Медицинская реабилитация

Глава 5. Черепно-мозговая травма

Под черепно-мозговой травмой (ЧМТ) понимают повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) механической энергией. Средняя частота ЧМТ по России в среднем составляет 4 случая на 1000 населения (около 600000 случаев в год), при этом среди причин инвалидизации, наступившей вследствие травм, на долю ЧМТ приходится 25-30% [Коновалов А.Н. и соавт., 1998]. В других странах, по данным ВОЗ, частота ЧМТ варьирует от 1.8 до 5.4 случаев на 1000 населения, последнее время возрастая в среднем на 2% в год. Страдают преимущественно лица трудоспособного возраста. Потери в связи временной и стойкой потерей трудоспособности пострадавшими огромны: так, в США ежегодные расходы на одного больного с последствиями тяжелой ЧМТ (включая затраты на реабилитацию и другие необходимые социальные затраты) достигают 2 млн. долларов [Max W. и соавт., 1991]. В связи с этим организация адекватной реабилитационной помощи больным, перенесшим ЧМТ, является очень важной медико-социальной задачей.

5.1. Факторы, определяющие характер реабилитационных мероприятий

Реабилитационные мероприятия определяются несколькими базисными характеристиками ЧМТ: типом ЧМТ, тяжестью и периодом ее течения, характером последствий.
Среди типов ЧМТ различают изолированную черепно-мозговую травму (отсутствуют какие-либо прочие внечерепные повреждения), сочетанную ЧМТ (если механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения) и комбинированную ЧМТ (одновременное повреждение организма различными видами энергии - механической или термической, или лучевой, или химической). Реабилитация больных с сочетанным и комбинированным типом ЧМТ должна сочетать методы восстановительного лечения, используемые в нейрохирургии, неврологии и травматологии.
Различают открытую ЧМТ (характеризуется повреждением апоневроза и костей черепа) и закрытую ЧМТ (повреждения этих структур отсутствуют). Открытая ЧМТ может быть проникающей (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающей (с сохранением целостности твердой мозговой оболочки).
Тяжесть определяют по шкале комы Глазго (ШКГ), оценивая состояние больного на момент поступления и через 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз, словесному и двигательному ответу на внешние раздражители (таблица 5.1).Суммарная оценка по ШКГ может составлять от 3 до 15 баллов. Различают легкую ЧМТ (ШКГ 13-15), к которой относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени; ЧМТ средней тяжести (ШКГ 8-12), к которой относят ушиб головного мозга средней степени тяжести, подострое и хроническое сдавление головного мозга; тяжелую ЧМТ (ШКГ 3-7), к которой относят тяжелый ушиб, острое сдавление и диффузное аксональное повреждение мозга. Вреабилитационных мероприятиях нуждаются преимущественно больных с ЧМТ средней тяжести и тяжелой; в ряде случаев (неблагоприятный преморбидный фон, предрасполагающий к развитию клинически значимых последствий ЧМТ) реабилитационные мероприятия могут быть показаны и больным, перенесшим легкую ЧМТ.
В течении ЧМТпринято выделять следующие периоды: острый период - от момента травмы до стабилизации на разном уровне нарушенных

вследствие травмы функций (от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы и тяжести ЧМТ); промежуточный период - от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ - до 2-х месяцев, при среднетяжелой - до 4 месяцев, при тяжелой - до 6 месяцев); отдаленный период - клинического выздоровления или максимально возможного восстановления нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования новых, вызванных ЧМТ, патологических состояний (до 2-х лет и более). Вреабилитологии целесообразно выделение, помимо вышеуказанных, еще и острейшего периода - с момента травмы до стабилизации витальных показателей и уровня сознания (выделяется при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ); в этот период все усилия направлены на спасение жизни больного и реабилитационные мероприятия не проводятся. Особенности реабилитационных мероприятий в зависимости от периода ЧМТ будут рассмотрены ниже.
В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ могут формироваться ее различные последствия. Последствия ЧМТ, по определению А.Н.Коновалова и соавторов [1998] - это эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов. Выделяют следующие патологические процессы, лежащие в основе отдаленных последствий ЧМТ: непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы; нарушение мозгового кровообращения; нарушение ликвородинамики; формирование рубцово-спаечных процессов; аутонейросенсибилизация [Одинак М.М.и со-авт., 1997]. Последствия неизбежны при любой ЧМТ, но в клиническом смысле о них говорят лишь тогда, когда вследствие перенесенной ЧМТ развивается устойчивое патологическое состояние, требующее лечения. Морфологической основой последствий ЧМТ становятся тканевые изменения в мозге (атрофия, рубцы, дефекты черепа, остит и др.), ликворные нарушения (гидроцефалия, порэнцефалия, гигромы, кисты, пневмоцефалия и др.), сосудистые нарушения (ишемия, аневризмы, хронические гематомы). В связи с этим по морфологическому признаку выделяют преимущественно тканевые последствия - мозговые и черепные (посттравматическая атрофия коры головного мозга, киста, дефект костей свода черепа и т.д.); преимущественно ликвородинамические (посттравматическая гидроцефалия - окклюзионная, дислокационная, дизрезорбтивная, атрофическая, и др); преимущественно сосудистые (посттравматическое каротидно-кавернозное соустье, посттравматическая аневризма и т.д.)
Морфологические посттравматические изменения служат основой формирования различных клинических синдромов ЧМТ. Реабилитации подлежат больные с дезадаптирующими синдромами, т.е. с такими клиническими проявлениями, которые затрудняют жизнедеятельность и социальную адаптацию пациента К числу таких синдромов ЧМТ относятся: 1) синдромы неврологического дефицита; 2) синдром психических дисфункций; 3) ликвородинамические нарушения; 4) кохлеовестибулярный синдром; 5) синдром вегетативной дистонии, гипоталамический синдром; 6) эпилептический синдром. Дефицитарные синдромы (параличи и парезы, атаксия, гиперкинезы, апраксии, нарушения речи, зрения, слуха, чувствительности) возникают обычно в остром периоде после тяжелой и, реже, среднетяжелой ЧМТ, а в промежуточном периоде имеют тенденцию к регрессу. Синдромы психических дисфункций (неврозоподобные синдромы - астенический, ипохондрический, депрессивный, неврастенический; психопатоподобный синдром; психоорганический синдром - интеллектуально-мнестическое снижение уровня личности, нарушение критики, эмоциональной сферы) могут возникать при ЧМТ любой тяжести и в разные периоды ее течения, принимая выраженный и торпидный характер у больных с преморбидными заболеваниями типа неврозов, нейроциркуляторной дистонии, предшествующих нейротравм и т.а. Ликвородинамические нарушения (чаше - внутричерепная гипертензия, реже - гипотензия) и вестибулярный синдром, проявляясь в остром периоде тяжелых и средне- тяжелых травм, в промежуточном периоде ЧМТ чаще имеют регредиентное течение, однако в отдаленном периоде под влиянием дополнительных и неспецифических факторов эти синдромы могут возникать вновь либо прогрессировать. Постравматическая эпилепсия формируется обычно в первые 18 месяцев после ЧМТ, чаще после обширных ушибов мозга, особенно сопровождавшихся внутричерепными кровоизлияниями. Сосудистый вегетативно-дистонический синдром (неустойчивость артериального давления, выраженные вегетативные реакции, синкопальные состояния и т.д.) относится к наиболее частым последствиям ЧМТ и может проявляться в любой из периодов травмы.
Помимо вышеперечисленных прямых последствий ЧМТ, выделяют и непрямые (опосредованные) последствия, которые встречаются, как правило, после закрытой ЧМТ, формируются через много месяцев или лет после острого периода ЧМТ, имеют прогредиентное течение [Макаров А.Ю. и соавт., 1998]. К числу таких последствий относят симптоматическую артериальную гипертензию, ранний атеросклероз сосудов головного мозга, посттравматический церебральный арахноидит. Развитие этих последствий наблюдается не только после тяжелой, но и после легкой травмы, в основе их патогенеза, вероятно, лежат аутоиммунные и ангиодистонические нарушения, обусловленные патологией лимбикоретикулярных структур мозга. Восстановительное лечение таким больным проводят при декомпенсации в течении травматической болезни.
Основными механизмами саногенеза при ЧМТ являются [Карасева Т.А., 1994]: реституция процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур; регенерация - структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных органов и тканей вследствие роста и размножения специфических элементов нервной ткани; компенсация - совокупность многообразных реакций головного мозга по функциональному замещению и перестройке утраченных функций. Если в острый и промежуточный периоды ЧМТ в основе восстановления нарушенных функций лежат процессы реституции и регенерации, то в отдаленном периоде - процессы компенсации. Спонтанное восстановление нарушенных функций после ЧМТ продолжается в течение 1-2 лет.
Прогноз для жизни и/или восстановления сознания (реанимационный прогноз) в остром периоде ЧМТ определяется на основании клинического обследования, данных компьютерной томографии, электрофизиологических данных (ЭЭГ, соматосенсорные вызванные потенциалы). К отрицательным прогностическим признакам относятся следующие [Bontke С., Boake С., 1996]: оценка по шкале Глазго менее 7 баллов; наличие на компьютерной томограмме головного мозга массивных множественных кровоизлияний и очагов ушиба; пожилой возраст; сохраняющаяся дилятация зрачков; синдром «глаз куклы»; децеребрационная ригидность; нарушение структуры соматосенсорных вызванных потенциалов. Реанимационный прогноз относится к сфере компетенции врачей отделения реанимации, однако характер течения острейшего периода важен и для реабилитолога: если больной выжил, то решающим для дальнейшего прогноза являются продолжительность комы (чем длительнее период бессознательного состояния, тем хуже прогнозвосстановления нормальной жизнедеятельности) и продолжительность просттравматической амнезии (амнезия, сохраняющиеся более 2-х недель, относится к прогностически неблагоприятным признаком).
Реабилитационный прогноз (прогноз темпа и степени восстановления нарушенных функций, трудоспособности больного) решается после того, как минует угроза жизни больного, обычно по завершении острого периода ЧМТ. При этом при выписке больного из стационара оценивают ближайшие функциональные исходы, а в период катамнестического наблюдения прогнозируются конечные результаты лечения, решаются социальные задачи, связанные с возможностью или невозможностью самообслуживания, возвращением или невозвращением к прежней профессиональной деятельности, переобучением и т.д. [Zasler N., 1997]. Прогноз считается завершенным при выздоровлении больного либо при практически необратимых состояний (например, вегетативного статуса). По шкале Глазго различают следующие исходы ЧМТ: 1) хорошее восстановление; 2) умеренная инвалидизация; 3) грубая инвалидизация; 4) вегетативное состояние; 5) смерть. На основании этой шкалы в Институте нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко разработана отечественная шкала исходов ЧМТ [Доброхотова Т.А., 1994]: 1) выздоровление: отсутствие жалоб, хорошее самочувствие, полное восстановление трудоспособности; 2)легкая астения: повышена утомляемость, но нет снижения памяти и затруднений концентрации внимания; работает с полной нагрузкой на прежнем месте; 3) умеренная астения со снижением памяти; трудится на прежней работе, но менее продуктивно, чем до ЧМТ; 4)грубая астения: быстро устает психически и физически, снижена память, истощаемо внимание, частые головные боли и другие проявления дискомфорта; трудится на менее квалифицированной работе, имеет 3-ю группу инвалидности; 5) выраженное нарушение психики и/или двигательных функций, но способность к самообслуживанию сохранена; 2-я группа инвалидности; 6) грубые нарушения психики, двигательных функций или зрения; нуждается в уходе (1-я группа инвалидности); 7)вегетативное состояние; 8)смерть.