Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

9.3. Реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах

В промежуточный период, после полного исчезновения проявлений спинального шока, формируется истинная картина двигательных расстройств. Усилия реабилитологов направлены на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), на ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, на предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, на дальнейшее восстановление функции тазовых органов, на социальную реадаптацию пострадавшего.

9.3.1. Восстановление двигательных функций

Для стимуляции восстановительных процессов в спинном мозге применяют медикаментозные средства и физиотерапию, характер которых не отличается существенно от используемых в раннем периоде.
В восстановлении функций позвоночника (в первую очередь - опорной) решающую роль играет кинезотерапия. К основным задачам лечебной гимнастики в этот период относятся: улучшение кровообращения в зоне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, укрепление мышц спины и живота, плечевого и тазового пояса, формирование мышечного корсета и правильной осанки, подготовка к дальнейшему расширению двигательного режима. Вначале кинезотерапия проводится в палате, в формах индивидуальной активной и пассивной гимнастики. Койки необходимо оборудовать балканскими рамами с передвигающимися блоками, что позволяет проводить занятия в палате и существенно расширять комплекс индивидуальной гимнастики.
В комплекс лечебной гимнастики включаются упражнения, в которых участвуют не только конечности, но и сам позвоночник (таблица 9.6).

Таблица 9.6. Примерный комплекс лечебной гимнастики в промежуточном периоде позвоночно-спинномозговой травмы нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника

(по В.Н.Мошкову, 1984)

Лежа на спине

1. Руки вдоль туловища. Поднять руки вверх - вдох, опустить - выдох. 4-5 раз.
2. Свободно шевелить пальцами рук и ног.
3. Сгибание и разгибание стоп. 8-10 раз.
4. Круговые движения стопами. 8 раз в каждую сторону.
5. Ноги на ширине плеч. Повернуть стопы носками кнутри - кнаружи. 6-8 раз.
6. Поочередно приставить ноги к туловищу, согнув в коленях (на счет 1-2) - выпрямить (на счет 3-4). 4-5 раз.
7. Смена положения рук: левая рука - вверх, правая - вниз. 10-12 раз.
8. Руки выпрямлены над головой. Тянуть руки вверх, пятки вперед, носочки на себя (на счет 1-2-3-4) - расслабиться (на счет 5-6-7-8). 4-5 раз.
9. Поочередное отведение прямых ног в сторону (скользя пяткой по полу). 4-5 раз в каждую сторону.
10. Поочередное поднимание прямых ног вверх до угла 45°. 4-5 раз каждой ногой.
11. Приподнять ногу и. скрестив ее с другой (сгибая в колене), достать носочком пол (не поворачивать корпус!), 4-5 раз каждой ногой.
12. Надавить носочками (от себя) на руки инструктора, напрягая мышцы ног (на счет 1-2-3-4), расслабиться (на счет 5-6-7-8). 3-4 раза.
13. Поднять руки вверх - вдох, опустить - выдох. 3-4 раза.
14. Надавить носочками (на себя) на руки инструктора, напрягая мышцы ног (на счет 1-2-3-4), расслабиться (на счет 5-6-7-8). 3-4 раза.
15. Левая нога приподнята, согнута в колене, правая выпрямлена на полу. Велосипед левой ногой. 12-16 раз в каждую сторону. То же правой ногой.
16. Диафрагмальное дыхание. 7-8 раз.
17. Руки выпрямлены вдоль туловища. Приподнять таз, опираясь на лопатки и стопы (на счет 1-2), расслабиться (на счет 3-4). 5-6 раз.
18. Ноги выпрямлены, между стопами медицинский мяч. Сжать мяч, напрягая мышцы ног (на счет 1-2-3-4) - расслабиться (на счет 5-6-7-8). 4-5 раз.
19. Приставить левую ногу к туловищу, согнув ее в колене (на счет 1) - приподнять пятку от пола с опорой на носок (2) - опустить пятку (3) - выпрямить ногу (4). То же правой ногой. 3-4 раза каждой ногой.
20. Ноги выпрямлены, мяч между коленями. Сжать мяч, напрягая мышцы ног (на счет 1-2-3-4) - расслабиться (на счет 5-6-7-8). 4-5 раз.
21. Диафрагмальное дыхание. 5-6 раз.

Лежа на животе

22. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. 16-20 раз.
23. Попеременное отведение прямых ног в стороны (скользя носочками по полу). 4-5 раз в каждую сторону.
24. Руки вверх. Прогнуться назад, приподняв верхнюю часть туловища (на счет 1-2-3), расслабиться (на счет 4-5-6-7-8-9-10). 6-8 раз.
25. Руки согнуты в локтях, ладони опираются на пол на уровне груди. Выпрямив руки, приподнять верхнюю часть туловища от пола (на счет 1-2), вернуться в исходное положение (на счет 3-4). 4-5 раз.
26. Руки вверх. Прямые руки и прямые ноги приподнять от пола (на счет 1-2-3), расслабиться (на счет 4-5-6-7-8-9-10). 6-8 раз.
27. Попеременные движения прямыми руками вверх-вниз. 10-12 раз.
28. Руки согнуты в локтях, ладони на полу на уровне плеч. Свести лопатки, напрягая мышцы спины (на счет 1-2-3-4) - расслабиться (на счет 5-6-7-8). 3-4 раза.
29. Выпрямить ноги, опираясь на носки и приподняв колени от пола; напрягать мышцы ног, сжимать ягодицы (на счет 1-2-3-4-5) - расслабиться (на счет 6-7-8-9-10). 3-4 раза.
30. Прямые руки в стороны. Приподнять руки от пола, удержать в таком положении (на счет 1-2-3-4), опустить (на счет 5-6-7-8). 5-6 раз.
31. Повторить предыдущее упражнение с дополнительным отягощением (взяв в руки гантели; надавливая на руки инструктора). 3-4 раза.
32. Прямые руки в стороны, кисти сжаты в кулачки. Приподнять руки от пола, выполнять круговые движения прямыми руками, напрягая мышцы. 8-10 раз в каждую сторону.

Стоя на четвереньках

33. Поочередное отведение прямых рук в стороны. 8-10 раз.
34. Поочередные маховые движения прямыми ногами назад. 8-10 раз.
35. Выпрямить правую ногу назад, скользя носочком по полу, садясь при этом на левую пятку (на счет 1-2) - вернуться в исходное положение (3-4). То же другой ногой. 4-5 раз каждой ногой.
36. Выполнить маховое движение прямой ногой назад с одновременным поднятием разноименной руки вверх, удержать (на счет 1-2-3-4) - вернуться в исходное положение (на счет 5-6-7-8). 3-4 раза каждой ногой и рукой.
37. Сесть на пятки, не отрывая рук от пола (на счет 1-2) - вернуться в и.п. (3- 4). 5-6 раз.
38. Упражнение кошечка (прогибать спину дугой вниз). 7-8 раз.

Лежа на спине

39. Ноги выпрямлены, руки вдоль туловища. Диафрагмальное дыхание.
40. Руки вверх, пятки тянуть вперед, носки на себя - вдох, руки опустить, расслабиться - выдох. 4-5 раз.
41. Попеременное тыльное и подошвенное сгибание стоп. 10-12 раз.
42. Руки вверх - вдох, опустить - выдох. 3-4 раза.
43. Свободное дыхание. 30-40 сек.

По мере формирования мышечного корсета и при условии стабильности позвоночно-двигательных сегментов добавляются следующие формы кинезотерапии: вертикальная установка больного, занятия в группе, упражнения с самовспоможением, локомоторные упражнения, упражнения по развитию навыков самообслуживания. Для уменьшения ортостатических реакций периодически (3-4 раза в день) больному рекомендуют спускать поочередно ноги с кровати вниз вначале на 5-10 минут, а затем постепенно увеличивая время до 30 минут. Необходимо также поднимать головной конец кровати для придания больному полусидячего положения.
Для перемещения больного в вертикальное положение используют поворотный стол или специальную поворотную кровать. При помощи механической передачи регулируют уровень наклона стола, постепенно переводя его в вертикальное положение. Примерная схема проведения процедур приведена в таблице 9.7.

Таблица 9.7. Примерная схема перевода больного в вертикальное положение

(по Т.Н.Кукушкиной и совет., 1981)

Порядковый номер занятия Величина угла в градусах Время занятия в минутах
первое занятие 45
65
85
65
45
10
5
5
5
5
второе занятие 45
65
85
65
85
65
45
10
5
5
5
5
5
5

Третье занятие проводят аналогично второму, выполняя из положения под углом 45 градусов пассивные движения в суставах верхних конечностей в медленном темпе, сочетая их с глубоким дыханием. На следующем занятии больного троекратно поднимают до угла в 85 градусов, длительность занятия достигает 50 минут. В дальнейшем пассивные движения в суставах конечностей производят из положений с более высоким углом подъема больного, увеличивая продолжительность занятия до 1 часа. Около больного постоянно должен находиться методист, контролирующий состояние больного во время процедуры. Иногда (по показаниям) перед процедурой целесообразно введение кордиамина.
Пациент, фиксированный ремнями к поворотному столу, может выполнять упражнения для укрепления мышц верхних конечностей. При отстегивании ремня, фиксирующего грудную клетку, начинают применять упражнения на равновесие, наклоны туловища в различных плоскостях. Вначале упражнения выполняют при помощи методиста, затем с опорой на барьер, на поручни поворотного стола.
После вертикальной установки больного (которую можно считать завершенной при пребывании больного в положении стоя в течение 1 часа) начинается самостоятельное усаживание больного. Больных с повреждением спинного мозга на уровне шейного и верхнегрудного отдела усаживают и поддерживают в положении сидя в инвалидном кресле-каталке. Одновременно с вертикальной установкой больного применяют упражнения для укрепления мышц туловища, обучают навыкам перехода в следующие позиции: лежа на животе, на боку, сидя на коленях и пятках, на четвереньках; обучают переходу из положения на четвереньках в положение сидя на правой и левой ягодицах с возвратом в положение на четвереньках, из положения лежа на животе в положение сидя с выпрямленными ногами, из положения лежа на животе в положение сидя на правой или левой ягодице, из положения сидя с выпрямленными ногами в положения лежа на животе.
Обучение стоянию проводится с помощью коленодержателей и манежей. Необходимо подчеркнуть важность ежедневного пребывания пациента в положении стоя. Вертикальная поза обеспечивает нагрузку нижних конечностей, способствуя предотвращению развития остеопороза и контрактур, стимулирует кровообращение, способствует улучшению функции почек [Jaeger R. еt а1, 1990]. С целью восстановления устойчивости вертикальной позы проводят также электростимуляцию широких мышц спины, косых и прямых мышц живота. Время стояния увеличивают постепенно и доводят до 2-3 часов.
Затем приступают к обучению ходьбе. При обучении ходьбе руководствуются уровнем и видом повреждения спинного мозга. При повреждении шейного или верхнегрудного отдела (выше уровня Тh6 сегмента) единственным способом передвижения является инвалидное кресло-каталка. При частичной травме спинного мозга выше Тh6 сегмента или полном поражении на более низком уровне обучают самостоятельному передвижению. При клинике полного повреждения спинного мозга обучают ходьбе при стабилизации ног в ортопедических аппаратах. Начинают ходьбу в барьерах (брусьях) или ходунках. Вначале осваивают положение стоя (необходимо контролировать положение головы и туловища, следить за правильным дыханием). Затем больному предлагают самому следить за осанкой, выполнять дыхательные упражнения, переносить тяжесть тела с одной ноги на другую; затем с помощью методиста пытаться делать шаги вперед, назад, вправо, влево. После каждого задания - отдых в течение 1-2 мин с выполнением дыхательных упражнений.
Для обучения ходьбе очень эффективно использование подвесной монорельсовой дороги, которую можно соорудить в гимнастическом зале, в коридоре, в бассейне. На больного надевают специальный жилет с фиксирующими устройствами и подвешивают к монорельсе, уменьшая таким образом воздействие силы тяжести тела и облегчая перемещение. Занятия проводят через день. Продолжительность занятия вначале составляет 15-20 минут, затем постепенно увеличивается до 1 часа (усложняются задачи, увеличивается количество шагов, уменьшается помощь методиста.
В настоящее время разрабатываются системы функциональной нервномышечной стимуляции, предназначенные для стимуляции мышц ног и тазового пояса во время стояния и ходьбы [Yarkony G. и соавт., 1992]. Элементы электростимуляции используют также в комбинации с ортезами, однако стоимость таких ортезных систем очень велика.
После освоения ходьбы в ходунках либо по монорельсовой дороге приступают к обучению ходьбе на костылях (необходимо научить больного правильно падать: при потере равновесия костыли разводят в стороны либо бросают и стараются упасть на полусогнутые руки, напрягая мышцы). По мере овладения навыками ходьбы переходят на ходьбу с двумя тростями, затем с одной и, наконец, без трости.
После освоения ходьбы по горизонтальной поверхности приступают к ходьбе по наклонной плоскости, лестнице, продолжают тренировать падать и вставать (навыки безопасного падения на руки и вставания уменьшают опасения больного перед падением, способствуют самостоятельному хождению без страховки). Активность и эффективность ходьбы зависит от уровня повреждения спинного мозга. Как правило, без ограничений могут овладеть навыками ходьбы пациенты с повреждением спинного мозга ниже уровня L2 сегмента.

Лечебные мероприятия при спастических и вялых параличах

Спастичность в парализованных мышцах (при поражении верхнего мотонейрона) обычно развивается постепенно, в течение первых 3-х месяцев после травмы. Вначале мышечный тонус преобладает в мышцах-сгибателях конечностей, однако со временем спастичность начинает доминировать в разгибателях [Merrit J., 1981]. Лечебные мероприятия, направленные на снижение мышечного тонуса, назначают в тех случаях, когда спастичность приводит к нарушению самообслуживания, походки, вызывает боль, дискомфорт или нарушение сна, способствует развитию пролежней и контрактур. Однако иногда повышенный тонус мышц-разгибателей бедра и голени способствует удержанию вертикальной позы, стоянию и передвижению, и в таких случаях резко снижать его нецелесообразно.
Мероприятия по уменьшению мышечого тонуса заключаются в предотвращений резких болевых и проприоцептивных раздражений конечностей, которые способствуют увеличению спастичности, в выполнении постоянных упражнений на растяжение мышц, приеме миорелаксантов, в выполнении спирт-новокаиновых, феноловых блокад или местном введении ботулотоксина. Все эти мероприятия подробно описаны в главе 4.1. Отметим лишь, что среди лекарственных средств-миорелаксантов препаратом выбора для больных с повреждением спинного мозга является баклфен.
При вялых параличах назначаются ноотропные средства, стимулирующие мышцы физиотерапевтические процедуры, особое внимание уделяется электростимуляции мышц. При поражении на уровне С5-С8 сегментов спинного мозга вялый паралич развивается в мышцах верхних конечностей, при поражении на уровне L1-S1 - в мышцах нижних конечностей. Принципы и методика стимуляции паретичных мышц, а также особенности массажа, лечебной гимнастики и рефлексотерапии при вялых параличах изложены в главе 4.2. С помощью многоканальной электростимуляции (на аппарате типа Миотон) осуществляется тренировка шаговых движений для нижних конечностей и хватательных для верхних. Процедуры электростимуляции использует также для укрепления мышц спины и живота (обеспечение устойчивости вертикальной позы).

В позднем периоде (не ранее чем через 1 год после травмы) при стабильно необратимых двигательных нарушениях (отсутствие положительной динамики на протяжении 6 месяцев) иногда прибегают к ортопедическим вмешательствам, направленным на улучшение функции конечности и повышение степени самообслуживания. Важным условием таких вмешательств является наличие у больного мотивации к активному использованию конечности и его информированность относительно целей и ожидаемых результатов операции. Возможным ограничением к выполнению ортопедического пособия может стать значительное повышение мышечного тонуса. Существует значительное число оперативных техник по восстановлению активного сгибания руки в локтевом суставе, разгибанию кисти, формированию щипкового охвата и других функций верхней конечности. Наиболее распространены операции перемещения мышечных сухожилий. Так, активное разгибание руки в локтевом суставе может быть достигнуто соединением задней порции дельтовидной мышцы с сухожилием трехглавой мышцы плеча при помощи свободных сухожильных вставок. Восстановление разгибания в кистевом суставе может быть достигнуто перемещением сухожилия плечелучевой мышцы к месту прикрепления короткого лучевого разгибателя кисти. При выполнении операций по перемещению сухожилий руководствуются следующими условиями [Johnstone и соавт., 1988]:
- перемещаемая мышца должна иметь достаточную для выполнения планируемой функции силу;
- перемещаемая мышца должна быть синергистом по отношению к восстанавливаемому движению;
- сустав, функцию которого восстанавливают, должен иметь полный объем пассивных движений;
- в первую очередь восстанавливают функцию доминантной руки (если только двигательные и чувствительные функции на недоминантной стороне не являются значительно более сохранными).
После оперативного вмешательства в течение трех недель (при операциях на кисти) или шести недель (при операциях на локтевом суставе) конечность иммобилизируют в положении, не допускающем растяжения пересаженных мышц. Мобилизацию производят очень постепенно и бережно, одновременно обучая пациента использованию новых функциональных возможностей.
Продолжается лечение пролежней. При длительно незаживающих пролежнях и трофических язвах прибегают к хирургическому лечению: используют методы свободной кожной аутопластики (при поверхностных пролежнях в воспалительно-регенеративной и регенеративной стадиях; при глубоких пролежнях у ослабленных больных, когда неприемлемы более сложные пластические операции) либо местнопластические операции с перемещением тканей.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы