Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Библиотека Библиотека

Глава 18. Кормление (Хелен А. Мюллер)

– Развитие навыков, связанных с приемом пищи
– Возможные трудности
– Помощь
– Приемы, помогающие ребенку контролировать функции рта
– Самостоятельный прием пищи
– Уход за зубами

Начиная с рождения и в течение первых лет жизни детей с церебральным параличом, как правило, достаточно трудно кормить. Важно знать: правильное питание необходимо для физического, эмоционального, социального развития и для правильного развития зубов. Хорошее развитие навыков, связанных с приемом пищи, необходимо для развития речи в будущем.

Кормление ребенка раннего возраста

Мы опишем ранние этапы развития у детей навыков, связанных с приемом пищи, и на этом фоне рассмотрим трудности, которые могут возникнуть у младенца с церебральным параличом.
В первые месяцы жизни малыш ест с помощью сосательного и глотательного рефлексов.
При церебральном параличе эти рефлексы бывают ослаблены, и тогда время кормления становится по-настоящему трудным и для малыша, и для его мамы. Одни дети нетерпеливые, они беспокоятся и начинают кричать, другие устают, засыпают и могут проспать практически все кормление. Бывает так, что мама расширяет отверстие в соске, переворачивает малыша на спину, и молоко из бутылочки само стекает к нему в рот. Это – пассивное кормление, так, конечно, можно накормить младенца, но весьма вероятно, что он подавится. К тому же, при пассивном кормлении функции рта и чувствительность челюстно-лицевой области не будут развиваться.
Через несколько недель мама уже начинает давать малышу сок из маленькой ложечки, и он всасывает жидкость из ложки. Ребенок старше шести месяцев, который уже умеет сидеть, учится есть ложкой – он снимает пищу губами и во рту готовит пищевой комок, чтобы его проглотить. Через месяц он проделывает все это вполне профессионально.
Если младенцу с церебральным параличом давать жидкую пищу, то может показаться, что он ее глотает – он открывает и закрывает ротик, но попытки его бесплодны – жидкость просто стекает по задней стенке глотки. Давайте ему более густую пищу, например, йогурт, – снимая ее с ложки губами, он быстрее и легче научится глотать.
Обычный малыш шести-семи месяцев начинает жевать беззубым ротиком – так он готовится откусывать и пережевывать твердую пищу. Он уже реже давится пищей, а слюни пускает, только когда у него режутся зубки. Это значит, что у него развивается способность контролировать функции ротовой области. Ребенок с церебральным параличом часто не может жевать, вместо этого он выдвигает язык и выталкивает пищу обратно или прилепляет ее к нёбу. Не умея жевать и глотать, он давится, когда размятая, но не разжеванная пища попадает в задние отделы рта.
Примерно через месяц после того, как малыш научился есть с ложки, он способен пить из стакана или чашки, конечно же, если он сидит. Поначалу его действия не очень хорошо координированны, и жидкость вытекает по краям рта, ребенок давится и закашливается. Так будет продолжаться, пока он не научится очень хорошо контролировать функции рта, только тогда малыш сможет пить жидкость. Но ребенок с церебральным параличом не сможет прижать губы к краю стакана или чашки, его язык будет попадать между краем стакана и нижней или верхней губой. То же самое вы могли заметить, когда он ел из бутылочки. Пытаясь пить, младенец с церебральным параличом все так же безуспешно открывает и закрывает ротик, выдвигает язык вперед. То есть возникают те же трудности, которые мы описывали, говоря о жевании. И, как и раньше, ребенок запрокидывает голову, жидкость стекает в рот, ребенок давится, кашляет, глотает воздух.
Питье через соломинку требует хорошего контроля за функциями рта и слаженной работы мышц рта, поэтому давать соломинку ребенку до трех-четырех лет не стоит. Сосание через соломинку отличается от примитивного сосания грудного младенца – надо гораздо лучше координировать движения губ. Научиться пить через соломинку могут очень немногие дети с церебральным параличом. Вместо того чтобы держать соломинку и всасывать жидкость губами, они вставляют ее в рот, как соску, грызут ее или поднимают, заставляя жидкость течь в рот. Нарушение координации проявляется вполне отчетливо – жидкость течет по соломинке неравномерно, ребенок закашливается, глотает воздух.

Кормление ребенка с церебральным параличом

Каковы основные трудности кормления ребенка с церебральным параличом? Такие дети плохо контролируют функции мышц области рта, положение головы и туловища, плохо удерживают равновесие в положении сидя, не могут достаточно сгибать ноги в тазобедренных суставах, и это не позволяет им вывести руки вперед для того, чтобы что-то схватить; им трудно координировать хватательные движения и положение руки; и, наконец, они не могут поднести руки ко рту, у них нарушена координация глаз– рука.
Подчеркиваю, что только внимательное наблюдение за ребенком и реальная оценка его возможностей и проблем позволят нам помочь ему и надеяться на успех. Научить малыша есть самостоятельно можно только при условии, что он освоил фундаментальные навыки – способен произвольно выполнять движения головой, челюстью, губами и языком, независимо от движений туловища и рук, и хорошо удерживает равновесие в положении сидя. Непременное условие – стабильность таза и туловища.

Некоторые положения тела для кормления

Мы продолжаем подчеркивать, что хороший контроль за «всем телом» ребенка необходим во время кормления. Если его тело не находится в стабильном положении, то спастичность усугубится, а непроизвольные движения станут активнее даже раньше, чем бутылка или ложка окажутся у него во рту, и ему будет гораздо труднее сосать и двигать губами. Никогда не придерживайте голову малыша сзади за затылок – это немедленно вызовет выгибание туловища и запрокидывание головы.
На рис. 18.1, а—в показана правильная поза для кормления младенца или малыша с тяжелой формой церебрального паралича. Ноги ребенка разведены, вы своим телом не даете ему скрестить их; его руки и голова выведены вперед, а вы удерживаете его в этом положении, положив ему ладонь на нижнюю часть груди (рис. 18.2,а—в). Если вам нужно освободить эту руку, чтобы помогать ребенку контролировать рот, надавите на грудь малыша предплечьем. Поставьте тарелку рядом с собой, чтобы малыш мог ее видеть, а не на стол – он будет оборачиваться, чтобы посмотреть, откуда это каждый раз появляется ложка. На рис. 18.3,а , б показано положение, которое позволяет сохранять стабильную позу, так малыш может смотреть на вас – это положение хорошо подойдет ребенку с тенденцией к асимметрии позы и движений. Постепенно уменьшая угол между клином из пеноматериала и столом, вы сможете сажать ребенка все более прямо. Если он более или менее удерживает равновесие в положении сидя, можно посадить его к себе на колени и кормить, поддерживая так, как показано на рис. 18.4. Чтобы ребенок не выгибал туловище и не запрокидывал голову, согните ему ноги в тазобедренных суставах и поддерживайте их под коленями так, чтобы ноги были выше ягодиц.

Некоторые положения тела для кормления

Рис. 18.1. а – кормление из бутылочки. Если это необходимо, мама надавливает ладонью на грудь малыша и контролирует его рот, пока он сосет; б – ребенок охватывает бутылочку руками; в – правильное положение: ребенка кормят в положении полусидя, голова наклонена вперед, руки выведены вперед.

Положение полусидя для ребенка, который может удерживать равновесие

Рис. 18.2. а – положение полусидя для ребенка, который может удерживать равновесие. Помните: тарелка с едой должна стоять перед ребенком. Дополнительную опору дает детское сиденье, его можно прислонить к краю стола; б – ребенок хорошо сидит сам. Если его посадить прямо и развести его ноги, он согнет их в тазобедренных суставах. Можно поддерживать малыша за плечи.

Ребенок находится напротив матери и опирается на клин, который прислонен к краю стола

Рис. 18.3. Ребенок находится напротив матери и опирается на клин, который прислонен к краю стола; а – неправильно. За положением тела ребенка не следят, ложку подносят сверху; малыш запрокидывает голову и не может глотать; б – правильно. Мама надавливает ладонью на нижнюю часть груди ребенка, ложку подносит спереди и прямо – так ребенку легче контролировать положение головы и глотать.

Если вам приходится дополнительно поддерживать верхнюю часть спины и плечи, одновременно помогая малышу контролировать рот, то ваша рука очень устанет – обопритесь локтем на стол, подложив подушку. Как уже сказано, тарелка обязательно должна стоять перед ребенком, а не у него за спиной.
Как только малыш немного научится контролировать положение головы и туловища, кормите его, посадив в стульчик, – без необходимости кормить его у себя на коленях не нужно. Когда ребенок сидит в стульчике сбоку от вас или перед вами, ваши глаза должны находится на одном уровне с его глазами или чуть ниже, в противном случае он будет вынужден запрокидывать голову, чтобы посмотреть на вас.
Внимательно следите, чтобы малыш не сидел с согнутой спиной – он будет задирать подбородок вверх и не сможет глотать. Вы-то сами можете глотать с запрокинутой головой? Смотрите, чтобы его бедра и колени были согнуты под правильным углом, а ноги слегка разведены. Иногда приходится фиксировать такое положение паховыми ремнями.

Контроль за ртом ребенка

Во время кормления надо контролировать не только положение ребенка в целом", но и помогать ему управлять ртом и всей челюстно-лицевой областью. Контролируя функции рта, вы улучшаете сосательный и глотательный рефлексы, а также учите малыша есть из ложки и пить из чашки.

Ребенка кормят, посадив на колени

Рис. 18.4. Ребенка кормят, посадив на колени. Чтобы препятствовать выгибанию туловища и запрокидыванию головы, мама ногой поддерживает ноги малыша под коленями. Мамина нога стоит на скамеечке для того, чтобы сильнее согнуть ноги малыша в тазобедренных суставах. Поясницу и плечи ребенка поддерживают рукой, опираясь ею на край стола, подложив подушку. Еда должна находиться перед ребенком.

Если ребенок не может контролировать мышцы рта, управлять ими придется вам. Для этого используют два пальца – указательный и средний. Самый главный – средний палец. Положите его снизу под подбородок и с постоянным усилием надавливайте на него – так вы не дадите языку выдвинуться вперед и поможете ребенку правильно глотать. На рис 18.5,б показано, как контролировать рот, если малыш сидит перед вами, а на рис 18.5, а – если он сидит справа от вас (управляющая рука «обнимает» голову ребенка). Возможно, когда вы впервые попытаетесь управлять ртом малыша, ему это не понравится, – дайте ему привыкнуть. Не запрокидывайте ему голову назад, установите ее прямо и следите за тем, чтобы шея тоже была прямой. Скоро вы заметите, что малыш принимает вашу помощь.

Управление ртом ребенка, когда он находится справа от мамы

Рис. 18.5. а – управление ртом ребенка, когда он находится справа от мамы. Мамина рука проходит за головой малыша, ее кисть контролирует рот: большой палец – на нижнечелюстном суставе, указательный – на подбородке, средний – под подбородком и постоянно подпирает его; б – управление ртом ребенка, когда он находится перед мамой: большой палец – на подбородке, указательный – на нижнечелюстном суставе, средний – поддерживает подбородок.

Сначала приготовьтесь управлять ртом ребенка и только потом покажите малышу бутылочку, ложку или чашку. В противном случае его желание поскорее заполучить еду может привести к выгибанию туловища и запрокидыванию головы.
Постепенно ребенок будет учиться самостоятельно контролировать мышцы рта и языка, и потребность в вашей помощи будет постепенно уменьшаться, а потом и вовсе отпадет.
Чаще всего кормление ребенка с церебральным параличом затруднено из-за того, что он выталкивает язык изо рта, у него замедлен или слишком сильного выражен кусательный рефлекс (он не сжимает зубы или, наоборот, слишком сильно их стискивает), повышен рвотный рефлекс, повышена чувствительность слизистой оболочки рта и усилено слюнотечение. Хороший контроль за ртом очень важен, для того чтобы справиться с нарушениями в челюстно-лицевой области.
Помните: хороший контроль за ртом, включая координированное жевание, в большой степени зависит от того, насколько ребенок выпрямляет позвоночник. Иногда ему легче закрывать рот и глотать, если при этом он несколько вытягивает шею.

Повышенная чувствительность

Прикосновения ко рту могут повысить чувствительность кожи вокруг рта и слизистой ротовой полости, даже вызвать раздражение. Соска, ложка, соломинка, частые прикосновения матери, когда она вытирает ротик ребенку во время кормления или слюни в течение дня – все это раздражает кожу и слизистую. Избегайте слишком частых прикосновений, вместо этого при необходимости управляйте ртом ребенка. Если чувствительность рта крайне обострена, проконсультируйтесь у логопеда.

Слюнотечение и постоянно открытый рот

Это очень частая проблема детей с церебральным параличом, и одними напоминаниями о том, что нужно закрыть рот и проглотить слюни, с ней не справиться. Послушный малыш, конечно же попытается втянуть слюну, но проглотить ее он не сможет, и его старания помогут лишь временно. Как только он откроет рот – из-за спазма мышц-разгибателей или во время еды, когда он будет разговаривать или лепетать, – скопившаяся слюна снова вытечет. Вы можете в течение дня помогать ребенку следующим образом: не объясняя своих действий и не отвлекая малыша, положить плашмя свой палец между верхней губой и носом ребенка и надавливать достаточно сильно и долго, но не вниз, а в направлении спереди назад. Делайте это достаточно часто, и вы увидите, что он постепенно сам начнет закрывать рот и сглатывать слюну. Управление ртом во время еды и питья тоже поможет малышу научиться правильно сглатывать слюну.

Питье из бутылочки

Если у младенца снижены сосательный и глотательный рефлексы, то во время кормления надо одновременно следить за положением его тела и головы и управлять его ртом – улучшение не заставит себя ждать. Младенцу с церебральным параличом лучше других подходят круглые соски старого образца. Если ему трудно обхватить соску губами, сдавите его щечки двумя пальцами. Если вы увеличили отверстие в соске, сделайте смесь в бутылочке гуще, чтобы она не стекала в рот сама. Для малыша с тяжелыми нарушениями, у которого сосательного и глотательного рефлексов нет и его кормят через зонд, единственный путь к естественному кормлению – научиться есть с ложки.

Кормление с ложки

Во время кормления с ложки также крайне важно контролировать рот ребенка. Однако при кормлении полужидкой пищей одного этого бывает недостаточно. Чтобы не дать малышу выдвигать язык вперед и заставить язык и губы двигаться правильно, нужно довольно сильно надавливать ложкой на язык. Для этих целей лучше всего подходит металлическая или костяная ложка, но не пластмассовая – она не прочная и обычно слишком глубокая (рис. 18.6,а).
Следите за тем, чтобы ложка не была слишком глубокой, так малышу будет трудно снимать губами пищу. Если она слишком длинная и у нее острый конец, то это может вызвать рвотный рефлекс (рис. 18.6,6). Ребенку с церебральным параличом ложку надо всегда подносить спереди и она обязательно должна располагаться по средней линии его тела, ни в коем случае не сбоку.
Вынимая ложку изо рта ребенка, следите, чтобы она не скребла по верхним зубам и губе (рис. 18.7,а, б); позвольте малышу снять пищу верхней губой в тот момент, когда вы надавливаете ею на язык. Ему будет легче есть, если поначалу вы будете брать немного пищи на кончик ложки. Убирая ложку, следите, чтобы ребенок закрыл рот и язык остался внутри, продвигая пищу, а не высовывался, выталкивая ее.

Кормление с ложки

Рис. 18.6. а – неправильно. Ложка слишком глубокая, ее конец заострен; б – правильно. Ложка неглубокая и округлой формы; в – черенок металлической ложки можно обрезать, заострить и закрепить в подходящей рукоятке; г – черенок металлической ложки можно согнуть и наклонить так, чтобы ребенку было удобно пользоваться ею.

Если кормить ребенка с ложки все же очень трудно, остается последний способ – класть ему в рот пищу, но только твердую (мясо, хлеб, фрукты

Рис. 18.7. а – неправильное кормление. Ребенок пассивен, его тело выгнуто. Еду снимают, проводя ложкой по верхним зубам. Так ребенок подавится, поперхнется и закашляется; б – тело ребенка выгнуто, рука запрокинута назад. Так он не сможет хорошо глотать.

Если кормить ребенка с ложки все же очень трудно, остается последний способ – класть ему в рот пищу, но только твердую (мясо, хлеб, фрукты и т. д.), пальцами.
Переходя к кормлению с ложки, вы заметите, что лучше всего малышу удается есть протертую, но довольно плотную пищу, сложнее – жидкую и пюреобразную, а хуже всего он справляется с пищей смешанной консистенции, например с жидким овощным супом.

Жевание

Учить ребенка жевать лучше всего так: положите ему между боковыми зубами кусочек мяса или корочку черного хлеба и помогите закрыть рот, надавливая на нижнюю челюсть средним пальцем. Чтобы заставить его откусить, сначала слегка надавите на боковые зубы кусочком хлебной корочки или другой твердой пищи, потом просуньте его между зубами и помогите ребенку закрыть рот, поднимая нижнюю челюсть средним пальцем. Как только он откусил кусочек, следите, чтобы его челюсти были сомкнуты, – постоянно поддерживайте средним пальцем его челюсть – он начнет жевать. Если ребенок откусил кусок, не двигайте его челюсть, не открывайте и не закрывайте ему рот сами, не ослабляйте давление вашего среднего пальца на нижнюю челюсть – иначе вы научите его жевать неправильно.
Если ребенок плохо жует, попробуйте поступить следующим образом: возьмите небольшой кусок высококачественного сырого мяса, отрежьте от него брусок размером «с палец» и немного посолите его. Жевать сырое мясо совершенно безопасно – малыш не сможет откусить от него и оно не попадет ему в глотку. Возьмите кусочек мяса за один конец, а другой положите ребенку в рот – пусть он его жует, а вы помогайте ему, управляя его ртом. Жуя мясо, малыш будет выжимать его сок, сам по себе полезный, и тренироваться и жевать, и глотать. Когда один конец мясного бруска будет изжеван, его можно перевернуть. Тренироваться лучше всего перед основным приемом пищи, это подготовит малыша к тому, чтобы ему легче давалось жевание.
Если во время еды ребенок поперхнется или подавится, быстро и резко наклоните его туловище вперед, как следует согнув, и не пугайтесь. Если вы среагируете сразу и спокойно, ничего не случится – кусочек пищи выскочит, а малыш не испугается. Хлопать его по спине нельзя – он вдохнет и пища попадет в дыхательные пути.

Питье

Маленькому ребенку с нарушениями работы мышц челюстно-лицевой области научиться пить из чашки сложно, какое-то время вам придется помогать ему. Для этого необходимо контролировать положение всего тела и головы, и особенно внимательно управлять челюстями (рис. 18.8, а, б). Как было сказано, недостаточно просто влить жидкость ребенку в рот. Заставить его пить пассивно – значит не учить его, вызвать повышение чувствительности слизистой рта, спровоцировать попадание жидкости в дыхательное горло (ребенок поперхнется) и даже аспирацию жидкости, то есть еще более осложнить ситуацию.
Начните с использования пластикового стаканчика с защитным ободком (рис. 18.9,а). С одной стороны сделайте выемку для носа (рис. 18.9,б), она позволит максимально приподнимать стакан и выпивать все до конца, не задирая голову (рис. 18.9,в), а вы сможете все время наблюдать за процессом и контролировать его.

Ребенок пьет в положении сидя, его туловище и голова наклонены вперед, стакан подносят спереди

Рис. 18.8. а – неправильно. Чашку подносят сверху, ребенок откидывается назад; б – правильно. Ребенок пьет в положении сидя, его туловище и голова наклонены вперед, стакан подносят спереди.

Пластиковый стаканчик с предохраняющим ободком хорошо подходит для обучения питью

Рис. 18.9. а – пластиковый стаканчик с предохраняющим ободком хорошо подходит для обучения питью; б – край стакана вырезан, чтобы нос ребенка не упирался в него; в – так надо наклонять стакан, давая ребенку пить.

Главное условие правильного питья – закрытый рот. Челюсти должны быть сомкнуты, а губы – охватывать край стакана. При соблюдении этих условий ребенок сможет втягивать жидкость губами и глотать ее, не захватывая воздух. Наклоните стакан так, чтобы жидкость коснулась верхней губы малыша, а остальное он сделает сам. Нельзя убирать стакан после каждого глотка, пусть малыш держит его край губами, в противном случае он потянется за стаканом, и вы потеряете контроль над его ртом и положением головы. Легче всего пить густые жидкости, например йогурт, с них и надо начинать обучение. Кислые напитки вызывают обильное слюноотделение и пить их труднее всего.
Ни в коем случае не давайте ребенку, которому трудно научиться пить, поильник с носиком – это заставит его вернуться к примитивному (и неправильному!) сосанию.

Питье через соломинку

Даже здоровые дети могут пить через соломинку или трубочку не раньше, чем научатся есть и пить из чашки, поскольку этот навык – один из самых трудных. Давать соломинку ребенку с церебральным параличом можно только после того, как он довольно хорошо научится пить из чашки. Питье через соломинку позволяет еще лучше научиться действовать губами. Оно помогает ребенку с атетоидной или атаксической формой церебрального паралича пить самостоятельно, поскольку ему самому трудно поднять чашку и поднести ее ко рту.
Соломинка должна иметь толстые стенки и узкий просвет, тогда ребенок не сможет втянуть много жидкости и не будет глотать воздух. Соблюдайте те же правила, что и при обучении питью из чашки – ребенок должен держать соломинку и пить из нее только губами, челюсти должны быть сомкнуты; при необходимости поддерживайте его нижнюю челюсть пальцем. Чтобы соломинка не выпадала из стакана, а жидкость не расплескивалась, возьмите стакан больничного образца – с крышечкой и носиком, в который вставляется соломинка. Ребенок сможет пить, опираясь обеими руками на стол и таким образом стабилизируя положение тела.

Первые шаги к самостоятельному приему пищи

Младенец, которому несколько недель от роду, часто во время кормления кладет ручку на бутылку. К пяти-шести месяцам малыш держит бутылочку уже двумя ручками, постепенно руки оказываются перед его лицом и он смотрит на них.
В возрасте около одного месяца младенец начинает брать руку в рот, но он делает это бессознательно, позже он уже специально засовывает в рот обе руки и сосет их.
Шестимесячный ребенок начинает доставать предметы и захватывать их руками, он уже может засунуть в рот сухарик и пососать его, но очень быстро выронит. Уже приблизительно в девять месяцев малыш будет брать сухарик по собственной воле и бросать его только тогда, когда наестся или отвлечется.
Малыш восьми-девяти месяцев уже «понимает» что еда и ложка приходят вместе, и во время еды держит ложку вместе с мамой. Иногда в этом возрасте ребенок «помогает» маме подносить чашку к своему рту. Конечно, все дети разные, и многие не утруждают себя подобной помощью или снисходят до нее, только когда хотят есть.
Детям девяти-двенадцати месяцев нравится опускать руку в тарелку, мять еду и размазывать ее по лицу и по всему, что только есть вокруг. Малыш может схватить ложку во время еды, но лишь для того, чтобы постучать ею по столу или раскидать еду вокруг тарелки, есть сам он пока еще не способен.
Ребенок в возрасте около пятнадцати месяцев уже может брать ложку всей рукой и есть сам, хотя еще недолго и достаточно неуклюже. Ему трудно зачерпывать еду ложкой, и он щедро кладет ее в ложку свободной рукой, а засунув ложку в рот, переворачивает, чтобы стряхнуть пищу.
С этого момента навыки самостоятельного приема пищи развиваются довольно быстро. К двум годам малыш становится настоящим специалистом и, как правило, по большей части может и любит есть сам.

Ребенок с церебральным параличом

При атетоидной и тяжелой тетрапаретической формах церебрального паралича ребенок часто не может просто поднести руки к лицу, а тем более взять что-либо и положить в рот. Проявления этих двух форм церебрального паралича резко различаются. У детей с атетоидной формой руки отведены от тела, они плохо контролируют положение головы и с трудом фиксируют взгляд, их хватательные движения слабы и неэффективны. При спастическом тетрапарезе поражено все тело, обе руки прижаты к бокам или к груди, большие пальцы приведены к ладоням, и раскрыть ладонь крайне трудно.
При спастической диплегии нарушения движений рук, пальцев и головы выражены в меньшей степени, и уже пятимесячный малыш вполне способен засовывать в рот все что угодно, когда играет, лежа на спине или на животе. Сидя ему труднее это делать, потому что он не может удерживать равновесие, и ему приходится опираться на руки. Если он протянет руку ко рту или слегка запрокинет голову, то может упасть на спину.
При гемиплегии развитие тоже идет обычным путем, и навыки самостоятельного приема пищи развиваются без особых трудностей. Одна важная деталь: при этой форме церебрального паралича ребенок действует только «здоровой» рукой и смотрит только на нее. Если же он сидит в неправильной позе, то в спастичной руке и кисти будут возникать ассоциативные двигательные реакции, и ему будет трудно научиться есть ножом и вилкой.
Нет смысла принуждать такого ребенка пользоваться спастичной рукой до тех пор, пока он не овладеет «здоровой» – научится свободно двигать ею и хорошо захватывать предметы. Есть с ножом и вилкой ему трудно из-за того, что, когда он сосредоточивается на «здоровой» руке – режет ножом, – спастичная рука перенапрягается, не может удержать вилку и поднести ее ко рту.
Это еще один пример ассоциативной реакции. Справиться с ней можно, если начать использовать довольно распространенную манеру есть: сначала отрезать кусочек, затем отложить нож и переложить вилку в «здоровую» руку и уже ею донести кусочек до рта. Тем не менее ребенка надо учить пользоваться спастичной рукой, то есть держать в ней вилку, надавливая на черенок указательным пальцем. Сначала надо освоить именно это изолированное движение: указательный палец выпрямлен и надавливает вниз, а остальные пальцы согнуты. Затем применить его на практике – накалывая вилкой пищу.
Надо помнить, что хорошо овладеть навыком есть ножом обычные дети могут не раньше, чем в пять лет.
Когда ваш малыш учится есть самостоятельно, не надейтесь, что у него все сразу получится, приготовьтесь к тому, что на столе он устроит настоящую помойку. Синтетическая накидка-передник с длинными рукавами и глубоким карманом на пуговице, застегивающаяся на спине, будет для вас «насущной необходимостью». Не торопите малыша и не скупитесь на похвалы и поощрения, иначе он потеряет интерес к этому занятию и с радостью позволит кормить себя.
До того как ребенок научится хорошо сохранять равновесие в положении сидя, ему нужно помогать контролировать позу, усаживая в стульчик, чтобы он мог свободно действовать руками. Важно правильно подобрать хороший детский стульчик и при необходимости пристегивать малыша паховыми ремнями или одним ремнем поперек туловища. При атетоидной или атаксической формах церебрального паралича иногда приходится фиксировать и ножки ребенка, но только поначалу и ненадолго.
Приучать ребенка к самостоятельности в еде надо с младенчества. Кладите его руки на бутылку во время еды (см. рис. 18.1, а, б). Пусть он тянет руки в рот, пробует все во время игры, но ни в коем случае не поощряйте его сосать большой палец. Когда малыш подрастет и вы будете кормить его с ложки и поить из чашки, время от времени распрямляйте его ладошки и кладите их на свои руки или вкладывайте в них чашку.
Как только малыш выкажет желание есть самостоятельно, внимательно оцените его возможности – вы будете знать, когда и в чем ему понадобится ваша помощь. Не беспокойте ребенка понапрасну, старайтесь вмешиваться как можно реже, но как можно эффективнее. Рассмотрите рис. 18.10–18.16, может быть, они подскажут вам решение какой-либо из ваших проблем. Со временем, когда малыш лучше научится есть, постепенно и осторожно прекращайте ему помогать, предоставляйте ему больше независимости.

Большой палец охватывает черенок ложки снизу

Рис. 18.10. а – неправильно. Если ребенок держит ложку таким образом, то пищу он будет всасывать, а не снимать губами; б – правильно. Большой палец охватывает черенок ложки снизу.

Ребенок ест самостоятельно, за ним не следят, его тело выгнуто, движения асимметричны

Рис. 18.11. а – неправильно. Ребенок ест самостоятельно, за ним не следят, его тело выгнуто, движения асимметричны; б – правильно. Ребенок ест самостоятельно за столом, его поддерживают за плечи, руку, которой он держит ложку, помогают повернуть наружу; в – поворот кисти наружу: кисть поворачивают легким движением за основание большого пальца.

Ребенок ест самостоятельно, его лишь немного придерживают за плечи

Рис. 18.12. Правильно. Ребенок ест самостоятельно, его лишь немного придерживают за плечи. Свободная рука ребенка лежит перед ним на столе, охватывая тарелку или миску, это позволяет избежать повышения тонуса разгибателей.

Ребенок ест самостоятельно, угол стола отделяет его от мамы

Рис. 18.13. Ребенок ест самостоятельно, угол стола отделяет его от мамы. Чтобы голова ребенка находилась в правильном положении, мама ладонью надавливает ему на грудь.

Справится с асимметричным характером движений у ребенка, который ест сам

Рис. 18.14. Справится с асимметричным характером движений у ребенка, который ест сам, можно, положив – на столе или под ним – его свободную руку поперек живота и повернув ее наружу.

Ребенок ест сам, но с трудом контролирует положение тела и головы

Рис. 18.15. Ребенок ест сам, но с трудом контролирует положение тела и головы. Хорошее решение: посадить ребенка на скамейку верхом. Если при этом он согнется, надо подставить дополнительную опору для поясницы.

Опора для поясницы: к скамейке прикреплен блок

Рис. 18.16. Опора для поясницы: к скамейке прикреплен блок.

Как можно реже пользуйтесь приспособлениями для кормления младенцев. Хотя некоторые из них иногда в чем-то полезны. Например, если ребенку трудно зачерпывать еду ложкой, лучше класть ее в глубокую миску, а не на плоскую тарелку. Под миску можно подстелить салфетку, препятствующую скольжению. Дети с церебральным параличом часто едят очень медленно, и, чтобы пища не остывала, можно пользоваться тарелкой с подогревом (глубокая тарелка, под которую ставится емкость с горячей водой).
Не забывайте о такой важной, но часто трудной для ребенка задаче, которую мы все время решаем, когда самостоятельно едим: надо брать свою ложку, вилку, нож, чашку или стакан. Справиться с ней будет легче, если вы поставите столовый прибор на большую салфетку, препятствующую скольжению. Когда малыш научится различать правую и левую сторону, верх и низ, подкрепите его знания, научив его правильно раскладывать столовые приборы – нож, вилку и ложку. Пусть он накрывает на стол, ставит стаканы, сначала для себя, а позже и для всей семьи.
Сейчас появились ложки, вилки и ножи разных размеров с пластиковыми ручками, и их черенки можно сгибать так, как удобно вашему ребенку (см. рис. 18.6, в, г). На ручки столовых приборов можно надевать специальные резиновые чехлы (из шершавой пенистой резины Rubazote). Как только малыш научится хорошо пользоваться специально приспособленной для него ложкой, не забудьте заменить ее на обычную, лучше всего – на десертную.
Иногда ребенок подносит ложку ко рту не прямо, а сбоку из-за того, что самостоятельно не может развернуть (супинировать) кисть. Помогите ему – положите свою руку на кисть малыша, а свой большой палец на основание его большого пальца и легонько поверните его кисть наружу (см. рис. 18.11,б, в). Если и с вашей помощью у ребенка не получается есть, слегка надавите на язык ложкой.
Когда ребенок ест сам, не говорите ему, что и как надо делать, помогайте ему рукой, но не поправляйте его постоянно. Например, открытый рот и высунутый язык – это часть образца движения разгибания (еще раз обратите внимание на рис. 18.7,а, б); отклонение нижней челюсти и языка в сторону – составляющая общей асимметрии движений; неспособность контролировать положение головы указывает на нестабильное положение таза и туловища (здесь стабильность необходима, чтобы нижняя челюсть, губы и язык могли работать координированно). Если у малыша есть дополнительные проблемы с мягким нёбом, ни в коем случае нельзя давать ему мягкую и вязкую пищу (бананы и т. п.).
Развитие навыков приема пищи в раннем возрасте очень тесно связано с развитием речи в будущем; образцы движений, которые ребенок использует, чтобы есть и произносить звуки, очень похожи. Если вы позволите закрепиться и сохраниться неправильным образцам движений, выполняемых при приеме пищи, то малыш не сможет хорошо гулить и позже хорошо артикулировать. Чтобы он учился есть правильно с самого начала, постоянно консультируйтесь с логопедом. Тренировка мышц рта, языка и губ поможет ему в будущем начать говорить.
Прием пищи, каким бы трудным он ни был, должен приносить и ребенку, и родителям удовольствие. Будьте спокойны. Если вы нервничаете, то и малыш встревожится, и его усилия окажутся тщетными.
Приучайте ребенка мыть руки перед едой и после нее, вытирать рот и руки салфеткой. Помните, что это очень важная сторона самообслуживания.

Уход за зубами

Лечить зубы детям с церебральным параличом, как правило, трудно. Зубы у них очень восприимчивы к кариесу, а десны легко воспаляются и опухают. Это следствие проблем, возникающих при приеме пищи, особенно проблем с жеванием, а также приема противосудорожных препаратов. Поэтому уход за зубами крайне важен. Чистить зубы детям с церебральным параличом трудно – их рот и десны очень чувствительны.

Приспособления для чистки зубов

Пока у младенца не прорежутся молочные зубы, или если ребенку не нужна специальная стимуляция для того, чтобы уменьшить повышенную чувствительность ротовой полости, хорошо чистить десны ваткой, смоченной в растворе соды, соли или просто в воде. Как только прорезался первый зуб, чистить зубы и десны нужно маленькой детской зубной щеткой. Поначалу смачивайте ее просто в воде, а потом постепенно переходите на зубную пасту. Помните, что именно чистка зубов, а не зубная паста делают рот чистым и здоровым.
Перед тем как чистить малышу зубы, посадите его в устойчивое положение, так чтобы он хорошо контролировал положение головы и туловища.
Чтобы почистить зубы маленькому ребенку, сядьте напротив раковины и посадите его себе на колени или верхом на ваше бедро. Если малыш уже сам чистит зубы, поставьте его стульчик вплотную к раковине – он сможет опираться рукой и примет более устойчивое положение.
Если ротик малыша плохо закрывается или слишком чувствителен, контролируйте его так же, как при кормлении (см. рис. 18.5,а, б). Не забывайте, что чистить десны не менее важно, чем зубы. Массируйте десны по направлению от основания десны к зубам. Чистить наружную поверхность зубов и десен надо круговыми движениями, при этом челюсти ребенка должны быть сомкнуты, а голова слегка наклонена вперед.
Со временем воду, слюну и зубную пасту малыш научится выплевывать. Сначала, почистив наружную поверхность зубов и десен, прежде чем открыть ребенку рот и продолжить чистку, дайте всему, что накопилось в полости его рта, вытечь. Следите, чтобы голова ребенка не запрокидывалась, иначе он подавится и закашляется. Чтобы этого не случилось, согните плечи и наклоните голову малыша слегка вперед.

Электрическая зубная щетка

Установлено, что электрическая зубная щетка имеет массу преимуществ для детей с церебральным параличом. Независимые исследования в США и Швейцарии показали, что дети, которые пользуются электрической зубной щеткой, гораздо реже страдают заболеваниями зубов и десен. Этому есть две основные причины. Во-первых, таким детям трудно двигать обычной зубной щеткой правильно, действовать же электрической зубной щеткой проще. Во-вторых, ребенок с церебральным параличом просто не способен сам настолько активно и правильно массировать десны, а электрическая зубная щетка массирует и десны, и подлежащие ткани автоматически; в норме массаж десен происходит при жевании твердой пищи, а у детей с церебральным параличом из-за трудностей с жеванием он отсутствует, десны становятся рыхлыми и опухают. Отмечу, что колебания электрической зубной щетки должны быть мелкоамплитудными и частыми, а давить ею на зубы нельзя.

Основные правила лечения зубов

Лечить зубы у ребенка с церебральным параличом очень трудно и для него самого, и для врача. Поэтому очень важно, чтобы родители обязательно следили за тем, чтобы малыш чистил зубы после каждого приема пищи.
Как можно меньше давайте ребенку сладостей, конфет, кондитерских изделий. Сладкие, тягучие блюда надо подавать только во время приема пищи, а затем сразу чистить зубы. Приучайте малыша не к сладостям, а к полезной для зубов пище – яблокам, огурцам и т. д.
Пользуйтесь самой маленькой зубной щеткой, только ею вы сможете вычистить все как следует. Стоматологи настаивают, что чистить десны важнее, чем зубы, ведь именно они поддерживают зубы и должны быть здоровыми. Пользуйтесь ниткой для чистки зубов, чтобы удалять частички пищи, которые скапливаются между зубами, они способствуют быстрому размножению бактерий, а значит и появлению кариеса.
Как часто и с какого возраста надо посещать стоматолога? Ответ прост: чем раньше, тем лучше; пусть ребенок посещает стоматолога с той же периодичностью, что и другие члены семьи. Как можно раньше начать водить его к стоматологу – значит не только приучить его к регулярным осмотрам, но и избавить его от боязни, ведь, скорее всего, во время первых визитов лечения не потребуется, а малыш научится доверять врачу. Посещать стоматолога следует по крайней мере один раз в полгода.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы