Физкультура

6. Лечение при болях в нижней части спины (А.П.Жарков)

6.1. Общие принципы лечения

Лечение больных при «поясничных» болях было различным в зависимости от представлений об их этиологии и патогенезе и менялось с изменениями этих представлений. Так в период, когда причину видели в инфекции, если возникала поясничная боль, то больной туберкулёзом получал противотуберкулёзное лечение, сифилисом — антисифилитическое, ревматизмом — противоревматическое, а здоровые люди — неспецифическую противовоспалительную терапию. Лекарственные препараты, естественно, в разные периоды были различными (М.С. Доброхотов, 1913; Л.С. Минор,1931; А.И.Гейманович и соавт., 1950; З.К. Филиппова, П.П,Церлюк, 1966; Д.Р. Щтульман, 1972; Г.Я.Лукачер, 1985; Lortat-Jacob, 1908; LA. Sicard, 1918; I. Sicard, J. Forestier, 1925; Y. Strauss, 1928; H. Roger, 1930).
По мере завоевания позиций дискогенной концепцией по-ясничных болей, меняется и лечебная тактика. На смену проти-вовоспалительным препаратам приходят обезболивающие и противоотёчные, а также физические методы, способствующие уменьшению асептического посттравматического воспаления (П.Г. Царфис, Ю.Е. Данилов, 1975; Н.И.Стрелкова, 1983). Наиболее результативной оказалась рефлексотерапия (пунктуротерапия), которая нередко позволяла добиться впечатляющего лечебного эффекта за несколько дней, а иногда и часов (ЧжуЛянь, 1959; И.И.Русецкий А.Х. Терегулов, 1962; Д.Стояновский,1977; Э.Д.Тыкочинская, 1979; Ф.Г.Портнов, 1980; Гаваа Лувсан, 1980; Д.М.Табеева, 1980, 1982; ГААкимов с соавт., 1980, 1983; Н.М.Черных, 1981; Е.М.Мачерет, И.З.Самосюк, 1981; Д.Бадарчин, Ю.А.Киргизов, 1981; В.С.Гайденко, 1982; П.Я.Гапонюк, Л.М.Клименко, В.Н.Левин, 1983; Г.Н.Барашков, 1995). О не менее впечатляющих результатах сообщают мануальные терапевты (В.П.Веселовский,1991; К.Левит, Й.Захсе, В.Янда, 1993; А.Б.Ситель,1993, 1998). Но, поскольку рефлексотерапия и мануальная терапия не всегда и не всем доступны и не во всех руках достаточно эффективны, то широко продолжают применяться хирургические вмешательства с целью удаления грыж дисков (И.С.Бабчин,1935; А.И. Арутюнов, 1962; Д.Р. Аверочкин,
А.И. Штульман, 1981; Х.А. Мусалатов и А.Г.Аганесов, 1998).
В последние годы не только в специальной медицинской литературе, но и в популярных изданиях, появилось много публикаций, посвящённых позвоночному остеохондрозу, под которым, как уже говорилось в предыдущих главах, и «профес-сионалы» и «непрофессионалы» понимают сам болевой синдром (М.Н. Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе, Н.М. Жулев, 1999). Именно* поэтому С.М. Бубновский (1997) назвал свою книгу «Как избавиться от остеохондроза», а М.Я. Жолондз (1996) хоть и назвал свой труд «Остеохондрозы — заблуждение» однако ни он и ни один другой автор не отказались от обвинения межпозвонкового диска в сдавлении корешков спинномозговых нервов. Только причиной такого сдавления «противники остеохондроза» считают не костные остеохондрозные разрастания и грыжи дисков, а выпячивания дисков, сдавленных спазмированными короткими мышцами спины. По мысли этих авторов сдавленные диски расправляются после ликвидации спазма мышц. На эту мысль их натолкнул быстрый лечебный эффект от пунктуротерапии или мануальной, или кинезитерапии. Держаться же за мысль о конечной вине сдавления корешков и «противников остеохондроза» заставляет приверженность концепции о том, что болевой синдром может быть обусловлен только повреждением корешков спинномозговых нервов. Поскольку речь идёт о «поясничных» болях, то и обследуют клинически лишь этот отдел позвоночника, обнаруживая, что длинные мышцы спины нормальны. Из этого делается вывод: следовательно, виновны короткие мышцы спины. Это представление чисто умозрительно, поскольку глубокие мышцы спины для прямого клинического исследования недоступны, а инструментальных методик для их исследования не разработано. Медики же «профессионалы», особенно неврологи, чаще всего вообще пренебрегают клиническим обследованием области болевого синдрома, особенно пальпаторным, возлагая все надежды на рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Как мы уже говорили в главе о клиническом обследовании этой категории больных, элементарное внимание к точной локализации субъективного ощущения боли и пальпаторно определяемой болезненности позволяют поставить правильный диагноз и провести эффективное лечение, особенно при остром болевом синдроме и, в конечном счёте, добиться полного излечения больного. Последнее особенно важно, поскольку «поясничные» боли приобрели громадное не только медицинское, но и социальное значение, так как растёт не только количество трудопотерь в самой трудоспособной возрастной группе населения, но и лавиной нарастает количество инвалидов как среди хронических больных, так и после хирургических вмешательств по поводу реальных или гипотетических грыж дисков. Перспективность консервативного лечения такого рода пациентов подтверждает деятельность отделения ЦИТО, занимающегося лечением артистов балета (М.Б. Цыкунов, И.С. Косов, 1998). Из 96 леченых артистов, нередко с тяжелейшим болевым синдромом, все без исключения, вернулись к своей профессии. Примерно такие же результаты получают и в Московском центре медицинской реабилитации.
Приходится признать, что с гораздо большим успехом справляются с этой патологией не неврологи и не ортопеды. Они хоть и не могут отказаться от спондилогенной причины болевого синдрома, но, преодолевая умозрительные теоретические постулаты, следуют за объективными фактами, что и приносит им заслуженный успех. Они применяют такие двигательные упражнения и с такими нагрузками, которые категорически противопоказаны с точки зрения теоре-тических позиций дискогенной природы болей в спине. В качестве примера может служить одна из таких методик лечения, разработанная С.М.Бубновским, которая уже сейчас может применяться для лечения «поясничного» болевого синдрома.
Проводящееся в настоящее время в медицинских учреждениях нецеленаправленное лечение, без точного знания патогенеза заболевания, удлиняет сроки лечения, ведёт к излишнему расходу средств на медикаменты и дорогостоящую ненужную, а иногда и вредящую аппаратуру, на привлечение не требующихся для обследования и лечения специалистов, не говоря уже об экономически непосильных для многих больных, а главное, ненужных хирургических вмешательствах.
Лекарственная терапия, за исключением блокады и спазмоли-тиков, при «поясничных» болях абсолютно бесперспективна. Раз-личные лекарственные вещества снимают или уменьшают боль лишь на время их действия. Вред же от безалаберного применения множества лекарственных средств, к сожалению, никак не оценивается.
Лечебная тактика и комплекс используемых лечебных меро-приятий и средств, в принципе, должны быть ориентированы на точное знание пострадавшего анатомического образования, кон-кретную фазу заболевания, возраст, общее состояние и профессию больного.
Применение всего комплекса лечебных процедур не только не обязательно, но и нежелательно. Как правило, бывает достаточно двух, максимум трёх физических факторов, например: кинезитерапия, пунктуротерапия, одна из тепловых процедур. Однако во всех случаях обязательна удобная, мягкая, в идеале — противопролежневая постель, в которой достигается расслабление всех мышц и связок. Без этого условия лечение может быть малоэффективным или вовсе неэффективным. Достигнутый за день лечебный результат может быть за ночь полностью ликвидирован жёсткой постелью. Именно поэтому следует с вниманием отнестись к методу Курта Кинляйна, пропагандируемому А.В. Капустиным и О.В.Балакиревой (1999). Если отбросить все теоретические фантазии авторов о растяжении позвоночного столба, то останется удобный, принимающий форму тела матрац, на котором разгружаются все мышцы, сухожилия, связки. Возможно, что и некоторое растяжение способствует лечебному эффекту, что, однако, следует доказать. Во всяком случае польза такого матраца несомненна, и его пропаганда не вызывала бы сомнений, если бы не умопомрачительная цена. Нашей промышленности вполне по силам наладить производство подобных матрацев, поскольку материал ничем не отличается от выпускаемых туристских ковриков. И цена их могла бы быть порядка на два меньшей.
Вполне пригодны для лечения и дальнейшей профилактики и появившиеся в продаже специальные пружинные матрацы, также принимающие форму тела и разгружающие, тем самым, мышцы, сухожилия, связки. Категорически же противопоказана для таких больных любая жёсткая постель.
Идеальный ортопедический матрац должен быть рассчитан на конкретную патологию, возраст и вес пациента. Так жёсткий матрац в детском возрасте при условии сна на спине может предупредить и даже выпрямить формирующийся диепластический кифоз (болезнь Шойермана). При таком же условии в пожилом возрасте жёсткий матрац может предотвратить формирование остеопоротического кифоза. Однако он же может у пожилых людей спровоцировать боли в «нижней части спины». Поэтому для людей зрелого и пожилого возраста часть матраца выше пояса должна быть жёсткой, а ниже пояса — мягкой. Ещё лучше, если для ног предусмотреть специальное мягкое возвышение. Часть из этих условий выполнена в матрацах Кинляйна.