Физкультура

Современные клинические и нейроэволюционные подходы к реабилитации детей со спастическими церебральными параличами Бронников В. А., г.Пермь

г. Пермь
Краевой центр комплексной реабилитации инвалидов
Бронников В. А., доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной работы
ПГУ, директор центра

В настоящее время предлагается значительный перечень методик и технологий восстановительного лечения, кинезиотерапии и других составляющих процесса реабилитации больных детскими церебральными параличами (ДЦП), тем не менее, данная проблема остается нерешенной, актуальной и значимой [1,2,9,12]. Формирование функциональных систем (ФС) мозга при ДЦП происходит в условиях дизнейроонтогенеза и критические периоды их развития не только растянуты во времени, но и могут быть заблокированы, что останавливает формирование ФС на промежуточных этапах их развития и окончательное формирование функций никогда не достигает своего совершенства [10,13]. В связи с чем, одной из основных проблем реабилитации (абилитации) больных ДЦП является не только онтогенетически последовательная афферентная стимуляция разной модальности, необходимая для развития ФС, но и активация и разблокировка наиболее значимого для данного этапа развития уровня регуляции, дающего возможность развития ФС как можно максимальнее.
В процессе лонгитюдного исследования приняло участие 157 детей с разной степенью двигательных нарушений. Было установлено, что задержка статико-моторных функций в разных группах ДЦП в зависимости от степени тяжести характеризовалась различиями (р < 0,01) по срокам освоения навыков удержания головы, самостоятельного сидения, стояния и ходьбы. В неврологическом статусе получены отличия (р < 0,05) по степени выраженности спастичности, действия тонических рефлексов, сгибательно-приводящих установок и контрактур в конечностях, спастико-паретической и спастико-ригидной форм псевдобульбарной дизартрии.
Корреляционный анализ подтвердил прямую зависимость исхода заболевания от выраженности: поражения функциональных систем контроля вертикальной позы и произвольной моторики r = 0,65 (p<0,005); спастичности r = 0,95 (p<0,03); контрактур r = 0,96 (p<0,02). Сочетание и выраженность данных нарушений в совокупности с качеством воспроизводимых двигательных актов создают своего рода функциональный интеграл, который индивидуален для каждой из рассматриваемых групп ДЦП и определяется особенностями взаимодействия различных уровней и субсистем нервной системы в сочетании с вторичными изменениями в мышцах и капсулярно-связочном аппарате.
Подтверждением точки зрения послужили профили двигательного развития в разных группах больных и у здоровых детей представленные графиками регрессионных моделей (рис.1). У здоровых детей приобретение двигательных навыков происходит в прогрессирующем темпе, т.е. на фоне ещё не окончательно сформированного навыка ребёнок начинает осваивать уже другой. Данная закономерность созревания механизмов надсегментарной регуляции
п 0.19x
описывается экспоненциальным уравнением y = /,61 • e.
y = 18,4 • ln x - 27,7,
y = 16,5 • ln x - 28,9
У детей с церебральными параличами, имеющих лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение, но передвигающихся самостоятельно, формирование двигательных программ значительно растянуто во времени. На появление только одного навыка может уйти от нескольких месяцев до нескольких лет, и как правило, за один временной промежуток ребёнок осваивает только один двигательный уровень, данные закономерности описываются логарифмическими
y = 32,9 • ln x - 44,7,
уравнениями:
соответственно. Данные математические модели в нейроэволюционном аспекте характерны для псевдопроградиентного течения заболевания [10], когда имеется не только нарастание дистанции между темпами развития основных статико-моторных функций, но и прослеживается динамика качества движений, которые никогда не достигают своего совершенства, неся в себе проявления

У детей с тяжелым исходом и передвигающиеся только с использованием вспомогательных средств на фоне задержки двигательных навыков и остаточной активности тонических рефлексов, определялись множественные фиксированные деформации нижних конечностей. Весь этот нейроортопедический синдромокомплекс значительно либо снижает реабилитационный потенциал больных с каждым годом, либо стабилизирует на определённом этапе развития. Как правило, такие больные остаются прикованными к инвалидной коляске или начинают осваивать ходьбу только при помощи вспомогательных средств. Данное течение заболевания описывается полиномом третьего порядка y = 0,0001x3 - 0,27x2 + 1,83x - 9,4.
У детей с очень тяжелым (некурабельным) исходом качество движения контролируется низшими уровнями надсегментарной регуляции. Они не могут удерживать голову и туловище в пространстве. С годами активность тонических рефлексов не только сохраняет свою активность, но и становится одним из ведущих проявлений двигательного стереотипа. Множественные фиксированные деформации значительно утяжеляет данное состояние. На фоне таких изменений, а также при нейроиммунном конфликте или текущем перивентрикулезе [13], больные не столько приобретают новые двигательные навыки, сколько, напротив, начинают их утрачивать или, в лучшем случае, остаются на начальном этапе развития. Данное течение заболевания описывается параболой полиномиальной модели четвертого порядка y = -2E - 0,6x4 + 0,0006x3 - 0,063x2 + 2,9x - 32,4.
Проведенный математический анализ наглядно демонстрирует закономерности концепции системогенеза, в условиях дизонтогенетически поврежденного мозга. В соответствии с этим взглядом, в норме благодаря угасанию примитивной функции развивается более совершенная (сначала «промежуточная», затем «конечная»). Задержка угасания примитивной функции приводит либо к позднему формированию более высоких уровней организации, либо, сохраняясь и нарастая, примитивная функция препятствует возникновению более совершенной, либо при своевременном развитии «конечной» функции и медленном угасании примитивной та и другая сосуществуют [1].
Таким образом, из всего разнообразия клинических проявлений ДЦП выявляется ряд ключевых, которые значительно влияют на исход ДЦП. В первую очередь это сроки формирования основных статико-моторных навыков, отражающие «созревание» функциональной системы антигравитации. Далее это спастичность, которая значительно ограничивает развитие произвольной моторики, снижает двигательные возможности и жизнедеятельность больных, приводит к трансформации рефлекторных контрактур в нерефлекторные за счет вторичных фиброзно-трофическими изменений в мышцах и капсульно-связочном аппарате. Уже с 3-6 летнего возраста могут формироваться фиксированные контрактуры, при выявлении которых ставится вопрос о хирургическом лечении. Именно контрактуры, особенно в возрасте после 5-7 лет превращаются в один из ведущих механизмов, ограничивающих дальнейшее развитие двигательной сферы и приводящей к значительным нарушениям качества жизни этой категории больных. По своей патогенетической сути все технологии можно разделить на два направления. Первое направление основано на том, что скоррегированная афферентная импульсация оказавает нормализующее действие на деятельность нарушенных структур мозга, контролирующих моторику. Наиболее ярким примером данного направления является метод динамической проприоцептивной коррекции (Семенова К.А., 1992 - 1999 гг.) [12], основанный на одновременном корригирующем воздействии афферентного вестибулопроприоцептивного потока, поступающего от всех сегментов тела в процессе движения и нормализации эфферентного звена двигательного анализатора. Для достижения этого используют специальные антигравитационные костюмы «Адели» и «Гравистат». Мы наблюдали положительную клиническую динамику у 89% детей в возрасте от 4 до 14 лет, получивших лечение данным методом в нашем центре. Перспективным является разработка и внедрение в практику профессором В. А. Исановой костюма «Атлант», нормализующего постуральную активность и системы фазической и тонической мышечной регуляции и значительно повышающий эффективность реабилитационных мероприятий. Другим методом является функциональное биоуправление (ФБУ) с обратной связью, который основан на предъявлении адресной афферентной стимуляции разной модальности (зрительной, проприоцептивной, слуховой и т.д. в зависимости от предполагаемой задачи), под влиянием которой формируется новая функциональная система. (Богданов О. В., 1972 - 1999 гг.) [2]. При этом больной активно на высоком мотивационном уровне участвует в достижении конечного результата, что, при правильном выполнении, подтверждается сигналами обратной связи (звук, цвет, мультфильмы и т.д.). Применяя ФБУ у 89 больных при отработке локальных двигательных актов, например, тыльного сгибания стопы эффективность составила 82% [7].
Мануальная терапия в настоящее время находит все больше применение в реабилитации детей с церебральными параличами. Анатомо-функциональные особенности позвоночника способствуют возникновению у больных с ДЦП функциональных блокад на разных уровнях. Эти блокады потенцируют патологические механизмы сегментарных и надсегментарных составляющих двигательного акта, поддерживают и усиливают нарушения мышечного тонуса. Определенные мануально-коррекционные воздействия на позвоночник больных с ДЦП не только нормализируют тонус пораженных мышц, но и благоприятно, через механизмы афферентации, влияют на весь двигательный стереотип [9]. За два года работы мануального терапевта клинический эффект достигнут в 78% наблюдений [7].
Второе направление предполагает, что афферентная стимуляция не всегда бывает достаточной, так как функциональная система даже в критические периоды своего развития может быть "закрыта". В связи с чем, для повышения ее восприимчивости к афферентным раздражителям разной модальности необходимо управляемое воздействие на измененный аппарат (уровень) регуляции с учетом вектора функциональной активации мозга. При этом улучшается его функциональное состояние и создаются адаптационно-энергетические, нейродинамические, нейроиммунологические предпосылки для формирования специфических функциональных систем (Кравцов Ю. И., Бронников В. А., 1993 - 2003) [4]. В данном направлении зарекомендовали себя следующие методы.
Микроволновая резонансная терапия (МРТ) заключается в воздействии электромагнитным излучением крайне высокой частоты (10 - 40 ГГц) на биологически активные или двигательные точки мышц. Данные частотные параметры довольно близки к характеристикам собственных электромагнитных полей человека, и при их воздействии, в организме происходит явление резонанса с последующей коррекцией гомеостаза на разных уровнях регуляции. Что касается непосредственно ДЦП, после МРТ отмечается выраженный вегетомодулирующий и адаптогенный саногенетические эффекты, с оптимизацией подкорково-корковых взаимоотношений, что подтверждается данными нейрокартирования. Это приводит к улучшению в двигательной, психоречевой и вегетативной системах у 82% больных ДЦП [3].
Действующим методом является транскраниальная лазеротерапия, основанная на воздействии лазерного излучения инфракрасного диапазона, длиной волны 1,3 мкм, частотой 16 Гц на сенсомоторные зоны коры через кости черепа. При этом улучшается метаболизм и активируется функциональное состояние облучаемой зоны с последующей оптимизацией надсегментарно-сегментарных моторных уровней. Так, по данным электронейромиографии выявлено увеличение возбудимости альфа-мотонейронов, числа активированных двигательных единиц, и что особенно важно, усиление пресинаптического торможения. Клинически это проявляется снижением мышечного тонуса (61,5%) и влияния тонических рефлексов, улучшением походки (51,3%). В целом в двигательной сфере положительный результат получен в 84,7% наблюдений [6].
Перспективен метод микрополяризации головного и спинного мозга, заключающиеся в локальном транскутанном воздействии слабого постоянного тока, позволяющем перестраивать функциональное состояние различных звеньев ЦНС, нормализуя взаимоотношения специфических и неспецифических систем мозга. В ходе лечебных сеансов нормализуется мышечный тонус, снижается выраженность патологических позо-тонических реакций, приобретаются новые двигательные навыки. Также значительно улучшаются речь, сон, эмоции, урежаются эпилептические припадки. Нами клинический эффект получен в 79% больных ДЦП [5].
Учитывая выявленные нейроэволюционные закономерности патогенеза двигательных дисфункций у больных ДЦП, наиболее оптимально когда методы реабилитации, относящиеся как к первому, так и второму направлению сочетались, составляя единый комплекс реабилитационных мероприятий, что значительно расширяет "терапевтическое окно" и даёт возможность более продуманно подходить к хирургической коррекции опорно-двигательного аппарата при этом заболевании, а возможно и избежать ее. Очень важно проведение активной консервативной ортопедической коррекции с использованием лонгет, этапного гипсования, ортопедической обуви, функционального ортезирования, сочетающиеся с тренировкой механизмов антигравитации и как можно ранней вертикализацией больных. При легком и среднетяжелом течении ДЦП акцент должен делаться на восстановительном пути реабилитации, при тяжелом - как на восстановительном, так и компенсационном, при очень тяжелом исходе - на адаптационном, направленном на обеспечение ухода, соматического и иммунологического благополучия.

Литература:

1 Бадалян, Л. О. Журба, Л. Т., Тимонина, О. В. Детский церебральный паралич. - Киев: Здоровье, 1988.
2 Богданов, О. В. Современные подходы к проблеме реабилитации детей с двигательной патологией // Материалы научной конференции «Современные проблемы медицинской реабилитации детей с патологией опорно-двигательного аппарата». - Санкт-Петербург, 1999. - С. 3.
3 Бронников, В. А. Состояние вегетативной регуляции у больных со спастическими формами церебральных параличей в процессе микроволновой резонансной терапии: дис. ...канд. мед. наук. - Пермь, 1995.
4 Бронников, В. А., Кравцов, Ю. И. Адаптационно-регуляторный подход к реабилитации (абилитации) детей с церебральными параличами // Материалы научной конференции «Современные проблемы медицинской реабилитации детей с патологией опорно-двигательного аппарата». - Санкт- Петербург, 1999. - С. 7-9.
5 Бронников, В. А., Абрамова, Н. А. Применение микрополяризации головного и спинного мозга в психоневрологической клинике // Материалы международного конкурса «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI». - Пермь: Изд-во Российской Академии естественных наук, 2000. - С. 77-78.
6 Бронников, В. А., Тимофеев, О. А. Состояние моторно-вегетативного сопряжения у детей со спастическими формами церебральных параличей при транскраниальной лазеротерапии // Труды Х юбилейной международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине и экологии» - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2002. - С. 221-222.
7 Бронников, В. А., Струнина, М. В., Телюшенко, М. В. Неврологические аспекты ортопедо- хирургической коррекции двигательных нарушений и возможности современных технологий реабилитации детей со спастическими формами ДЦП // Социальная педиатрия: Сборник научных трудов. Вып. 2. - Киев: «Интермед», 2003. - С. 133-135.
8 Евтушенко, С. К. Новый взгляд на этиологию, патогенез и реабилитацию церебрального паралича у
детей (факты и гипотезы) // Социальная педиатрия: Сборник научных трудов. Вып. 2. - Киев: «Интермед», 2003. - С. 36-41.
9 Козявкин В.И., Шестопалова Л.Ф., Подкорытов В. С. Детские церебральные параличи. - Украина, Львов, 1999- С. 3.
10 Пальчик А. Б. Эволюционная неврология. - Санкт-Петербург: «Питер», 2002. - С. 81-84.
11 Перхурова, И. С., Лузинович, В. М., Сологубов, Е. Г. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции. - М., 1996. - С. 203-208.
12 Семенова, К. А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. - М.: «Антидор»,1999.
13 Скворцов, И. А. Нейроонтогенетические аспекты детской неврологической инвалидности и новые подходы к терапии // Альмах «Исцеление» - М., 1993. - С. 11-14.