Медицинская реабилитация
Глава 3. Оценка тяжести состояния пострадавших по шкале Арасне-2, линейной скорости кровотока в нижней полой вене, жизненной емкости легких и реовазографическим индексам
3.1. Сравнительный анализ оценки тяжести состояния пострадавших по шкале Арасне-2 и летальности в подгруппах А и В
Оценку тяжести состояния проводили по шкале АРАСНЕ-2 у всех 223 пострадавших в подгруппах А и В (таблица 20).
Таблица 20
Оценка тяжести состояния по АРАСНЕ-2 и летальность в клинических группах пострадавших
| № групп | Подгруппы | Число пострадавших | Баллы по АРАСНЕ-2 M ±m | Летальность в подгруппах | |
| Абс. числа | % | ||||
| 1 | А | 15 | 31,2±1,5 | 15 | 100 |
| В | 10 | 30,6±2,4 | 9 | 90 | |
| 2 | А | 9 | 25,3±2,7 | 7 | 77,8 |
| В | 8 | 23,1±3,7 | 2 | 25 | |
| 3 | А | 37 | 17,4±1,6 | 11 | 29,7 |
| В | 29 | 16,1±1,4 | 2 | 6,9 | |
| 4 | А | 19 | 9,9±4,6 | 3 | 15,8 |
| В | 37 | 8,7±2,1 | |||
| 5 | А | 14 | 1,9±1,4 | - | - |
| В | 45 | 2,5±1,8 | - | - | |
В первой группе у 15 пострадавших подгруппы А оценка по АРАСНЕ- 2 составила от 30 до 35 баллов и выше, средний балл равнялся 31,2±1,5.
В подгруппе В у 10 пострадавших первой группы оценка по АРАСНЕ-2 составила от 28 до 35 баллов и выше, средний балл равнялся 30,6±2,4.
Различия балльных оценок в подгруппах А и В несущественны (p>0,05).
Летальность в подгруппе А составила 100%, в подгруппе В - 90%, различия существенны (p<0,05).
Во второй группе у 9 пострадавших подгруппы А оценка по АРАСНЕ-2 была от 20 до 30 баллов, средний балл 25,3±2,7.
У 8 пострадавших подгруппы В второй группы оценка по АРАСНЕ-2 составила от 20 до 30 баллов, средний балл 23,1±3,7.
Различия балльных оценок в подгруппах А и В несущественны (p>0,05).
Летальность в подгруппе А второй группы составила 77,8%, в подгруппе В - 25%, различия существенны (p<0,05).
В подгруппе А третьей группы у 37 пострадавших оценка по АРАСНЕ- 2 была от 15 до 20 баллов, средний балл 17,4±1,6.
В подгруппе В третьей группы у 29 пострадавших оценка по АРАСНЕ- 2 была от 14 до 18 баллов, средний балл 16,1±1,4.
Различия балльных оценок в подгруппах А и В несущественны (p>0,05).
В подгруппе А третьей группы летальность составила 29,7%, а в подгруппе В - 6,9%, различия существенны (p<0,05).
В четвертой группе в подгруппе А у 19 пострадавших оценка по АРАСНЕ-2 была 0-15 баллов, средний балл 9,9±4,6.
В подгруппе В четвертой группы у 37 пострадавших оценка по АРАСНЕ-2 была 0-10 баллов, средний балл 8,7±2,1.
Различия средних балльных оценок в подгруппах А и В несущественны (p>0,05).
Летальность в подгруппе А четвертой группы составила 15,8%, а в подгруппе В - 0%, различия существенны (p<0,05).
В пятой группе у пострадавших подгруппы А оценка по АРАСНЕ-2 была от 0 до 4 баллов, средний балл 1,9 ± 1,4.
У пострадавших подгруппы В пятой группы оценка по АРАСНЕ-2 была от 0 до 5 баллов, средний балл 2,5 ± 1,8. Различия балльных оценок в подгруппах А и В пятой группы несущественны (p>0,05). Летальных исходов в подгруппах А и В пятой группы за период наблюдения не было, различия недостоверны (p>0,05).
Таким образом, нами не установлено достоверных различий в оценке по шкале АРАСНЕ-2 между подгруппами А и В (р>0,05). Анализ летальности показал достоверные различия в подгруппах А и В внутри исследуемых первых - четвертых групп (p<0,05), что свидетельствует о недостаточной достоверности шкалы АРАСНЕ-2 при оценке тяжести состояния у пострадавших.
Уже после перевода пострадавших с ИВЛ на спонтанное дыхание и стабилизации у них показателей гемодинамики колебания балльных оценок в каждом диапазоне шкалы АРАСНЕ-2 несущественны, а суммарная их оценка не превышает 10 баллов, что затрудняет использование шкалы для оценки динамики состояния и эффективности лечения у пострадавших в подгруппах А и В четвертой и пятой групп.
Использование шкалы АРАСНЕ-2 у пострадавших с сочетанной травмой в профильных госпитальных отделениях неэффективно, так как почти все показатели переменных шкалы АРАСНЕ-2 находятся в диапазоне «0» баллов и суммарная оценка не превышает 4-5 баллов, что соответствует удовлетворительному состоянию независимо от наличия гнойно-септических осложнений.
Поэтому требуется введение более простых объективных критериев, по достоверности не уступающих шкале АРАСНЕ-2, но которые можно было бы применять для оценки состояния пострадавших и эффективности их лечения в отделении реанимации и в профильных госпитальных отделениях.
3.2. Результаты допплерографического исследования линейной скорости кровотока в нижней полой вене
3.2.1. Линейная скорость кровотока в поддиафрагмальном участке нижней полой вены
У здоровых добровольцев (объем выборки - n=20) диапазоны ЛСК в НПВ под диафрагмой регистрировались в пределах от 43,5 см/с до 90 см/с, в среднем составили 70,8 ± 13,9 см/с (таблица 21).
Таблица 21
ЛСК в НПВ под диафрагмой у здоровых добровольцев
| № п/п | ЛСК в НПВ под диафрагмой, см/с | № п/п | ЛСК в НПВ под диафрагмой, см/с |
| 1 | 43,5 | 11 | 60,2 |
| 2 | 50 | 12 | 71,8 |
| 3 | 63,3 | 13 | 84,9 |
| 4 | 65,7 | 14 | 87,5 |
| 5 | 75,3 | 15 | 79,8 |
| 6 | 80,4 | 16 | 76,5 |
| 7 | 88,1 | 17 | 56,2 |
| 8 | 90 | 18 | 68,3 |
| 9 | 49,6 | 19 | 81 |
Из таблицы 21 видно, что значения ЛСК в НПВ под диафрагмой весьма вариабельны даже у здоровых людей, о чем также свидетельствует высокое значение стандартного отклонения (m=13,9).
Результаты исследования ЛСК в НПВ под диафрагмой до начала лечения, а также их соотношение с тяжестью состояния пациента по шкале АРАСНЕ-2 подробно представлены в таблице 22.
Также как и в контрольной группе, данные весьма разнообразны.
Г руппа 1.
В подгруппе А ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ колеблется от 83 до 194,9 см/с, а в подгруппе В от 90 до 190 см/с.
Группа 2.
В подгруппе А данные ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ изменяются от 96 до 110 см/с, а в подгруппе В от 90 до 112 см/с.
Группа 3.
В подгруппе А линейная скорость кровотока регистрировалась в диапазоне от 113 до 123 см/с, в подгруппе В - от 90 до 130 см/с.
Группа 4.
В подгруппе А линейная скорость кровотока колеблется от 60 до 121 см/с, а в подгруппе В - от 60 до 128 см/с.
Группа 5.
В подгруппе А ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ регистрировался в диапазоне от 58 до 90 см/с, в подгруппе В - от 54 до 100 см/с.
Таблица 22
ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ и тяжесть состояния пострадавших по шкале АРАСНЕ-2 до начала лечения
| Пациенты с гной осложнениями (подг | ыми руппа А) | Пациенты | без гнойных осложнений подгруппа В) | |||
| № п/п | № гр. | ЛСК в НПВ, см/с | АРАСНЕ-2, баллы | № гр. | ЛСК в НПВ, см/с | АРАСНЕ-2, баллы |
| 1 | 1 | 83,0 | 30 | 1 | 190 | 35 |
| 2 | 1 | 162,8 | 31 | 1 | 160,1 | 31 |
| 3 | 1 | 194,9 | 34 | 1 | 137,2 | 30 |
| 4 | 1 | 127,1 | 30 | 1 | 108,8 | 29 |
| 5 | 1 | 149,4 | 31 | 1 | 90 | 28 |
| 6 | 2 | 110,1 | 27 | 2 | 112 | 30 |
| 7 | 2 | 110,3 | 28 | 2 | 110,9 | 24 |
| 8 | 2 | 109,9 | 25 | 2 | 108,8 | 22 |
| 9 | 2 | 110 | 26 | 2 | 99,5 | 20 |
| 10 | 2 | 95,8 | 20 | 2 | 90 | 20 |
| 11 | 3 | 122,9 | 20 | 3 | 130 | 18 |
| 12 | 3 | 120,1 | 19 | 3 | 129,9 | 18 |
| 13 | 3 | 113,4 | 16 | 3 | 127,5 | 17 |
| 14 | 3 | 120,5 | 19 | 3 | 125,2 | 17 |
| 15 | 3 | 114,2 | 17 | 3 | 120,7 | 16 |
| 16 | 3 | 113,6 | 16 | 3 | 118,6 | 16 |
| 17 | 3 | 117,1 | 18 | 3 | 117,3 | 15 |
| 18 | 3 | 113,5 | 16 | 3 | 112,4 | 15 |
| 19 | 3 | 114,1 | 17 | 3 | 110,5 | 15 |
| 20 | 3 | 113 | 15 | 3 | 90 | 14 |
| 21 | 4 | 121 | 15 | 4 | 128 | 10 |
| 22 | 4 | 118,4 | 8 | 4 | 69,3 | 9 |
| 23 | 4 | 120,4 | 12 | 4 | 121,3 | 10 |
| 24 | 4 | 120,9 | 13 | 4 | 115,3 | 10 |
| 25 | 4 | 121,3 | 15 | 4 | 62,7 | 8 |
| 26 | 4 | 119,6 | 10 | 4 | 95,1 | 10 |
| 27 | 4 | 109,8 | 7 | 4 | 85,9 | 9 |
| 28 | 4 | 99,8 | 5 | 4 | 75,5 | 9 |
| 29 | 4 | 120,9 | 13 | 4 | 60 | 3 |
| 30 | 4 | 60 | 1 | 5 | 100 | 5 |
| 31 | 5 | 90,2 | 4 | 5 | 65 | 3 |
| 32 | 5 | 89,6 | 2 | 5 | 61 | 2 |
| 33 | 5 | 86,2 | 1 | 5 | 54 | 0 |
| 34 | 5 | 89,8 | 3 | — | — | — |
| 35 | 5 | 79,7 | 1 | — | — | — |
| 36 | 5 | 57,9 | 0 | — | — | — |
Для оценки ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ были рассчитаны средние значения и стандартные отклонения средних значений для каждой группы и проведена статистическая оценка различия данных показателей, как между группами, так и между подгруппами внутри каждой группы (таблица 23).
Таблица 23
Статистическая обработка данных по ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ
| Группа | ЛСК, см/с М±т | АРАСНЕ-2, баллы М±т | |||
| Подгруппа А | Подгруппа В | Различие значений А-В | Подгруппа А | Подгруппа В | |
| 1 | 143,4±37,4 5 | 137,2±35,6 | Р>0,05 Различие не достоверно | 31,2±1,5 | 30,6±2,4 |
| Различие значений Гр1-Гр2 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 2 | 107,2±5,7 5 | 104,2±8,4 | Р>0,05 Различие не достоверно | 25,2±2,8 | 23,1±3,7 |
| Различие значений Гр2-Гр3 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 3 | 116,2±3,6 10 | 118,2±12,1 | Р>0,05 Различие не достоверно | 17,3±1,6 | 16,1±1,4 |
| Различие значений Гр3-Гр4 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 4 | 111,2±18,3 | 90,3±24,5 | Р<0,05 Различие достоверно | 9,9±4,6 | 8,7±2,1 |
| Различие значений Гр4-Гр5 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 5 | 82,2±11,5 6 | 70±17,8 | Р<0,05 Различие достоверно | 1,9±1,4 | 2,5±1,8 |
Из данных таблицы 23 видно, что с улучшением состояния больных ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ уменьшается. Однако снижение скорости кровотока неравномерно: разница между первой и второй группами составляет 46 см/с в подгруппе А и 33 см/с в подгруппе В. Затем наблюдается некоторый рост данного показателя (на 5 см/с в подгруппе А и на 14 см/с в подгруппе В), а далее происходит постепенное снижение ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ. При этом данные шкалы АРАСНЕ-2 не отражают описанной выше волны: здесь наблюдается снижение средних значений как в подгруппе А, так и в подгруппе В. Тем не менее при корреляционном анализе выявляется прямая зависимость.
ЛСК в поддиафрагмальном участке НПВ коррелирует со значениями шкалы АРАСНЕ-2 у пострадавших с гнойными осложнениями (коэффициент корреляции R=0,68) и у пострадавших без гнойных осложнений (коэффициент корреляции R=0,72). В обоих случаях коэффициент корреляции статистически достоверен на уровне значимости Р=0,05.
Однако большая вариабельность абсолютных значений ЛСК в НПВ под диафрагмой не позволяет непосредственно использовать их для оценки тяжести состояния пострадавших и для суждения о депонировании крови в бассейне НПВ. Кроме того, данный показатель не позволяет адекватно оценить уровень тяжести состояния пациента внутри первой - четвертой групп (различие показателей между подгруппами А и В недостоверно).
Очевидно, что для определения достоверной оценки тяжести состояния на основании допплерографических исследований ЛСК в НПВ требуются другие подходы и методы.
3.2.2. Линейная скорость кровотока в наддиафрагмальном участке нижней полой вены
Для определения достоверных показателей тяжести состояния на основании допплерографических исследований ЛСК мы исходили из общеизвестных предпосылок.
Известно, что основная часть НПВ длиной до 20 см располагается в брюшной полости, а небольшой участок НПВ протяженностью 1-2 см, от диафрагмального отверстия до входа в правое предсердие, — в грудной [77, 154, 163, 173, 217]. В месте прохождения НПВ через диафрагму отмечена одна физиологическая особенность: гидродинамическое сопротивление здесь возрастает, и у здоровых людей в состоянии покоя давление крови выше диафрагмы равно 5 мм рт. ст., а ниже диафрагмы 10 мм рт. ст. [191]. Градиент давления является основной причиной кровотока [18, 136, 144, 158, 191]. Но для измерения давления в НПВ требуются инвазивные методы исследования. В то же время известно, что ультразвуковые методы позволяют визуализировать оба участка НПВ выше и ниже диафрагмы, а допплерография позволяет исследовать линейную скорость кровотока на этих участках [21, 116, 124, 173, 218]. Учитывая важность описываемого участка НПВ выше и ниже диафрагмы для исследований, далее по тексту этот участок будет обозначаться трансдиафрагмальным участком НПВ. Так как известно, что между давлением и линейными скоростями кровотока в НПВ существует обратно-пропорциональная зависимость [136, 158, 164, 181], то по показателю отношения линейных скоростей (ПОЛС) кровотока на трансдиафрагмальном участке можно опосредованно судить о градиентах давления на этом участке НПВ.
Известно, что венозный возврат обеспечивается градиентом давления в грудной и брюшной частях НПВ [173, 181, 191, 240, 281]. Поэтому ПОЛС можно использовать для оценки состояния ЦГД, в частности, для количественной оценки венозного возврата при травме.
Таким образом, упомянутые факты свидетельствуют, что количественными характеристиками централизации кровообращения - депонирования крови в бассейне НПВ и нарушения венозного возврата при травме могут служить не только изменения абсолютных значений ЛСК, но и изменения ПОЛС на трансдиафрагмальном участке НПВ.
Несмотря на то, что способы исследования линейной скорости кровотока на участке НПВ выше диафрагмы известны и описаны [77, 124, 181], в специальной литературе нет данных о количественных характеристиках ЛСК в наддиафрагмальном участке НПВ у пострадавших с сочетанной травмой. Не найдено нами и данных о комплексных исследованиях ЛСК на трансдиафрагмальном участке НПВ.
Нами проведены исследования ЛСК в наддиафрагмальном участке НПВ у здоровых добровольцев и у пострадавших. Визуализацию наддиафрагмального участка НПВ проводили в режиме сканирования, затем проводили допплерографическое исследование ЛСК в наддиафрагмальном участке НПВ по общепринятой методике [77, 124, 217].
В результате обследования 20 здоровых добровольцев установлено, что средняя линейная скорость кровотока в наддиафрагмальном участке нижней полой вены колеблется от 59 см/с до 100 см/с и в среднем составляет 83,23±13,0 (таблица 24).
Как видно из таблицы 24, у здоровых людей линейная скорость кровотока в нижней полой вене в наддиафрагмальном участке всегда выше, чем в поддиафрагмальном участке (разница колеблется от 18 до 28,8, в среднем - 22,4±2,8).
Подробные данные по ЛСК в наддиафрагмальном участке НПВ у больных первой - пятой групп, а также о тяжести состояния обследованных пациентов представлены в таблице 25.
Таблица 24
Сравнительные данные по ЛСК в НПВ над диафрагмой и под диафрагмой у здоровых добровольцев
| № п/п | ЛСК над диафрагмой, см/с | ЛСК под диафрагмой, см/с | Разница значений ЛСК над и под диафрагмой |
| 1 | 59 | 43,5 | 15,5 |
| 2 | 64,3 | 50 | 14,3 |
| 3 | 75,2 | 63,3 | 11,9 |
| 4 | 79,9 | 65,7 | 14,2 |
| 5 | 87,1 | 75,3 | 11,8 |
| 6 | 91,1 | 80,4 | 10,7 |
| 7 | 98,6 | 88,1 | 10,5 |
| 8 | 100 | 90 | 10 |
| 9 | 65,5 | 49,6 | 15,9 |
| 10 | 68,1 | 59,4 | 8,7 |
| 11 | 71,3 | 60,2 | 11,1 |
| 12 | 87 | 71,8 | 15,2 |
| 13 | 92,9 | 84,9 | 8 |
| 14 | 96,7 | 87,5 | 9,2 |
| 15 | 90,2 | 79,8 | 10,4 |
| 16 | 87,9 | 76,5 | 11,4 |
| 17 | 67,4 | 56,2 | 11,2 |
| 18 | 85,1 | 68,3 | 16,8 |
| 19 | 99,4 | 81 | 18,4 |
| 20 | 97,9 | 85,1 | 12,8 |
Таблица 25
ЛСК в НПВ и тяжесть состояния пациентов по шкале АРАСНЕ-2 до начала лечения Пациенты с гнойными осложнениями Пациенты без гнойных осложнений (подгруппа А) (подгруппа В)
| № п/п | № гр. | *ЛСК1 | ЛСК2 | ЛСК1 ЛСК2 | АРАСНЕ-2, баллы | № гр. | ЛСК1 | ЛСК2 | ЛСК1 - ЛСК2 | АРАСНЕ-2, баллы |
| 1 | 1 | 49 | 83 | -34 | 30 | 1 | 110 | 190 | -80 | 35 |
| 2 | 1 | 75,3 | 162,8 | -87,5 | 31 | 1 | 103,5 | 160,1 | -56,6 | 31 |
| 3 | 1 | 111 | 194,9 | -83,9 | 34 | 1 | 90,4 | 137,2 | -46,8 | 30 |
| 4 | 1 | 51,3 | 127,1 | -75,8 | 30 | 1 | 79,3 | 108,8 | -29,5 | 29 |
| 5 | 1 | 64,8 | 149,4 | -84,6 | 31 | 1 | 70 | 90 | -20 | 28 |
| 6 | 2 | 214,4 | 110,1 | 214,4 | 27 | 2 | 209 | 112 | 97 | 30 |
| 7 | 2 | 236 | 110,3 | 236 | 28 | 2 | 197,8 | 110,9 | 86,9 | 24 |
| 8 | 2 | 198,4 | 109,9 | 198,4 | 25 | 2 | 186,3 | 108,8 | 77,5 | 22 |
| 9 | 2 | 187,3 | 110 | 187,3 | 26 | 2 | 169,5 | 99,5 | 70 | 20 |
| 10 | 2 | 180 | 95,8 | 180 | 20 | 2 | 145,6 | 90 | 55,6 | 20 |
| 11 | 3 | 186 | 122,9 | 63,1 | 20 | 3 | 185,6 | 130 | 55,6 | 18 |
| 12 | 3 | 174,7 | 120,1 | 54,6 | 19 | 3 | 184,4 | 129,9 | 54,5 | 18 |
| 13 | 3 | 158,1 | 113,4 | 44,7 | 16 | 3 | 180,1 | 127,5 | 52,6 | 17 |
| 14 | 3 | 180,2 | 120,5 | 59,7 | 19 | 3 | 179,1 | 125,2 | 53,9 | 17 |
| 15 | 3 | 167,5 | 114,2 | 53,3 | 17 | 3 | 168,7 | 120,7 | 48 | 16 |
| 16 | 3 | 161,4 | 113,6 | 47,8 | 16 | 3 | 157,3 | 118,6 | 38,7 | 16 |
| 17 | 3 | 164,5 | 117,1 | 47,4 | 18 | 3 | 155,1 | 117,3 | 37,8 | 15 |
| 18 | 3 | 158,3 | 113,5 | 44,8 | 16 | 3 | 150,3 | 112,4 | 37,9 | 15 |
| 19 | 3 | 162,2 | 114,1 | 48,1 | 17 | 3 | 140,8 | 110,5 | 30,3 | 15 |
| 20 | 3 | 157 | 113 | 44 | 15 | 3 | 130,5 | 90 | 40,5 | 14 |
| 21 | 4 | 160 | 121 | 39 | 15 | 4 | 130 | 128 | 2 | 10 |
| 22 | 4 | 149,7 | 118,4 | 31,3 | 8 | 4 | 90,1 | 69,3 | 20,8 | 9 |
| 23 | 4 | 153,2 | 120,4 | 32,8 | 12 | 4 | 125,6 | 121,3 | 4,3 | 10 |
| 24 | 4 | 169,2 | 120,9 | 48,3 | 13 | 4 | 119,5 | 115,3 | 4,2 | 10 |
| 25 | 4 | 165,1 | 121,3 | 43,8 | 15 | 4 | 86,3 | 62,7 | 23,6 | 8 |
| 26 | 4 | 154,4 | 119,6 | 34,8 | 10 | 4 | 108,4 | 95,1 | 13,3 | 10 |
| 27 | 4 | 125,6 | 109,8 | 15,8 | 7 | 4 | 102,2 | 85,9 | 16,3 | 9 |
| 28 | 4 | 116,9 | 99,8 | 17,1 | 5 | 4 | 93,5 | 75,5 | 18 | 9 |
| 29 | 4 | 156,6 | 120,9 | 35,7 | 13 | 4 | 80 | 60 | 20 | 3 |
| 30 | 4 | 100 | 60 | 40 | 1 | 5 | 105 | 100 | 5 | 5 |
| 31 | 5 | 110 | 90,2 | 19,8 | 4 | 5 | 74,8 | 65 | 9,8 | 3 |
| 32 | 5 | 104,5 | 89,6 | 14,9 | 2 | 5 | 72,4 | 61 | 11,4 | 2 |
| 33 | 5 | 96,1 | 86,2 | 9,9 | 1 | 5 | 61,5 | 54 | 7,5 | 0 |
| 34 | 5 | 105,1 | 89,8 | 15,3 | 3 | — | — | — | — | — |
| 35 | 5 | 92,7 | 79,7 | 13 | 1 | — | — | — | — | — |
| 36 | 5 | 86 | 57,9 | 28,1 | 0 | — | — | — | — | — |
*Примечание: ЛСК; - ЛСК над диафрагмой; ЛСК2 - ЛСК под диафрагмой.
В подгруппе А первой группы ЛСК в наддиафрагмальном участке НПВ колеблется в пределах 49-111 см/с и в среднем составляет 70,3±22,5 см/с. Заслуживает особого внимания и то, что в этой группе ЛСК в наддиафрагмальном участке НПВ ниже, чем в поддиафрагмальном участке (разность ЛСК над диафрагмой и под диафрагмой составляет в среднем 73,16±19 см/с), чего не наблюдается у здоровых добровольцев. В подгруппе В той же группы ЛСК в НПВ над диафрагмой составила 70-110 см/с (в среднем 90,6±14,8 см/с). В подгруппе В ЛСК над диафрагмой также ниже, чем ЛСК под диафрагмой (разность составляет 46,58±21,1 см/с).
Во второй группе наблюдается резкое увеличение скорости кровотока в наддиафрагмальном участке НПВ: в подгруппе А ЛСК колеблется в диапазоне 180-236 см/с и в среднем составляет 203,2±20,07 см/с, при этом ЛСК над диафрагмой существенно выше ЛСК под диафрагмой (разность в среднем составляет 96±17,3 см/с); в подгруппе В ЛСК в среднем составляет 181,64±22,3 (колеблется в диапазоне 145,6-209 см/с) и превышает ЛСК над диафрагмой на 77,4±14,2 см/с.
В третьей группе скорость кровотока в наддиафрагмальном участке нижней полой вены составляет 157-186 см/с (в среднем 166,9±9,5 см/с) в подгруппе А и 130,5-185,6 см/с (в среднем 163,2±18,3 см/с). При этом в подгруппе А разность показателей ЛСК над диафрагмой и ЛСК под диафрагмой составляет 44-63,1 см/с (в среднем 50,75±6,3 см/с), а в подгруппе В - 40,5-55,6 см/с (в среднем 44,9±8,5 см/с)
В подгруппе А четвертой группы ЛСК в НПВ над диафрагмой составляет в среднем 141,61±15,8 см/с (колебание от 101 до 155 см/с), разность с ЛСК под диафрагмой составляет в среднем 30,4±5,2 (от 23 до 41 см/с). В подгруппе В этой же группы группы ЛСК в НПВ над диафрагмой составляет в среднем 103,9±16,9 см/с (колебание от 80 до 130 см/с), разность с ЛСК под диафрагмой составляет в среднем 13,6±7,6 (2-23,6 см/с).
В пятой группе в подгруппе А ЛСК в наддиафрагмальном участке НПВ колеблется в диапазоне от 86,0 до 110 см/с и в среднем составляет 99,1±8,2 см/с. ЛСК над диафрагмой превышает ЛСК под диафрагмой на 16,8±5,8 см/с. В подгруппе В ЛСК в наддиафрагмальном участке колеблется в диапазоне от 61,5 до 105 см/с (в среднем 78,4±16,1 см/с). Разность ЛСК над диафрагмой и ЛСК под диафрагмой в подгруппе В пятой группы составляет 8,4±2,4 см/с.
Результаты статистической обработки данных по ЛСК в наддиафрагмальном участке нижней полой вены представлены в таблица 26.
Как видно из таблицы 26, минимальная скорость кровотока наблюдается в первой группе, а максимальная - во второй группе. Далее наблюдается равномерное снижение скорости кровотока как в подгруппе А, так и в подгруппе В. При этом в подгруппе В пятой группы среднее значение ЛСК над диафрагмой достигает уровня ЛСК здоровых обследованных. Заслуживает особого внимания тот факт, что в первой - второй группах наблюдается обратная корреляционная зависимость ЛСК над диафрагмой от тяжести состояния по АРАСНЕ-2 (при снижении балльной оценки по АРАСНЕ наблюдается увеличение ЛСК): коэффициент корреляции составил в подгруппе А R = -0,7 и в подгруппе В R = -0,62 (коэффициенты корреляции достоверны на уровне Р<0,05). Однако во второй - пятой группах одновременно со снижением балльной оценки по АРАСНЕ-2 наблюдается и уменьшение линейной скорости кровотока в наддиафрагмальном участке ЛСК, т.е. выявляется прямая корреляционная зависимость (коэффициент составил 0,96 в подгруппе А и 0,94 в подгруппе В).
Таблица 26
Статистическая обработка данных по ЛСК в наддиафрагмальном участке НПВ
| Группа | ЛСК, см/с М±т | АРАСНЕ-2, баллы М±т | |||
| Подгруппа А | Подгруппа В | Разница значений А-В | Подгруппа А | Подгруппа В | |
| 1 | 70,3±22,5 | 90,6±14,8 | Р<0,05 Различие достоверно | 31,2±1,5 | 30,6±2,4 |
| Различие значений Гр1-Гр2 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 2 | 203,2±20,1 | 181,6±22,3 | Р<0,05 Различие достоверно | 25,2±2,8 | 23,1±3,7 |
| Различие значений Гр2-Гр3 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 3 | 167,0±9,5 | 163,2±18,3 | Р>0,05 Различие не достоверно | 17,3±1,6 | 16,1±1,4 |
| Различие значений Гр3-Гр4 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 4 | 141,6±15,8 | 104,0±17,0 | Р<0,05 Различие достоверно | 9,9±4,6 | 8,7±2,1 |
| Различие значений Гр4-Гр5 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 5 | 99,1±8,2 | 78,4±16,1 | Р<0,05 Различие достоверно | 1,9±1,4 | 2,5±1,8 |
Результаты статистической обработки данных по разности ЛСК в нади поддиафрагмальном участке НПВ представлены в таблица 27.
Таблица 27
Статистическая обработка данных по разности ЛСК в наддиафрагмальном участке НПВ и поддиафрагмальном участке НПВ
| Группа | ЛСК над диафрагмой - ЛСК под диафрагмой, см/с М±т | ||
| Подгруппа А | Подгруппа В | Различие значений А-В | |
| 1 | -73,2±20,0 | -46,6±21,1 | Р<0,05 Различие достоверно |
| Различие значений Гр1-Гр2 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 2 | 96,0±17,3 | 77,4±14,2 | Р<0,05 Различие достоверно |
| Различие значений Гр2-Гр3 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 3 | 50,8±6,3 | 45,0±8,5 | Р<0,05 Различие достоверно |
| Различие значений Гр3-Гр4 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 4 | 30,4±5,2 | 13,6±7,7 | Р<0,05 Различие достоверно |
| Различие значений Гр4-Гр5 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 5 | 16,8±5,8 | 8,4±2,4 | Р<0,05 Различие достоверно |
Как видно из представленных выше результатов, данные по ЛСК в наддиафрагмальном участке НПВ, а также по разности ЛСК в наддиафрагмальном и поддиафрагмальном участке НПВ отличаются большой вариабельностью внутри групп и большой частотой совпадений абсолютных значений в различных группах. Кроме того, достаточно большое стандартное отклонение среднего значения и наличие отрицательных значений разности в первой группе затрудняет использование данных показателей для оценки тяжести состояния пациентов. Поэтому было решено исследовать показатель отношения линейных скоростей кровотока в трансдиафрагмальном участке НПВ (ПОЛС). В отличие от абсолютных значений ЛСК в НПВ, ПОЛС снижает степень неопределенности, что, как известно, является основной целью научных исследований [24].
3.2.3. Показатель отношения линейных скоростей (ПОЛС) кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены как критерий тяжести состояния
ПОЛС кровотока на трансдиафрагмальном участке НПВ рассчитывали по формуле: ПОЛС=У1/У2., где:
— V1 - ЛСК в НПВ над диафрагмой,
— V2 - ЛСК в НПВ под диафрагмой4.
Расчеты показали, что ПОЛС у здоровых добровольцев (n=20) всегда был больше 1 и колебался в диапазоне 1,1-1,4, в среднем равнялся 1,19±0,07 (таблица 28).
Результаты исследования ПОЛС у больных 1-5 групп представлены в таблицах 29 и 30.
4 Пат. 2206270 Российская Федерация. Способ оценки эффективности проводимой терапии [текст] / Качесов В.А., Донова Л.В.; опубл. 20.06.03, Бюл. № 17..
Таблица 28
Данные по ПОЛС на трансдиафрагмальном участке у здоровых добровольцев
| № п/п | ЛСК над диафрагмой, см/с | ЛСК под диафрагмой, см/с | ПОЛС |
| 1 | 59 | 43,5 | 1,36 |
| 2 | 64,3 | 50 | 1,29 |
| 3 | 75,2 | 63,3 | 1,19 |
| 4 | 79,9 | 65,7 | 1,22 |
| 5 | 87,1 | 75,3 | 1,16 |
| 6 | 91,1 | 80,4 | 1,13 |
| 7 | 98,6 | 88,1 | 1,12 |
| 8 | 100 | 90 | 1,11 |
| 9 | 65,5 | 49,6 | 1,32 |
| 10 | 68,1 | 59,4 | 1,15 |
| 11 | 71,3 | 60,2 | 1,18 |
| 12 | 87 | 71,8 | 1,21 |
| 13 | 92,9 | 84,9 | 1,09 |
| 14 | 96,7 | 87,5 | 1,11 |
| 15 | 90,2 | 79,8 | 1,13 |
| 16 | 87,9 | 76,5 | 1,15 |
| 17 | 67,4 | 56,2 | 1,20 |
| 18 | 85,1 | 68,3 | 1,25 |
| 19 | 99,4 | 81 | 1,23 |
| 20 | 97,9 | 85,1 | 1,15 |
Таблица 29
ПОЛС и тяжесть состояния пациентов по шкале АРАСНЕ-2 до начала лечения
| Пациенты с гнойными осложнениями (подгруппа А) | Пациенты без гнойных осложнений (подгруппа В) | |||||||||
| № п/п | № гр. | *ЛСК1 | ЛСК2 | Я О о и | АРАСНЕ-2, баллы | № гр. | ЛСК1 | ЛСК2 | Я О о и | АРАСНЕ-2, баллы |
| 1 | 1 | 49 | 83 | 0,59 | 30 | 1 | 110 | 190 | 0,58 | 35 |
| 2 | 1 | 75,3 | 162,8 | 0,46 | 31 | 1 | 103,5 | 160,1 | 0,65 | 31 |
| 3 | 1 | 111 | 194,9 | 0,57 | 34 | 1 | 90,4 | 137,2 | 0,66 | 30 |
| 4 | 1 | 51,3 | 127,1 | 0,40 | 30 | 1 | 79,3 | 108,8 | 0,73 | 29 |
| 5 | 1 | 64,8 | 149,4 | 0,43 | 31 | 1 | 70 | 90 | 0,78 | 28 |
| 6 | 2 | 214,4 | 110,1 | 1,95 | 27 | 2 | 209 | 112 | 1,87 | 30 |
| 7 | 2 | 236 | 110,3 | 2,14 | 28 | 2 | 197,8 | 110,9 | 1,78 | 24 |
| 8 | 2 | 198,4 | 109,9 | 1,81 | 25 | 2 | 186,3 | 108,8 | 1,71 | 22 |
| 9 | 2 | 187,3 | 110 | 1,70 | 26 | 2 | 169,5 | 99,5 | 1,70 | 20 |
| 10 | 2 | 180 | 95,8 | 1,88 | 20 | 2 | 145,6 | 90 | 1,62 | 20 |
| 11 | 3 | 186 | 122,9 | 1,51 | 20 | 3 | 185,6 | 130 | 1,43 | 18 |
| 12 | 3 | 174,7 | 120,1 | 1,45 | 19 | 3 | 184,4 | 129,9 | 1,42 | 18 |
| 13 | 3 | 158,1 | 113,4 | 1,39 | 16 | 3 | 180,1 | 127,5 | 1,41 | 17 |
| 14 | 3 | 180,2 | 120,5 | 1,50 | 19 | 3 | 179,1 | 125,2 | 1,43 | 17 |
| 15 | 3 | 167,5 | 114,2 | 1,47 | 17 | 3 | 168,7 | 120,7 | 1,40 | 16 |
| 16 | 3 | 161,4 | 113,6 | 1,42 | 16 | 3 | 157,3 | 118,6 | 1,33 | 16 |
| 17 | 3 | 164,5 | 117,1 | 1,40 | 18 | 3 | 155,1 | 117,3 | 1,32 | 15 |
| 18 | 3 | 158,3 | 113,5 | 1,39 | 16 | 3 | 150,3 | 112,4 | 1,34 | 15 |
| 19 | 3 | 162,2 | 114,1 | 1,42 | 17 | 3 | 140,8 | 110,5 | 1,27 | 15 |
| 20 | 3 | 157 | 113 | 1,39 | 15 | 3 | 130,5 | 90 | 1,45 | 14 |
| 21 | 4 | 160 | 121 | 1,24 | 15 | 4 | 130 | 128 | 1,02 | 10 |
| 22 | 4 | 149,7 | 118,4 | 1,25 | 8 | 4 | 90,1 | 69,3 | 1,30 | 9 |
| 23 | 4 | 153,2 | 120,4 | 1,24 | 12 | 4 | 125,6 | 121,3 | 1,04 | 10 |
| 24 | 4 | 169,2 | 120,9 | 1,19 | 13 | 4 | 119,5 | 115,3 | 1,04 | 10 |
| 25 | 4 | 165,1 | 121,3 | 1,28 | 15 | 4 | 86,3 | 62,7 | 1,38 | 8 |
| 26 | 4 | 154,4 | 119,6 | 1,25 | 10 | 4 | 108,4 | 95,1 | 1,14 | 10 |
| 27 | 4 | 125,6 | 109,8 | 1,33 | 7 | 4 | 102,2 | 85,9 | 1,19 | 9 |
| 28 | 4 | 116,9 | 99,8 | 1,23 | 5 | 4 | 93,5 | 75,5 | 1,24 | 9 |
| 29 | 4 | 156,6 | 120,9 | 1,24 | 13 | 4 | 80 | 60 | 1,33 | 3 |
| 30 | 4 | 100 | 60 | 1,68 | 1 | 5 | 105 | 100 | 1,05 | 5 |
| 31 | 5 | 110 | 90,2 | 1,22 | 4 | 5 | 74,8 | 65 | 1,15 | 3 |
| 32 | 5 | 104,5 | 89,6 | 1,17 | 2 | 5 | 72,4 | 61 | 1,19 | 2 |
| 33 | 5 | 96,1 | 86,2 | 1,11 | 1 | 5 | 61,5 | 54 | 1,14 | 0 |
| 34 | 5 | 105,1 | 89,8 | 1,17 | 3 | — | — | — | — | — |
| 35 | 5 | 92,7 | 79,7 | 1,16 | 1 | — | — | — | — | — |
| 36 | 5 | 86 | 57,9 | 1,49 | 0 | — | — | — | — | — |
| *Примечание: ЛСК - ЛСК над диафрагмой. ЛСК2 - ЛСК под диафрагмой. | ||||||||||
Таблица 30
Статистическая обработка данных по ПОЛС в трансдиафрагмальном участке НПВ
| Г руппа | ПОЛС М±т | ||
| Подгруппа А | Подгруппа В | Различие значений А-В | |
| 1 | 0,49±0,07 | 0,68±0,07 | Р<0,05 Различие достоверно |
| Различие значений Гр1- Гр2 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 2 | 1,89±0,15 | 1,74±0,08 | Р<0,05 Различие достоверно |
| Различие значений Гр2- Гр3 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 3 | 1,44±0,04 | 1,38±0,06 | Р<0,05 Различие достоверно |
| Различие значений Гр3- Гр4 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 4 | 1,29±0,13 | 1,19±0,13 | Р<0,05 Различие достоверно |
| Различие значений Гр4- Гр5 | Р<0,05 Различие достоверно | Р<0,05 Различие достоверно | |
| 5 | 1,22±0,12 | 1,13±0,05 | Р<0,05 Различие достоверно |
В подгруппе А первой группы пострадавших при оценке по АРАСНЕ-2 31,2±1,5 балла ПОЛС был меньше 1; находился в пределах от 0,59 до 0,40 и в среднем составил 0,49±0,07.
Самый низкий ПОЛС - от 0,56 до 0,40 отмечен у пострадавших с оценкой по АРАСНЕ-2 более 32 баллов с тяжелыми сочетанными травмами, двусторонними пневмониями и пролежнями. ПОЛС у всех пострадавших подгруппы А при последующих измерениях имел тенденцию к снижению, несмотря на интенсивную терапию.
В подгруппе В первой группы у пострадавших с оценкой 30,6±2,4 балла по АРАСНЕ-2 ПОЛС также был меньше 1; находился в пределах от 0,58 до 0,78 и в среднем составил 0,68±0,07.
Различия ПОЛС в подгруппах А и В первой группы пострадавших существенны (р<0,05).
У одного пострадавшего подгруппы В с оценкой 30 баллов по АРАСНЕ-2 ПОЛС вначале был меньше 1, но на фоне интенсивной терапии через сутки он стал больше 1, а оценка по АРАСНЕ-2 снизилась до 25 баллов.
В подгруппе А второй группы у пострадавших с оценкой 25,2±2,8 балла по АРАСНЕ-2 ПОЛС находился в пределах от 1,7 до 2,1 и в среднем составил 1,9±0,15.
В подгруппе В второй группы у пострадавших с оценкой 23,1±3,7 балла по АРАСНЕ-2 ПОЛС находился в пределах от 1,62 до 1,87 в среднем 1,7±0,08.
Различия ПОЛС в подгруппах А и В второй группы существенны (р<0,05). Различия ПОЛС между первой и второй группами также существенны как для подгруппы А, так и для подгруппы В. Кроме того, можно говорить о наличии обратной корреляционной зависимости ПОЛС от тяжести состояния по АРАСНЕ-2 в этих двух группах (коэффициент корреляции в подгруппе А - R = -0,75; в подгруппе В - R = -0,68).
В подгруппе А третьей группы у пострадавших с оценкой 17,3±1,6 баллов по АРАСНЕ-2 ПОЛС находился в пределах от 1,39 до 1,51 и в среднем составил 1,44±0,04.
В подгруппе В третьей группы у пострадавших с оценкой 16,1±1,4 баллов по АРАСНЕ-2 ПОЛС был в пределах от 1,27 до 1,45 и в среднем составил 1,38±0,06.
Различия ПОЛС в подгруппах А и В третьей группы существенны (р<0,05). Также существенно и снижение ПОЛС в третьей группе по сравнению со второй группой (р<0,05).
В подгруппе А четвертой группы, с оценкой 9,9±4,6 баллов по АРАСНЕ-2 ПОЛС находился в пределах от 1,2 до 1,7 и в среднем составил 1,29±0,13.
В подгруппе В четвертой группы, с оценкой 8,7±2,1 баллов по АРАСНЕ-2 ПОЛС находился в пределах от 1,02 до 1,38, в среднем 1,19±0,13.
Различия ПОЛС в подгруппах А и В четвертой группы существенны, (р<0,05). Также существенно снижение ПОЛС в четвертой группе по сравнению с третьей группой.
В подгруппе А пятой группы, с оценкой 1,9±1,4 баллов по АРАСНЕ-2 ПОЛС колебался от 1,19 до 1,49 и в среднем составил 1,22±0,12.
В подгруппе В пятой группы, с оценкой 2,5±1,8 баллов по АРАСНЕ-2 ПОЛС составил 1,05-1,19 и в среднем составил 1,13±0,05.
Различия ПОЛС в подгруппах А и В пятой группы достоверны (р<0,05).
В подгруппах 2-5 отмечается снижение ПОЛС наряду со снижением балльной оценки по шкале АРАСНЕ-2, что позволяет говорить о наличии прямой корреляционной зависимости ПОЛС от тяжести состояния пациентов данных групп (для подгруппы А корреляционный коэффициент R=0,7; для подгруппы В R=0,82). Графически зависимость ПОЛС от АРАСНЕ-2 отражена на рисунках 1 и 2.
Примеры допплерограмм пострадавших первой клинической группы
Допплерограммы Б. 54 года. И.Б. № 19196. Тяжелый ушиб головного мозга. Переломы ребер справа. Сепсис.
Пострадавший в коме. Оценка по ШКГ 4 балла. ИВЛ. Оценка по АРАСНЕ-2 =31 балл.
Через 36 часов пострадавший умер, несмотря на интенсивную терапию.
Примеры допплерограмм пострадавших второй клинической группы
Допплерограммы пострадавшего К. 24 года. И.Б. № 10483. Сочетанная травма. Ушиб головного мозга. Открытый перелом костей правой голени. Двусторонняя пневмония.
Дата исследования 8.07.2001 года. Пострадавший в коме. Оценка по ШКГ 7 баллов. ИВЛ. Оценка по АРАСНЕ-2 = 26 баллов.
Через две недели пострадавший умер.
Примеры допплерограмм пострадавших третьей клинической группы
Допплерограммы М. 23 года. И.Б. № 16696. Сочетанная травма. ЧМТ. Перелом свода и основания черепа. Ушиб головного мозга. Тупая травма живота.
Дата исследования 20.09.2001 года. Через 2 суток после декомпрессионной трепанации черепа. Пострадавший в сопоре. Оценка по ШКГ 11 баллов. ИВЛ. Оценка по АРАСНЕ-2 = 19 баллов.
Пострадавший через неделю переведен в нейрохирургическое отделение.
Примеры допплерограмм пострадавших четвертой клинической группы
Допплерограммы пострадавшего И. 24 года. И.Б. № 21254. Травма позвоночника, грудной клетки, живота. Нижняя параплегия. Пролежни крестца, ягодичной области.
Дата исследования: 25.02.2003 года. Пострадавший находится в отделении хирургии. Пострадавший в сознании. Оценка по ШКГ 14 баллов. Дыхание спонтанное. Оценка по АРАСНЕ-2 = 9 баллов.
Через месяц выписан на амбулаторное лечение.
Примеры допплерограмм пострадавших пятой клинической группы
Примеры допплерограмм пострадавшей В. 19 лет. И.Б. № 1258. Взрывная травма живота. Перелом поясничного отдела позвоночника. Нижняя параплегия. Пролежень крестца.
Дата исследования: 28.04.2000 года. Пострадавшая находится в отделении хирургии. Оценка по ШКГ 15 баллов. Дыхание спонтанное. Оценка по АРАСНЕ-2 = 1 балл. Может самостоятельно передвигаться по палате.
Пострадавшая выписана на амбулаторное лечение через 1,5 месяца после исследования.
Примеры допплерограмм здоровых добровольцев
Особо хотелось бы отметить, что в подгруппах А и В четвертой и пятой групп ПОЛС находится в диапазоне, характерном для здоровых лиц. При этом внутри подгрупп А и В четвертой и пятой групп при улучшении состояния пострадавших отмечается тенденция как к снижению ПОЛС до 1,1, так и к возрастанию до 1,5. После перевода пострадавших из отделения интенсивной терапии в профильные госпитальные отделения одного показателя ПОЛС недостаточно для контроля за эффективностью лечения.
ПОЛС характеризует изменение центральной гемодинамики (ЦГ Д) при изменении тяжести состояния вообще, и по нему невозможно определить эффективность лечения пострадавших с пролежнями на госпитальном этапе.
Известно, что у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой ЖЕЛ резко снижена, и до полного выздоровления не наступает нормализации показателей ЖЕЛ [201, 248], то в качестве дополнительного критерия оценки тяжести состояния у пострадавших четвертой - пятой групп исследован показатель ЖЕЛ.
| Назад | Оглавление | Далее |