Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

5.2. Реабилитация в остром периоде черепно-мозговой травмы

Полноценность лечения больного в остром периоде ЧМТ имеет несомненное значение для предупреждения дезадаптирующих последствий и прогредиентного течения травматической болезни головного мозга. Продолжительность острого периода при ЧМТ определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты, которое приводит в итоге к стабилизации на том или ином уровне нарушенных обшемозговых и общеорганизменных функций. При сотрясении головного мозга примерные сроки острого периода составляют до 2-х недель; при легком ушибе мозга - до 3-х недель; при среднетяжелом ушибе мозга - до 4-5 недель; при тяжелом ушибе мозга - до 6-8 недель; при диффузном аксональном повреждении - до 8-10 недель; при сдавлении мозга - от 3 до 10 недель [Коновалов А.Н.и соавт., 1998].
Реабилитационные мероприятия, как уже указывалось выше, начинаются по миновании острейшего периода, в течение которого реаниматологами и нейрохирургами проводится интенсивная терапия и выполняются необходимые нейрохирургические пособия, направленные на спасение жизни пострадавшего. По мере стабилизации витальных функций начинается реабилитация Острый период ЧМТ, в особенности тяжелой, характеризуется комбинацией пирамидных, экстрапирамидных, стволово-мозжечковых и вестибулярных нарушений, проявляющейся в самых различных сочетаниях и формах взаимодействия. На фоне этих сложнейших комбинаций патологических симптомов очагового генеза наблюдаются общесоматические нарушения и психические расстройства. Комплекс реабилитационных мероприятий должен проводиться с учетом такого сочетайного поражения. Реабилитологом в остром периоде ЧМТ решаются следующие задачи [Карасева Т.А.,1994]: 1)создание максимально благоприятных условий для течения реституционно-регенеративных процессов в головном мозге;
2) профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы;
3) профилактика вторичных контрактур паретичных конечностей. Решение этих задач обеспечивается применением медикаментозной терапии, кинезотерапии и массажа, а также тщательным уходом за пациентом. Если восстановительная медикаментозная терапия по сути является составной частью общего комплекса вводимых лекарственных препаратов, то кинезотерапевтические восстановительные мероприятия должны начинаться как можно раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пациента, при отсутствии витальных нарушений. К реабилитационным воздействиям относят также психостимулотерапию - метод, направленный на восстановление психических процессов у больных, выходящих из коматозного состояния.

5.2.1. Медикаментозные средства

Основные группы фармакологических препаратов, рекомендуемых для лечения в острый период ЧМТ (антигипоксанты, диуретики, ингибиторы протеолиза, глюкокортикоидные гормоны, антикоагулянты, антиконвульсанты и др.) подробно охарактеризованы в специальных руководствах по нейрохирургии и реанимации. Для ускорения реституционно-регенеративных процессов применяют средства, нормализующие мозговое кровообращение, аминокислоты (церебролизин) и ноотропные препараты, витамины группы В, антиоксидангы (токоферола ацетат, цитохром С), синтетические аналоги нейромедиаторов (наком, мадопар и др.), стимуляторы энергетического обмена (фосфаден, АТФ). При назначении каждого конкретного лекарственного средства тщательно оцениваются его возможные побочные действия. Так, ноотропил не показан при наличии судорожного синдрома; некоторые вазоактивные препараты могут вызвать усиление отека головного мозга; при назначении антиконвульсантов, гипотензивных, психотропных и миорелаксирующих средств необходимо выбирать те из них, которые обладают наименьшим побочным действием в плане угнетения сознания (среди антиконвульсантов наименьшим седативным эффектом обладает вальпроевая кислота и карбамаземин, среди миорелаксантов - дантролен в виде натриевой соли, среди гипотензивных - диуретики, верапамил).

5.2.2. Кинезотерапия и массаж

Характер и направленность кинезотерапии в острый период ЧМТ диктуются рядом особенностей состояния больных:
1) типично сочетание пирамидных, экстрапирамидных, стволово-мозжечковых и вестибулярных нарушений, проявляющихся на фоне общесоматических и психические расстройств;
2) очаговые симптомы нередко «маскируются» общемозговыми нарушениями;
3) вследствие подкорково-стволовых нарушений при тяжелой ЧМТ часто наблюдаются мышечная гипертония либо мышечная дистония (сочетание мышечной гипертонии и гипотонии), общая ригидность, скованность, каталептоидность, быстрое развитие контрактур;
4) быстрая истощаемость и малая контактность больных, снижение психической активности;
5) частое наличие дыхательных нарушений.
В связи с этим в острый период ЧМТ особое внимание уделяется дыхательным упражнениям, лечению положением, пассивным и полуактивным методам лечения с очень постепенным увеличением двигательных нагрузок. Часто бывает необходимо комбинирование приемов, характерных для лечения и компенсаций спастических и вялых параличей, эктрапирамидной и мозжечковой недостаточности.
Дыхательные упражнения особенно важны при тяжелой ЧМТ, поскольку у таких больных практически всегда возникают дыхательные расстройства, обусловленные нарушением регуляции дыхательной функции вследствие повышения внутричерепного давления, ишемии мозга, дислокации стволовых структур, гидроцефалии и пр. В результате быстро развиваются дыхательная недостаточность, пневмония, отек легких. При парезах небной занавески и языка, снижении кашлевого рефлекса возникают аспирация слюны и рвотных масс в бронхи, что, в свою очередь, приводит к закупорке бронхиального дерева, развитию бронхитов, бронхопневмоний, ателектазов. Дыхательные упражнения улучшают вентиляцию легких; облегчают наполнение правого предсердия (за счет образования во время глубокого вдоха отрицательного давления в грудной полости) и тем самым способствуют увеличению скорости кровотока и предупреждению флебитов и тромбоэмболий в крупных сосудах; способствуют снижению внутричерепного ликворного давления. Поэтому эти упражнения должны начинаться как можно раньше, при отсутствии противопоказаний - с первых суток после операции. Противопоказанием к проведению дыхательных упражнений являются грубые сердечно-сосудистые расстройства: значительная неустойчивость артериального давления, выраженная сердечная недостаточность. Особенностью этих упражнений у больных с ЧМТ является стремление к достаточной вентиляции, но не к гипервентиляции, поскольку гипервентиляция может провоцировать у этих больных эпилептические припадки.
При угнетении сознания применяют пассивные упражнения, выполняемые методистом лечебной физкультуры и направленные на стимуляцию выдоха, общая длительность занятия - 10-12 минут, желательно несколько раз в сутки. По мере восстановления сознания и активности больного переходят к пассивно-активным (по 12-15 минут несколько раз в день) и активно-пассивным дыхательным упражнениям. Поскольку вентиляция отдельных долей легких зависит от движения соответствующих ребер (вентиляция верхней доли осуществляется движениями ключицы и верхних пяти ребер, нижней доли - движениями диафрагмы и нижних ребер), при помощи специальной укладки больного и направленного локального сопротивления движению ребер во время вдоха можно избирательно усилить вентиляцию отдельных долей легкого. По мере улучшения состояния больного начинают проводить дыхательные упражнения динамического характера с активным движением рук и корпуса. Методика дыхательных упражнений отражена в таблице 5.2.
Лечение положением начинают по мере исчезновения угрозы для жизни больного и применяют как для отдельных конечностей и мышечных групп (локальная методика) так и для всего корпуса и конечностей в целом (общая методика). Варианты укладок зависят от характера двигательных нарушений. При спастических параличах и

Таблица 5.2
Дыхательные упражнения в остром периоде черепно-мозговой травмы (по В.П.Найдину, 1972)

Характер упражнения Исходное положение больного Методика упражнения
Пассивное упражнение Лежа на спине Методист стоит сбоку от больного и располагает свои руки на грудной клетке пациента. Вначале руки методиста пассивно следуют за дыхательными экскурсиями грудной клетки, «подстраиваясь» под ритм дыхания больного. Затем во время выдоха методист начинает с минимальным усилием вибрирующее сдавление грудной клетки, увеличивая это усилие с каждым дальнейшим выдохом. При вдохе методист оказывает легкое сопротивление расширяющейся грудной клетке. Через каждые 2-3 дыхательных движения методист меняет место приложения рук (различные участки грудной клетки, область реберного угла, область живота). После 6-7 форсированных дыхательных упражнений больной совершает 4-5 обычных дыхательных циклов, затем вновь повторяется упражнение.
Пассивно-активное
упражнение
То же В дополнение к описанному выше пассивному упражнению, выполняемому методистом, больной активно ему помогает, форсируя выдох «втягиванием» мышц живота, а вдох - одновременным расширением грудной клетки и выпячиванием брюшных мышц.
Активно-пассив- ное, направленное на преимущественную вентиляцию нижней доли правого легкого Лежа на спине, наклон корпуса влево (рис. 5.1) либо на левом боку, под нижней областью грудной клетки- вапик Методист рукой фиксирует верхнюю область правой половины грудной клетки, на вдохе оказывает сопротивление расширению грудной клетки, на выдохе вибрирующим сдавливающим движением увеличивая амплитуду выдоха. Больной во время вдоха «выпячивает» брюшные мышцы (диафрагма опускается) и одновременно расширяет грудную клетку, преодолевая сопротивление руки методиста, а на выдохе «втягивает» мышцы живота (диафрагма поднимается). После 7-8 дыхательных упражнений больной в течение 1-1.5 минуты дышит произвольно, затем упражнение повторяют.
Активно-пассив- ное, направленное на преимущественную вентиляцию нижней доли левого легкого Лежа на спине, наклон корпуса вправо либо на правом боку, под нижней областью грудной клетки-ва- лик (рис.5.2) Методист рукой фиксирует верхнюю область левой половины грудной клетки, в остальном методика та же, что и в предыдущем упражнении.
Активно-пассив- ное, направленное на преимущественную вентиляцию верхней доли правого легкого Лежа на левом боку, под нижней областью грудной клетки-ва- лик Методист одной рукой сверху фиксирует средне-нижнюю область грудной клетки, а другой рукой оказывает дозированное сопротивление верхней области грудной клетки с этой же стороны во время вдоха.
Активно-пассивное, направленное на преимущественную вентиляцию верхней доли левого легкого Лежа на правом боку, под нижней областью грудной клетки- валик Та же, что и в предыдущем упражнении.
Активное Лежа на спине, кисти рук сцеплены «в замок» и лежат на брюшной стенке На вдохе больной поднимает над головой сцепленные «в замок» руки, на выдохе опускает в исходное положение.

Примечание: для достижения более полноценной вентиляции легких дыхание производится ртом. Не допускается натуживание и длительная задержка дыхания на вдохе.

парезах методика соответствует применяемой для постинсультных больных и предполагает растяжение мышц, склонных к спастическим контрактурам, и сближение точек прикрепления их антагонистов (рис. 4.1 - 4.5), длительность сеанса лечения положением - до 3-х - 4-х часов. При преобладании в клинической картине экстрапирамидных компонентов пареза с элементами ригидности (при этом характерно развитие сгибательных контрактур в коленных суставах) фиксация разгибательного положения в коленных суставах осуществляет

Кинезотерапия и массаж

ся более жестко (лонгетами) с элементами редрессации, причем длительность сеанса во избежании увеличения мышечной ригидности должна быть небольшой [Найдин В.П.,1972]. При вялых параличах и парезах лечение положением предусматривает среднефизиологическое расположение конечностей во избежание излишнего растяжения ослабленных мышц и деформации суставов. Локальное лечение положением не должно вызывать болей, отеков, увеличения спастичности или ригидности мышц; появление этих явлений после сеанса указывает на перерастяжение мышц либо передозировку по времени. В.П.Найдин [1972] рекомендует применять лечение положением несколько раз в течение дня, чередуя сеансы с лечебной гимнастикой и массажем.
Общая методика лечения положением, разработанная в НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, заключается в лечебных занятиях на вращающемся столе, конструкция которого позволяет изменять угол наклона его плоскости к горизонтали. Больного фиксируют ремнями к столу в положении лежа на спине в горизонтальной плоскости (фиксирующие ремни располагают на уровне крупных суставов ног, поясничного и грудного отделов позвоночника) и затем постепенно увеличивают во время занятий угол наклона стола. Постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению тренирует вестибулярный аппарат, сердечно-сосудистую и опорно-двигательную системы. Общую нагрузку дозируют, изменяя продолжительность занятий, угол и темп подъема плоскости поворотного стола. Локальные нагрузки дозируют, меняя расположение фиксирующих ремней: так, для большей нагрузки на четырехглавые мышцы снимают ремни, фиксирующие коленные суставы; для увеличения нагрузки на мышцы корпуса устраняют фиксацию грудного отдела позвоночника; при грубых парезах мышц ног, наоборот, усиливают фиксацию коленных суставов за счет не только ремней, но и лонгет. Занятия на вращающемся столе по сути являются переходом к лечебной гимнастике.
Лечебная гимнастика включает в себя упражнения общеукрепляющего характера и упражнения, направленные на восстановление нарушенных двигательных функций. Общеукрепляющая гимнастика оказывает положительное воздействие на важнейшие системы организма и создает у длительно обездвиженного больного базис для восстановления двигательных функций. Упражнения подбираются строго индивидуально, с учетом характера травмы и оперативного вмешательства, степени повышения внутричерепного давления и выраженности астении. При выполнении упражнений не допускаются продолжительные задержки дыхания и натуживания.
Упражнения, направленные на восстановление двигательных функций, включают пассивные, активно - пассивные и активные движения. Начинают с пассивных движений (вначале в мелкихдистальныхсуставах конечностей с небольшой амплитудой и скоростью, затем - в проксимальных, с постепенным увеличением амплитуды и скорости). Пассивные движения выполняются медленно, ритмично, многократно; необходимы зрительный контроль со стороны больного, его активное внимание. Вдальнейшем постепенно переходят к пассивно-активным и активным движениям. Активизация больных проводится при условии ясного сознания, относительно удовлетворительного соматического состояния. Больного обучают активному расслаблению и напряжению отдельных мышц, дозированию амплитуды и скорости движений. При выраженных двигательных нарушениях по мере стабилизации общего состояния к концу острого периода начинают обучение стоянию, ходьбе, бытовым навыкам.
Массаж также является неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий, проводимых в остром периоде ЧМТ. Массаж начинают по мере стабилизации жизненно важных функций. Применяют как общий массаж, направленный на нормализацию дыхательной и сердечно-сосудистой функций, так и специальные методики, способствующие снижению мышечного тонуса в случае мышечной спастики либо укреплению мышц в случае вялых параличей (глава 1). Существуют особенности массажа в нейрохирургической клинике: массаж крайне ограничен при клинике аневризм сосудов головного мозга, а также в послеоперационном периоде при угрозе развития периферических тромбофлебитов; в последнем случае массаж начинают с проксимальных отделов, не достигая большой интенсивности.

5.2.3. Психостимулотерапия и коррекция амнестических расстройств

Психостимуляция применяется у больных с ЧМТ, выходящих из коматозного состояния и обнаруживающих грубые дефекты психических процессов. Включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление навыков психической деятельности и социального поведения, инициативы, сложной и последовательной психомоторной деятельности. Используют приемы сенсорной стимуляции, познавательной и поведенческой терапии [Доброхотова Т.А., 1994]. Вначале акцент делается на невербальных (неречевых) стимулах - тактильных, слуховых, зрительных, затем - на речевых (обращения к больному, инструкции и просьбы, вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы). В стадии комы, аппалического синдрома и акинетического мутизма приемы направлены на вызывание у больного возможно более разнообразных элементарных ощущений; для этого применяют стимулы, разные по силе (например, громкости звука), по направленности на различные анализаторы, по местонахождению источника воздействия, по эмоциональной окраске, используют сочетание знакомых и незнакомых раздражителей. На стадии восстановления словесного контакта сочетаются и чередуются просьбы, вопросы, информационные сообщения, выражаемые в различном тоне, при этом важно получать от больного ответы в форме жестов, а затем и реплик. По мере восстановления ориентации приемы направлены на построение беседы с больным, побуждение больного к осуществлению контроля за своими эмоциями и поведением.
Приемы психостимуляции должны осуществляться не только медперсоналом, но и родственниками больного. Особой проблемой после тяжелой ЧМТ является посттравматическая амнезия. Продолжительность такой амнезии в среднем в три раза превышает продолжительность бессознательного состояния в остром периоде ЧМТ [Levin Н., 1988]. Посттравматическая амнезия может сопровождаться явлениями ажитации: эмоциональной лабильностью, двигательным возбуждением, физической или вербальной агрессией. Для таких больных должны быть созданы условия, направленные на уменьшение внешних возбуждающих воздействий (помещение больного в тихую одноместную палату, ограничение посещений больного, по возможности - исключение болезненных процедур) и на предотвращение травматизации больным себя и окружающих (низкая кровать с высокими боковыми стенками, осуществление контроля за пациентом). С больным необходимо проводить постоянные занятия, направленные на реориентацию пациента в месте и времени. Транквилизаторы и нейролептики назначают по строгим показаниям, поскольку эти препараты могут усилить амнезию, вызывать парадоксальную реакцию в виде усиления ажитации В экстренных ситуациях вводят гало- перидол внутримышечно или внутривенно в дозе 5 мг [Brooke М. и соавт., 1992].

5.2.4. Уход за больным в остром периоде черепно-мозговой травмы

Правильный уход за больным в остром периоде тяжелой ЧМТ позволяет предупредить развитие тех осложнений, которые, в случае возникновения, значительно затрудняют реабилитационные мероприятия - в первую очередь это касается пролежней, контрактур, а также тромбоэмболий. Все белье должно быть сухим и без складок. Все ссадины на коже промывают 3% раствором перекиси водорода и смазывают 1% раствором бриллиантовой зелени (на лице) либо 3% раствором настойки йода (на туловище и конечностях). Кожа туловища регулярно протирается 3% раствором камфорного спирта. Каждые 2-3 часа меняют положение больного. Под пятки, крестец, лопатки и другие костные выступы подкладывают резиновые круги. В случае возникновения пролежней их обрабатывают согласно методике, изложенной в главе 3.
Для профилактики контрактур применяют лечение положением (глава 3, раздел 3.1). Для предупреждения тромбоэмболий ноги укладывают так, чтобы не было сдавления вен; ноги бинтуют эластичными бинтами. Обеспечение полноценного питания, контроль за нормальной функцией кишечника и выведением мочи также входит в комплекс мероприятий, направленных на поддержание нормальной жизнедеятельности организма и на скорейшее восстановление нарушенных функций.

Назад Оглавление Далее