Дети-инвалиды

Организационные аспекты комплексной реабилитации

Организация работы специалистов в команде

Для наиболее эффективного проведения реабилитации необходима согласованная работа специалистов. Во всем мире признана успешность британской модели организации реабилитационных мероприятий на стационарном этапе, так называемой мультидисциплинарной бригады. Мультидисциплинарная бригада объединяет различных специалистов, которые осуществляют всестороннюю помощь в лечении и реабилитации больных, работают не по отдельности, а как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, тем самым обеспечивая целенаправленный подход, отличный от традиционного (Скворцова В.И. ) (Цит. по: Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы [69].)

Возглавляет бригаду, как правило, лечащий врач. Некоторые специалисты могут не быть постоянными членами бригады, а осуществлять консультацию при необходимости. Мультидисциплинарная бригада – не просто наличие определенных специалистов. Принципиально важны не столько состав мультидисциплинарной бригады, сколько распределение функциональных обязанностей каждого ее члена и тесное сотрудничество. Работа мультидисциплинарной бригады обязательно включает:

• совместный смотр и оценку состояния пациента, степени нарушения функций;

• создание для пациента адекватной окружающей среды в зависимости от его специальных потребностей;

• совместное обсуждение пациентов не реже 1 раза в неделю;

• совместное определение целей реабилитации и плана ведения пациентов с участием самого пациента и его близких (Скоромец А.А. и др.) (Цит. по: Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы [69]).

Хотя в приведенной цитате речь идет о стационарном этапе реабилитации в острый период заболевания, мультидисциплинарный подход считается эталонным в осуществлении любой реабилитационной помощи. Каждый специалист реабилитационной команды несет ответственность за сферу своей профессиональной деятельности, лечащий врач координирует работу всех специалистов и отвечает за реабилитацию в целом – ее полноту, своевременность, соответствие нуждам пациента.

Комплексный характер реабилитации при церебральном параличе диктуется многообразием проблем, свойственных раннему поражению мозга. Помимо двигательных нарушений, как уже упоминалось выше, при ДЦП часто встречаются:

• интеллектуальные/познавательные нарушения;

• нарушения коммуникации;

• нарушения поведения;

• эпилепсия;

• сенсорные нарушения (снижение зрения, слуха, поверхностной и глубокой чувствительности);

• нарушения речи (дизартрия) и питания (дисфагия).

Сопутствующие нарушения порой более негативно влияют на адаптацию ребенка, чем собственно двигательные.

Поскольку наша конечная цель – облегчить ребенку адаптацию в обществе, мы не можем изолированно заниматься какой-то одной проблемой, игнорируя остальные. К счастью, эффект от занятий, направленных на решение существующих проблем ребенка в различных сферах, потенцируется. Так, занятия физической терапией (или лечебной физкультурой) приводят к активизации не только двигательных зон коры, но и ствола мозга, в частности, ретикулярной формации, обеспечивающей уровень бодрствования (первый блок мозга по Лурии). Значит, занятия с психологом, дефектологом, логопедом будут более эффективными. И наоборот – развитие способности ребенка к коммуникации в ходе коррекционных занятий, и, что важно, обучение инструктора эффективным способам взаимодействия с конкретным ребенком улучшат контакт ребенка и инструктора, сделают занятия ЛФК более интересными для ребенка, повысят его мотивацию. Занятия ЛФК, включающие улучшение крупной моторики рук, облегчат специалистам по социальной адаптации обучение ребенка бытовым навыкам и развитие его мелкой моторики. Специалист сенсорной комнаты, стимулируя сенсорные системы ребенка и научив его выполнять целенаправленные действия руками – тянуться к звучащим игрушкам и кнопкам сенсорных панелей, подкрепляя эти действия различными звуковыми и световыми эффектами, создаст у него навык, который сможет использовать в занятиях инструктор ЛФК, выкладывая ребенка на валик или фитбол и предлагая ему тянуться руками за предметом. Все занятия взаимосвязаны, направлены на достижение общих целей. Для этого необходима и слаженная работа всех специалистов, занимающихся с ребенком, невозможная без обмена между специалистами информацией о ребенке, его успехах и ограничениях.

Одна из важнейших предпосылок эффективности проводимой реабилитации – продуктивное сотрудничество членов реабилитационной команды, их базовое взаимопонимание, использование одних терминов, понятий, методик.

Для лучшей организации работы специалистов единой командой необходимы регулярные методические собрания, на которых будет обсуждаться динамика состояния детей, проходящих реабилитацию, отмечаться их успехи, выявленные возможности и трудности, и на основании этой информации будет проводиться корректировка целей и плана вмешательства.

Для эффективного обмена информацией необходимо ведение записей о каждом ребенке каждым специалистом, ведь из мелочей складывается целостная картина, а удержать в голове множество деталей о каждом пациенте невозможно. Поэтому наличие письменной формы, в которой отмечены цель, план вмешательства, конкретные задачи всех специалистов – обязательное условие эффективной работы. Отчасти эту функцию выполняет медицинская карта амбулаторного курса реабилитации. В нашем центре реабилитации мы используем амбулаторную карту, которую составили сами, чтобы отмечать все важные, на наш взгляд, детали статуса каждого пациента. Карта содержит подробные сведения о состоянии ребенка для лучшего понимания динамики состояния и оценки эффективности проведенной реабилитации. Помимо карты, наши специалисты заполняют бланк психолого-педагогического обследования пациента, форму GMFM-88, бланк RPS или реабилитационного диагноза.

Подробное документирование процесса реабилитации позволяет специалистам взвешенно оценить динамику состояния ребенка в конце курса и составить грамотные рекомендации, не ограничиваясь рамками курса.

Если мы хотим задать правильный вектор развития ситуации, взгляд на реабилитацию ребенка надо расширить далеко за пределы тех четырех недель, которые он находится в нашем поле зрения. Мы должны прежде всего думать о тех трудностях, которые ожидают семью ребенка дома, и пытаться максимально эффективно использовать время курса для того, чтобы эти трудности уменьшить и решить наиболее актуальные для него и семьи задачи. Ведя наблюдения за ребенком и оценивая эффективность своего вмешательства, в конце курса мы сможем составить и выдать родителям индивидуальные рекомендации, обсудить их и ответить на все вопросы, объяснить все, что родителям непонятно. Чтобы эти рекомендации были полными и охватывали все сферы жизни ребенка, тоже необходимо тесное сотрудничество специалистов – для составления как рекомендаций по специфике обучения ребенка, организации его повседневной активности, так и в области его дальнейшей физической реабилитации, возможно – оперативного лечения.

Количество сфер, в которых специалистам надо быть достаточно компетентными для реабилитации детей с церебральным параличом, – очень велико. Все время возникают новые подходы в терапии, появляются новые тенденции, становятся доступными для изучения методики, ранее применявшиеся только в западных странах. Роль постоянного обучения специалистов в эффективной работе реабилитационного центра, в создании в нем атмосферы поиска решений очень велика. Обучение необходимо не только для продления сертификатов специалистов.

Обучение способствует сохранению живого интереса сотрудников к теме реабилитации, расширению горизонта нашего понимания темы, а значит, и к пониманию того, как много мы еще не знаем и должны узнать, чтобы найти лучшие пути в реабилитации для наших пациентов. Учитывая важность обучения, расходы на него должны закладываться изначально в бюджет организации. Расходы эти очень большие, обучение стоит крайне дорого, но без него полноценная работа в реабилитации невозможна.

Елена Владимировна Семёнова, врач-невролог, реабилитолог, рефлексотерапевт