Физкультура

6.1.6 Оценка неврологического и адаптационного статуса

Оценка неврологического статуса пациента с миелопатией необходима для определения его функциональных возможнсстей, выработки тактики реабилитационных мероприятий и контроля динамики неврологических функций в ходе реабилитации.
Стандартный неврологический осмотр включает оценку тонуса и силы основных мышечных групп в стандартных положениях (см. табл. 6.2, 6.3), наличие и выраженность кожных и сухожильных рефлексов, наличие патологических рефлексов (рефлексы Бабинского, Россолимо и др.), тестирование болевой и проприоцептивной чувствительности, нейрогенные расстройства функций тазовых органов. Для парализованных пациентов оценка двигательных функций дополнительно (Dimitrijevic М., 1986) включает описание любых движений, в т. ч. произвольных в облегченных или нестандартных положеіиях и непроизвольных движений; возможность и продолжительность поддержания позы сидя, стоя ка коленях, тетрапедал.ьной (стоя на чевереньках) и вертикальной позы с указанием использования дополнительной опоры или ортезов; возможность тетрапедалькой и/или бипедальной ходьбы в любом направлении. Перечисленные функции исслед/ются клинически либо инструментально методами постурографии с использованием стационарной (стабилометрия) и подвижной платформ, электро-миографии в положении стоя и в ходьбе с одновременной записью гониограмм (изменение углов в суставах) и подограмм.
Неврологическое исследование пациента с миелопатией:
1. Характеристика мышечного тонуса верхних и нижних конечностей: физиологический, гипертонус (степень, преобладание в сгибателях или разгибателях), смешанный токус, гипочонус.
При наличии спастичности мышц дается ее характеристика: спонтанная или провоцируемая, частота возникновения преобладание сгибательной, разгибательной либо смешанной; оценка по шкале Ashworth.
2. Оценка мышечной силы по 6-балльной шкале с ЭМГ-контролем мышц-маркеров, доступных для неинвазивного исследования.
3. Оценка рефлексов (сухожильных, кожных): симметричность, степень выраженности; наличие патологических рефлексов; наличие клонической активности стоп, коленных чашечек.
4. Характеристика чувствительной сферы
— расстройство поверхностной чувствительнос~и (тактильной, болевой, температурной) по невральному, сегментарному, проводниковому типам с указанием уровня поражения;
— расстройство глубокой чувствительности (прсприоцептивной, вибрационной) — высота поражения (по суставам);
5. Функции тазовых органов:
а) чувствительные: ощущение наполнения мочевого нузыря, позыва к мочеиспусканию, ощущение прохождения мочи, опорожнения мочевого пузыря;
б) двигательные: задержка или недержание мочи, парадоксальная ишурия;
в) позывы к дефекации, ощущение прохождения каловых масс.
6. Половые рефлексы (наличие приапизма, эрекции).
7. Вегетативная иннервация конечностей (состояние кожных покровов: трофические нарушения, влажность, температура, дермографизм).
8. Координационные пробы.
9. Поддержание вертикальной позы.
10. Описание походки: спастическая, паретическая, атактическая; с внешней опорой или без нее (визуальный контроль, ЭМГ- контроль в положении стоя и при ходьбе).
Обычно запись невролога включает также краткую оценку адаптационного статуса пациента: использование инвалидной коляски, умение самостоятельно пересаживаться с коляски на кровать, возможность самообслуживания.
В отечественной неврологии традиционно используется описательная характеристика неврологического статуса пациента, тогда как зарубежные школы опираются на использование шкал, балльных систем оценки и различных опросников. Для оценки локомоторной функции используют Индекс ходьбы Хаузера (Hauser S., 1983), включающий ранжирование пациентов по 10 градациям в зависимости от необходимости внешней помощи, использования приспособлений для передвижения и времени прохождения тестового расстояния (табл. 6.10).

Таблица 6.10 Индекс ходьбы Хаузера (по Hauser S., 1983)

Ходьба без ограничений Ходьба в полном объеме. Отмечается утомляемость при спортивных или иных физических нагрузках

По степени зависимости реализации локомоторной функции от внешней помощи различают 5 функциональных категорий ходьбы (Holden М. с соавт., 1986) (таб.6.11).

Функциональные категории ходьбы (Holden М. с соавт., 1986; Wade D., 1992)

Для характеристики способюсти пациента к поддержанию вертикальной позы используют специальную шкалу (Babannon R., 1989) от 0 до 4 баллов. Оценивается способность пациента поддерживать вертикальную позу в течение 30 с в облегченных (увеличенная площадь опоры) и обычных условиях (табл. 6.12).

Таблица 6.12
Характеристика устойчивости вертикальной позы (по Babannon R., 1989; Wade D., 1992)

Примечание. Положение стоп. * на ширине плеч; ** пятки вместе, носки врозь

Помимо двигательных возможностей пациента оценивают его способность к самообслуживанию, обеспечивающую ему независимость от помощи других людей в быту. Основные виды самообслуживания и критерии независимости в их выполнении по S. Katz (1963) представлены в табл. 6.13А.

Таблица 6.13А Индекс активности в повседневной жизни по Katz S. с соавт., 1963, с изменениями)

Примечание. Пункты, помеченныезвездочкой,рассматриваютсякак функциональная независимость.
На основании независимого осуществления перечисленных бытовых функций для каждого пациента устанавливается индекс функциональной независимости, обозначаемый буквами латинского алфавита (табл. 6.13Б).

Таблица 6.13Б Индекс функциональной независимости (по Katz S., 1963, с изменениями)

Примечание. Индекс функциональной независимости Л присваивают при зависимости в отношении не менее двух функций, если пациент не попадает под определения индексов В, D, Е, Т.

Среди реабилитологов также популярна шкала Бартела (Индекс независимости в повседневной жизнедеятельности). Шкала построена по тому же принципу, что и шкала Катца, но более подробна: помимо перечисленных сфер она включает мобильность — способность перемещаться по дому, подъем по лестнице, персональную гигиену и раздельно контроль функции мочеиспускания и дефекации.