Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

3.5. Обсуждение результатов исследований

3.5.1. Сравнительный анализ оценки тяжести состояния и летальности в подгруппах А и В

Исследования показали достоверные различия в летальности в подгруппах А и В внутри групп (p<0,05) при одинаковых балльных оценках, что свидетельствует о недостаточной достоверности шкалы АРАСНЕ-2 при оценке тяжести состояния пострадавших.
Уже после перевода пострадавших с ИВЛ на спонтанное дыхание и стабилизации у них показателей гемодинамики колебания балльных оценок в каждом диапазоне показателей шкалы АРАСНЕ-2 несущественны, а суммарная их оценка не превышает 10 баллов, что затрудняет использование шкалы для оценки динамики состояния и эффективности лечения у пострадавших в подгруппах А и В четвертой и пятой групп.
Использование шкалы АРАСНЕ-2 при сочетанной травме в профильных госпитальных отделениях неэффективно, так как почти все показатели переменных шкалы АРАСНЕ-2 находятся в диапазоне «0» баллов и суммарная оценка не превышает 4-5 баллов, что соответствует удовлетворительному состоянию, независимо от наличия гнойносептических осложнений.
Поэтому требуется введение более простых объективных критериев для определения эффективности лечения, по достоверности не уступающих шкале АРАСНЕ-2, но которые можно было бы применять для оценки состояния пострадавших в профильных госпитальных отделениях.

3.5.2. Линейная скорость кровотока в поддиафрагмальном участке нижней полой вены

Анализ результатов допплерографических исследований ЛСК в НПВ показал, что между абсолютными значениями ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ и оценкой тяжести состояния пострадавших по АРАСНЕ-2 существует прямая корреляционная зависимость. При уменьшении балльной оценки тяжести состояния по АРАСНЕ-2 средние значения ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ также уменьшались. Однако внутри групп такой корреляции не наблюдается из-за большой вариабельности значений ЛСК. Поэтому абсолютные значения ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ непригодны для оценки депонирования крови в бассейне НПВ и для оценки тяжести состояния.

3.5.3. Линейная скорость кровотока в наддиафрагмальном участке нижней полой вены

Полученные нами значения ЛСК в НПВ над диафрагмой также отличались большой вариабельностью внутри исследуемых групп пострадавших.
Отмечено, что у пострадавших первой группы средние значения ЛСК в НПВ были достоверно меньше значений второй - пятой групп (р<0,05), при этом средние значения ЛСК в НПВ во второй группе были достоверно выше значений третьей - пятой групп (р<0,05). Иначе говоря, в первой группе отмечается обратная корреляционная зависимость между ЛСК и тяжестью состояния по АРАСНЕ-2, а во второй - пятой группах отмечена прямая корреляционная зависимость между ЛСК и тяжестью состояния по АРАСНЕ- 2.
Однако нами не отмечено достоверных различий отдельно взятых значений ЛСК в НПВ над диафрагмой между подгруппами А и В внутри исследуемых групп пострадавших. Поэтому отдельно взятые значения ЛСК в НПВ над диафрагмой не пригодны для оценки тяжести состояния у пострадавших с гнойно-септическими осложнениями.
Проведенный сравнительный анализ значений ЛСК в НПВ над диафрагмой и под диафрагмой позволил выделить общие закономерности, отмечаемые в группах пострадавших.
В первой группе пострадавших значения ЛСК в НПВ над диафрагмой всегда были меньше значений ЛСК в НПВ под диафрагмой (р<0,05).
У пострадавших второй группы значения ЛСК в НПВ над диафрагмой были намного больше, чем значения ЛСК в НПВ под диафрагмой (р<0,05). В этой группе регистрировались максимальные значения ЛСК в НПВ над диафрагмой по сравнению с другими группами (р<0,05).
В третьей группе значения ЛСК в НПВ над диафрагмой были больше, чем значения ЛСК в НПВ под диафрагмой (р<0,05), но разность между значениями была меньше, чем во второй (р<0,05).
В четвертой группе ЛСК в НПВ над диафрагмой также, как и в третьей, всегда была больше, чем ЛСК в НПВ под диафрагмой (р<0,05), но разность между значениями ЛСК в НПВ была меньше, чем в третьей (р<0,05).
В пятой группе ЛСК в НПВ над диафрагмой также, как во второй, третьей и четвертой группах, всегда была больше, чем ЛСК в НПВ под диафрагмой (р<0,05), при этом разность между значениями ЛСК в НПВ в четвертой и пятой группах была минимальной (р<0,05).
Несмотря на выявленные закономерности, разность значений ЛСК на трансдиафрагмальном участке НПВ часто совпадала по абсолютным значениям у пострадавших с различной оценкой тяжести по АРАСНЕ-2 внутри второй, третьей, четвертой и пятой групп.
Следовательно, по разности между значениями ЛСК в НПВ выше и ниже диафрагмы невозможно достоверно судить о тяжести состояния пострадавших.
Таким образом, результаты допплерографических исследований свидетельствуют о том, что у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой большая вариабельность абсолютных значений ЛСК в НПВ в исследуемых группах не позволяет использовать их для количественной оценки тяжести состояния.
Однако одним из показателей нарушения центральной гемодинамики может являться показатель отношения ЛСК на трансдиафрагмальном участке «НПВ - ПОЛС», как менее вариабельная величина, чем абсолютные значения ЛСК в НПВ.
В отличие от абсолютных значений ЛСК в НПВ, ПОЛС снижает степень неопределенности, что и является основной целью научных исследований [24].

3.5.4. Осуждение результатов исследования показателя отношения линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены как критерия тяжести состояния

Установлены следующие особенности средних ПОЛС (M±m) у пострадавших различных групп.
У пострадавших первой группы ПОЛС всегда был меньше 1 и достоверно ниже, чем во второй, третьей, четвертой и пятой группах (р<0,05). ПОЛС у пострадавших подгруппы А был достоверно ниже, чем ПОЛС подгруппы В (р<0,05).
Во второй - пятой группах ПОЛС всегда был больше единицы, при этом у пострадавших второй группы отмечены максимальные средние значения ПОЛС по сравнению со всеми другими группами (р<0,05).
Средний ПОЛС в подгруппах А второй, третьей и пятых групп был достоверно больше, чем средний ПОЛС в подгруппах В этих групп (р<0,05).
У пострадавших в первой группе с оценкой по АРАСНЕ-2 более 30 баллов, находящихся в критическом состоянии, ПОЛС был ниже 1.
У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в подгруппе В второй группы при улучшении состояния и снижении количественной оценки по АРАСНЕ-2 ПОЛС резко возрастал и становился больше 2.
При дальнейшем улучшении состояния и снижении балльной оценки по АРАСНЕ-2 ПОЛС постепенно снижался и приближался к показателю здоровых лиц у пострадавших подгруппы В пятой группы.
Так как ПОЛС обратнопропорционален показателю отношения величин давления в НПВ [136, 191], то снижение ПОЛС ниже 1 свидетельствует о снижении гидростатического давления в НПВ ниже диафрагмы и является достоверным признаком депонирования крови в бассейне НПВ.
Известно, что депонирование крови в бассейне НПВ является одним из важных признаков тяжести состояния - централизации кровообращения и нарушения венозного возврата [158, 173, 191]. В связи с этим полученные нами данные свидетельствуют о возможности количественно оценивать нарушения венозного возврата при травматических повреждениях.
Резкий подъем ПОЛС до 1,74±0,08 и выше у пострадавших подгруппы В второй группы можно объяснить тем, что на фоне интенсивной терапии наступает частичная компенсация нарушенных механизмов центральной гемодинамики и начинается децентрализация кровообращения. Неполная компенсация некоторых механизмов центральной гемодинамики и внешнего дыхания в первые дни после травмы не может привести к нормальному перераспределению крови в кровеносном русле. Поэтому высокие показатели ПОЛС свидетельствуют не только о частичной компенсации нарушений венозного возврата, но и о сохраняющихся признаках централизации кровообращения.
Уменьшение ПОЛС ниже 1,74±0,08 до 1,13±0,05 с одновременным снижением количественной оценки тяжести состояния по АРАСНЕ-2 у пострадавших подгруппы В третьей, четвертой и пятой групп свидетельствует о тенденции к нормализации венозного возврата и перераспределению крови в сосудистом русле.
У пострадавших подгруппы А подъем ПОЛС означает ухудшение состояния на фоне присоединившихся гнойно-септических осложнений. Возрастание ПОЛС в подгруппе А происходило более плавно и одновременно с увеличением балльной оценки по АРАСНЕ-2. Подъем ПОЛС до 1,9±0,15 и выше во второй группе означал приближение состояния к критическому.
Таким образом, различия в подгруппах А и В у пострадавших первой, второй, третьей и пятой групп указывают на большую достоверность показателя ПОЛС при оценке тяжести состояния пострадавших с гнойносептическими осложнениями, чем балльная оценка по шкале АРАСНЕ-2.
Достоверные различия между показателями ПОЛС в подгруппах А и В внутри групп при недостоверных различиях балльной оценки по АРАСНЕ-2 можно объяснить тем, что ПОЛС более достоверно отражает тяжесть состояния пострадавших, чем шкала АРАСНЕ-2.
Еще одним преимуществом предлагаемого метода исследования является то, что допплерография как неинвазивный метод позволяет исследовать ПОЛС не только в отделениях реанимации и интенсивной терапии, но и в профильных госпитальных отделениях, где применение шкалы АРАСНЕ-2 неэффективно.
Таким образом, ПОЛС коррелирует с оценкой тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой по шкале АРАСНЕ-2, не зависит от возраста и пола, является интегральным показателем расстройств ЦГД, характеризуя такой важный ее показатель, как венозный возврат.
ПОЛС является более достоверным показателем, чем балльная оценка по АРАСНЕ-2, более удобным в применении и позволяет контролировать изменение тяжести состояния на всех этапах госпитального лечения.
Изменение ПОЛС является мерой количественной оценки эффективности лечебных мероприятий и его можно использовать вместо шкалы АРАСНЕ-2.
Необходимо учесть, что ПОЛС в подгруппах А и В четвертой - пятой групп находится в диапазоне, характерном для здоровых лиц, что затрудняет применение ПОЛС для оценки эффективности лечения у этих пострадавших. Поэтому одного показателя ПОЛС может оказаться недостаточно для контроля эффективности лечения после перевода пострадавших из отделений интенсивной терапии в профильные госпитальные отделения, поэтому требуется введение дополнительных критериев оценки эффективности лечения.
Так как при травме нарушается механизм внешнего дыхания [56, 201, 248], а снижение ЖЕЛ отмечается вплоть до полного выздоровления, то дополнительным критерием оценки эффективности лечения у пострадавших четвертой - пятой групп может быть ЖЕЛ.

3.5.5. Обсуждение результатов исследования жизненной емкости легких

Сравнительный анализ показал, что средний показатель ЖЕЛ пострадавших подгруппы В 4 группы был меньше среднего показателя ЖЕЛ пострадавших подгруппы В 5 группы, различия существенны (р<0,05).
Средний показатель ЖЕЛ пострадавших подгруппы А 4 группы был меньше среднего показателя ЖЕЛ пострадавших подгруппы А 5 группы, различия существенны (р<0,05).
Средний показатель ЖЕЛ пострадавших подгруппы А 5 группы был меньше среднего показателя ЖЕЛ пострадавших подгруппы В 5 группы, ЖЕЛ пострадавших подгруппы А 4 группы был меньше среднего показателя ЖЕЛ пострадавших подгруппы В 4 группы различия существенны (р<0,05).
Установленные достоверные различия между подгруппами А и В внутри групп свидетельствуют о более тяжелом состоянии пострадавших с гнойно-септическими осложнениями при сочетанной травме, хотя оценка по АРАСНЕ-2 у этих пострадавших фактически одинакова, различия недостоверны (р>0,05).
Полученные данные указывают на более высокую достоверность показателя ЖЕЛ, чем оценка тяжести состояния по АРАСНЕ-2 у пострадавших четвертой, пятой групп и большую, в отличие от ПОЛС, достоверность ЖЕЛ при оценке лечения пострадавших с гнойносептическими осложнениями.
У пострадавших с сочетанной травмой отмечается корреляционная связь между показателем ЖЕЛ и оценкой тяжести состояния по АРАСНЕ-2. При улучшении состояния пострадавших оценка в баллах по АРАСНЕ-2 уменьшается, а ЖЕЛ возрастает (обратная корреляционная зависимость).
ЖЕЛ как интегральный показатель, характеризующий нарушение функции внешнего дыхания, можно использовать для оценки эффективности лечебных мероприятий у пострадавших с сочетанной травмой в четвертой и пятой клинических группах.
Однако ЖЕЛ можно исследовать только у больных, находящихся в сознании, что затрудняет ее определение у пострадавших с оценкой по ШКГ менее 14 баллов.
ПОЛС и ЖЕЛ, характеризуя нарушения ЦГД и ФВД, не оценивают тканевой кровоток, и по ним нельзя проследить эффективность лечения пролежней и гнойно-септические осложнений в области ран, развитие которых связано именно с нарушением тканевого кровотока.
Поэтому потребовалось введение дополнительного объективного критерия, который не зависит от уровня сознания пострадавших и позволяет оценивать эффективность лечения пролежней.
С этой целью у пострадавших четвертой и пятой клинических групп исследовали изменение тканевого кровотока.

3.5.6. Обсуждение результатов реовазографических исследований

Исследования показали, что у пострадавших с сочетанной травмой средние индексы РИ и ИЭ фактически не изменяются, не зависят от объемов поражения и тяжести состояния, поэтому их нельзя использовать для оценки эффективности лечения травмированных с гнойно-септическими осложнениями.
Средние индексы ВО у пострадавших в подгруппах А четвертой и пятой клинических групп были ниже индексов ВО подгрупп В и здоровых лиц (р<0,05).
Индексы ВО в подгруппах А четвертой и пятой групп не зависели от возраста, пола, и объемов поражения, а зависели только от тяжести состояния пострадавших, что свидетельствует об их значимости как интегральных показателей тканевого кровотока и совпадает с мнением других исследователей и разработчиков аппаратуры [4, 38, 140]. При статистической обработке полученных результатов была выявлена обратная корреляционная связь между изменением оценки тяжести состояния по АРАСНЕ-2 и индексом ВО в подгруппах А четвертой и пятой групп. При уменьшении балльной оценки по АРАСНЕ-2 индекс ВО возрастает.
У пострадавших с пролежнями отмечены низкие индексы ВО, причем у пострадавших с сочетанной травмой позвоночника регистрировались наиболее низкие индексы ВО, которые не превышали 0,09±0,02 как в четвертой, так и в пятой группах.
Существенные различия индексов ВО в подгруппах А и В четвертой и пятой групп указывают на более высокую достоверность этих индексов при оценке эффективности лечения пострадавших с гнойно-септическими осложнениями, чем достоверность шкалы АРАСНЕ-2.
Известно, что индекс ВО характеризует не только венозный отток, но в известной мере оценивает и артериальный приток. Поэтому снижение индекса ВО косвенно свидетельствует о недостаточности притока артериальной крови к тканям конечностей [4, 15, 38, 250, 258].
Недостаточный приток артериальной крови приводит к обеднению регионарного кровотока, и этот факт можно объяснить перераспределением крови в кровеносной системе, депонированием ее в бассейне НПВ [203, 204, 240]. Так как жизнедеятельность клеточных структур тканей организма зависит от регионарного кровотока и микроциркуляции, то появление пролежней у пострадавших частично можно объяснить снижением тканевого кровотока и «нарушениями трофики тканей вплоть до некрозов» [20, 61, 136, 178]. Конечно, при этом не исключаются нейрогуморальные и другие факторы образования пролежней [20, 224, 306].
Установленные достоверные различия индексов ВО в подгруппах А и В четвертой и пятой групп позволяет использовать эти индексы при оценке эффективности лечения пострадавших с пролежнями.
Таким образом, результаты проведенного исследования доказали, что ЖЕЛ, ПОЛС и индекс ВО как интегральные показатели функций внешнего дыхания, центральной гемодинамики и тканевого кровотока пригодны для оценки эффективности лечения травмированных пострадавших, в том числе и с гнойно-септическими осложнениями.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы