Физкультура

6.1.1. Лечение при остром болевом синдроме

Острый болевой синдром развивается, как правило (в нашем исследовании у 85%), в верхневнутреннем квадранте ягодичной области или реже (7%) в нижней части боковой массы крестца. Часто проявляется он сильными, нередко нестерпимыми болями, когда пациент не может найти приемлемой позы даже лёжа в постели. Строго говоря, такое состояние требует немедленного вмешательства врача для оказания экстренной помощи. К сожалению, чаще всего такой помощи больной не получает, поскольку его состояние расценивается как результат выпадения грыжи диска и ущемление ею корешка спинномозгового нерва. В такой ситуации не может быть применена ни мануальная, ни, тем более, кинезитерапия. Поэтому в остром периоде обычно придерживаются выжидательной тактики, ограничиваясь применением обезболивающих средств общего действия и покоем в жёсткой постели. «Непрофессионалы» используют точечный массаж и пунктуротерапию, нередко с блестящим успехом. Однако при очень сильных болях эти методы чаще всего мало эффективны и, в лучшем случае, достигается лишь частичный и кратковременный эффект, особенно, если больного укладывают в жёсткую постель.
Самым эффективным противоболевым средством является анестезирующая блокада. Для этого необходимо путём пальпации точно определить самую болезненную точку в болевой зоне. Обычно это оказывается задняя верхняя ость подвздошной кости или реже — суставной гребень крестца на уровне S3—S4, то есть места прикрепления задней длинной крестцовоподвздошной связки.
С помощью 20-мл шприца и иглы длиной 4—6 см вводят 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина или лидокаина с 1 мл гидрокор-тизона. Часть этого количества вводят непосредственно в основную болевую точку, часть — в болевую точку (если она есть) у другого конца крестцовоподвздошной связки и часть — в большую ягодичную мышцу вблизи этой связки. В таком случае удаётся получить наилучший обезболивающий результат не только за счёт воздействия на повреждённую связку, но и вследствие расслабления спазмированной большой ягодичной мышцы, что, как правило, имеет место при остром болевом синдроме. Именно поэтому лечение должно начинаться как можно раньше — в первые часы после острого приступа болей, пока еще не начались дистрофические изменения в спазмированных мышцах.
В момент введения раствора до наступления обезболивания многие пациенты отмечают иррадиирующие боли в ноге на стороне поражения, которые исчезают через 20—30 секунд. Необходимость использования длинной иглы обусловлена тем, что стандартная игла длиной 4 см иногда не позволяет достигнуть мышцы, особенно у полных женщин. Анестетик оказывается в подкожной жировой клетчатке, что снижает эффект процедуры или ведёт к полной неудаче всей манипуляции.
Мы стараемся избегать сложных инъекционных смесей, так как действие всей комбинации фармакологически не изучено, тогда как приведённый выше простой состав даёт неизменно хороший результат. Кроме того, в случае возникновения осложнений невозможно определить конкретного виновника в сложном лекарственном коктейле.
После обезболивающей процедуры пациент должен соблюдать строгий постельный режим в течение 2—3 дней, даже если боли полностью исчезли. Поэтому желательно проводить такое лечение в стационаре или на дому у больного. Однако, когда это невозможно, не следует отказываться и от амбулаторного лечения при условии, что больной будет немедленно после неё доставлен домой и уложен в постель.
Постель должна быть удобной, как правило, максимально мягкой, в идеале — противопролежневой. В дальнейшем, после пол-ной ликвидации болевого синдрома, постель должна быть подобрана индивидуально. Для предупреждения рецидивов заболевания у пациентов старше 35—40 лет постель должна быть мягкой, наилучший вариант — матрац, принимающий форму тела и позволяющий, тем самым, максимально разгрузить все мышцы, сухожилия, связки.
Обычно, если выявлены и обезболены все болевые точки, то одной такой процедуры бывает достаточно. Если же после первой блокады обезболивающий эффект не достигнут, что бывает только при инъекции в одну болевую точку, тогда как фактически их две или более, блокаду в другие болевые точки проводят на следующий день.
Если по каким-либо причинам инъекционное обезболивание не может быть проведено, то можно применить рефлексотерапию путём охлаждения кожи хлорэтилом в области болевых точек.
В течение всего периода лечения, начиная с первого дня, показана электропунктура, как самая простая, или другая пунктуротерапия, способствующая нормализации всех функций повреждённых мышц, сухожилий, связок. Пунктуротерапию больной может проводить и самостоятельно с использованием так называемых «электростимуляторов», по точкам или зонам, указанным врачом.
Преимущество любой рефлексотерапии, в том числе и пунктуротерапии, перед лекарственным лечением в том, что эта терапия не симптоматическая, а патогенетическая. Она нормализует функции крово- и лимфообращения в очаге поражения и вокруг него, снимает мышечные спазмы, ликвидирует отёк, уменьшает давление на болевые рецепторы и, тем самым, снимает болевой синдром. К сожалению, при очень интенсивном болевом синдроме одной пунктуротерапии оказывается недостаточно. Однако, дополняя действие местного анестетика, она способствует надёжному закреплению лечебного эффекта.
С третьего-четвёртого дня после первой блокады, если нет противопоказаний, рационально подключить тепловые процедуры: грелки, сидячие ванны, особенно скипидарные, способствующие нормализации кровои лимфообращения и, тем самым, нормализации метаболизма как в зоне патологии, так и во всём организме.
Если лечение проводится в стационаре или близко расположенной от дома поликлинике, то с этого же срока может быть использована аппаратная физиотерапия по методикам, способствующим миорелаксации, восстановлению нормального кровообращения в зоне патологии и репаративным процессам.
После 2—3 дней максимального покоя при отсутствии болевого синдрома можно осторожно переходить к крайне щадящим движениям, необходимым для самообслуживания, постепенно увеличивая двигательную активность в течение примерно 3 недель, необходимых для заживления повреждённой мышцы и затихания асептического воспаления в сухожилии или связке. Все движения должны быть осторожными, медленными, плавными, особенно в первые дни. Резкие, быстрые движения недопустимы. Повреждённое сухожилие или связка полностью заживает в тече-ние 6—8 недель. Однако практика показывает, что дозированные нагрузки на сухожилия и связки в этот период не противопоказаны. Напротив, они способствуют более быстрой ликвидации болей, по-видимому, активизируя регенерацию повреждённых структур. К третьей-четвёртой неделе люди нефизического труда обычно уже трудоспособны.
С конца третьей — начала четвёртой недели от начала лечения необходимо постепенно подключать по нарастающей специальные целенаправленные физические упражнения на повреждённые мышцы. Вначале это должны быть минимальные движения без сильных напряжений мышц, затем изо дня в день добавляют усиленное активное напряжение мышц без внешнего дополнительного отягощения. И, наконец, после того как движения становятся безболезненными или слегка болезненными, можно подключать дополнительные нагрузки с использованием веса тела, гантелей, эспандеров, тренажёров. Движения должны быть построены так, чтобы за напряжением мышцы следовало её расслабление, а затем — растяжение. Дальнейшее лечение проводится как при хроническом болевом синдроме (см. разд. 6.2.).
В остром периоде абсолютно противопоказано применение массажа, который, как правило, усугубляет болевой синдром. Да и при стихании болей к массажу следует относиться с большой ос-торожностью. Массаж допустим лишь в том случае, если массажист знает, что он имеет дело хоть и с асептическим, но острым воспалительным процессом в мышце, сухожилии, связке и понимает что и как он должен в таком случае массировать. Осторожный массаж в течение всего цериода регенерации может проводиться, но не в зоне болевого синдрома, а в соседних областях.
Поскольку болевой синдром в ягодично-крестцовой области может рецидивировать, то для профилактики необходимы постоянные систематические ежедневные физические нагрузки на мышцы спины и ягодичной области. Такие нагрузки должны быть рекомендованы людям любого возраста с учётом конкретного состояния опорно-двигательной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (см. разд. 6.2.).
Трудоспособность, в зависимости от профессии, восстанавливается в период от 2 до 8 недель от начала лечения.
Таким образом, лечение при остром болевом синдроме должно проводиться по следующему плану.
1. Точно определить локализацию болевых точек.
2. Осведомиться у больного об отсутствии аллергической ре-акции на медикаменты, планируемые к использованию в блокаде. Если больной не знает, то необходимо свести к минимуму количество лекарственных веществ и провести предварительную пробу.
3. Инъекция анестетика с гидрокортизоном в болевые точки (места прикрепления задней длинной крестцовоподвздошной связки), в область прикрепления сухожилия большой ягодичной мышцы, а также в спазмированные её участки.
4. При невозможности по каким-либо причинам провести инвазивную терапию — охлаждение хлорэтилом участков кожи над болевыми точками и участками спазмированной мышцы.
5. Обязательный постельный режим в удобной (как правило, максимально мягкой, идеально — противопролежневой) постели в течение 2—3 дней независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома.
6. Если боль после первой инъекции не ликвидирована, то на следующий день выясняют правильно ли соблюдался предписанный режим, тщательной пальпацией определяют нет ли других болевых точек и повторяют процедуру.
7. Предельно щадящий двигательный режим в течение 3 недель, предупреждающий новое повреждение ещё не заживших мышц, сухожилий, связок. С 3—5 дней — подключение лёгких движений без напряжения мышц.
8. С самого начала лечения — пунктуротерапия, проводимая врачом, лучше всего электропунктура с помощью так наз. «элек-тростимуляторов», позволяющих проводить процедуру в постели в удобном для больного положении.
9. Самостоятельная (проводимая самим больным) пунктуротерадия с помощью «электростимулятора» по точкам или зонам, предписанным врачом.
10. Тепловые домашние процедуры (с 3—4 дня) — грелки, тёплые сидячие ванны, скипидарные ванны (при отсутствии про-тивопоказаний!).
И. С конца третьей — начала четвёртой недели — постепенное включение специальных упражнений для всей группы мышц области повреждения с постепенным увеличением активных мышечных напряжений.
12. После полной ликвидации болевого синдрома — постоянные, ежедневные нагрузки на все мышцы спины и ягодичной области с постепенным включением и увеличением дополнительного отягощения (собственный вес тела, гантели, эспандеры, тренажёры).
13. Постоянный поддерживающий режим профилактики по полной программе.
14. В тех случаях, когда болевой синдром особенно упорен, но больной уже в состоянии подниматься с постели, полезно использование костылей и усиленного поясничного бандажа (если бандаж не ухудшает состояния пациента). Этих дополнительных средств обычно бывает достаточно в течение 5—7 дней.