Медицинская реабилитация

Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой

Оказание первой медицинской помощи больным с подозрением на травму позвоночника на догоспитальном этапе

1. Для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на травму позвоночника необходимо каждой бригаде « скорой медицинской помощи» (СМП) иметь жесткий головодержатель (стандарт), метилпреднизолон и жесткие или вакуумные носилки (опция).

2. Любой пациент с подозрением на травму позвоночника, в том числе больные в бессознательном состоянии, после дорожно- транспортного происшествия, падения с высоты, избиения, ныряния на мелководье должен быть иммобилизирован на месте обнаружения и во время транспортировки (опция). Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя и жесткого щита под спиной с пристегиванием пациента ремнями. Возможна комбинация жесткого головодержателя и вакуумных носилок (опция). Пациент считается с поврежденным позвоночником, пока не будет доказано обратное.

3. На месте происшествия, перед началом транспортировки пациента в машину и далее в стационар необходимо фиксировать голову жестким головодержателем всем пострадавшим в ДТП, после падения с высоты, ныряльщикам и после избиений. В случае выявления грубых неврологических нарушений показано болюсное введение 30мг\кг метилпреднизолона в вену с последующим его введением (уже в стационаре) в течение 23 часов в дозировке 5,4 мг\кг\час. В первые минуты и часы после травмы спинного мозга метилпреднизолон стабилизирует клеточные мембраны, уменьшает степень вторичного повреждения, отек и воспаление нервных структур. Начало лечения метилпреднизолоном в течение первых 8 часов после повреждения спинного мозга рекомендуется как опция, но с учетом большой вероятности побочных эффектов.

4. При подозрении на травму грудного или поясничного отделов позвоночника необходимо транспортировать больного на жестких носилках. Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять3-4 человека с подкладыванием рук под все отделы позвоночника и без рывков.

5. Необходима осторожная и быстрая транспортировка пациента с ПСМТ в ближайший многопрофильный стационар, обладающий возможностями круглосуточно принимать и лечить пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, имеющий нейрохирургическое или спинальное (вертебрологическое) отделение, возможности оказания высокотехнологичной нейрохирургической помощи, а также специалистов, сертифицированных по современным технологиям в спинальной хирургии.

6. Замену жесткого головодержателя бригады СМП на головодержатель из стационара производят в стационаре после перекладывания больного на каталку в приемном отделении или койку- вреанимации.

Госпитальный этап

Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой

Для лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой стационар должен быть оснащен следующим оборудованием: операционной с многофункциональным и рентген прозрачным столом, электронно-оптическим преобразователем (ЭОПом), желательно с функцией 3D-моделирования позвоночного столба, набором микрохирургического инструментария, высокооборотными дрелями, набором кусачек "Kerrison" и конхотомами, микроскопом или бинокулярными лупами, наборами для фиксации шейного отдела позвоночника (пластинами) и ламинарными скобами, гало-аппаратами, транспедикулярными фиксаторами и передними пластинами для грудного и поясничного отделов позвоночника. Основные задачи хирургического лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой:

1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала;

2) восстановление оси позвоночника в3-х плоскостях;

3) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней иммобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

Показания к экстренному хирургическому лечению:

a) Появление и(или) нарастание неврологической спинальной симптоматики, что характерно для тех видов раннего сдавления, которые не сопровождаются спинальным шоком.

b) Деформация позвоночного канала рентгенпозитивными (костными отломками, структурами вывихнутых позвонков или вследствие выраженной угловой деформации: свыше11° - в шейном, 40° - в грудном и 25°- в поясничном отделах позвоночника) или рентгеннегативными (гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, инородным телом) компрессирующими субстратами.

c) Изолированная гематомиелия в сочетании с блоком ликворных путей.

d) Клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга(операция показана максимально срочно).

e) Гипералгическая и паралитические формы компрессии корешков спинномозговых нервов.

f) Нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющие угрозу смещения позвонков или их отломков и вторичного сдавления спинного мозга.

g) - наличие инородных тел в позвоночнике или непосредственной близости;

h) - ликворея;

i) - осложненный характер травмы с повреждением ТМО (при колото - резанных и огнестрельных ранениях по-звоночника);

Противопоказания к хирургическому лечению острой позвоночно-спинномозговой травме:

A. Травматический или геморрагический шок с нестабильностью гемодинамики.

B. Сопутствующие повреждения внутренних органов (при внутреннем кровотечении, опасности развития перитонита, ушибе сердца с признаками сердечной недостаточности, множественных повреждениях ребер с гемопневмотораксом и явлениями дыхательной недостаточности(sO2 при инсуфляции кислорода менее 85%)).

C. Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушением уровня сознания по Шкале Комы Глазго ме-нее10-11 баллов, при подозрении на внутричерепную гематому.

D. Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией (гемоглобин менее 80-90 г/л), сердечно-сосудистой, почечной (анурия, олигоурия, мочевина >20 мМоль\л, креатинин > 180 мМоль\л) и/или печеночной(общий белок< 50 г\л, повышение ферментов более чем в три-четыре раза) недостаточностью.

E. Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии(ТЭЛА), пневмония, нефиксированные переломы конечностей(при операциях задним доступом).

F. Огнестрельное или минно-взрывное повреждение спинного мозга на уровне С1-С4 сегментов с клинической картиной полного функционального перерыва спинного мозга.

Лечение пациентов с повреждением спинного мозга при отсутствии костной травмы

Необходима наружная иммобилизация позвоночника до подтверждения стабильности повреждения путем выполнения функциональных проб под контролем врача (сгибание, разгибание и осевое вытяжение). Неоправданна жесткая наружная фиксацияпозвоночника головодержателем на уровне повреждения спинного мозга свыше12 недель. Нецелесообразно ограничивать активность такого па- циента более 6 месяцев с момента травмы (опция).

Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой в отделениях реанимации или интенсивной терапии. Подготовка к операции

a) Всех пациентов с острой осложненной или с неосложненной многоуровневой травмой шейного отдела позвоночника, травмой верхнегрудного отдела позвоночника (до позвонка Th7), пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и сочетанными повреждениями необходимо госпитализировать в отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Обязателен мониторинг сердечной и дыхательной деятельностей для своевременной диагностики сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений (опция).

b) Необходимо поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм. рт. ст. в течение первых 7 суток после острой травмы для увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии (систолическое давление<90 мм рт ст) необходимо ее скорейшее устранение (опция).

c) Лечение метилпреднизолоном (5,4мг\кг\час) в течение первых 24 часов оставлено на усмотрение врача в связи с высокой степенью риска возникновения побочных эффектов (желудочно-кишечного кровотечения). Целесообразно введение ганглиозида GM-1 (опция).

d) Хирургическое лечение больных со сдавлением нервно-сосудистых образований позвоночного канала при отсутствии противопоказаний к операции необходимо производить в возможно ранние сроки, т.к. на первые4-8 часов приходится 70% от всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов.

Поэтому, имеющиеся противопоказания к оперативному лечению, должны устраняться активно, в максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении.

e) Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функции тазовых органов путем установки приливно- отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже 5 раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение антигипоксантов, ангиопротекторов, цитопротекторов и др.

f) Относительная гиповолемия, характерная для спинальных больных, может быть причиной постуральных коллапсов и рефлекторной остановки сердца. Поэтому таким больным показано восполнение объема циркулирующей крови под контролем ЦВД и осмолярности плазмы(в пределах280-310 мосм/л), особенно при гипергликемии, почечной недостаточности, неконтролируемом введении осмотических диуретиков и салуретиков, при алкогольной интоксикации.

Методы лечения больных с позвоночно-спинальной травмой на верхнешейном уровне (уровни С1 – С2)

Госпитальный этап лечения пострадавших с ПСМТ на верхне- шейном уровне следует осуществлять в специализированных спинальных центрах, имеющих опыт лечения данной патологии.

При атланто-окципитальной дислокации пациентам показана ранняя репозиция методом кранио-цервикальной тракции или одномоментным рычаговым способом Рише-Гютера (как крайняя мера).

Методом выбора при атланто-окципитальной дислокации являются галотракция и внутренняя фиксация– окципитоспондилодез с использованием современных имплантатов для стабильной фиксации верхне-шейного уровня (в один или два этапа). Вытяжение у пациентов с атланто-окципитальной дислокацией связано с 10% риском возникновения неврологических осложнений (опция).

При изолированном переломе атланта без разрыва поперечной связки необходима только наружная фиксация, с разрывом связки (при атланто-аксилярной дислокации) – или наружная фиксация или окципитоспондилодез (опция). При переломе С1 позвонка («Джефферсона») необходима фиксация с помощью аппарата Галло или окципитоспондилодез (опция) (приложение 3).

Передние чреззубовидные и чрезсвязочные и задние чреззубовидные вывихи атланта в остром периоде травмы вправляют одним из двух способов: 1) путем скелетного вытяжения; 2) открытого (хирургического) вправления. После вправления вывиха атланта производят атланто- аксиальный спондилодез, либо внешнюю фиксацию Гало-аппаратом, ортопедическим корсетом или торако-краниальной гипсовой повязкой на протяжении 10-12 месяцев. В случаях сдавления спинного мозга необходима декомпрессивная ламинэктомия и задний окципитоспондилодез или внешняя фиксация сроком на 3 - 6 месяцев (опция).

При переломе зубовидного отростка 1 типа показана наружная фиксация сроком на 1 месяц (опция).

При переломе зубовидного отростка (типы2,3) пациентам старше 50 лет показано хирургическое лечение (трансдентальная фиксация одним или двумя канюлированными винтами, фиксация Галло аппаратом или задний атлантоаксиальный спондилодез – по методу Магерла или крючками и костным трансплантатом) (рекомендация). Пациентов моложе 50 лет изначально можно лечить жесткой наружной иммобилизацией сроком от 3 до 6 месяцев (опция).

Хирургическое лечение у пациентов с переломами зубовидного отростка 2,3 типов необходимо: при смещении зубовидного отростка более, чем на5 мм, раздроблении зубовидного отростка (Тип 2А), и\или невозможности достичь и удержать репозицию путем наружной иммобилизации (опция).

Показано – наложение гало-аппарата, репозиция, фиксация одним из способов: транспедикулярная С1-2-3, крючками С1-С3 с костным спондилодезом, комбинированый транспедикулярно-крючковой и костный спондилодез. При вывихе С2 позвонка с разрывом диска производится открытая репозиция С2 позвонка, дискэктомия С2-3 и передний спондилодез (оптимально– костью или кейджем и титановой пластиной). При повреждении и задних структур - необходима также задняя фиксация (опция). Наружная фиксация возможна при изолированных переломах тела С2 позвонка, без смещения (опция).

Лечение больных с комбинированными атланто-аксиальными переломами определяют по особенностям перелома С2 позвонка. В большинстве случаев переломов С1-2 позвонков показана наружная иммобилизация. Сочетание перелома С1 позвонка с переломом С2 позвонка 2 типа с атланто-зубовидным интервалом5 мм и более; перелома С1 позвонка в сочетании с переломом С2 позвонка по типу «перелома палача» с угловым смещением в сегменте С2-3 11 о и более необходим один из трех вариантов хирургического лечения:

А) открытая передняя репозиция С2 позвонка, передний спондилодез С2-3 аутокостью или аллокостью, возможно кейджем с дополнительной фиксацией пластиной или без неѐ в комбинации с гало-аппаратом или наружной фиксацией в послеоперационном периоде;

Б) окципитоцервикальный спондилодез,

В) комбинированный передний и задний спондилодезы.

В случаях значительного раздробления С1 позвонка, при невозможности с помощью Гало аппарата восстановить кольцо атланта показан окципитоцервикальный спондилодез (опция).

Методы лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга на уровнях С3 – С7 (переломы)

1). В случаях неосложненной травмы (опция):

При нестабильных переломах тел позвонков показаны корпорэктомия сломанного\ых позвонка\ов, передний спондилодез аутокостью или аллокостью и титановой шейной пластиной. При отсутствии компрессии спинного мозга и его корешков костными отломками, в ряде случаев, возможно удаление смежных со сломанным позвонком дисков и замещение их костными трансплантатами и фиксация пластиной. При переломах задних отделов позвонков с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала и компрессией спинного мозга или его корешков показано удаление внедрившегося отломка из позвоночного канала и только при нестабильном характере повреждения показан задний спондилодез с использованием систем на основе ламинарных крючков или винтов для транспедикулярной фиксации или проведения их через боковые массы позвонков.

При изолированных переломах дужек позвонков или одного суставного отростка необходима наружная фиксация сроком1,5 месяца (опция).

2). В случаях осложненной травмы (опция):

А. При компрессионном переломе тел позвонков– передняя декомпрессия и спондилодез с фиксацией (спондилодез аутокостью и пластиной).

Б. При переломе задних структур– задняя декомпрессия и фиксация(винтовой транспедикулярной, за боковые массы или ламинарной системой).

В. При повреждении всех трех опорных столбов– передняя декомпрессия и стабилизация (спондилодез аутокостью и шейной пластиной).

Г. При повреждении более двух позвонков (соседних) – передняя декомпрессия, спондилодез аутокостью(или аллокостью) и пластиной и задняя стабилизация транспедикулярной, за боковые массы позвонков или ламинарной системами. В ряде случаев бывает достаточно только передней декомпрессии и спондилодеза костью и пластиной.

Лечение больных с вывихами шейных позвонков на уровне С3-С7

Необходима максимально ранняя репозиция позвонков и стабилизация: удаление разорванного диска, открытое вправление вывихнутого позвонка и спондилодез аутокостью ( кейджем с костной крошкой, алло- или гетеротрансплантатом) и титановой шейной пластиной (опция).

В ряде случаев(при отсутствии по данным МРТ грыжи диска на уровне вывиха) возможна открытая задняя репозиция и задний спондилодез винтами за боковые массы позвонков, транспедикулярной системой или ламинарными крючками (опция).

Лечение длительным вытяжением в постели возможно в тех случаях, когда более современные методы лечения недоступны или при тяжелом состоянии больного и отсутствии в просвете позвоночного канала травматической грыжи диска (по данным МРТ грыжа диска бывает у 1\3 пациентов).

После наложения скелетного вытяжения за теменные бугры необходимы последующая коррекция положения головы, коррекция весовой тяги и рентгенконтроль. После вправления вывиха и стабилизации состояния больного производят операцию: удаление разорванного диска, передний спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, аллотрансплантатом) и титановой шейной пластиной (опция).

Лечение больных с повреждением позвоночной артерии при непроникающей шейной травме

При повреждении позвоночной артерии с клинической картиной ишемического инсульта в бассейне задней мозговой артерии необходимо внутривенное введение антикоагулянтов (опция).

При явлениях вертебробазилярной недостаточности вследствие повреждения позвоночной артерии показаны наблюдение или лечение антикоагулянтами (опция).

При повреждении позвоночной артерии без клинических проявлений показано 3 месячное клиническое наблюдение за пациентами (опция).

Методы лечения повреждений позвоночника и спинного мозга на грудном и поясничном уровнях

1. Без неврологического дефицита.

Стабильные компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков типов А1 и А2 (особенно множественные) с кифотической деформацией более25°, но не более 40 0 для грудного отдела и более 10-150 – для поясничного отдела позвоночника, при отсутствии сдавления спинного мозга, возможно лечить одномоментной закрытой реклинацией на валике или с помощью различного типа реклинаторов. Рекомендуется постельный режим сроком на 2-4 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес. МРТ контроль через 3, 6 и 12 месяцев для исключения нарастания кифотической деформации и поздней компрессии спинного мозга. Альтернативой может служить вертебропластика, кифопластика и стентирование позвонков, особенно у лиц с остеопорозом. При переломах позвонков типа А2 и снижением высоты тела позвонка 50 и более градусов показано: а) передняя реклинация с помощью лифтовых систем (протезов тела позвонка) и спондилодез аутокостью и титановой пластиной или передней системой на основе стержней; или б) в течение первых 3-х- 7 суток у молодых и 3-х– 12 суток у пожилых– задний транспедикулярный спондилодез с реклинацией сломанного позвонка и, возможно, комбинация с одним из вариантов кифопластики.

Нестабильное повреждение позвоночника: При неосложненных (вид Е) или осложненных (вида D, ASIA) компрессионных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника (типы А2, А3) –нужна передняя реклинация (желательно с применением лифтовых систем– протезов тела позвонка), передний спондилодез ауто- или аллокостью и пластиной или передней системой на основе стержней. При наличии костных отломков или фрагментов межпозвонкового диска в позвоночном канале обязательно выполнение передней декомпрессии. При переломе типа А3.2 – необходим задний бисегментарный транспедикулярный спондилодез с одномоментной реклинацией сломанного позвонка.

При неосложненных(вид Е) или осложненных ( вид D, ASIA) нестабильных дистракционных переломах(типы В1,B2,B3) показан перкутанный (или открытый) тренспедикулярный спондилодез (или задняя стабилизация крючковой или гибридной (транспедикулярно- крючковой) системами). При разрушенной передней колоне операцию дополняют эндоскопическим или малоинвазивным передним спондилодезом с использованием видеоассистенции или специальных ранорасширителей.

Рекомендуется постельный режим сроком до1-3-х дней и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на1-3 мес.

При неосложненных (вид Е) или осложненных (вид D, ASIA) нестабильных ротационных повреждениях грудного или поясничного отделов позвоночника (типы С) необходимо применять заднюю открытую репозицию и фиксацию (транспедикулярную, ламинарную, гибридную), а при компрессии структур позвоночного канала– декомпрессию. Вторым этапом одномоментно или через некоторое время– эндоскопический или минимально инвазивный передний спондилодез.

2. С неврологическим дефицитом.

Стабильное повреждение позвоночника: рекомендуется ляминэктомия, ревизия спинного мозга с проведением локальной гипотермии (опция). При наличии кифотической деформации- в сочетании с реклинацией и задней стабилизацией крючковой, транспедикулярной или гибридной (транспедикулярно-крючковой) системами. Необходим постельный режим сроком до 1-3-х дней и тораколюм-босакральная наружная фиксация сроком на1-3 мес. Нестабильное повреждение позвоночника: показана ляминэктомия (или ляминэктомия с расширенной односторонней костотрансверзэктомией) с передней транспедикулярной декомпрессией по-звоночного канала, ревизия спинного мозга, его локальная гипотермия(опция), открытая реклинация (и\или репозиция) и задний транспедикулярный, крючковой или гибридный (транспедикулярно- крючковой) спондилодез. Передний спондилодез костным трансплантатом, протезом тела позвонка, и, возможно, пластиной илил передней системой на основе стержней- производят одномоментно или через 2-3 недели после стабилизации состояния больного. Необходим постельный режим сроком на 1-3 дня и применение тораколюмбосакральной наружной фиксации сроком на1-2 мес.

При нестабильном переломе L5 позвонка(типы А2, А3, В1-В3, С1- С3) показан транспедикулярый спондилодезL3-4-S1, дополненный при разрушении телаL5 передним минимально инвазивным корпородезомL4- S1 лифтовым протезом тела позвонка и аутокостью. При возможности сохранения тела L5 позвонка, удаляют диски L4-5 и L5-S1 и замещают эти диски костными трансплантатами.

При выполнении корпорэктомии нецелесообразно использовать изолированный костный трансплантат или МЭШ без концевых пластин– высокий риск развития несостоятельности спондилодеза, пе- релома костного трансплантата, прорезания МЭШем замыкательных пластин смежных позвонков, нарастания кифоза и перелома винтов.

Примечания: У всех больных с сопутствующим остеопорозом необходимо производить фиксацию (переднюю или заднюю) с использованием канюлированных винтов и одномоментной вертебропластикой через эти винты.

У всех больных проведение заднего транспедикулярного спондилодеза необходимо производить, по возможности, с использованием малоинвазивных технологий– чрезкожной фиксации.

Проведение переднего спондилодеза целесообразно производить эндоскопически или с помощью миниторакотомии и эндоскопической ассистенции.

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в первые 72 часа рекомендуется хирургическая коррекция и стабилизация позвоночника с использованием перкутанных транспедикулярных, крючковых или гибридных(винтовых и крючковых) систем и задний спондилодез. При наличии показаний к переднему спондилодезу его выполнение возможно через 1-2 недели после полной стабилизации пострадавшего до состояния средней тяжести или удовлетворительного и компенсации функций основных систем жизнеобеспечения.

При изолированной травме позвоночника возможно проведение хирургического лечения из переднего, заднего или комбинированного (переднего и заднего) доступов в один или в два этапа.

Тактика лечения больных с колото-резанными, огнестрельными и минно-взрывными ранениями позвоночника

• Выполняют тщательную ПХО входного ( и выходного) отверстий;

• удаляют инородные тела и берут посевы из раны и инородных тела на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

• производят менингомиелорадикулолиз;

• восстановливают просвет позвоночного канала и целостность ТМО;

• при нестабильном повреждении позвоночника выполняют его стабилизацию;

• при загрязнении раны и возможной ликворее– устанавливают дренаж на пассивный отток через контраппертуру;

• при повреждении ТМО устанавливают поясничный дренаж в послеоперационном периоде до 2-5 суток(в зависимости от воспалительной реакции);

• с первых минут после госпитализации назначают антибактериальную терапию широкого спектра в комбинации с профилактикой анаэробной инфекции;

• целесообразно назначение ГБО, ЛФК, массажа с первых суток с момента операции.

Тактика лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника

Вариантов сочетания множественных повреждений позвоночника несколько:

1. Один или несколько позвонков имеют осложненный характер перелома, и еще один или несколько– неосложненный.

2. Один или несколько позвонков имеют неосложненный нестабильный характер повреждения и один или несколько позвонков– стабильные повреждения.

3. Многоуровневые повреждения позвоночника могут быть в следующих сочетаниях:

4. Один уровень– осложненная травма, второй – неосложненная, повреждение позвоночника - стабильное.

5. Один уровень– осложненная травма, другой– неосложненная нестабильная.

6. Оба уровня– осложненная травма позвоночника.

7. Оба уровня неосложненная нестабильная травма позвоночника.

8. Один уровень– неосложненная нестабильная травма, второй– неосложненная стабильная.

При определении очередности хирургического вмешательства на разных уровнях целесообразно руководствоваться следующими приоритетами. В первую очередь хирургическому вмешательству подвергают уровень осложненной травмы, потом - уровень нестабильного неосложенного повреждения. При прочих равных условиях первым следует оперировать более краниальный уровень.

При хирургическом лечении соблюдают следующие принципы:

1. При близлежащих уровнях повреждения операцию делают из одного доступа (если между поврежденными позвонками 3 и менее неповрежденных позвонков).

2. При наличии между поврежденными позвонками 4 и более интактных позвонков доступ к каждому поврежденному позвонку целесообразно выполнять из разных разрезов, избегая соединения ран. В случае нагноения одной раны это поможет избежать нагноения второй.

3. При наличии полного повреждения спинного мозга на различных уровнях (клинически или по данным КТ, МРТ), необходимо оперировать оба уровня и на каждом из них, производить полную декомпрессию позвоночного канала, восстановление ликвороциркуляции (при повреждении ТМО – выполнять ее пластику) и заканчивать операцию транспедикулярной (или в сочетании с ламинарной) фиксацией. Обязательно стабилизацию дополнять передним спондилодезом.

Осложнения и методы их профилактики и лечения у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга

Осложнения, возникающие при лечении спинальных больных, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54%-82% спинальных больных. Все осложнения можно разделить на 2 группы: связанные с особенностями травматической болезни позвоночника и спинного мозга (объективные) и связанные с операцией и хирургической техникой и тактикой (технические). Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры (табл. 2) позволяют сократить их количество в 2-3 раза.

Таблица 2

Осложнения и меры по их профилактике и лечению у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Исходы

Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга целесообразно оценивать по шкале FIM2 (приложение 4) (рекомендация). Так же возможно применение шкалы Карновского (приложение 5).

Для прогнозирования исхода травмы у пациентов при повреждении спинного мозга и отсутствии инструментальных признаков повреждения костных структур необходима МРТ поврежденного отдела спинного мозга в динамике для оценки объема повреждения спинного мозга и прогноза лечения (опция).

Всем больным после травмы позвоночника необходимо проводить раннюю реабилитацию с первых суток после операции. Объем реабилитационных мероприятий, а также назначение ГБО определяют в каждом конкретном случае совместно с врачем соответствующего профиля.