Медицинская реабилитация

Глава 4. Разработка способов повышения эффективности лечения пострадавших с сочетанной травмой и их обоснование

Разработка способов повышения эффективности лечения травмированных с помощью приемов мануальной терапии путем воздействия на вертебро- костальные сочленения основана на общеизвестных фактах.
Общепризнанно, что в генезе развития нарушений венозного возврата и дыхательной недостаточности при травме прежде всего лежат нарушения механики дыхания. Именно нарушения механики дыхания приводят к тому, что в посттравматическом периоде глубина дыхания и ЖЕЛ резко понижаются [72, 162, 201].
Известно, что механизм внешнего дыхания, вентиляции легких заключается в попеременном изменении объема грудной клетки. Изменения объема грудной клетки обусловлены движениями ребер и диафрагмы. При вдохе ребра поднимаются, увеличивая объем грудной клетки, а при выдохе ребра опускаются, уменьшая объем грудной клетки. Во время вдоха гидростатическое давление в грудной клетке постепенно падает, увеличивая внутрибрюшное давление, внутригрудные сосуды расширяются, а сосуды брюшной полости сужаются. Такое изменение объемов сосудов грудной и брюшной полостей увеличивает градиент давления между брюшным и грудным отделами венозного русла, и создает эффект засасывания в них крови из верхней и нижней полых вен. При выдохе наблюдается обратная картина [18, 53, 60, 173, 191].
Малые экскурсии грудной клетки при травме уменьшают легочную вентиляцию, в частности, ЖЕЛ, уменьшают градиент давления между брюшным и грудным отделами венозного русла, что, в свою очередь ведет к депонированию крови в бассейне НПВ [163, 173, 191].
Таким образом, как легочная вентиляция, так и венозный возврат зависят от попеременного увеличения и уменьшения объема грудной клетки [173, 240].
Если механическими воздействиями, специальными приемами мануальной терапии моделировать изменение объема грудной клетки, то такие воздействия будут моделировать механизм дыхания.
Так как ребра соединены подвижными сочленениями с телами и поперечными отростками позвонков [154, 191], то при механическом воздействии (давлении) на грудной отдел позвоночника в области вертеброкостальных сочленений произойдет пассивная ротация ребер в этих сочленениях, уменьшится объем грудной клетки и возрастет давление в воздухоносных путях легких. При этом воздух будет стремиться выйти через трахеостомическую трубку или через открытый рот, т.е. будет моделироваться пассивный плавный или форсированный выдох у пострадавших. При форсированном выдохе из воздухоносных путей будут выноситься инородные аспирированные частицы и слизь, что является моделированием механизма кашля [191].
После прекращения давления на грудную клетку упругие силы мышечно-связочного аппарата будут стремиться вернуть ребра в исходное положение и произойдет пассивный вдох. Моделирование механизма дыхания приведет к усилению экскурсий грудной клетки, возрастанию ЖЕЛ, увеличению градиента давления между грудным и брюшным отделами венозного русла, изменению ЛСК в НПВ на трансдиафрагмальном участке, улучшению венозного возврата, перераспределению крови в сосудистом русле и улучшению тканевого кровотока.
Таким образом, внешними механическими воздействиями - приемами мануальной терапии, можно активно изменять не только параметры ФВД, но и градиенты давления в венозном русле, что в конечном итоге приведет к благоприятному изменению нарушенных параметров ЦГД,
перераспределению крови и улучшению периферической гемодинамики.
С этой целью нами разработаны специальные способы механического воздействия на вертеброкостальные сочленения пострадавших с сочетанной травмой, позволяющие активно изменять параметры ФВД, градиенты давления в венозном русле и улучшающие периферическую гемодинамику5. От общеизвестных способов мануальной терапии [14, 32, 35, 42, 78, 98, 157, 198, 269] разработанные нами способы отличаются по области воздействия, методике исполнения, последовательности применения и силе воздействия.

1. Область воздействия

В общепринятых способах мануальной терапии основное воздействие врача направлено на «функциональные блоки», возникающие в подвижных сегментах позвоночного столба, чаще в поясничных и шейных отделах позвоночника.
В разработанных нами способах основной областью воздействия является грудной отдел позвоночника, а именно - вертеброкостальные сочленения. При выполнении способов врач «обходит» поврежденные сегменты позвоночника, а также не воздействует на те сегменты позвоночника, которые соединены с поврежденными ребрами.

2. Методика исполнения

В общепринятых способах мануальной терапии для достижения лечебного эффекта раздельно исполняют тракции, ротации и манипуляции, используют толчки и удары.
В разработанных нами способах строго соблюдается одномоментность проведения тракций, ротаций и манипуляций и плавный переход одного действия.
Авторские патенты: Пат. 2086225 Российская Федерация. Способ лечения заболеваний, связанных с протрузией межпозвоночных дисков и последствий компрессионных переломов позвоночника [текст] / Качесов В.А.; опубл 10.08.97, Бюл. № 22.; Пат. 2162311 Российская Федерация. Способ профилактики и лечения пролежней и устройство для его осуществления [текст] / Качесов В.А., Шаталов В.Г.; опубл. 27.01.01, Бюл. № 3; Пат. 2190990 Российская Федерация. Способ оказания экстренной помощи при приступах экспираторной одышки или попадании инородного тела в дыхательные пути [текст] / Качесов В.А., Кузьмин А.И.; опубл. 20.10.02, Бюл. № 29.; Пат. 2206342 Российская Федерация. Способ изменения функции внешнего дыхания и градиентов давления в кровеносной системе [текст] / Качесов В. А.; опубл. 20.06.03, Бюл. № 17.
в другое. Недопустимо раздельное выполнение тракций, ротаций и манипуляций. Толчки и удары при исполнении способов категорически запрещены!

3. Последовательность

Общепринятые способы мануальной терапии не предусматривают последовательности исполнения приемов, и применение тех или иных приемов зависит от диагноза.
Разработанные нами способы воздействия на вертеброкостальные сочленения выполняются в строго указанной последовательности, независимо от диагноза. Применение количества способов зависит только от тяжести состояния пострадавшего.

4. Сила воздействия

В классическом описании способов мануальной терапии основной целью воздействия является устранение «функциональных блоков», для чего применяют воздействия часто с избыточной силой, ориентируясь на возникновение «акустического феномена». Классические руководства по мануальной терапии не дают сведений о количественной характеристике силы воздействия врача на позвоночные сегменты пострадавшего.
В разработанных нами способах первые воздействия на вертеброкостальные сочленения носят легкий покачивающий характер, основной целью их применения является увеличение амплитуды вдоха и выдоха за счет попеременного давления на грудную клетку. В таких случаях «акустический феномен», описанный в классических руководствах по мануальной терапии, может не возникать. Количество приемов и сила их воздействия на пострадавших в тяжелом состоянии должны быть минимальны. Максимальная сила воздействий не должна превышать 1/3 веса пострадавшего и зависит от тяжести состояния пострадавшего, его субъективных ощущений. В момент выполнения процедур могут возникать кратковременные болевые ощущения, которые быстро проходят. После окончания процедур при правильно исполненной технологии у пострадавшего не должно быть отрицательных субъективных ощущений и объективных признаков ухудшения состояния. После процедур всегда должны наступать некоторая миорелаксация и субъективное облегчение.
Перечисленные отличительные признаки от классической мануальной терапии позволяют применять разработанные нами способы мануального воздействия на пострадавших в раннем посттравматическом периоде.
Совокупность этих способов воздействия и технология их применения названы нами «способы интенсивной реабилитации».
Описание способов интенсивной реабилитации.
В случаях, когда, пострадавшего невозможно перевернуть на живот применяют первый способ.

Первый способ

Исходное положение пострадавшего (ИПП). Пострадавший лежит на спине, на горизонтальной поверхности.
На 10-15 минут под нижнегрудной отдел позвоночника в области Th10- Thi2 подкладывают мягкий валик из подручного мягкого материала для осуществления некоторого переразгибания - экстензии в грудном и поясничном отделах позвоночника. Диаметр валика подбирают таким образом, чтобы после его подкладывания под грудопоясничный переход, лопатки и ягодицы больного располагались на поверхности кровати, а не зависали над ней (рис. 15). Затем валик из под пострадавшего вынимают, и пострадавший опускается спиной на поверхность постели. Через 3 часа процедуру можно повторить.
Способ можно воспроизводить 3-4 раза в день.

Второй способ

ИПП. Пострадавшего переворачивают на живот, голову пациента поворачивают влево. Обязательно контролируют, чтоб отверстие трахеостомической трубки не перекрывалось постельным бельем.
А) Врач становится слева от пострадавшего таким образом, чтобы ноги врача располагались на одной линии с тазобедренными суставами больного. При этом усилия, прилагаемые врачом, будут распространяться строго в краниальном направлении и под углом не более 45° к оси позвоночника (рис. 16).
Кисти врача, сжатые в кулаки, располагают над вертеброкостальными сочленениями вдоль позвоночника на уровне 1-2 сегмента грудного отдела. Движение (тракция) с одновременным нажимом (манипуляцией) производят плавно, синхронизируя с выдохом пострадавшего. Иногда при манипуляции слышен «акустический феномен» - щелчок в вертеброкостальных сочленениях. Затем врач переставляет кулаки вниз в краниосакральном направлении и воздействует на следующие 3-4 вертеброкостальных сочленения грудного отдела. Такие воздействия производят до поясничного отдела позвоночника (рис. 17).
Б) Поворачивают голову пострадавшего вправо. Выполняют те же воздействия, начиная с верхних сегментов грудного отдела.

Третий способ

ИПП на животе. После проведения второго способа воздействий пострадавшему сгибают руки в плечевых и локтевых суставах и укладывают таким образом, чтобы нижняя челюсть пострадавшего опиралась на его ладони. Врач оказывает воздействие на вертеброкостальные сочленения, начиная с уровня первого грудного сегмента, передвигая кисть посегментарно вниз. Врач воздействует на грудной отдел позвоночника под углом 45° к оси позвоночного столба, синхронизируя свои движения с дыханием пострадавшего или принудительно навязывая ему ритм дыхания путем периодических давлений. Синхронно с каждым выдохом пострадавшего врач воздействует на один сегмент.
После каждого выдоха рука врача перемещается на один сегмент ниже вдоль позвоночного столба, и вновь осуществляют воздействие. Такие воздействия воспроизводят до уровня 12-го грудного позвонка (всего 9-10 тракционно-манипуляционных воздействий) (рис. 18).

Четвертый способ

А) ИПП. Пострадавшего укладывают на правый бок лицом к врачу. Правую руку пострадавшего сгибают в локтевом суставе, а его голову укладывают на среднюю треть предплечья согнутой руки. Левая рука отведена за спину. Правая нога выпрямлена. Левая нога согнута в тазобедренном и коленном суставе или выведена вперед, если у пострадавшего имеются гипсовые повязки на конечностях. Левая кисть врача фиксирует левый плечевой сустав, правая - в положении тыльного сгибания устанавливается на левый большой вертел пострадавшего. Врач осуществляет ротационное воздействие правой кистью - на большой вертел левого бедра пострадавшего, а левой рукой врач одновременно вращает левый плечевой сустав пострадавшего в противоположную сторону.
Направление движения левой руки врача - краниальное (прямо и влево от него под углом 45° к продольной оси пациента) (рис. 19). Все воздействия (ротация и тракция плечевого сустава, а также ротация таза) осуществляют плавно и одновременно. Манипуляцию выполняют в конце движения и выдоха пострадавшего. При этом могут быть слышны многочисленные «щелчки» в позвоночных сочленениях.
Б) ИПП. Пострадавшего укладывают на левый бок лицом к врачу. Воздействие проводят в противоположную сторону (рис. 20).

Пятый способ

А) ИПП. Пострадавшего укладывают на спину. Врач подкладывает правую ладонь под затылок пациента поперечно, чтобы второй палец правой кисти располагался на левом сосцевидном отростке, а третий - на середине левой ушной раковины пострадавшего. Остальные пальцы свободны. Врач правой рукой голову пострадавшего поднимает на 45° по отношению к плоскости кровати и одновременно ротирует ее в левую сторону настолько, чтобы правая ушная раковина пострадавшего и правый сосок находились на одной линии (рис. 21). Левую ладонь накладывают на нижнюю челюсть пострадавшего так, чтобы ногтевые фаланги третьего и четвертого пальцев врача удерживали правый угол нижней челюсти пострадавшего. Врач начинает тракцию головы пострадавшего правой ладонью в направлении на себя, сохраняя угол наклона головы пострадавшего. Производит ротацию головы влево левой кистью одновременно с выдохом пострадавшего. При этом слышны многочисленные «щелчки».
Б) ИПП то же. Меняется положение рук врача (зеркальное отображение). Воздействие на шейный отдел позвоночника пострадавшего, описанное выше, осуществляется в противоположную сторону.

Шестой способ

Применяется после перевода пострадавших в профильные госпитальные отделения.
ИПП. Пострадавшего усаживают верхом на кушетку. Учитывая неустойчивое положение пострадавшего, в первые дни его постоянно поддерживают.
Врач становится спиной к пострадавшему, отводит свои руки назад и фиксирует нижние трети предплечья пострадавшего своими кистями. Своей крестцовой областью врач фиксирует нижнюю часть грудного отдела позвоночника пострадавшего. Пострадавший кладет свою голову на спину врача. Врач сгибает ноги в коленных суставах и осуществляет наклон вперед в поясничном отделе под углом 45° к кушетке, контролируя, чтобы голова пострадавшего не отклонялась от спины врача (рис. 22). Синхронно с выдохом пострадавшего врач резко разгибает ноги в коленных суставах, усиливая при этом наклон своего туловища вперед в поясничном отделе, осуществляя тракцию позвоночника пострадавшего вверх, экстензию с одновременной манипуляцией в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника пострадавшего. Таз пострадавшего в этот момент кратковременно приподнимается над кушеткой. Часто могут быть слышны «акустические феномены» - многочисленные щелчки.
После применения разработанных нами способов, если позволяет тяжесть состояния, пострадавших укладывают на живот на 10-15 минут. Если тяжесть состояния не позволяет пострадавшему лежать на животе, то его возвращают в исходное положение.