией.
Пястно-фаланговые суставы. Техника мобилизации пястно-фаланговых суставов соответствует описанной выше технике для межфапанговых суставов. Врач фиксирует соответствующую головку пястной кости большим и указательным пальцами одной руки и производит мобилизацию I фаланги, которую захватывает большим и указательным пальцами другой руки. Важно запомнить, что большой палец всегда должен быть расположен перпендикулярно к направлению смещения. Мобили-

Мобилизация на пястно-фаланговых суставах

Рис. 300. Мобилизация на пястно-фаланговых суставах

Мобилизация между головками пястных костей

Рис. 301. Мобилизация между головками пястных костей

зационные направления такие же, как на межфаланговых суставах: дорсопальмарные, латеро-латеральные, ротации, дистракции и угловые отклонения. Другой способ мобилизации пястно-фалангового сустава осуществляют при помощи давления подушечками обоих согнутых больших пальцев (рис. 300). Запястье предварительно приводят в состояние пассивной экстензии. Врач осуществляет упор подушечкой большого пальца одной руки в область тыльной поверхности головки пястной кости, а подушечка большого пальца другой руки упирается в основание проксимальной фаланги с ладонной стороны. Во время встречного движения за счет давления происходит мобилизация в экстензии. Для мобилизации в ладонном направлении врач меняет положение пальцев — осуществляет упор большим пальцем одной руки в область ладонной поверхности головки пястной кости, а большой палец другой руки упирает в основание проксимальной фаланги с тыльной стороны. Аналогичным об-

Мобилизация пястных костей в виде тыльного (а) и ладонного (б) «веера»

Рис. 302. Мобилизация пястных костей в виде тыльного (а) и ладонного (б) «веера»

Мобилизация запястнопястных суставов II—V пальцев

Рис. 303. Мобилизация запястнопястных суставов II—V пальцев

разом возможна мобилизация головок и всех пястных костей в целом.
Мобилизация между головками пястных костей (рис. 301): согнутыми кончиками обоих указательных пальцев поддерживают одну из головок пястных костей с ладонной стороны, а обоими большими пальцами производят давление с тыльной стороны на соседнюю головку.
Для одновременного воздействия на все пястные кости применяют приемы мобилизации в виде тыльного и ладонного «веера». Для осуществления тыльного «веера» рука больного находится в положении пронации. Врач захватывает боковые части кисти так, чтобы первые пальцы располагались параллельно руке пациента, а остальные упирались в ладонь. Проводится несколько «веерообразных» мобилизаций, напоминающих движение типа выворачивания чулка (рис. 302, а). При проведении ладонного «веера» первые пальцы врача упираются в тыл кисти, а остальные пальцы фиксируют ладонную поверхность кисти пациента с последующим разведением пястных костей в тыльном направлении (рис. 302, б).
Запястно-пястные суставы. Для мобилизации суставов между дистальным рядом костей запястья и основанием II — V пястных костей используют прием в виде смещения в ладонно-тыльном направлении. Врач фиксирует I и II пальцами обеих рук соответствующие кости — большие пальцы с одной стороны, а указательные — с другой. После небольшой дистракции осуществляют мобилизующее движение (рис. 303).

Манипуляция запястно-пястного сустава I пальца

Рис. 304. Манипуляция запястно-пястного сустава I пальца (а, б)

Мобилизация на лучезапястном суставе: смещение в ладонном направлении (а), смещение в тыльном направлении (б)

Рис. 305. Мобилизация на лучезапястном суставе: смещение в ладонном направлении (а), смещение в тыльном направлении (б)

При манипуляции запястно-пястного сустава I пальца врач захватывает одноименной рукой супинированную кисть больного, а большим и указательным пальцами другой руки — метакарпальную кость большого пальца: большой палец фиксирует дистальный конец с ладонной стороны (сверху), а согнутый указательный палец радиальной стороной давит на проксимальный конец с дорсальной стороны (снизу) в ладонном направлении до границы смещения (до преднапряжения). Затем в том же направлении производят толчок (рис. 304, а). После этого врач захватывает кисть больного противоположной рукой, а одноименной рукой фиксирует пястную кость большого пальца: большим пальцем захватывает дистальный конец с тыльной стороны (сверху), а радиальной стороной указательного пальца — со стороны ладонной поверхности (снизу); рычажным движением достигают преднапряжения с последующим импульсом вместе с тракцией в тыльном направлении (рис. 304, б).
Суставы запястья. Мобилизация дистального ряда костей запястья относительно проксимального в ладонном направлении. Руку больного в положении пронации врач одной рукой захватывает на конце предплечья, а другой — на уровне проксимального конца запястья. Рукой, фиксирующей предплечье, врач опирается о свое бедро или о край стола, а другой — делает движение сверху в ладонном направлении. По достижении предела смещения можно выполнить манипуляционный толчок (рис. 305, а, б).
Можно провести мобилизацию между двумя соседними костями запястья или между одной (дистальной) костью запястья и соответствующей пястной костью. Для этого одну из соседних костей сжимают между I и II пальцами одной руки и производят мобилизацию другой кости после аналогичной фиксации I и II папь-Цами другой руки. Мобилизация более эффективна, если давить на соседние кости концами первых пальцев кисти пальмарно, а

Мобилизация на лучезапястном суставе: смещение в ульнарном и радиальном направлении

Рис. 306. Мобилизация на лучезапястном суставе: смещение в ульнарном и радиальном направлении

концами вторых пальцев дор-сально (можно и наоборот).
Для проведения мобилизации в лучезапястном суставе врач фиксирует одной рукой запястье больного, а второй — дистальный отдел предплечья, максимально сблизив свои руки. Фиксированную проксимальную часть сустава прижимают к краю стола. Одновременно с легкой дистракцией проводят мобилизацию лучезапястного сустава в направлениях сгибания, разгибания, отведения, приведения, а также тыльно-ладонного и ульнарно-радиального смещения (рис. 306).
Мобилизация дистального лучелоктевого сустава (рис. 307) достигается путем смещения дистального конца лучевой кости относительно локтевой. Для этого в положении супинации укладывают руку на стол и одной рукой врач фиксирует I и II пальцами дистальный конец локтевой кости, аналогичным образом другой рукой захватывает дистальный конец лучевой кости и нажимает на него в дорсальном, а затем в вентральном направлении. Избыточная подвижность будет свидетельствовать о слабости дистальной лучелоктевой связки.
Локтевой сустав. Мобилизация локтевого сустава за счет отклонения предплечья по отношению к плечу в лучевом и локтевом направлениях. Врач захватывает одной рукой дистальный конец супинированного предплечья и фиксирует его к собственному телу. Другой рукой, как «вилкой», фиксирует локтевой сустав и осуществляет пружинящее давление сначала в радиальном направлении, а потом в ульнарном (рис. 308). При этом локоть больного не должен быть совершенно выпрямлен, так как при этом сустав будет заперт. Его нужно согнуть настолько, чтобы стали возможными пружинящие движения. Для диагностических целей необходимо сравнивать оба локтя. Этот прием позволяет оценить объем движений в суставе, стабильность коллатеральных связок.
В локтевом суставе можно производить тракции, которые будут одновременно воздействовать и на запястье. Больной лежит на спине, его локоть опирается о стол. Врач захватывает одной рукой запястье больного в положении супинации, а другой — фиксирует плечо к столу. Затем он тянущим усилием выполняет тракцию по оси предплечья при небольшой флексии в локте (рис. 309).
Более эффективным способом является тракционная моби-

Мобилизация на лучелоктевом суставе: смещение в ладонном и тыльном направлении

Рис. 307. Мобилизация на лучелоктевом суставе: смещение в ладонном и тыльном направлении

Мобилизация на локтевом суставе в виде пружинящих движений в радиальном направлении

Рис. 308. Мобилизация на локтевом суставе в виде пружинящих движений в радиальном направлении

Мобилизация в тракции На локтевом суставе

Рис. 309. Мобилизация в тракции На локтевом суставе

лизация при согнутом локтевом суставе. У больного, лежащего на спине, сгибают локоть под углом 90" и упирают его запястье в положении супинации в собственное плечо. Одной рукой захватывают предплечье больного чуть ниже локтевого сустава и производят тракцию по оси предплечья, в то время как другая рука фиксирует плечо больного к столу (рис. 310). Если плечевой пояс фиксировать с помощью лямки, то тракцию можно осуществлять в той же позиции, но теперь предплечье захватывают двумя руками, которые располагаются максимально близко к локтевому суставу, и подтягивают его к себе.
Тракцию с флексией производят в том же положении больного. Рука его должна лежать свободно в положении супинации предплечья. Врач фиксирует кисть или дистальный отдел своего предплечья одной руки в области ямки локтевого сгиба больного. Взявшись другой рукой за дистальный отдел предплечья больного, производят флексию в локтевом суставе, перегибая его через подло-

Мобилизация в тракции на локтевом суставе при полусогнутом положении и опоре предплечья на плечо врача

Рис. 310. Мобилизация в тракции на локтевом суставе при полусогнутом положении и опоре предплечья на плечо врача

Мобилизация в тракции с флексией на локтевом суставе

Рис. 311. Мобилизация в тракции с флексией на локтевом суставе

Мобилизация в тракции на плечелучевом суставе

Рис. 312. Мобилизация в тракции на плечелучевом суставе

Мобилизация в тракции на плечелоктевом суставе

Рис. 313. Мобилизация в тракции на плечелоктевом суставе

женную руку (рис. 311). Во время этого движения достигается размыкание суставных поверхностей.
Для тракции со сгибанием на плечелучевом суставе предплечье больного при мобилизации приводят к туловищу (рис. 312), для тракции со сгибанием на плечелоктевом суставе — отводят от туловища (рис. 313).
Мобилизация в положении разгибания с преодолением изометрического сопротивления попеременно при сгибании и разгибании. Локтевой сустав больного фиксируют обеими руками, а его кисть врач располагает в своей подмышечной впадине. Больного просят осуществлять изометрическое напряжение (7— 10 с), а затем расслабление мышц при указанных направлениях движений. После серии двигательных циклов (от 5 до 10 раз) блокада во многих случаях устраняется.

Мобилизация на проксимальном лучелоктевом суставе за счет ротационного дорсовентрального смещения

Рис. 314. Мобилизация на проксимальном лучелоктевом суставе за счет ротационного дорсовентрального смещения

Движения в проксимальном лучелоктевом суставе определяются подвижностью головки лучевой кости по отношению к локтевой кости в дорсо-вентральном и вращательном направлении.
Дорсовентральная мобилизация головки лучевой кости. Предплечье сидящего больного чуть ниже согнутого локтя захватывают одной (гомолатеральной) рукой с внутренней стороны и тем самым фиксируют локтевую кость. Одновременно врач может фиксировать кисть больного в подмышечной впадине. Большим и указательным пальцами другой руки захватывают проксимальный конец лучевой кости и вращают ее в дорсовентральном направлении вокруг локтевой кости. Это ротационное движение можно усилить большим пальцем другой руки, которая фиксирует локоть (рис. 314). Собственно манипуляцию головки лучевой кости выполняют другим, более жестким приемом.
Манипуляция головки лучевой кости в вентральном направлении. Больной сидит, рука поднята до горизонтали и находится в максимальной экстензии в локтевом суставе. Врач стоит сбоку от руки, фиксирует одной рукой, расположенной ближе к кисти, предплечье изнутри в области запястья, а другой — захватывает локтевой сустав снаружи таким образом, чтобы подушечка I пальца упиралась в головку лучевой кости, а остальные пальцы поддерживали локоть снизу. Оси предплечья и запястья при этом совпадают с осью I пальца (рис. 315). Манипуляционный толчок проводят после достижения пред-напряжения путем смещения головки лучевой кости вентрально.

Манипуляция на проксимальном лучелоктевом суставе за счет воздействия на головку лучевой кости

Рис. 315. Манипуляция на проксимальном лучелоктевом суставе за счет воздействия на головку лучевой кости

Мобилизация на плечевом суетаве в виде смещения головки плечевой кости в краниальном направлении

Рис. 316. Мобилизация на плечевом суетаве в виде смещения головки плечевой кости в краниальном направлении

Суставы плечевого пояса. Плечевой пояс включает три сустава (грудиноключичный, акромиально-ключичный и плечелопаточный) и одно соединение (лопаточно-грудное).
Мобилизация плечелопаточного - (собственно плечевого) сустава возможна во всех направлениях.
В плечевом суставе мобилизацию проводят в виде смещения и тракции головки плеча. Ее можно смещать в каудальном, краниальном, дорсальном и вентральном направлениях.
Смещение головки плеча в каудальном направлении мы рассматривали в разделе диагностики (см. рис. 212). Если при этом методе пассивная суставная подвижность окажется нормальной, то она будет сохранена и при других методах. Следует обратить внимание, что во время разведения рук в стороны головка плечевой кости слегка опускается относительно лопатки. Это движение также отражает пассивную подвижность в суставе.
Смещение головки плеча в краниальном направлении проводят в положении больного лежа на спине или на боку с согнутой на 90° в локтевом суставе рукой. Врач стоит сзади больного. Одной рукой фиксирует надплечье (большой палец при этом упирается в ключицу, а остальные пальцы фиксируют ость лопатки и трапециевидную мышцу), другой рукой, захватив локоть, проводит толчковые движения по оси плечевой кости в краниальном направлении (рис. 316).
Смещение головки плеча в дорсальном направлении (рис. 317, а). Положение больного прежнее, врач располагается сбоку и спиной к больному между полуотведенной рукой и его телом. Одной рукой (каудальной) фиксирует снизу локоть, а другой (кра-

Мобилизация на плечевом суставе в виде сдвигания головки плеча в дорсальном (а) и вентральном (б) направлении

Рис. 317. Мобилизация на плечевом суставе в виде сдвигания головки плеча в дорсальном (а) и вентральном (б) направлении

ниальной) — сверху проксимальный отдел плеча поближе к суставу. Затем оказывает мобилизующее воздействие сверху-вниз на плечо больного. При этом суставная щель должна располагаться по краю кушетки. Мобилизацию выполняют за счет воздействия всем корпусом, локти врача должны быть выпрямлены.
Смещение головки плеча в вентральном направлении осуществляют аналогично предыдущему приему, только больной теперь должен лечь на живот (рис. 317, б). Врач располагается лицом к краниальной стороне больного между отведенной рукой и его туловищем. Одной рукой захватывает снизу локтевой сгиб, а другой — фиксирует сверху плечо как можно ближе к суставу. Суставная щель располагается строго по краю кушетки, под суставной впадиной лопатки размещают полужесткую плоскую небольшую подкладку в виде бруска. Мобилизацию выполняют в направлении сверху-вниз.
Тракция головки плеча может выполняться по оси шейки головки плечевой кости или по продольной оси руки.
Тракция по оси шейки головки плеча (рис. 318). Больной лежит спиной на высокой кушетке. Врач садится возле него таким образом, чтобы согнутый локоть больного Упирался в его плечо, захватывая

Мобилизация на плечевом суставе в виде дистракции в латеральном направлении

Рис. 318. Мобилизация на плечевом суставе в виде дистракции в латеральном направлении

Мобилизация на плечевом суставе в виде продольной тракции в каудальном направлении

Рис. 319. Мобилизация на плечевом суставе в виде продольной тракции в каудальном направлении

обеими руками сверху плечо чуть ниже плечевого сустава. Затем выполняет давление в латеральном направлении (врач отклоняется от больного всем корпусом). 'Для лучшей фиксации можно пристегнуть тело пациента через подмышечные впадины к кушетке.
Тракция по продольной оси руки (рис. 319). Больной лежит спиной на кушетке. Плечевой сустав фиксируют лямкой, которую проводят у больного через подмышечную впадину и закрепляют за край стола. Одной рукой захватывают руку больного за запястье, другой — за локоть и в положении легкого отведения и флексии (среднее положение плечевого сустава) отклоняются всем корпусом кзади. Тракцию по продольной оси можно выполнять в виде прерывистых движений с легкой вибрацией.
Необходимо помнить, что при манипуляциях на плечевом суставе редко возникает хруст в суставе.
Подвижность в акромиально-ключичном суставе исследуют в положении больного лежа на спине, руки при этом следует уложить вдоль туловища. Одной рукой врач захватывает головку его плеча, а I и II пальцами другой руки фиксирует латеральный отдел ключицы и проводит смещение ее в вентродорсальном направлении. Вентродорсальную мобилизацию можно осуществлять и за счет надавливания сверху тенаром другой руки на латеральный край ключицы. В этом положении исследуют также подвижность в грудиноключичном суставе: I и II пальцами захватывают медиальный отдел ключицы или прикладывают тенар и проводят пассивные движения в вентродорсальном направлении.

Мобилизация на акромиально-ключичном суставе в виде дистракции

Рис. 320. Мобилизация на акромиально-ключичном суставе в виде дистракции

Мобилизация и манипуляция на акромиально-ключичном суставе дистракцией. Больной сидит на низком стуле, врач стоит сзади него и фиксирует гороховидной косточкой латеральный край ключицы. Другой рукой захватывает локтевой сустав на стороне мобилизации, отводит на 90” и тянет руку латерально, затем медленно проводит круговое движение вперед и вверх до тех пор, пока услышит треск в суставе (рис. 320).
Манипуляцию на грудиноключичном суставе выполняют в положении больного лежа на спине. Врач стоит за головой больного, захватывает гомолатеральной рукой плечо выше локтя больного на стороне нарушения, приводит его в положение отведения вверх и производит тракцию в краниальном направлении. Другой рукой он осуществляет контакт на медиальном конце ключицы, а затем, после достижения преднапряжения,— толчок в дорсокаудальном направлении (рис. 321).
Лопатка плоско лежит на грудной клетке и подвижна по отношению к ней. Объем этой подвижности можно исследовать и соответственно проводить мобилизацию (см. рис. 173).
Нижняя конечность. межфаланговые и плюснефа-ланговые суставы. Мобилизация этих суставов соответствует технике исследования межфаланговых, пястно-фаланговых суставов на руках (рис. 322).
Мобилизация плюсневых костей в дорсальном направлении (рис. 323). Больной лежит на спине, одна нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах, разогнута в голеностопном суставе и упирается пяткой о поверхность кушетки, другая нога разогнута и вытянута. Врач стоит у ножного конца кушетки лицом к пациенту, обеими руками ох-

Манипуляция на грудиноключичном суставе

Рис. 321. Манипуляция на грудиноключичном суставе

Мобилизация на межфаланговых и плюснефаланговых суставах в виде дорсоплантарных смещений (а) и тракций (6)

Рис. 322. Мобилизация на межфаланговых и плюснефаланговых суставах в виде дорсоплантарных смещений (а) и тракций (6)

ватывает медиальный и латеральный края стопы на уровне плюсневых костей. При этом большие пальцы находятся на тыльной поверхности и направлены к голеностопному суставу, а остальные пальцы — на подошвенной поверхности. Мобилизация достигается одновременным «веерообразным» растяжением стопы в стороны большими пальцами и давлением остальными пальцами на головки плюсневых костей в дорсальном направлении.
Мобилизацию плюсневых костей в подошвенном направлении (рис. 324) проводят в том же исходном положении больного и врача. Врач обхватывает медиальный и латеральный края стопы таким образом, чтобы на дорсальной поверхности оба больших пальца располагались поперечно над головками плюсневых костей, а на подошвенной поверхности — поперечно над остальными пальцами. Мобилизация достигается одновременным «веерообразным» растяжением стопы в стороны пальцами с подошвенной стороны и давлением большими пальцами сверху на плюсневые кости в подошвенном направлении.

Мобилизация на межплюсневых суставах в виде тыльного «веера»

Рис. 323. Мобилизация на межплюсневых суставах в виде тыльного «веера»

Мобилизация на межплюсневых суставах в виде подошвенного «веера»

Рис. 324. Мобилизация на межплюсневых суставах в виде подошвенного «веера»

Предплюсне-плюсневые суставы i и v пальцев. В этих суставах существует значительная пассивная подвижность в виде тыльного и подошвенного сгибания. Для мобилизации этих сочленений больной ставит ногу на кушетку, а врач большим и указательным пальцами одной руки захватывает кости предплюсны со стороны кубовидной (латерально) или клиновидной (медиально) кости. Другой рукой фиксирует соответствующую плюсневую кость как можно ближе к суставу и смещает (мобилизует) ее в дорсоплантарном направлении.
Суставы лисфранка и Шопара. Предплюсне-плюсневые суставы, образованные между основанием плюсневых и дистальным рядом предплюсневых костей, называют суставом Лисф-ранка, а S-образный сустав, состоящий из пяточно-кубовидного сустава и таранно-ладьевидного, имеет название сустава Шопара. В этих соединениях возможна мобилизация в виде дор-соплантарных смещений и ротации (супинации и пронации).
Для мобилизации в ротации больной лежит на спине, согнув ногу в колене и опираясь на пятку. Врач стоит у края кушетки и смотрит на внутренний край стопы. Унилатеральной рукой захватывают предплюсну (большой палец на подошве, остальные на тыльной поверхности стопы), а другой рукой аналогично фиксируют со стороны плюсну (локтевой край ладони располагается параллельно суставу Лисфранка) и производят ротацию, используя для этого предплечье до локтевого сустава. Аналогично проводится ротация в суставе Шопара, но при этом одной рукой фиксируют только проксимальную часть предплюсны (пяточную и таранную кость), а другой рукой захватывают дистальный ряд предплюсневых костей (ладьевидную и кубовидную кости) и выполняют ротации. Хорошо удается провести ротацию в суставе Лисфранка.
При дорсоплантарном смещении больной лежит в той же позиции, что и при предыдущем приеме. Врач, стоя возле больного, смотрит на наружный край стопы; захватывает контралатеральной рукой предплюсну и фиксирует ее к поверхности кушетки. Другой рукой он захватывает плюсневые кости сверху и производит дорсоплантарное смещение в суставе Лисфранка (Рис. 325).
При мобилизации сустава Шопара одной рукой фиксируют только проксимальную часть предплюсны (пяточную и таранную кость), а другой — захватывают дистальный ряд предплюсневых костей (ладьевидную и кубовидную кости) и выполняют дорсоплантарное смещение, что в некоторых случаях бывает затруднительным.

Мобилизация в суетаве Лисфранка в виде дорсоплантарного смещения основания 5 плюсневых костей

Рис. 325. Мобилизация в суетаве Лисфранка в виде дорсоплантарного смещения основания 5 плюсневых костей

Мобилизация на суставе Шопара в виде супинации и пронации

Рис. 326. Мобилизация на суставе Шопара в виде супинации и пронации

Мобилизацию в ротации на суставе Шопара можно проводить в положении лежа на животе. При этом нога должна быть согнута в коленном суставе до 90’. Врач стоит рядом с кушеткой, одной рукой фиксирует стопу со стороны тыльной поверхности (большой палец на подошве), другой — пятку со стороны задней поверхности и проводит мобилизацию в нужном направлении (рис. 326).
Манипуляции на отдельных костях прецплюсны. В связи с тем что нагрузка на свод стопы приходится сверху, блокады чаще возникают в подошвенном направлении, чем в дорсальном (чаще это касается ладьевидной и кубовидной костей). В этом случае при манипуляции используют давление на эти кости в дорсальном направлении. Для выполнения приема при блокаде в подошвенном направлении больной лежит на животе, согнув нижние конечности в коленях. Врач захватывает стопу больного обеими руками с двух сторон так, чтобы пальцы оказались на тыльной ее стороне. Оба больших пальца располагают на подошве и осуществляют контакт с костями, на которых предстоит проводить манипуляции (рис. 327). Давлением обоих пальцев в дорсальном направлении достигают преднапряжения, однако толчок осуществляют тракцией всей рукой в дистальном направлении (как удар кнутом по продольной оси стопы). Можно таким же образом оказывать воздействие и на оба конца плюсневых костей.
Иногда встречаются блокады в дорсальном направлении. Для выполнения манипуляции больного укладывают на спину, пальцы врача находятся на подошве, а оба больших пальца располагаются на дорсальной стороне тех костей, на которых производят манипуляции. Стопа при этом свисает за край кушетки.
Нижний голеностопный сустав. Нижний голеностопный (подтаранный) сустав состоит из подвижных сочленений таран-

Манипуляция на отдельных плюсневых и предплюсневых костях в дорсоплантарном направлении с применением тракции в положении лежа на животе

Рис. 327. Манипуляция на отдельных плюсневых и предплюсневых костях в дорсоплантарном направлении с применением тракции в положении лежа на животе

Мобилизация пятки по отношению ко всем остальным костям предплюсны

Рис. 328. Мобилизация пятки по отношению ко всем остальным костям предплюсны

ной кости с пяточной (задний отдел) и ладьевидной костями (передний отдел), а также связи этих костей с кубовидной костью. Пассивную подвижность сустава можно исследовать и мобилизовать, проверяя подвижность пяточной кости ко всем остальным. Для этого больной ложится на живот и сгибает ногу в колене под прямым углом. Врач располагается на стороне исследуемой ноги и упирается коленом в подколенную ямку больного в целях фиксации бедра. После этого врач одной рукой захватывает пятку, а другой — предплюсну снизу и обеими руками выполняет тракцию вверх (рис. 328). Затем несколько изменяет фиксацию и осуществляет в такой последовательности мобилизационные движения: одной рукой захватывает предплюсну перед лодыжкой, а другой совершает подошвенное сгибание пяточной кости относительно предплюсны; фиксирует пяточную кость и осуществляет подошвенную флексию предплюсны по отношению к пяточной и таранной костям; одновременное подошвенное сгибание пятки и стопы; боковое отклонение пяточной кости по отношению к стопе в латеральном или медиальном направлении; ротацию пяточной кости по отношению к стопе в положении пронации или супинации. При всех этих приемах необходимо избегать сгибания или разгибания в верхнем голеностопном суставе.
Исследование подвижности пятки по отношению к стопе также можно проводить в положении лежа на спине, свесив стопу за край кушетки. Врач одной рукой захватывает пятку, а дру-

Мобилизация пятки по отношению к стопе в боковых направлениях и пронации-супинации

Рис. 329. Мобилизация пятки по отношению к стопе в боковых направлениях и пронации-супинации

гой— предплюсну. В этом положении можно двигать пяткой по отношению к предплюсне в латеро-латеральном направлении, а также приводить ее в положение пронации и супинации (рис. 329).
Манипуляция для устранения ограничения подошвенной флексии пяточной кости, возникшего в результате блокады ее подвижности по отношению к таранной кости. Больной лежит на спине, вьщвинув пятки за край кушетки. Врач стоит на стороне той ноги, на которой производится манипуляция. Одной рукой он захватывает голень сверху непосредственно над лодыжкой и фиксирует ее к поверхности кушетки. Другой рукой он захватывает пятку всеми пальцами и тянущим движением вверх дости-

Манипуляция на пяточной кости в направлении плантарной флексии

Рис. 330. Манипуляция на пяточной кости в направлении плантарной флексии

Мобилизация на верхнем голеностопном суставе путем вентродорсального смещения берцовых костей по отношению к таранной

Рис. 331. Мобилизация на верхнем голеностопном суставе путем вентродорсального смещения берцовых костей по отношению к таранной

Мобилизация на верхнем голеностопном сустаае верхнем голеностопном суставе

Рис. 332. Мобилизация на верхнем голеностопном сустаае верхнем голеностопном суставе

Мобилизация на верхнем голеностопном сустаае верхнем голеностопном суставе

Рис. 333. Мобилизация на верхнем голеностопном сустаае верхнем голеностопном суставе

гает границы смещаемости, а потом производит собственно толчок быстрым движением вверх (рис. 330).
Верхний голеностопный сустав. Мобилизация путем вентродорсального смещения берцовых костей по отношению к таранной. Больной лежит на спине, согнув колено и оперевшись пяткой о поверхность кушетки. Одной рукой захватывают голень над лодыжками сверху, а другой фиксируют стопу под прямым углом к голени и выполняют смещение голени точно в дорсальном направлении (рис. 331). Аналогичное действие можно оказать при положении больного лежа на животе (голени выступают за край кушетки; дистальные отделы берцовых костей на уровне ребра кушетки). Фиксацию стопы выполняют руками — одной рукой гомолатеральной стороны обхватывают пятку сверху, а другой — стопу с латеральной стороны (рис. 332) и в дорсовентральном направлении смещают всю стопу обеими руками.
Можно мобилизовать сустав при помощи вентродорсального смещения стопы в положении лежа (рис. 333). Больной лежит на спине, стопа выступает за край кушетки. После необходимой фиксации стопы (одна рука захватывает пятку снизу, а другая — предплюсну сверху) осуществляют вентродорсальное ее смещение вниз. Необходимым условием при этом является нейтральное (физиологическое) положение покоя сустава, когда он не заперт.
Эффективной является манипуляция с помощью тракции, хотя на затрагивает одновременно и нижний голеностопный сустав. Больной лежит на спине, свесив стопу за край стола. Обеи-

Мобилизация на верхнем голеностопном сустаае в виде тракционного движения

Рис. 334. Мобилизация на верхнем голеностопном сустаае в виде тракционного движения

Тест на выявление передней нестабильности голеностопного сустава

Рис. 335. Тест на выявление передней нестабильности голеностопного сустава

ми сомкнутыми руками врач захватывает предплюсну так, чтобы оба больших пальца лежали плоско на стопе (рис. 334). Стопа образует при этом приблизительно прямой угол с голенью. При легкой тракции ощущается пружинящее движение. Достигнув преднапряжения осуществляют тракционный толчок. Тракцию также можно проводить, захватив одной рукой предплюсну, а другой — пятку.
Для исследования «суставной" игры» важно знать тесты на выявление нестабильности голеностопного сустава. Симптом «переднего выдвижного ящика» определяет целость таранномалоберцовой передней связки. Больной сидит, врач одной рукой толкает нижний отдел голени назад, а второй тянет на себя пяточную и таранную кости (рис. 335). Любое движение стопы по отношению к голени означает переднюю нестабильность. Латеральная нестабильность является результатом повреждения таранно-малоберцовой передней или пяточно-малоберцовой связок. Пяточную кость захватывают обеими руками и пальпируют большим пальцем ниже латеральной лодыжки (рис. 336).
Пятку медленно подворачивают внутрь и обращают внимание на избыточную подвижность и появление пальпируемой щели вне большого пальца. Для выявления недостаточности дельтовидной связки (нечастое состояние) пятку поворачивают наружу и оп-

Тест на выявление латеральной нестабильности голеностопного сустава

Рис. 336. Тест на выявление латеральной нестабильности голеностопного сустава

Мобилизация надколенника в краниокаудальном направлении

Рис. 337. Мобилизация надколенника в краниокаудальном направлении

ределяют появление впадины на медиальной стороне.
Коленный сустав. Надколенник является самой крупной сесамовидной костью человека, находящейся в глубине сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При работе этой мышцы надколенник играет роль блока, увеличивающего силу мышцы. Он участвует в работе коленного сустава и предохраняет его от травмы. Часто движения надколенника бывают ограничены. Мобилизация надколенника может проводиться в виде смещения в латеромедиальном и краниокаудальном направлениях. Во время этих скольжений можно ощутить сопротивление, «неровность и шероховатость», болезненность при скольжении нижней поверхности надколенника по передней поверхности коленного сустава.
Для исследования движений надколенника в краниокаудальном направлении больной находится в положении лежа на спине с выпрямленными ногами. Врач стоит у ножного конца кушетки. Первым и II пальцами обеих рук фиксирует надколенник и производит его смещение в нужном направлении (больше блокируется каудальное направление; рис. 337). Можно осуществлять также краниокаудальное смещение в сочетании с одновременным сгибанием коленного сустава, что облегчит мобилизацию и растяжение прямой мышцы бедра.

Мобилизация надколенника боковым смещением в латеромедиальном направлении

Рис. 338. Мобилизация надколенника боковым смещением в латеромедиальном направлении

Манипуляция на надколеннике в виде смешения в каудальном направлении

Рис. 339. Манипуляция на надколеннике в виде смешения в каудальном направлении

Мобилизация коленного сустава боковым пружинением в медиальном направлении

Рис. 340. Мобилизация коленного сустава боковым пружинением в медиальном направлении

При мобилизации в латеромедиальном направлении больной находится в той же позиции. Врач стоит сбоку от больного и производит соответствующие манипуляции (рис. 338). При проведении мобилизации и манипуляции на надколеннике врач стоит спиной к головному концу кушетки. Ладонью одной руки, выпрямленной в локтевом суставе, фиксирует надколенник, а свободную руку накладывает на запястье первой для усиления действия. Из этой позиции производят надавливание на надколенник в каудальном направлении (рис. 339). При этом необходимо под коленом размещать небольшую полужесткую подкладку в виде подушечки или валика.
Исследование стабильности сустава, направленное на выявление слабости коллатеральных связок, а также лечебную мобилизацию латеральным пружинящим движением при блокировании производят в положении больного лежа на спине. При исследовании медиальных коллатеральных связок и бокового пружинящего движения в медиальном направлении врач находится сбоку (рис. 340); ближняя нога, на которой выполняется прием, согнута в тазобедренном суставе под углом примерно 45", а коленный сустав слегка согнут («разблокирован»). Известно, что при выпрямленном колене крестообразные связки также будут препятствовать боковому смещению. Врач стоит на уровне тазобедренного сустава, каудапьно по отношению к пациенту расположенной рукой захватывает голеностопный сустав, другой рукой упирает «вилкой» в наружную поверхность коленного сустава (на проекцию суставной щели). Голень отводит кнаружи, а область сустава толкает медиально (в тибиальном направлении), наблюдая за избыточным или ограниченным движением. Избыточное движение будет свидетельствовать о нестабильности медиальной коллатеральной связки. При проведении этого приема открывается суставная щель коленного сустава кнутри, в медиальном отделе суставные поверхности отдаляются, а в латеральном — сближаются. Боль в медиальном отделе коленного сустава, особенно в месте нижнего прикрепления сухожилия, указывает на энтезопатию коллатеральной связки. Этот прием является небезопасным (жестким) и может привести к травме менисков. Поэтому его необходимо прово-

Исследование бокового пружинения в коленном суставе (2-й вариант)

Рис. 341. Исследование бокового пружинения в коленном суставе (2-й вариант)

Мобилизация колен ного сустава в виде передне заднего смещения

Рис. 342. Мобилизация колен ного сустава в виде передне заднего смещения

дить легко, без напряжения, насилия и прекратить при возникновении у больного болезненных ощущений.
Для исследования латеральных, коллатеральных связок коленного сустава и бокового пружинящего движения в латеральном направлении врач садится на кушетку между голенями больного и аналогично предыдущему описанию выполняет фиксацию с той разницей, что вторая рука «вилкой» делает упор с внутренней стороны коленного сустава. Затем толкает голень кнутри, а область сустава — кнаружи. При этом врач следит за избыточным боковым смещением или, наоборот, ограничением подвижности, выявляет открытия суставной щели кнаружи и отмечает появление боли по наружной поверхности сустава. Оба эти теста можно проводить несколько по-другому: врач помещает стопу больного в свою подмышечную впадину, а руками плотно обхватывает его голень для того, чтобы можно было приложить большее усилие (рис. 341).
Манипуляцию во время проведения этих приемов можно выполнить, применив небольшую модификацию. Для этого просят больного выпрямить предварительно согнутый коленный сустав и во время этого активного разгибания осуществляют боковой толчок с наружной или внутренней стороны сустава и немного в направлении разгибания. Во время конечной фазы слышен манипуляционный хруст.
Мобилизация в виде переднезаднего смещения проксимального отдела голени в коленном суставе дает возможность исследовать состояние крестообразных связок. Перед проведением теста необходимо пропальпировать заднюю группу мышц

Мобилизация на коленном суставе в виде смещения большеберцовой кости в вентральном и дорсальном направлениях (2-й вариант)

Рис. 343. Мобилизация на коленном суставе в виде смещения большеберцовой кости в вентральном и дорсальном направлениях (2-й вариант)

бедра и убедиться, что они достаточно расслаблены, в противном случае они могут препятствовать движению голени вперед-назад, скрывая нестабильность крестообразных связок. Кроме этого, следует осмотреть закругленный контур коленного сустава сбоку, чтобы убедиться, не находится ли большеберцовая кость изначально в состоянии подвывиха кзади (симптом заднего «провала») в результате нестабильности задней крестообразной связки. Для переднезадней мобилизации у лежащего на спине больного на стороне исследования коленный сустав сгибают до 90", а тазобедренный до 45°. Врач, находясь сбоку и стабилизировав нижнюю часть голени одной рукой, пытается сместить ее верхнюю часть вперед и назад другой (рис. 342). Можно прием выполнять несколько иначе: для фиксации врач садится на стопу больного, а голень захватывает обеими руками чуть ниже колена и тянет по продольной оси бедра в вентральном, а затем дорсальном направлении (рис. 343). Однако такой вариант теста может вызвать боль у пациента с артропатией данной локализации или другими повреждениями стопы, хотя для лечебной мобилизации он является предпочтительным. Если при исследовании выявляется чрезмерная подвижность голени (симптом «переднего выдвижного ящика»), то это может указывать на нестабильность передней крестообразной связки, разрушение хряща, генерализованную гипермобильность, слабость четырехглавой мышцы бедра или переднемедиального отдела капсульносвязочного аппарата. Сравнение со вторым коленным суставом, выполнение других тестов на гипермобильность, исследование мышечной силы позволяют правильно интерпретировать полученные данные. Если голень сдвигается кзади, то такое избы-

Дистракция коленного в положении больного лежа на животе

Рис. 344. Дистракция коленного в положении больного лежа на животе

Дистракция коленного сустава в положении больного сустава лежа на боку на непораженной стороне

Рис. 345. Дистракция коленного сустава в положении больного сустава лежа на боку на непораженной стороне

точное движение свидетельствует о нестабильности задней крестообразной связки и заднелатеральной части капсульно-связочного аппарата, на разрушение хряща или генерализованную гипермобильность.
Боковая подвижность голени во фронтальной плоскости в нормальном и полностью разогнутом суставе отсутствует.
Дистракцию в коленном суставе можно проводить в положении больного лежа на полу на животе. Врач, стоя возле больного на уровне коленей, устанавливает свою стопу (направленную к голове больного) в его подколенной ямке. Больной сгибает ногу в колене, а врач захватывает ее чуть выше лодыжек и тянет вертикально вверх, фиксируя в то же время своей стопой бедро больного к поверхности пола. При этом тракционное движение проводится в направлении продольной оси голени при согнутом колене. Тянущее движение выполняют, ритмически его повторяя или по типу мобилизации давлением (рис. 344).
При мало ограниченной флексии дистракцию в коленном суставе можно осуществить больному, лежащему на животе, предварительно вложив в подколенную ямку собственное предплечье. и с помощью голени производить форсированную флексию. Этот прием можно использовать также для медиального и латерального разведения суставных поверхностей: при медиальном разведении проводят некоторое отведение стопы и голени кнаружи, а при латеральном — приведение кнутри.
При более ограниченной флексии для проведения дистрак-

Исследование подвижности головки малоберцовой кости при вращении голени внутрь

Рис. 346. Исследование подвижности головки малоберцовой кости при вращении голени внутрь

Исследование подвижности головки малоберцовой кости при вращении голени кнаружи

Рис. 347. Исследование подвижности головки малоберцовой кости при вращении голени кнаружи

ции больной находится в положении лежа на боку на непораженной стороне. Врач садится спиной к его подколенной ямке и захватывает одной рукой голень таким образом, чтобы подколенная ямка обхватывала талию врача, а другой рукой фиксирует туловище (рис. 345). Осуществляя легкие вращательные движения корпусом и подтягивая голень по ее оси, создают тракцию в коленном суставе.
Тибиофибулярный сустав. Этот сустав анатомически не имеет связи с коленным, однако принимает участие в ротации последнего. При этом вращение колена внутрь приводит к смещению головки малоберцовой кости кпереди, а вращение колена кнаружи — к ее смещению кзади. Поэтому при исследовании тибиофи-булярного сустава необходимо определить как пассивное смещение костей в суставе, так и объем ротации коленного сустава.
Подвижность головки малоберцовой кости при вращении колена внутрь исследуют в положении больного лежа на животе с согнутыми до 90е в коленных суставах ногами. Врач располагается у ножного края кушетки. Пятки больного обхватывают ладонью и пальцами с наружной стороны, большие пальцы рук находятся на

Мобилизация головки малоберцовой кости относительно большеберцовой в дорсовентральном направлении

Рис. 348. Мобилизация головки малоберцовой кости относительно большеберцовой в дорсовентральном направлении

Манипуляция на тибиофибулярном суставе в виде смещения головки малоберцовой кости в вентральном направлении при ограничении внутренней ротации

Рис. 349. Манипуляция на тибиофибулярном суставе в виде смещения головки малоберцовой кости в вентральном направлении при ограничении внутренней ротации

внутренней части предплюсны (рис. 346). Проводят симметричное вращение двух стоп внутрь и сравнивают объем движений на обеих ногах. При проведении ротации в коленном суставе кнаружи положение врача и больного аналогичное (рис. 347).
Пассивное смещение головки малоберцовой кости осуществляют в положении больного лежа на спине с согнутой до 45” в коленном и тазобедренном суставах ногой. Врач сидит лицом к больному у ножного фая кушетки. Одной рукой фиксирует большеберцовую кость, а I и II пальцами другой руки захватывает головку малоберцовой кости. Производит смещение ее в дорсальном и вентральном направлениях, вращая ее вокруг большеберцовой кости (рис. 348).
Если ограничена наружная ротация, манипуляцию можно проводить в положении больного на спине. Рукой с контралатеральной стороны врач поворачивает стопу вытянутой нижней конечности внутрь и фиксирует ее в этом положении. Другой рукой он упирает гороховидной косточкой в головку малоберцовой кости и производит толчок дорсально по направлению к поверхности кушетки. Если ограничена внутренняя ротация голени, то больной лежит на животе, стопа повернута наружу. Гипо-тенаром другой руки врач опять осуществляет контакт на головке малоберцовой кости и смещает ее толчком в вентральом направлении, к поверхности кушетки (рис. 349).
Аналогий прием можно проводить также у больного, лежа на боку на непораженной стороне. Нижняя нога вытяну-

Манипуляция головки малоберцовой кости в вентральном направлении в положении больного лежа на боку

Рис. 350. Манипуляция головки малоберцовой кости в вентральном направлении в положении больного лежа на боку

Манипуляция головки малоберцовой кости в дорсальном направлении в положении лежа на боку

Рис. 351. Манипуляция головки малоберцовой кости в дорсальном направлении в положении лежа на боку

та и слегка отведена назад. Нога, на которой проводят мобилизацию, полусогнута; под внутреннюю поверхность пятки для небольшой внутренней ротации стопы подкладывают валик или укладывают пяткой на другую ногу, большой палец опирается о кушетку. Врач стоит за спиной 'больного лицом к его ногам. Руку, которая находится ближе к пациенту, он прикладывает гипотенаром к головке малоберцовой кости, а другой рукой обхватывает запястье первой для усиления или фиксирует пятку согнутой ноги (рис. 350). После достижения предела подвижности толчок выполняют в вентрокаудапьном направлении, параллельно бедру больного и начинают его от плеча и туловища врача. При манипуляции в дорсальном направлении положение больного сохраняется, но валик подкладывают под внутреннюю поверхность дистального отдела стопы для ее наружной ротации, пятка опирается о поверхность стола. Врач находится впереди больного и лицом к нему, аналогичным способом осуществляет контакт на головку малоберцовой кости спереди и производит толчок в дорсальном направлении (рис. 351).
Тазобедренный сустав. В тазобедренном суставе мобилизацию проводят в виде тракции (как и в плечевом суставе) по оси шейки бедра и оси бедренной кости. Чем больше шейка повернута внутрь и глубже вертлужная впадина, тем предпочтительней тракция по оси шейки бедра. И наоборот, чем больше шейка выставлена в сторону и площе вертлужная впадина, тем благоприятнее тракция по продольной оси бедра.
Мобилизацию в тракции тазобедренного сустава по оси шейки бедра проводят в положении больного лежа на спине на краю кушетки, одна нога при этом выпрямлена и лежит свободно, дру-

Мобилизация на тазобедренном суставе в виде тракции в направлении продольной оси шейки бедренной кости

Рис. 352. Мобилизация на тазобедренном суставе в виде тракции в направлении продольной оси шейки бедренной кости

гая, на сустав которой будет произведено давление, согнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач сидит на низком стуле сбоку от больного на стороне согнутой ноги лицом в краниальном направлении. Колено больного укладывают на плечо врача и двумя руками, сцепленными в виде замка, обхватывают бедро с обеих сторон в проксимальном отделе. Затем проводят сильное тянущее движение каудально и в сторону, причем ягодица больного должна опираться о латеральный край кушетки (рис. 352). Тракцию можно сочетать с постизометрической релаксацией — в стадии изометрического напряжения больной делает вдох и оказывает умеренное сопротивление (5 — 7 с). Затем следуют выдох, расслабление и ощущается усиление дистракции.
Тракцию в тазобедренном суставе по продольной оси бедренной кости проводят в положении больного лежа на спине, при этом туловище его фиксируют к кушетке с помощью лямки с подушечкой в паховой области. Одновременно врач захватывает ногу обеими руками выше лодыжек и всем телом производит пружинящее движение в направлении тракции, насколько

Мобилизация на тазобедренном суставе в виде тракции в направлении продольной оси бедра

Рис. 353. Мобилизация на тазобедренном суставе в виде тракции в направлении продольной оси бедра

Тракция тазобедренного сустава по оси бедра врач осуществляет упор коленом в край кушетки

Рис. 354. Тракция тазобедренного сустава по оси бедра (продолженние рис. 353); врач осуществляет упор коленом в край кушетки

Мобилизация височо-нижнечелюстного сустава боковым смещением

Рис. 355. Мобилизация височо-нижнечелюстного сустава боковым смещением

возможно, в среднем положении сустава (в небольшом сгибании, отведении и наружной ротации; рис. 353). Достигнув границы подвижности и упершись одной ногой в край кушетки, необходимо дождаться расслабления больного, а затем резко увеличить тянущее усилие (рис. 354). При этом можно ощутить, как головка бедра на мгновение выходит из суставной сумки и тут же вновь в нее возвращается. При воздействии на этот сустав типичного хруста не получают. Вместо толчка бывает удобно использовать просто давление (вытяжение), усиливая его во время выдоха. При наличии еще одного ремня врачу более удобно закрепить его у себя на поясе и на голени больного выше лодыжек.
При отсутствии ремней таз можно фиксировать стопой в паховой области или опереть стопу другой выпрямленной ноги больного о бедро врача и выполнять тракцию другой свободной ноги обеими руками. Но во втором случае будет ослаблена фиксация таза.
Височно-нижнечелюстной сустав. При мобилизации височно-нижнечелюстного сустава используют боковые движения нижней челюсти. Для этого врач стоит позади сидящего на стуле больного, поворачивает его голову, опирая ее болезненной стороной на собственную грудину, и фиксирует ее одной рукой. Больной слегка открывает рот, врач кладет пальцы свободной руки на его нижнюю челюсть так, чтобы край нижней челюсти находился между III и IV пальцами. Мобилизацию проводят за счет пассивных пружинящих движений нижней челюстью в направлении пораженной стороны. В конце пружинящего движения немного приподнимают нижнюю челюсть, чтобы суставной отросток противоположной стороны переместился назад и вверх (рис. 355). Это движение должно быть мягким и пружинящим без манипуляционного толчка. При использовании для мобилизации постизометрической релаксации больного просят оказывать давление нижней челюстью в направлении вверх и в сторону (против фиксации врача), напрягая жевательные, височные и крыловидные мышцы. Для правильного использования дыхательной синкинезии необходимо знать, что во время выдоха рот закрывается (жевательные мышцы напрягаются), а во время вдоха открывается (жевательные мышцы расслабляются).
Для дистракции височно-нижнечелюстного сустава врач стоит спереди больного и просит его открыть рот. Завернутыми в марлю большими пальцами фиксируют сверху большие коренные зубы с двух сторон, затем обеими руками тянут нижнюю челюсть вниз и вперед. Прием лучше проводить в положении больного лежа на спине, а перед мобилизацией голову пристегивать поясом к кушетке.
Поскольку наиболее частой причиной нарушения височно-нижнечелюстного сустава является неправильный прикус, результат мобилизации бывает кратковременным. Поэтому нужно соответствующее стоматологическое лечение (протезирование). Причиной нарушений сустава может быть также патология шейного отдела позвоночного столба.

Назад Оглавление Далее