Профилактика

Часть VII. Исследование выделений половых органов

Исследование выделений половых органов – это ряд клинических анализов, которые приходится делать и женщинам, посещающим гинекологический кабинет, и мужчинам, обращающимся к урологам. Эти анализы позволяют определить патологию, ставшую причиной болезни, по характерным особенностям выделений из уретры, влагалища, шейки матки и предстательной железы или состоянию эякулята.

Глава 26. Исследование эякулята

Когда пара подозревается в бесплодии, первым делом проверяют состав мужского семени (эякулят, сперма, семенная жидкость). Спермограмма, или анализ спермы, – сегодня обычная процедура. Стандартная спермограмма учитывает физические параметры: объем спермы, ее цвет, вязкость, pH; и микроскопические параметры: количество и подвижность сперматозоидов, содержание других клеток и т. д. На основании полученных данных можно сделать предположение о мужском бесплодии, простатите, возможных инфекциях.

Как получают сперму для анализа

Идеальным методом получения спермы для анализа признана мастурбация. Именно этот метод рекомендован Всемирной организацией здравоохранения. Сбор спермы в презерватив не используется из-за губительного действия смазок на сперматозоиды, в особых случаях супругам предлагают специальные презервативы без смазок. Прерванный коитус также не рекомендуется – в образец спермы могут попасть клетки вагинального происхождения либо микрофлора, характерная для организма партнера. Крайне редко (в случаях импотенции) используется электроэякуляция: пациенту под общей анестезией вводят через анус электроды и током определенной частоты вызывают семяизвержение. В некоторых случаях аспермии возможно применение хирургических методов получения спермы.

Лучше всего получение спермы осуществить в клинике, это позволит специалистам начать анализ сразу после разжижения эякулята. Допускается сбор материала и в домашних условиях, если пациент может обеспечить доставку семени в лабораторию в течение 1 часа.

Перед сдачей спермы для анализа пациенту рекомендуется половое воздержание в течение 3–5 дней. Признано, что меньший срок воздержания может привести к заниженному объему спермы и количеству сперматозоидов, больший – к снижению подвижности и увеличению аномальных сперматозоидов. Впрочем, указанная зависимость не всегда четко прослеживается.

Как проводят анализ эякулята

Время разжижения эякулята

Время разжижения эякулята – первый изучаемый параметр. Извергаемая сперма, как правило, представляет собой коагулят, то есть не является совершенно жидкой. Это облегчает ее транспортировку. По прошествии некоторого времени эякулят становится жидким под действием ферментов предстательной железы, содержащихся в семенной жидкости. Разжижение определяют по изменению вязкости спермы. Для этого эякулят, набранный в шприц, выпускают через специальную иглу. Вязкость измеряют по длине «нити», тянущейся за выпущенной каплей. Сперма считается разжиженной, если «нить» не превышает 2 см. Нормальная сперма разжижается через 10—40 мин. (в некоторых лабораториях разжижение в течение одного часа считают нормальным). Если разжижение затягивается или не наступает вовсе – это может свидетельствовать о нарушениях в работе предстательной железы.

Связь между временем разжижения эякулята и мужским бесплодием не выявлена. Вероятно, вязкость спермы не оказывает прямого влияния на ее оплодотворяющую способность. Предположение о том, что активные сперматозоиды могут «увязнуть» в коагуляте, не подтверждается. Тем не менее повышенная вязкость указывает на возможные дисфункции предстательной железы и, значит, нарушения в биохимическом составе семенной жидкости. А это в некоторых случаях может явиться причиной мужского бесплодия.

Анализ неразжиженной спермы может привести к ошибкам в определении концентрации и подвижности сперматозоидов. Поэтому для определения других параметров эякулята специалисты дожидаются полного разжижения либо добавляют в сперму специальные химические вещества, ускоряющие разжижение.

Объем эякулята

Объем эякулята – одна из важнейших характеристик спермы. Вместе с концентрацией сперматозоидов, этот показатель дает представление об общем количестве живчиков, извергаемом при половом акте. Объем меньше 2 мл может рассматриваться как причина мужского бесплодия (олигоспермия). Дело не только в том, что в маленьком эякуляте содержится мало сперматозоидов. Даже если концентрация спермиев велика, и общее количество их намного превышает необходимые 40 млн, все равно угроза для нормального зачатия существует.

При извержении во влагалище сперматозоиды оказываются в агрессивных условиях. Кислая среда влагалища губительна для сперматозоидов, и большая их часть погибает в течение 2–3 часов. За это время наиболее подвижные и «здоровые» сперматозоиды должны успеть проникнуть в матку, где условия для их жизни благоприятные (в матке и фаллопиевых трубах сперматозоиды могут оставаться подвижными три дня и больше). Семенная жидкость (или семенная плазма) на некоторое время защелачивает среду влагалища, делая ее менее кислой, и дает возможность активным спермиям уйти в матку. Полагают, что малый объем семенной жидкости «не справляется» с этой задачей: чем меньше семенной жидкости, тем меньшее время она сможет сдерживать кислотность влагалища.

Кроме того, семенная плазма локально подавляет иммунитет супруги (ведь для иммунной системы женщины сперматозоиды – самые настоящие чужеродные микроорганизмы). И с этой точки зрения объем также играет существенную роль. Вероятно, многие важные свойства семенной жидкости еще остаются неизвестными науке.

Впрочем, слишком большой объем спермы не дает мужчине преимуществ. Как правило, во влагалище помещается не более 5 мл эякулята, лишние же миллилитры вытекают и в зачатии не участвуют.

Ввиду важности определения объема спермы, пациент должен собрать в контейнер по возможности весь эякулят. В случае утери более одной четвертой части эякулята, предназначенного для анализа, необходимо обязательно сообщить об этом специалисту клиники. Следует иметь в виду, что первая часть эякулята наиболее богата сперматозоидами.

К сожалению, в некоторых случаях эякуляция отсутствует вовсе, несмотря на ощущения оргазма. Это может свидетельствовать о так называемой «ретроградной эякуляции» (семяизвержение в мочевой пузырь). В таких случаях имеет смысл изучить мочу после оргазма, нет ли в ней сперматозоидов.

Цвет эякулята

Цвет эякулята – загадочный и неопределенно трактуемый параметр. Традиция записывать цвет и запах спермы тянется с ХIХ в., когда этими признаками характеризовались все химические вещества, а также жидкости организма. Помните, как в учебнике: «Вода – жидкость без цвета и запаха... Хлор – зеленоватый газ с резким запахом...» В настоящее время цвет, как и запах эякулята, не несет важного диагностического значения, и Всемирная организация здравоохранения не рекомендует фиксировать этот параметр в стандартной спермограмме. Тем не менее большинство лабораторий, сохраняя традицию, записывают цвет семенной жидкости.

У большинства мужчин сперма «серовато-белого» цвета. Многочисленные оттенки: молочно-белый, желтоватый, прозрачный не могут четко свидетельствовать о каких-либо нарушениях. Исключение составляет лишь эякулят «розоватого» цвета, свидетельствующий о гемоспермии – повышенном содержании эритроцитов в сперме.

Водородный показатель (рН)

Водородный показатель (pH), или, проще говоря, кислотность эякулята, – зачастую может явиться важной подсказкой в определении нарушений репродуктивной и половой функции. Нормальный эякулят имеет слабощелочную реакцию среды (pH 7,2–8,0). Изменение этого показателя в ту или иную сторону от нормы, если нет других отклонений, не может свидетельствовать о каких-либо нарушениях, но в сочетании с другими признаками оказывает влияние на постановку диагноза. Например, увеличенный pH при повышенном содержании округлых клеток и неразжижении спермы упрочит мнение специалиста о возможном нарушении предстательной железы инфекционной природы; пониженный pH при азооспермии даст надежду на ее обструктивный характер (сперматозоиды есть, но семявыбрасывающие протоки закупорены), и т. д.

Количество сперматозоидов

И все-таки основные свойства спермы можно узнать, рассмотрев ее в микроскоп. Количество сперматозоидов – первое, на что обращают внимание специалисты, взяв в руки спермограмму. В сравнении с этим признаком все прочие кажутся пустяками. Для подсчета сперматозоидов используют различные микроскопические устройства. Наибольшей точностью обладает камера Горяева (камера Ноебауера), разработанная для подсчета клеток крови. Обычно количество выражают в виде концентрации (столько-то миллионов на 1 мл). В нормальном эякуляте сперматозоидов не менее 20 миллионов в млн (не менее 40 млн в общем объеме спермы).

Подвижность сперматозоидов

Подвижность сперматозоидов важна не менее их количества, ведь что проку во множестве сперматозоидов, если они не движутся. Принято разделять сперматозоиды на 4 категории подвижности. К категории A относят спермии с быстрым и прямолинейным движением, скорость их движения должна быть не менее 0,025 мм/с (то есть не менее половины собственной длины в секунду). К категории B относят спермии с медленным прямолинейным движением, скорость менее 0,025 мм/с, но траектория движения все-таки прямая. В категорию C включают сперматозоиды, которые движутся непрямолинейно (и те, что еле барахтаются на месте, и те что носятся кругами). Наконец, категория D – полностью неподвижные сперматозоиды.

В эякуляте всегда присутствуют все категории подвижности. Обычно больше всего неподвижных сперматозоидов категории D (от 40 до 60%), как правило, это умершие или умирающие «от старости» сперматозоиды. Поэтому чем меньше воздержание перед семяизвержением, тем меньше неподвижных сперматозоидов в эякуляте. Также обычно много быстрых прямолинейных спермиев категории А (40—60%), это здоровые, «молодые» сперматозоиды, недавно сформировавшиеся в яичках. Непрогрессивно-подвижных сперматозоидов категории В обычно 10—15%, это, как правило, сперматозоиды с нарушениями строения шейки и жгутика либо «стареющие». Также обычно мало сперматозоидов медленных с прямым движением категории С (5–15%).

В нормальной фертильной сперме прогрессивно-подвижных сперматозоидов (A+B) должно быть не менее половины либо быстрых прогрессивно-подвижных (A) не менее четверти. На подвижность сперматозоидов влияет много факторов. Важным фактором является температура: при температуре тела (около 37 °C) скорость движения максимальна, при комнатной температуре она снижается, а при температуре менее 10 °C сперматозоиды почти не движутся. Нередко бывает, что сперматозоиды, отнесенные к категории B при комнатной температуре, могут быть отнесены к категории A, если взглянуть на них при температуре 37 °C. Поэтому в ряде лабораторий микроскоп для спермограммы оснащен специальным подогреваемым «термостолом», отрегулированным на 37 °C.

Существуют методы, позволяющие узнать, какое количество сперматозоидов среди неподвижных являются живыми. Для этого сперму подкрашивают эозином. Это вещество красного цвета не может проникнуть сквозь оболочку живого сперматозоида, но оболочка погибшего спермия быстро разрушается, и он окрашивается красным. Данный метод имеет смысл применять при акинозооспермии – полной неподвижности сперматозоидов, чтобы выяснить, связана ли эта неподвижность с гибелью или нарушениями жгутикового аппарата. В соответствии с этим можно выработать план лечения бесплодия.

Доля аномальных сперматозоидов

Человек, впервые увидевший сперму под микроскопом, обычно бывает ошеломлен множеством «уродливых», «кривых» сперматозоидов. Здесь и безголовые, и двухвостые, и с кривой головкой. Но пугаться не надо. Специальные исследования показали, что мужчины, чья сперма содержит до 85% патологичных спермиев, могут иметь здоровых детей. Это, конечно, при прочих нормальных параметрах.

Доля аномальных сперматозоидов определяется двумя методами. Первый – изучение морфологии сперматозоидов в нативном эякуляте, то есть сперму, как она есть (нативная), рассматривают под микроскопом. При этом пытаются сосчитать, сколько сперматозоидов из 100 являются аномальными. Метод этот очень неточен, поскольку, во-первых, не все патологии можно увидеть без специальной обработки спермы, а во-вторых, сперматозоиды движутся и с трудом поддаются детальному разглядыванию. Поэтому при превышении аномальными сперматозоидами барьера 50%, проводят изучение морфологии сперматозоидов на окрашенном мазке. Для этого каплю спермы размазывают по предметному стеклышку, высушивают в потоке воздуха, обрабатывают спиртом, снова высушивают, погружают в несколько различных красителей, отмывают от лишней краски и заключают в специальный бальзам для микроскопирования. После такой обработки сперматозоиды обездвиживаются, приклеиваются к стеклу и окрашиваются. Их легко можно рассмотреть и посчитать, при этом могут быть обнаружены нарушения, невидимые при первом методе (например, отсутствие акросомы).

Для оценки качества спермы считают не только долю аномальных сперматозоидов (она должна быть менее 85% в окрашенном мазке), но также среднее количество патологий на один сперматозоид (так называемый индекс спермальных нарушений, SDI) и среднее количество патологий на один аномальный сперматозоид (так называемый индекс тератозооспермии, TZI). При превышении TZI значения 1,6 сперма считается аномальной, а при превышении SDI значения 1,6 могут возникнуть проблемы даже при искусственном оплодотворении.

Спермагглютинация

Спермагглютинация, или склеивание сперматозоидов, – сигнал грозных иммунных нарушений, которому, к сожалению, не всегда уделяют должное внимание. Часто неправильно думают, что агглютинация не позволяет сперматозоидам свободно двигаться и достичь яйцеклетки. Это неверно. Само по себе склеивание затрагивает обычно небольшую часть сперматозоидов и не препятствует движению большинства, но наличие агглютинации может свидетельствовать о присутствии в эякуляте антиспермальных антител, которые и могут быть причиной бесплодия. Истинную спермагглютинацию не всегда легко распознать, иногда требуются специальные методы для отличия ее от спермагрегации. Агрегация сперматозоидов – это склеивание, вызванное не иммунными причинами, а слизью, содержащейся в семенной жидкости. Спермагрегация на фертильность спермы не влияет.

Антиспермальные антитела (АСА, или АСАТ) – это антитела организма против сперматозоидов. Соединяясь со жгутиком, АСА подавляют движение сперматозоида. Прилипая к головке, препятствуют оплодотворению. АСА могут образовываться как в организме мужчины, так и в организме женщины, вызывая бесплодие. Для диагностики АСА в сперме используют различные методы, наиболее распространенным среди которых является MAR-тест (Mixed Immunoglobuline Reaction – «реакция иммуноглобулинов при смешивании»).

Кроме сперматозоидов в эякуляте присутствуют так называемые округлые клетки. Под этим собирательным названием подразумевают лейкоциты и незрелые клетки сперматогенеза, то есть клетки, из которых в яичках образуются зрелые сперматозоиды. В норме концентрация лейкоцитов не должна превышать 1 млн/мл. Принято считать, что большая концентрация этих иммунных клеток может свидетельствовать о воспалительных процессах в придаточных половых железах (простате или семенных везикулах). Без специального окрашивания отличить лейкоциты от незрелых клеток сперматогенеза трудно, поэтому ВОЗ рекомендует прибегать к окрашиванию, если общая концентрация всех округлых клеток превышает 5 млн/мл.

Таблица 22

Нормальные характеристики спермограммы

Какие термины используются для описания нарушений спермы?

Для описания нарушений спермы существуют различные термины. В настоящее время большинство специалистов пользуется следующей номенклатурой:

Нормоспермия – все характеристики эякулята в норме, нормальная сперма.

Нормозооспермия – все характеристики, связанные с фертильностью спермы, в норме, но при этом допустимы отклонения, не влияющие на бесплодие (повышенное содержание округлых клеток, аномальный pH, аномальная вязкость или неразжижение эякулята).

Олигоспермия – недостаточный объем эякулята (менее 2 мл).

Олигозооспермия – недостаточное количество сперматозоидов (концентрация менее 20 млн/мл).

Астенозооспермия – недостаточная подвижность сперматозоидов (А<25% или A+B<50%).

Акинозооспермия – полная неподвижность сперматозоидов.

Тератозооспермия – повышено содержание аномальных сперматозоидов (более 50% при исследовании нативного эякулята или более 85% при исследовании окрашенного мазка спермы).

Некрозооспермия – отсутствие живых сперматозоидов.

Лейкоцитоспермия – повышено содержание лейкоцитов (более 1 млн/мл).

Гемоспермия – присутствие эритроцитов в эякуляте.

Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

Когда пациент знакомится с результатами спермограммы, он должен знать следующее. Все до единой характеристики спермы сильно меняются с течением времени. Если объем спермы при анализе составил 3 мл, то при следующей эякуляции он может иметь совсем другие значения, также иные значения он будет иметь спустя месяц, тем более спустя полгода. Тот же принцип касается остальных параметров. В руководстве ВОЗ приводятся результаты интересного исследования, включавшие график концентрации сперматозоидов мужчины, которому в течение двух лет дважды в неделю делали спермограмму. Значения концентрации колебались от 120 млн/мл (отличная сперма) до 15 млн/мл (олигозооспермия). Именно поэтому в репродуктологии общепризнано, что для анализа необходимо исследовать сперму дважды с интервалом не менее двух недель, а в случае существенных различий в параметрах – трижды.

Кроме того, пациент должен представлять, что даже самые точные данные имеют свою область ошибки. Например, использование камеры Горяева (самого точного прибора для расчета количества клеток) допускает ошибку 5%. Поэтому, если в результатах стоит значение концентрации 20,3 млн/мл, это значит, что концентрация находится в пределах от 19 до 21 млн/мл. Если же указана концентрация 136, 5 млн/мл, то надо воспринимать ее как интервал 129,7–143,3 млн/мл.

И последнее. Все нормы – относительны и условны. Нельзя сказать, что сперма объемом 2,1 мл «еще нормальная», а 1,9 мл – «уже плохая». Эти значения приблизительно равны в смысле оплодотворяющей способности. Некоторые образцы с «отклонениями» могут иметь гораздо больше шансов для исхода зачатия, чем иная формально «нормальная» сперма. Например, эякулят объемом 1,6 мл, с концентрацией сперматозоидов 180 млн/мл, хорошей подвижностью 70% и невысоким содержанием аномальных форм 22%, формально может быть отнесен к патологическому состоянию олигоспермии. В то же время формально «нормальной» будет сперма с объемом 2 мл, концентрацией 26 млн/мл, подвижностью 27% и половиной аномальных сперматозоидов, хотя шансы на зачатие с таким эякулятом невелики. Поэтому грамотно оценить состояние эякулята может только специалист-репродуктолог, учитывая все параметры спермограммы.

Глава 27. Исследование секрета предстательной железы

Предстательная железа окружает верхнюю часть уретры, или мочеиспускательного канала. Чтобы понять, как выглядит простата, представьте себе маленькое яблоко с отверстием, вырезанным на месте сердцевины. Через это отверстие и проходит уретра.

Предстательная железа участвует в выработке и развитии сперматозоидов, или мужских половых клеток, обеспечивает их транспорт по семявыводящим путям и дальнейшую подвижность и активность в ходе оплодотворения.

Уролог получает секрет, или сок предстательной железы, массируя ее через задний проход. В норме это мутная белесоватая жидкость. Микроскопическое исследование выявляет лецитиновые зерна, сперматозоиды, отдельные амилоидные тельца, единичные лейкоциты и эритроциты.

При простатитах и воспалениях семенных пузырьков в соке простаты наблюдается рост числа лейкоцитов и уменьшение количества лецитиновых зерен. В этом случае следует подвергнуть исследованию не только секрет простаты, но и мочу.

Глава 28. Исследование выделений из влагалища и шейки матки

Одной из частых причин женского бесплодия являются воспалительные заболевания половых органов, в частности – влагалища.

Влагалище представляет собой уникальную микроэкосистему, по состоянию которой врач может диагностировать ряд гинекологических патологий, а также судить о способности женщины к зачатию и вынашиванию детей.

Важнейшим фактором стабильности этой системы является слабокислая среда (рН 3,8–4,2), содержащая ионы калия, натрия и магния, хлориды, белок, иммуноглобулины, ферменты, микроэлементы и ряд других веществ.

Определение степени чистоты влагалища

В норме у здоровой женщины в сутки должно выделяться около 0,76–4,50 мл влагалищной жидкости. Из выделений влагалища, а также из соскоба с поверхности влагалища и шейки матки готовят окрашенные мазки, которые затем исследуют под микроскопом. По принятой в РФ системе врач различает IV степени так называемой чистоты влагалища.

I степень характерна для здоровых половых органов. В мазке можно обнаружить влагалищную палочку Деферлейна (именно эти бактерии и составляют нормальную микрофлору) и единичные клетки плоского эпителия.

II степень говорит об отсутствии каких-либо общих и местных заболеваний. В мазке обнаруживается не только влагалищная палочка, но и другая микрофлора (чаще всего молочнокислая и кишечная палочки), единичные лейкоциты, повышенное количество эпителиальных клеток.

III степень четко говорит о патологии. Влагалищных палочек мало, зато много лейкоцитов и представителей микрофлоры (кокки, грибы и т. д.). Кислая реакция меняется на слабощелочную.

IV степень характеризует болезнь непосредственно влагалищной стенки. В мазке совсем нет влагалищных палочек, обилие патогенных микробов. Повышается количество лейкоцитов и понижается количество эпителиальных клеток. Могут быть обнаружены такие возбудители, как гонококки и трихомонады.

При патологии выделения из влагалища становятся обильными и густыми – их называют белями. Воспаление влагалища (вагинит, кольпит) может быть результатом заражения трихомонадами, гонококком, грибком (грибковый кольпит) или септической инфекции. Тогда выделения становятся гнойными или слизистыми, а их микроскопическое и бактериологическое исследование позволяет определить причину патологии и назначить лечение.

В некоторых случаях в соскобе со стенки влагалища или шейки матки врач может обнаружить форменные элементы крови или атипичные клетки, оставшиеся после распада злокачественной опухоли влагалища.

Мазок по Папаниколау (цитология)

Мазок по Папаниколау, или Пап-тест, нужен для того, чтобы выявить отклонения со стороны клеток шейки матки. В нашей стране его еще называют мазком на атипичные клетки, или на цитологию. Все это «имена» одного анализа.

Мазок по Папаниколау не следует делать во время менструации, а также при наличии воспаления, так как полученный результат может оказаться ложным. В течение суток, как и при заборе мазка на флору, следует избегать интимной близости, не использовать свечи или тампоны.

В цитологическом мазке оцениваются размеры, форма, количество и характер расположения клеток. У молодых девушек по этому анализу можно оценить правильность выработки эстрогенов. Мазок считается нормальным или отрицательным, когда все клетки имеют нормальные размеры и форму, отсутствуют атипичные клетки. Атипичные клетки – это «неправильные» клетки. У них неправильные форма, размеры и располагаются они часто не так, как надо.

В первой половине цикла клетки располагаются по отдельности, во второй половине клетки как бы «кучкуются». Поэтому такой мазок еще иногда называют «грязным». Для описания аномального мазка врачи-цитологи используют специальные термины: дисплазия 1-й, 2-й и 3-й степени, атипия. При дисплазии 1-й степени необходимо повторить исследование через 3–6 месяцев. Такой результат может быть при непролеченном хламидиозе, гонорее или трихомониазе. Поэтому необходимо повторить процедуру после курса лечения.

В случае, когда в предыдущем мазке находили дисплазию или женщина или ее партнер страдали герпесом или остроконечными кондиломами, надо сделать дополнительное обследование – кольпоскопию.

Если выявлена дисплазия 2-й или 3-й степени, то в этом случае не обойтись без биопсии. При этом с измененного участка берется небольшой кусочек ткани. При выявлении атипичных клеток необходима консультация онколога.

Аномальный мазок не всегда означает, что у женщины есть онкологическое заболевание шейки матки. При воспалении клетки тоже могут выглядеть аномальными. Но после лечения мазок обычно становится нормальным.

Бактериологическое исследование влагалищной флоры

Бактериологическое исследование (посев, культуральный метод) – означает выращивание бактерий на питательных средах. Этот метод гораздо более чувствительный, чем микроскопия, потому что позволяет обнаружить возбудителя при его небольшой концентрации, когда он не попадает в мазок. Анализ берут после вставления зеркала, под контролем глаза из канала шейки матки специальным стерильным тампоном. При вас вскрывают одноразовую пробирку с тампоном (она заклеена заводским способом) и, ничего не касаясь, вводят тампон в канал шейки матки. Одно движение и, ничего не касаясь, тампон возвращают в пробирку и наглухо ее закрывают. Самое главное при взятии материала для посева – стерильность, чтобы попали бактерии именно из исследуемой области, а не из воздуха, кожи и т. д.

В лаборатории тампоном касаются питательной среды (желатин или агар-агар), на которой и растут бактерии. Обычный посев производится при доступе воздуха, т. е. анаэробные (не использующие кислород) бактерии вырасти не могут. Их посев тоже возможен, но это специальное исследование, которое делается не во всех лабораториях. Для выращивания вирусов (герпес) и хламидий также требуются специальные условия и среды, это отдельные анализы.

Культуральный метод – это так называемый «золотой стандарт» диагностики многих инфекций и основной метод контроля эффективности лечения. Он гораздо чувствительнее и специфичнее (см. ниже) обычного мазка и имеет преимущества перед ДНК-диагностикой (ПЦР). Дело в том, что важно не обнаружение микроба, а доказательство того, что именно он является возбудителем инфекции, а это не одно и то же. В организме часто присутствуют микроорганизмы, или «условные патогены», которые в норме не вызывают болезни, а при снижении иммунитета, развитии дисбактериоза – могут вызывать. Их обнаружение не доказывает их роли в развитии инфекции. А вот их рост на питательных средах говорит о том, что они, во-первых, жизнеспособны (могут вырасти и вызвать болезнь), во-вторых, многочисленны (отдельные микроорганизмы подавляются теми, которых больше, и тогда на среде вырастает не возбудитель инфекции, а нормальная флора). Еще одно преимущество бактериологического исследования заключается в том, что оно позволяет посчитать количество возбудителя (по числу выросших колоний), а также определить чувствительность к антибиотикам (в питательную среду добавляют разные антибиотики и смотрят, от какого препарата бактерии гибнут). Единственным недостатком метода является длительность его исполнения (бактерии растут несколько дней) и высокие требования к лаборатории.

ДНК-диагностика (ПЦР) генитальных инфекций

К ДНК-диагностике относят несколько методов, но самый распространенный – полимеразная цепная реакция (ПЦР). Это обнаружение в исследуемом материале ДНК возбудителя инфекции. ДНК – это молекула, в которой заключена вся информация о клетке. В клетках организмов одного вида (например, микоплазмы генитальной) определенные участки ДНК одинаковые. Поэтому, зная строение этих участков у основных возбудителей, можно создать зеркальные копии, которые будут находить и связываться с ними. Нахождение даже одного такого участка достаточно для того, чтобы ПЦР была положительной. Это говорит о крайне высокой чувствительности метода.

Метод хорош для диагностики инфекций, не обнаруживаемых в мазках: хламидиоза, уреа– и микоплазмоза, генитального герпеса. Однако для определения эффективности лечения тех же заболеваний метод неприемлем, т. к. и после распада клеток в организме могут остаться кусочки ДНК. Признаком неизлеченности могут служить только жизнеспособные размножающиеся микроорганизмы, а их можно обнаружить только с помощью посева.

Также нежелательно использовать метод ПЦР для диагностики гарднереллеза, т. к. эти бактерии содержатся во влагалище и в условиях нормы. Их не должно быть в мазке, и в данном случае бактериоскопия – достаточный метод для диагностики гарднерелллеза и контроля лечения. А ДНК этих бактерий может и должна находиться в материале, это не есть критерий болезни.

Материал для ПЦР берут из канала шейки матки, иногда – из наружного отверстия мочеиспускательного канала специальной стерильной одноразовой щеточкой. Перед взятием материала обязательно удаляют слизь и выделения ватным тампоном, невыполнение этого правила часто ведет к ложным результатам. Большинство исследуемых микроорганизмов – внутриклеточные паразиты, поэтому для их обнаружения необходим соскоб клеток, а не выделения, которые мешают добраться до эпителия. Затем материал со щеточки помещают в контейнер с физраствором, который до выполнения анализа должен храниться в холодильнике. Главное условие при этом – соблюдение стерильности.

Причины ложных результатов ПЦР:

1. Самая частая причина – несоблюдение правил забора материала – неудаление слизи из канала шейки матки. Вы не можете ее контролировать. Единственное, что вы можете, – выбрать врача-гинеколога, которому доверяете.

2. Негодность реагентов. Эту причину вы тоже не можете контролировать, она лежит на совести лабораторий.

3. Опять же несоблюдение правил взятия материала – попадание в материал ДНК бактерий из воздуха, с рук, покровного стекла (почему-то часто материал на ПЦР сдается в виде обычного мазка на стекле. Это неправильно, ведь стекло не может быть стерильным). Стерильность может быть нарушена и в лаборатории, если посторонние люди будут часто ходить вокруг рабочего образца и «натрясут» разные ДНК со своей одежды. Это вы тоже никак не проверите. Основная же ошибка в лаборатории совершается при нарушении «режима» лаборатории – несвоевременной замене праймера и пр. технических тонкостей.

Поэтому, несмотря на то что ПЦР – самый чувствительный и специфичный метод диагностики, у него есть свои недостатки. Результаты должны быть проанализированы лечащим врачом с учетом возможности всего вышесказанного. Диагноз ставится на основании жалоб и симптомов. Любой диагностический метод – вспомогательный, на него нельзя полагаться на все 100%.