Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

9.2.3. Современные подходы к решению проблемы восстановления функций при повреждении спинного мозга

Поиск новых путей ускорения восстановления функций при ПСМТ продолжается непрерывно. В последние годы в эксперименте особенно активно разрабатываются три стратегических направления, касающиеся биологических вмешательств в процессы, происходящие в поврежденном спинном мозге:
нейропротекция, содействие аксональной регенерации, активизация центров спинного мозга, локализованных ниже уровня поражения (таблица 9.5).

Таблица 9.5. Терапевтические стратегии, направленные на ускорение восстановления функций при повреждении спинного мозга

(по М. Ribotta, А. Privat, 1999)

Нейропротекция

Антогонизм возбуждающим аминокислотам.
Защита от свободных радикалов.
Использование трофических факторов.

Аксональная регенерция

Предупреждение глиальных реакций, приводящих к образованию рубцов.
Блокирование ингибиторов регенерации.
Обеспечение адекватной трофической поддержки процессу регенерации поврежденных аксонов.

Активизация центров спинного мозга, локализованных ниже уровня поражения

Сенсорномоторная стимуляция.
Поддержание супраспинальной афферентации: фармакотерапия, трансплантация, генная терапия.

Нейропротекция предполагает использование определенных фармакологических препаратов с целью затормаживания вторичных патологических процессов, развивающихся в течение первой недели после первичной травмы спинного мозга. Напомним, что обычно вслед за первичным повреждением ткани спинного мозга наблюдается реактивный каскад патобиохимических реакций, приводящий к вторичному повреждению спинальных нейронов: происходят патологические изменения в системе эндогенных трансмиттеров, наблюдается усиленное образование свободных радикалов, происходит высвобождение факторов, связанных с воспалением (цитокинов).
Среди эндогенных нейротрансмиттеров роль медиаторов клеточной смерти отводится в первую очередь аминокислотам глутамату и аспартату, в норме обеспечивающим процессы возбуждения. При повреждении спинного мозга происходит повышение уровня этих эксайдотоксических аминокислот вне клетки. Глутамат активизирует постсинаптические комплексы рецептор/канал, способствуя входу ионов Са2+ в клетку; чрезмерное нерегулируемое поступление этих ионов в цитоплазму приводит к повреждению клетки. Существует пять подтипов рецепторов, активизируемых глутаматом, среди них в спинном мозге основным подтипом, участвующим в реализации нейротоксических процессов, является подтип NMDA (N-метил-D-аспартат рецепторы). Блокирование этих рецепторов препятствует открытию соответствующего канала для ионов кальция, и может, видимо, в определенной степени защитить нейроны спинного мозга от вторичного повреждения. На этом основана стратегия создания NMDA-антагонистов - фармакологических препаратов, молекулы которых конкурируют с глутаматом во взаимодействии с NMDA-рецепторами и таким образом оказывают нейропротективное действие [Mukhin A. и соавт., 1997].
Другим направлением нейропротекции является защита спинного мозга от повреждающего действия свободных радикалов - использование антиоксидантов, препаратов, метаболизирующих свободные радикалы, ингибирующих перекисное окисление липидов и т.д. Так, нейропротективный эффект применения высоких доз метилпреднизолона связывают в первую очередь именно с ингибированием перекисного окисления липидов. В эксперименте продолжается создание новых препаратов с указанным механизмом действия. Изучаются также возможности вмешательств в механизмы воспалительных процессов, развивающихся при спинномозговой травме и способствующих вторичному повреждению спинного мозга [Carlson S. и соавт., 1998].
Наконец, исследуются нейропротективные свойства трофических факторов - например, в эксперименте показано, что факторы роста фибробластов 1 и 2 способствуют уменьшению токсичности эксайторных аминокислот по отношению к мотонейронам спинного мозга; возможно, целесообразно эти трофические факторы вводить локально в область травмы либо способствовать их выработке в организме путем генной терапии [Teng Y. и соавт., 1998].
Содействие аксональной регенерации - следующая стратегия, направленная на устранение препятствий на пути регенерации аксона и на ускорение этой регенерации. Росту аксона после спинномозговой травмы могут препятствовать следующие факторы [М.Ribotta, А.Privat., 1999]:
1) быстрое образование глиального рубца в области повреждения спинного мозга;
2) наличие в тканях спинного мозга ингибиторов аксональной регенерации - таких, как посттравматические компоненты экстрацеллюлярного матрикса, адгезивные молекулы, связанные с миелином протеины;
3) недостаточное количество нейротрофных факторов и отсутствие субстратов, стимулирующих рост аксонов.
Воздействия на глиальную рубцовую ткань с целью предупреждения гипертрофии и гиперплазии в эксперименте проводятся путем рентгеновского облучения, а также путем введения фармакологических препаратов (например, интрактектальное назначение дериватов гидрохолестерола); результаты, полученные на животных, обнадеживают [Vanek Р. и соавт., 1998; Рrivat А. и соавт., 1997].
В экспериментальных моделях продемонстрирована ингибирующая роль миелина на регенерацию аксонов: так, после дискретной аксонотомии дорсальных канатиков электронная микроскопия показала, что конусы роста присутствовали лишь в демиелинизированных участках [Kierstead Н. и соавт., 1998]. Для нейтрализации ингибирующего эффекта миелина делаются попытки использовать моноклональные антитела к протеинам олигодендроцитов.
Стимулирование роста аксонов и перекидывание проводящего мостика через зону повреждения спинного мозга пытаются осуществить в эксперименте путем трансплантации клеток или иных материалов - например, фрагментов периферических нервов, при этом продемонстрирована способность аксонов нейронов спинного мозга к регенерации [Chen D., и соавт., 1997]. Показано, что выраженным стимулирующим эффектом обладают макрофаги, которые способствуют выработке фактора роста различными клетками спинного мозга и создают благоприятные условия для аксональной регенерации в области повреждения. Имеются также предварительные данные о положительных результатах трансплантации шванновских клеток [Ramon-Сueto А., Аvila J., 1998], эмбриональных клеток спинного мозга [Denier Р., Bregman В., 1998]. Многообещающей является также генная терапия - трансплантация клеток, запрограммированных на выработку факторов аксонального роста. Таким образом, к настоящему времени в экспериментах на млекопитающих доказана способность многих нейронов спинного мозга к регенерации, продолжаются поиски оптимальных условий для этой регенерации.
И, наконец, третье важнейшее стратегическое направление исследований касается активизации спинальных центров ниже уровня поражения. Эта стратегия предполагает реорганизацию неповрежденных нервных связей и путей, которая теоретически возможна в силу значительной пластичности нервной системы. Исследования показали, что спинной мозг млекопитающих может являться самостоятельным, независимым от головного мозга, генератором ритмичной локомоторной активности, обеспечивая выполнение многих функций, необходимых для ходьбы [Rossignol S., Dubuc R., 1994]. Эта спинальная активность контролируется и модулируется как супраспинальными нисходящими влияниями, так и сенсорной афферентацией. Усиление потока сенсорных импульсов может улучшить восстановление локомоторных функций после спинномозговой травмы за счет активизации пластических возможностей сохранных отделов спинного мозга ниже уровня повреждения, на этом основан метод сенсомоторной стимуляции. Этот метод предполагает активные тренировки двигательных функций с использованием гравитационных нагрузок, тренировок на тредбане; показана клиническая эффективность методик кинезотерапии, основанных на применении метода сенсомоторной стимуляции [Chau С. и соавт., 1998]. Вызывать или модулировать нужный спинальный локомоторный паттерн пытаются и с помощью усиления супраспинальной афферентации, используя агонисты серотонина или норадреналина - моноаминов, играющих важную роль в осуществлении контроля за сенсомо-торными функциями. С этой же целью делаются попытки трансплантации эмбриональных моноаминергических нейронов в спинной мозг ниже уровня травмы; результы, полученные в экспериментах на животных, доказывают перспективность такого подхода [Feraboli-Lohngerr D. и соавт., 1997].
Таким образом, значительный прогресс в отдельных областях нейробиологии, произошедший в последнее десятилетие, открывает новые возможности для исследования процессов, происходящих в травмированном спинном мозге, на клеточном и молекулярном уровнях. Соответственно появляются надежды и на принципиально новые возможности реабилитации. В настоящее время наиболее перспективным представляется комбинированное применение трех вышеописанных стратегических подходов, позволяющее обеспечить оптимальную базу для успешных вмешательств в процесс восстановления функций после спинно-мозговой травмы [М.Ribotta, А.Privat., 1999].

Назад Оглавление Далее