Медицинская реабилитация

Глава 6. Основные принципы применения мануальной терапии

МТ может выполняться правильно только при условии анализа качественной, количественной, временной и пространственной характеристик каждого синдрома с определением взаимосвязей с внешними и внутренними факторами, в том числе и с проводившимися ранее лечебными мероприятиями. Важно также разграничить первичные (основные) нарушения и вторичные, компенсаторные или сопутствующие.
На всех стадиях развития патологии двигательного аппарата локального (регионарного, полирегионарно-го) характера является обоснованным комплексное и дифференцированное применение различных методик МТ в зависимости от типа функциональных нарушений, их выраженности и степени органических изменений сегментов и суставов, стадии патологического процесса.
Если рефлекторные нарушения в острый или подострый период не будут своевременно устранены, то в дальнейшем они могут привести к развитию стойких миотонических реакций, сосудистых дисциркуляций, воспалительных процессов, дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвоночном диске и реактивных изменений в костях, что будет требовать применения более широкого комплекса терапевтических мероприятий и длительного восстановительного лечения больных.

6.1. Дифференцированное лечение больных методами мануальной терапии

Общим правилом МТ является проведение манипуляции только после выполнения безболезненной мобилизации. Рекомендуются следующие особенности мануального воздействия в зависимости от различных условий:
1. От типа блокирования сегментов:
при моносегментарной функциональной блокаде выполняют мобилизацию с переходом ее в манипуляцию;
при полисегментарном типе блокирования вначале проводят преимущественно мобилизации, а при последующих процедурах осторожно выполняют недифференцированные манипуляции и по возможности переходят в моносегментарный тип блокады.
2. С учетом степени выраженности функциональной блокады и его болезненности:
при умеренно выраженной блокаде и незначительной болезненности пассивных движений проводят мобилизацию с переходом ее в манипуляцию;
при резко выраженной функциональной блокаде и значительной боли проводят мягкую мобилизацию для перехода в менее выраженную блокаду и болезненность (до незначительной болезненности). Только после этого возможна манипуляция.
3. С учетом болезненности направления мобилизации:
манипуляцию проводят всегда вначале в безболевом или в менее болезненном направлении, затем — в противоположном, если это возможно. Манипуляции в первую очередь осуществляют на менее блокированных сегментах, а затем переходят к более блокированным.
4. В зависимости от неврологического синдрома:
при рефлекторных синдромах применяют мобилизации и манипуляции;
при корешково-компрессионных синдромах выполняют мобилизации (чаще ПИР в сочетании с тракцией, аутомобилизацией).
5. С учетом патоморфологического субстрата болезни:
при блокаде при внутридисковой дистрофии используют мобилизацию с переходом в манипуляцию;
при блокаде при грыже диска предпочтение отдается мобилизациям, хотя на других сегментах (где нет грыжи) возможна манипуляция;
при артрозах 1-й степени проводят мобилизацию с переходом в манипуляцию;
при сужении межпозвонкового отверстия проводят мобилизации;
при сопутствующих эпидуритах и радикулоишемиях применяют мобилизации.
Изменения в двигательных сегментах при остеохондрозе в первый или второй период носят преимущественно рефлекторный характер и могут быть обратимыми.
6. В зависимости от течения болезни и степени выраженности болевого синдрома:
в период нарастания или регресса заболевания при умеренном или выраженном болевом синдроме возможны мобилизационный и манипуляционный приемы (при условии практически безболезненной мобилизации);
при резко выраженном болевом синдроме в стадии обострения показаны только мобилизации;
в период неполной ремиссии проводят мобилизации и манипуляции.
После оказания помощи при блокадах и других признаках острого вертеброгенного нарушения обращают внимание на изменение мышечных стереотипов (в первую очередь на сокращенные, напряженные мышцы). Однако при развитии мышечного дисбаланса параллельно с расслаблением тонически напряженных мышц необходимо проводить стимуляцию ослабленных.
В первую очередь следует научить больного произвольно и максимально сокращать мышцы, а затем их расслаблять. Расслабление и растягивание мышц, а также других тканей лучше начинать с тепловых процедур (согревающие компрессы, обертывания) или массажа. Затем следует осторожное растягивание мышцы до крайнего положения соответствующего сустава. В это время больной обычно ощущает некоторую болезненность, которая определяется как тянущая боль. Приемы ПИР подключают, когда мышца нагружается изометрически. При обучении больного самостоятельному расслаблению мышц рекомендуют несколько способов:
использовать массу собственной конечности и самостоятельную фиксацию для проведения ПИР;
напрягать антагонисты сокращенных мышц; учитывать фазы дыхания.
Только после устранения спазма мышц и других тканей, а также гипертонуса можно правильно оценить ослабление некоторых мышечных групп. Ослабление мышцы может быть кажущимся в результате сокращения и спазма мышцы-антагониста. Отдельное упражнение на укрепление ослабленной мышцы можно применять в том случае, если во время спонтанного движения мышца вообще не сокращается.
Иногда может быть потеряна только одна функция мышцы. Например, больной воспроизводит нормальное физическое сокращение мышцы, обеспечивающее движение, в то время как в самой мышце отсутствует статическая (постуральная) функция. В таких случаях необходимо использовать различные позиции и позы, чтобы все постуральные мышцы нарушенной области равномерно сокращались и нагружались.
Важно помнить, что воздействие только на мышцы может не Дать желаемого стойкого эффекта, так как первопричина, вызвавшая миофиксацию, будет находиться в ПДС. Однако больные с невропатиями (радикулопатиями) требуют неврологического лечения, без которого успеха достичь невозможно.
Аутомобилизацией называется комплекс мобилизационных приемов, выполняемых больным. Этот метод также относится к активной лечебной гимнастике, помогающей больным самостоятельно оказывать мобилизующее воздействие на определенные области позвоночного столба и суставов.
Обучение и выработка оптимального (рационального) двигательного стереотипа (в быту и на производстве) осуществляется при помощи активной лечебной гимнастики. Правильный двигательный стереотип будет препятствовать неравномерной нагрузке (перегрузке) двигательных сегментов. Целесообразно начинать обучение правильным стереотипам в том отделе позвоночного столба, которым больной менее всего владеет и в котором выполнение двигательных заданий оказывается для него наиболее затруднительным. В каждое занятие после предварительного массажа и упражнений на растяжение укороченных или напряженных мышц вводят сначала простые упражнения с последующим постепенным их усложнением до сложных координированных движений с участием мышц всего тела. Исправление неправильных двигательных стереотипов и выработка правильной координации являются предпосылкой к профилактике обострений. Их проводят длительно, в течение года.
Комплексность применяемого мануального лечения заключается в использовании одновременно и последовательно нескольких методик (нейромышечной терапии, мобилизации, манипуляции, активной гимнастики в виде аутомобилизации или перестройки неоптимального двигательного стереотипа).
Массаж не относится непосредственно к методам МТ, однако его часто используют в целях подготовки региона к манипуляции. Может применяться классический, сегментарный, точечный, периостальный массаж. Эффективно использование разминания, «раздавливания», вибрации мышечных валиков, триггерных точек, зон гипералгезии. Массаж как самостоятельный метод применять нерационально и неэкономично, так как манипуляция дает быстрый релаксирующий эффект с включением сустава или сегмента в движение. Больным обычно нравится принимать массажные процедуры, хотя больше пользы будет от проведения лечебной гимнастики с аутомобилизацией.