Физкультура

Применение этапной лазеротерапии в абилитации детей с церебральными параличами с позиции адаптационно-регуляторного подхода. Бронников В. А., Тимофеев О. А.,Королькова М. С., Пермский край, г. Березники

Пермский край, г. Пермь, г. Березники Краевой центр комплексной реабилитации инвалидов (г. Пермь), Кафедра неврологии педиатрического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная академия
Министерства здравоохранения РФ» Центр реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями «Прометей» (г. Березники) Бронников В. А., д.м.н., директор Краевого центра Тимофеев О. А., кандидат медицинских наук, Королькова М. С., врач-невролог центра «Прометей»

Как показывают наши исследования, у больных ДЦП имеет место несостоятельность интегративных систем мозга. Это является очень важным, патогенетическим механизмом невосприимчивости функциональных систем (ФС) к афферентной стимуляции при проведении абилитационных мероприятий. Возникает своего рода функциональный блок, как в афферентном, так и в эфферентном направлениях, и на фоне измененных адаптационно- энергетических, нейродинамических, иммуно-регуляторных паттернов формируются циклические устойчивые системы, поддерживающие дизнейроонтогенез [1]. В таких дизрегуляторных условиях проводимые абилитационные мероприятия не всегда сопровождаются высоким клиническим эффектом.
С этой целью мы разработали методику этапной лазеротерапию (ЭЛТ), последовательно подключающую механизмы адаптации и двигательной регуляции. Методика ЭЛТ включает три этапа (интелектуальный продукт № 73200500171 [2]): I этап - подготовительный, II этап - корпоральной лазеротерапии (КЛТ), направлен на стабилизацию иммунитета, III этап - транскраниальной лазеротерапии (ТЛТ), направленный на активацию коркового уровня моторной регуляции. Воздействие проводится на моторные зоны краниопунктуры. Подготовительный этап продолжительностью до 7 дней включает в себя: соблюдение режима (нормализация сна, прогулки на свежем воздухе); ограничение чрезмерных физических нагрузок; соблюдение диеты (исключить острое, соленое, жареное, копченое и т.д.); обеспечение питьевого режима (не менее 2-х литров в сутки); назначение антигипоксантов, в частности «Аевита», а также аскорбиновой кислоты в возрастных дозах (участвующих в перекисном окислении липидов), отваров седативных трав.
II этап, это курс КЛТ проводится аппаратом «Мустанг-026-био», который относятся к классу низкоинтенсивных импульсных полупроводниковых лазеров, излучающих в ближнем инфракрасном диапазоне спектра (0,8-1,3 нм). Преимуществом инфракрасного излучения является способность глубоко проникать в биологические ткани (до 70 мм). Первые три сеанса направлены на подключение механизмов адаптации. При их проведении продолжительность экспозиции постепенно увеличивают до 10 минут. Всего II этап включает не более 6-10 сеансов.
III этап - ТЛТ; проводится аппаратом полупроводниковой лазерной терапии АЛТП-1 «Колокольчик» с длиной волны 1,3 (+0,04, -0,06) мкм, мощностью непрерывного излучения 2 мВт, частотой модуляции 16 Гц, временем экспозиции на точки - до 1 мин. и снижением времени воздействия до 40 секунд при побочных эффектах. Курс ТЛТ включает до 10 сеансов. При проведении ТЛТ все другие лечебные процедуры отменяются. В качестве области воздействия использовали моторные зоны краниопунктуры.
Динамику клинических результатов оценивали у 52 больных ДЦП. Анализ клинических сдвигов показал хорошую переносимость процедур II этапа. В 20% случаев больные ощущали чувство тепла, покалывания, ползание мурашек. Изменения регистрировались и в психо¬эмоциональной сфере. Практически во всех наблюдениях родители отмечали снижение повышенной возбудимости, нормализацию сна, улучшение общего эмоционального фона.
Отмечалось увеличение общей двигательной активности, без отчетливого снижения мышечного тонуса.
После III этапа снижение мышечного тонуса зарегистрировано у 33 больных (63%). Влияние тонических рефлексов уменьшилось в 11 наблюдениях (21,1%). Улучшение опорности стопы, снижение выраженности патологических установок нижних конечностей и, вследствие этого, изменение походки регистрировано у 26 больных (50%). Практически в 70% наблюдений больные ДЦП и их родители отмечали улучшение переносимости физических нагрузок. Определялось не только увеличение расстояния, преодолеваемое без отдыха, но и сократилось время, за которое проходилось данное расстояние. У 28 детей (53,8%) улучшилась мелкая моторика. Больные легче застегивали пуговицы, завязывали шнурки, выполняли моторные кинетические и кинестетические пробы.
У 8 детей (15,4%) родители отмечали увеличение словарного запаса, у 5 (9,6%) снижение эмоциональной лабильности, у 6 (11,5%) нормализацию засыпания и сна. Анализ перманентных проявлений синдрома вегетативной дисфункции (СВД) выявил уменьшение жалоб и клинических проявлений симпатикотонической направленности у пациентов, а парасимпатикотонии у 11 больных, в целом у 17 (32,6%) детей. Катамнестические наблюдения в течение года выявили, что после 3 курсов ЭЛТ пароксизмальные нарушения терморегуляции и в гастроинтестинальной системе нормализовались у 5 больных (9,6%). В целом, положительный клинический результат получен у 44 из 52 больных и составляет 84,6%.

Таблица 1. Клинический эффект применения транскраниальной лазеротерапии у больных с церебральными параличами (п = 52)

Полученные клинические сдвиги, помимо качественных изменений, подтверждаются и количественными параметрами миотометрии. Как видно из представленных данных, после III этапа получено достоверное снижение мышечного тонуса, подтверждающееся увеличением глубины продавливания исследуемых мышц штоком миотометрии, в больших грудных (р<0,01), трапециевидных (р<0,05), двуглавых мышцах плеча (р< 0,05), пронаторах предплечья (р<0,05) - в верхних, а также полусухожильной (р<0,05) и икроножной (р<0,05) - в нижних конечностях, то есть преимущественно в сгибательных группах мышц. Для подтверждения эффективности метода, кроме данных наблюдений, 15 детей получили ЭЛТ- плацебо. Терапия проводилась имитационно с отключенным аппаратом. В данной группе сравнения положительный клинический эффект получен у трети больных (33,3%), что достоверно отличает сравниваемые группы наблюдений (р<0,01).
Тем не менее, у 5 больных (9,6%) с тяжелой формой спастической диплегии зарегистрирована плохая переносимость процедур ТЛТ. Как правило, после 3-5 процедур появились головокружения, головная боль, эмоциональная неустойчивость, двигательная расторможенность, что явилось причиной прекращения проведения лазеротерапии транскраниально.
Клинические эффекты ТЛТ сопровождались следующими спектрально-когерентными перестройками ЭЭГ.

В состоянии функционального покоя:
- увеличение СМ альфа-2 активности, отражающее усиление функционирования альфа-2 генераторов в коре головного мозга;
- нарастание уровня пространственной синхронизации альфа-1, альфа-2, бета-1 и бета-2 частотных диапазонов в проекции сенсомоторной коры, указывающее на активацию и усиление конвергирующих восходящих влияний со стороны НСМ (таламических структур, образований ретикулярной формации);
- снижение уровня пространственной синхронизации между отдаленными внутри- и межполушарными отделами в медленносоставляющей части спектра, отражающее уменьшение патологических гиперинтеграционных процессов по длинным ассоциативным волокнам коры головного мозга, за счет оптимизации тормозных механизмов.
В состоянии повышенного внимания и готовности к предстоящей деятельности:
- генерализованное снижение СМ в тета-2 и альфа-1 частотных диапазонах и локальное - в переднецентрально-височных отделах для альфа-2 и бета-2 ритмов с асимметричным увеличением бета-1 в левом полушарии, что отражает процессы настройки афферентно-эфферентного аппарата с активацией структур ретикулярной формации и расценивается как проявление условной реакции, сформированной ранее;
- локальное падение пространственной синхронизации в специфических проекционных центрах III функционального блока (лобно-центральных отделах) и повышения по ассоциативным внутри- и межполушарным связям, что отражает активационные процессы со стороны таламической системы локальной активации, а также увеличение возбудимости нейронов корковых отделов II функционального блока.
Во время выполнения моторных проб:
- дальнейшее снижение СМ и ее сохранение до конца пробы в тета-2, альфа-1 и 2 частотных диапазонах, с формированием более отчетливых локальных сдвигов в проекции сенсомоторной коры, и генерализованным нарастанием СМ бета-2 ритма дает основание рассматривать данные реактивные сдвиги не только как проявление ориентировочной реакции, повышающей общий тонус коры головного мозга [171], но и как реакции специфического типа - реакции адаптационной с возникновением возбуждения в специфических анализаторных системах;
- дальнейшее более отчетливое падение КОГ в проекции структурно- функционального блока, но сохраняющиеся ее увеличение функциональных зонах третьего, а также между - ними, отражает формирование интегративной отлаженности между афферентно-эфферентными компонентами данного вида деятельности.

По данным стимулированной ЭНМГ в процессе этапной лазеротерапии выявили следующие перестройки сегментарной регуляции: нарастает степень пресинаптического торможения со стороны вышележащих отделов двигательной регуляции; значительно расширился диапазон регуляторных надсегментарно-сегментарных взаимоотношений, характеризующий разбалансировку патологической стабильной системы с нисходящей гиперактивацией спинального уровня интеграции; увеличился резерв, а, следовательно, и адаптационные возможности сегментарной интегративной системы за счет снижения нецелесообразной мышечной возбудимости покоя и увеличения количества двигательных единиц при мышечной деятельности.
Возникает естественный вопрос: «Неужели, транскраниальное лазерное воздействие может за такой короткий срок сформировать более оптимальный, практический физиологический, вариант нейродинамического обеспечения?» На наш взгляд, полученные результаты показывают, что у больных ДЦП ориентировочно-исследовательская реакция не выполняет своей основной функции - не повышает корковые процессы дискриминации (различия внешних раздражений) и не облегчает взаимодействие между отдельными участками коры необходимое для сопоставления афферентации с доминирующей мотивацией и информацией, заложенной в памяти мозга.
В основе данных процессов лежат изменения со стороны восходящих активизирующих воздействий ретикулярной формации за счет функционирования патологической устойчивости системы (детерминанты) на уровне стволовых и подкорковых структур, которая не только нарушает формирование оптимального регуляторного паттерна с дисбалансом процессов тонической и фазической активации, но и гиперинтегрирует, гиперсинхронизирует работу многих отделов мозга, превращаясь, таким образом, в патологическую детерминанту. В таких условиях формирование функциональной системы практически невозможно или сформированная ранее условно рефлекторная реакция не извлекается из моторной памяти мозга, что мы и наблюдали в состояниях инструкции и направленного у больных ДЦП до лазеротерапии. Регистрируется только гипермобилизация эмоциональных и мотивационных систем. В таких условиях подкорковый интегративный аппарат не выполняет или выполняет неэффективно функцию «подгонки» и закрепления вегетативных компонентов в обеспечении предстоящей деятельности, а недостаточность коркового уровня интеграции, в свою очередь, не приспосабливает и не оптимизирует измененную регуляторную деятельность подкорково- стволовых структур к запросам как целого организма, так и функциональной системы в отдельности.
После ТЛТ, происходит повышение функциональной активности коркового уровня интеграции, но не с формированием новой функциональной системы, а с «разбалансировкой» старой устойчивой патологической системы и с созданием нейродинамических предпосылок для формирования регуляторных паттернов, обеспечивающих предстоящие виды деятельности. Ориентировочно-исследовательская реакция в данном случае начинает выполнять свою не только неспецифическую роль настройки анализаторов под воздействием вновь появившегося раздражителя, а выступает в качестве целостного, специфического и центрального интегрированного, во всех своих соматических и вегетативных проявлениях, вида деятельности, имеющий, в конечном счете свой адаптивный, приспособительный результат [3].
Таким образом, формируются регуляторные условия (нейродинамические предпосылки) для афферентного анализа и синтеза, и для сложных интегративных видов деятельности с адекватным мотивационным, энергетическим и регуляторным обеспечением. Необходимо направленное воздействие на измененное функциональное состояние НСМ для создания оптимальных регуляторных условий, и только после этого следует проводить афферентную стимуляцию для развития двигательных и психо-речевых и социальных функций.

Литература:

1 Бронников, В. А. Неспецифические системы мозга и реабилитация детей с церебральными параличами / В. А. Бронников, Ю. И. Кравцов // Журн неврол и психиат. - 2005. - № 6. - С. 45¬50.
2 Интел. продукт № 73200500171 от 07.07.2005 г. Адаптационно-регуляторная методика этапной лазеротерапии детей со спастическими формами церебральных параличей / В. А. Бронников, М. С. Королькова.
3 Судаков, К. В. Системные механизмы поведения / К. В. Судаков, М. Баич. - М.: Медицина, 1990. - 239 с.