Физкультура

Методика воспитания движений в локтевых суставах

Следует еще раз подчеркнуть, что до тех пор, пока ребенок не овладеет в достаточной степени свободными движениями в плечевом суставе, а лопатка не станет достаточной опорой для движения руки в самых разных планах, — полноценная постуральная и маникулятивная произвольная моторика рук развиваться не сможет.
Сгибательная установка в локтевом суставе обычно наблюдается при двойной гемиплегии, спастической диплегии, гемипарезах, редко — при гиперкинетической форме заболевания. Она постоянно поддерживается влиянием сохранившегося симметричного шейного тонического рефлекса, вовлечением в патологическую синергию под влиянием сгибательноприводящей установки в плечевом суставе или в лучезапястном под влиянием пронационной установки предплечья.
О методах устранения последней упоминалось выше. Для решения вопроса о влиянии пронации предплечья и кисти на сгибательную установку в локтевом суставе предлагаются следующие приемы (С. А. Бортфельд, 1972; Tardien, 1960; Linderman, 1962, и др.).
1. Ребенку предлагают произвести активную супинацию из исходного положения сидя с опущенным плечом и предплечьем, согнутым в локтевом суставе и уложенным на колени. Методист фиксирует локоть ребенка и выявляет возможность самостоятельной супинации.
2. Методист, захватив лучевую и локтевые кости, старается сместить их относительно друг друга. Это оказывается невозможным при сильной спастичности квадратного пронатора или затруднительным при меньшей спастичности этой мышцы.
3. Методист, при том же исходном положении ребенка, подводит четыре пальца своей руки под тыльную поверхность предплечья, а I палец накладывает на головку лучевой кости и, нажимая на лучевую кость, помогает ребенку произвести супинацию. Это движение может быть затруднено в связи с резким напряжением тонуса мышц, приводящих большой палец. Приведение большого пальца нередко имеет место у детей со всеми формами заболевания, причем обычно наряду с укорочением и утолщением кожно-мышечной складки между I—II пальцами.
При подозрении на значимость в патогенезе пронационной установки приведения большого пальца следует в течение нескольких дней проводить расслабляющий массаж мышц, обслуживающих движение, а также системный массаж в точках 6, 9, 5, 68, 67, 22, 22а.
Лишь после длительной отработки следует повторить предлагаемую выше попытку к супинации, но уже при пассивном выведении большого пальца в положение отведения.
Выведение большого пальца из состояния приведения сразу, до предварительного точечного массажа, может дать ложные результаты, так как установка эта фиксируется длительно и одномоментное ее пресечение не сможет прервать в достаточной мере сложной цепи афферентной патологической импульсации, поддерживающей патологическую сгибательно-пронационную установку предплечья.
После того как супинация предплечья станет возможной, методист, надавливая на локоть, произведя массаж в точках 22, 67 и 17, стимулирует разгибание в локтевом суставе.
4. Одной из основных причин стойкой сгибательной установки в локтевом суставе может быть выраженная спастичность двуглавой мышцы плеча. Двуглавая мышца плеча является двусуставной и в ее функцию входит, помимо сгибания плеча, его отведения, сгибание предплечья и его супинация.
Методист сажает ребенка к себе на колени, спиной к своей груди. Плечо ребенка опущено, предплечье согнуто под углом в 90° в локтевом суставе. Методист подводит руку под предплечье ребенка, ладонь ребенка укладывает на свою ладонь. Затем осуществляет попытку произвести разгибание и супинацию, начиная это пассивное движение, как и всякое другое, с противодвижения — со сгибания и пронации. Этим выявляется, имеет ли место сгибательная контрактура в локтевом суставе (тогда движение произвести невозможно) или же это нарушение координации деятельности двуглавой мышцы, которая, функционируя постоянно как мощный сгибатель, прекращает свою работу как супинатор.
Однако и в этом случае нельзя основываться только на обследовании, проводимом без подготовки путем применения приемов потряхивания, общего расслабляющего массажа, общих расслабляющих движений на мяче, с последующим вызыванием механической и оптической реакции опоры, требующей рефлекторного разгибания в локтевом суставе. Следует обязательно создавать рефлексзапрещающую позицию для напряжения тонуса сгибателей путем соответствующего изменения положения головы ребенка (легкого запрокидывания ее назад) и в этом положении проводить исследование.
И, наконец, перед началом исследования следует проводить такую же подготовку путем массажа в точках 50, 58, 21, 22,9 и др.
Исходя из всего сказанного, строится тактика методиста по преодолению патологических установок в локтевом суставе.
Всю работу по коррекции и восстановлению движений в локтевом суставе, так же как и в плечевом, следует производить под контролем рефлексзапрещающих позиций, создаваемых различными положениями головы по отношению к телу.
Общий расслабляющий массаж является вторым звеном в цепи предлагаемых мероприятий: поглаживание большой грудной мышцы по направлению к подмышечной впадине, верхней части трапециевидной мышцы по направлению к ключице для ослабления тонуса двуглавой мышцы плеча, встряхивание плеча по методу Фелпса, разминание, катание мышц плеча и предплечья.
Особое значение приобретает массаж, используемый в тех же целях и в тех же точках, о которых говорилось выше, но уже не для целей диагностики, а для систематического длительного лечения.
Пассивные движения методист производит, захватив руку ребенка так же, как и при исследовании возможности супинации. Пассивные движения производятся по основным осям сустава и по диагоналям — вперед— внутрь, вперед—наружу, в сторону—вверх, в сторону— вниз, круговые и т.д.
6. После отработки возможности изолированных маховых движений в локтевом суставе переходят к обучению плавным движениям в нем, что является значительно более сложным. Для этого на стол, перед которым сидит ребенок, кладут лист бумаги с расчерченными радиусами, исходящими из одной точки. Вместо точки можно нарисовать кошку, на концах радиусов — мышек или вместо точек пчелу, бабочку, различные цветы. Ребенок укладывает руку в таком же исходном положении, как и при упражнении 3, так, чтобы предплечье попало на один из радиусов.
Целью игры является активное перемещение предплечья с одного радиуса на другой. Так как кошка должна подкрадываться к мышке незаметно, ребенок должен стараться совершать эти движения плавно, без рывков.
7. Из того же исходного положения, но с предплечьем, уложенным в положение полной пронации, выполняется следующее упражнение: сначала к тылу кисти, а затем к середине предплечья подвязывается плоская пищащая игрушка. Ребенок должен по счету «раз» попытаться произвести возможно более полную супинацию предплечья и надавить на игрушку, которая издаст при этом пищащий звук. Такие движения производят многократно, причем методист постоянно осуществляет их коррекцию, указывая ребенку на облегчающие возможности предварительной гиперпронации, производя периодически между движениями предплечья массаж по точкам, указанным выше.
8. Ребенок сидит за столом, опираясь на него локтем. Голова слегка запрокинута, на упоре, лицо повернуто в сторону руки, производящей движение. Перед ним на столе, на подставках различной высоты, расположены 3—4 пищащие игрушки. Ребенку предлагается произвести разгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья, сначала легкое, что позволяет дотронуться до наиболее высоко расположенной игрушки и надавить на нее (о выполнении упражнения свидетельствует звук, издаваемый игрушкой). Дальнейшие движения разгибания идут по нарастающей степени их амплитуды. Методист постоянно следит за тем, чтобы ребенок не добивался выполнения задачи за счет компенсаторных движений надплечья или всей одноименной половины туловища.
9. Исходное положение стоя. Надплечье и плечи опущены и отведены по возможности назад. Методист поддерживает ребенка одной рукой за грудь, другой — за плечо.
Задачей ребенка является выполнение смены супинирующих и пронирующих движений предплечья, что можно и следует также облечь в форму игры. Например, надев ребенку часы на руку, играть в «отгадки»: «часы смотрят вверх? вниз?» и т.д. Следует обратить особое внимание на одновременные движения супинации кисти, положение пальцев.
10. Исходное положение стоя, с поднятыми вверх руками. Методист фиксирует лопатки ребенка в правильном положении относительно позвоночника. Поглаживанием, массажем и т.д. он уменьшает напряжение круглой мышцы лопатки и большой грудной мышцы, так как их напряжение препятствует свободному выполнению этого движения и стимулирует сокращение дельтовидной и трехглавой мышц плеча. Задачей ребенка является произвести возможно большее разгибание в локтевых суставах при различных установках предплечья: а) в положении супинации и б) в положении пронации.
Как и предыдущие упражнения, это следует облечь в форму игры, например: «тянемся-потянемся», «кто больше вытянется», «достань бабочку». «Бабочка», «птичка» и т.д. могут быть подвешены на различную высоту, доступную для ребенка.
Эти движения следует производить при возможно более полном разгибании головы ребенка, тем более что по ходу игры он должен смотреть вверх, на подвешенные игрушки
Методист следит за тем, чтобы ребенок производил движения разгибания в плечевом и локтевом суставах, а не использовал для компенсации их недостаточности движение надплечья и туловища. Лучше всего проделывать эти движения перед зеркалом.
11. Исходное положение стоя, одна рука ребенка согнута в локтевом суставе, вторая опущена вдоль туловища. Ребенок, упираясь одной рукой в бок, наклоняется в сторону согнутой руки. Задачей ребенка является разогнуть руку в плечевом и локтевом суставах одновременно с наклоном туловища в сторону противоположной руки.
Эти упражнения могут быть очень сложны для ребенка, не овладевшего движениями торсии туловища, и он будет выполнять различного характера компенсаторные движения туловищем, тазом, над устранением которых должен работать методист. В ряде случаев это удается с помощью создания рефлексзапрещающих позиций для нарастания тонуса мышц — сгибателей тела и конечностей.
12. Нередко возможность выполнения разгибательных движений в верхних конечностях, без сопровождения их компенсаторными движениями туловища и таза, удаются после раскачивания на батуте.
При работе на батуте в положении стоя устранение неправильных установок таза и надплечья является наиболее эффективным.
После этого ребенка можно перевести на пол и предложить ему проделать то или иное упражнение из указанных выше или других, служащих той же цели.
Если компенсаторные движения продолжают препятствовать правильному выполнению заданных движений, то эти последние надо вновь и вновь производить на батуте.
Ребенок стоит на раскачивающемся батуте и проделывает по указанному выше образцу то или иное упражнение.
Создавать рефлексзапрещающие позиции на батуте является очень сложным. Однако, если ребенок понял, что производить то или иное движение при рефлексзапрещающих позициях легче, то он сам будет стремиться к установке головы в наиболее выгодное положение, регулируя напряжение тонуса мышц сгибателей.