Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Глава IV. Диагностический комплекс при черепно-мозговой травме в остром периоде

От своевременности и правильности установки диагноза той или иной формы ЧМТ в остром периоде зависит не только тактическое поведение медицинского персонала, но и зачастую жизнь пострадавших. В связи с этим первостепенное значение приобретает правильность построения диагностических исследований, их объема, сроков и последовательности.

Объективными сложностями при установлении правильного диагноза чаще всего служат следующие факторы:

1. Ряд пострадавших поступают в стационары в бессознательном состоянии, когда обстоятельства происшедшего неизвестны и отсутствуют очевидцы. Это обусловливает невозможность сбора жалоб, уточнения анамнеза.

2. Крайняя тяжесть состояния пострадавших ограничивает возможности проведения полного комплекса нейрохирургического обследования.

3. Затруднения проведения полноценного неврологического осмотра и его оценки в связи с атонией, арефлексией на фоне коматозного угнетения сознания, наличием политравмы с повреждением опорно-двигательного аппарата сегментов конечностей, психомоторного возбуждения больных, обусловленного алкогольным либо наркотическим опьянением, гипоксией мозга.

4. При большинстве травм головного мозга отсутствуют патогномоничные симптомы.

Ввиду вышеизложенного особенно важным является полноценный общесоматический осмотр пострадавшего.

При возможности контакта с пациентом или наличии очевидцев травмы в блоке непосредственных исследований необходимо:

1) определить основные жалобы больного с уточнением их качественных и количественных характеристик;

2) при сборе анамнеза выяснить время, место и обстоятельства травмы; имел ли место факт утраты сознания и на какое время; уточнить вид травмирующего агента; выяснить характер течения патологии, если травма произошла ранее;

3) очень важно выяснить механизм травмы;

4) при сборе анамнеза жизни уточнить возможные травмы головы в прошлом.

Оценка общесоматического статуса проводится системно по органам путем тщательного осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации внутренних органов, конечностей, позвоночного столба.

Объемы исследования общесоматического и неврологического статусов зависят от степени тяжести пострадавшего. Обследование в полном объеме проводится у больных без нарушения витальных функций и с неглубокими степенями угнетения сознания.

Тяжелобольным диагностический комплекс проводится параллельно с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией. Клиника дислокации головного мозга диктует необходимость уменьшения объема обследования пострадавшего.

Последовательность проведения диагностических мероприятий у пострадавших от ЧМТ:

1. Хирургический осмотр с обязательным документальным указанием видов повреждений, их размеров, локализации. Четкое описание мест приложения травмирующих агентов и их характеристика необходима для клинической «реконструкции» биомеханики травмы и, что не менее важно, возможности проведения полноценной оценки экспертами судебно-медицинского бюро и системы контроля качества медицинской помощи. Наряду с общепринятыми методами хирургического исследования считаем целесообразным проводить в асептических условиях пальцевое либо инструментальное исследование дна ран. Особенно это важно в тех случаях, когда невозможно в ближайшее время выполнить краниографию.

2. Неврологический осмотр – ведущий метод диагностики. В связи с этим в условиях неспециализированного стационара привлечение невропатолога является непременным условием.

3. Дополнительные методы инструментальной диагностики должны проводиться в порядке от простого к сложному. В первую очередь – эхоэнцефалоскопия. Затем обзорная краниография как минимум в двух проекциях.

4. В стационарах, располагающих компьютерными либо магниторезонансными томографами, проведение данных исследований обязательно. Однако, если в силу различных причин, в том числе и организационных, томография может быть выполнена с большой задержкой, проведение диагностических мероприятий не должно быть приостановлено. При отсутствии противопоказаний – люмбальная пункция.

5. Проведение каротидной ангиографии целесообразно лишь в тех случаях, когда состояние больного позволяет ее выполнить и имеется достаточно подготовленный персонал.

6. Методом выбора для диагностики внутричерепных гематом можно считать трефинацию черепа, т. е. наложение поисковых фрезевых отверстий.

Рентгенологические исследования при травмах черепа

Наиболее простой и распространенной методикой является краниография. В зависимости от отношения основных плоскостей головы к центральному рентгеновскому лучу различают основные и дополнительные обзорные рентгенограммы черепа.

Обзорную краниографию следует проводить при фокусном расстоянии 1 м. При этом проекционное увеличение минимально. Желательным условием является производство краниограмм с отсеивающей решеткой.

В зависимости от направления центрального рентгеновского луча, а также предлежания плоскости головы к кассете получают три пары основных обзорных краниограмм (рис. 18). Это – передняя и задняя прямые (В), левая и правая боковые (Е), теменная и подбородочная аксиальные проекции (D). Ориентация центрального рентгеновского луча всегда строго перпендикулярна плоскости кассеты.

Дополнительные обзорные рентгенограммы черепа производят по показаниям после анализа основных. К дополнительным краниограммам относят переднюю (А) и заднюю (С) полуаксиальные проекции, которые способствуют детальному изучению переднего (лицевого) и заднего (затылочного) отделов черепа.

Прицельные рентгенограммы черепа применяются для исследования ограниченных анатомических образований черепа. При этом центральный луч направляется строго на середину исследуемого образования. В случае необходимости исследования парных анатомических образований необходимо использовать строго симметричные укладки для каждого из них.

Схема краниографических проекций

Рис. 18. Схема краниографических проекций:

а – направление лучей: А – передняя полуаксиальная проекция, С – задняя полуаксиальная проекция, В – передняя и задняя прямые проекции, Е – левая и правая боковые проекции, D – теменная и подбородочная аксиальные проекции; б – положение больного при передней полуаксиальной проекции

Контактные прицельные рентгенограммы применяются при необходимости детального изучения структуры исследуемого участка свода черепа. Основным условием для контактных краниограмм является непосредственное и почти параллельное прилежание интересующего участка к кассете.

Тангенциальные прицельные краниограммы выполняют для исследования краеобразующих поверхностей, изучения толщины костей свода черепа, определения глубины распространенности патологического процесса.

Рентгенологические проявления черепно-мозговой травмы.

В силу анатомических особенностей строения конвекситальные отделы черепа имеют различную упругость и эластичность. При ударе или сдавлении, сжимаясь и прогибаясь в одних участках, череп удлиняется в других. Превышение пределов эластичности приводит к нарушению целостности кости и образованию прямых и непрямых переломов. Прямые переломы (от прогиба) чаще возникают в месте приложения травмирующего агента и преимущественно локализуются в области свода черепа. Непрямые переломы (от разрыва) возникают на расстоянии от места приложения травмирующей силы и чаще локализуются на основании черепа, на противоположной стороне. Они могут быть продолженными или отдаленными. Переломы костей свода черепа встречаются значительно чаще, чем переломы основания. Следует учитывать, что в одних случаях обширные повреждения свода или основания протекают бессимптомно, в других – грубые повреждения головного мозга не сопровождаются какимилибо травматическими изменениями костей черепа.

Больные с ЧМТ подлежат обязательному и тщательному рентгенологическому обследованию. Методика и объем исследования зависят от конкретного случая и определяются состоянием больного и степенью повреждения мозга.

Обследование начинают с обязательного выполнения двух обзорных краниограмм во взаимно перпендикулярных проекциях. Важным условием является выбор предлежания. Исследование следует начинать с предлежания к кассете того места, где отмечены признаки приложения травмирующей силы.

Если признаки перелома выявляются только в боковой проекции, то для определения стороны повреждения необходимо выполнить снимок противоположной стороны, т. е. в противоположном предлежании. Перелом верифицируется на той стороне, где он выражен более четко. При переломах височной и теменной костей с этой же целью предпочтительно проведение снимков с двух сторон по Шюллеру. Перелом затылочной кости лучше выявляется при краниографии в задней полуаксиальной проекции.

Переломы свода черепа

Различают линейные, вдавленные и оскольчатые переломы черепа. Наиболее часто при ЧМТ встречаются линейные переломы (одиночные или множественные).

В. С. Майкова-Строганова и Д. Г. Рохлин (1955) определили пять основных рентгенологигеских признаков линейного перелома: 1) по-молнии); 4) прямолинейность; 5) узость просвета. В большинстве случаев при наличии линейного перелома на краниограммах отмечается чередование симптомов повышенной прозрачности и раздвоения (рис. 19, а, б). Это обусловлено различными углами прохождения центрального рентгеновского луча по отношению к плоскости перелома. В том случае, когда центральный луч проходит перпендикулярно к плоскости перелома, последний не выявляется (рис. 19, в). На рис. 19, г, представлен частный случай линейного перелома костей свода черепа, выявленный при проведении ангиографии. Хорошо видны также диплоические каналы.

Отмеченные симптомы выявляются лишь при сквозных линейных переломах черепа. Изолированные трещины только одной из пластинок черепа, как правило, рентгенологически не проявляются. Считаем целесообразным обратить внимание на сложности дифференцировки линейных переломов свода черепа и нормальных рентгеноанатомических структур. Наиболее часто к ошибочным трактовкам краниограмм приводит принятие борозд оболочечных артерий, сфенопариетального синуса, диплоических каналов и черепных швов за переломы.

Схема рентгенологического определения переломов костей свода черепа

Рис. 19. Схема рентгенологического определения переломов костей свода черепа:

а, б, в – объяснения в тексте; г – частный случай линейного перелома костей свода черепа, выявленный при проведении ангиографии. Хорошо видны также диплоические каналы

Отлигительные признаки от линейных переломов.

1. Для сосудистых борозд:

– линейные участки просветления менее четкие;

– края их несколько уплотнены за счет вдавлений только на внутренней пластинке;

– постепенное сужение и древовидное ветвление по направлению к верхним отделам свода черепа;

– симптом раздвоения не характерен;

– сфенопариетальный синус располагается непосредственно позади коронарного шва и практически параллелен ему; ширина его колеблется от 1 до 4 мм; по направлению к своду может незначительно расширяться; в области парасинусных лакун дельтовидно распадается на широкие ветви.

2. Для диплоигеских каналов:

– бухтообразность контуров;

– волнистый ход;

– равномерная нерезкая прозрачность, которая в местах раздвоения не меняется.

3. Для швов герепа:

– характерно постоянное и симметричное расположение;

– зубчатость и склероз краев;

– возможно наличие непостоянных (метопический, поперечный, межтеменной и др.) швов.

Переломы костей свода могут продолжаться и по шву. В этих случаях на краниограммах отмечается расширение просвета шва, его расхождения.

Очень важным является знание динамики заживления линейных переломов костей свода черепа, что существенно при дифференциальной диагностике «свежих» и «старых» переломов в случаях повторных ЧМТ.

Так, у детей заживление перелома происходит в течение 1 – 2 лет, причем оно имеет остеобластический характер. У взрослых происходит фиброзное сращение по линии перелома с уплотнением краев кости. Поэтому линия перелома может прослеживаться на протяжении до 10 – 12 лет, а иногда и больше. Постепенно прозрачность линии перелома уменьшается.

Вдавленные переломы образуются при небольшой поверхности соприкосновения травмирующего агента и свода черепа и характеризуются замкнутой, чаще кольцевидной, формой. Различают импрессионные и депрессионные переломы. В практике чаще встречаются переломы импрессионного характера, когда поврежденный участок или участки кости вдавливаются конусообразно с сохранением частичной связи с «материковой» костью (рис. 20, а, б). При этом центральные участки вдавленных фрагментов внедряются в полость черепа на большую глубину, чем периферические.

Схема вдавленных переломов

Рис. 20. Схема вдавленных переломов:

а, б – импрессионный; в – депрессионный

При депрессионных переломах, возникающих от контакта значительной площади соприкосновения поверхности головы с тупым травмирующим агентом, отломки кости полностью отделяются от черепа и внедряются в его полость (рис. 20, в). Следует помнить, что при выполнении обзорной краниограммы только в одной проекции костные отломки могут быть не обнаружены. Определяется только суммарное проекционное уплотнение тени вследствие наложения двух краев смещенного и «материкового» фрагментов, а также перерыв контура и ослабление его тени в краеобразующем отделе.

Разновидностью депрессионных переломов являются дырчатые переломы при внедрении в полость черепа небольших по площади фрагментов и образовании костного дефекта.

В последние годы все чаще стали встречаться многооскольчатые переломы, для которых характерно наличие сочетания крупных костных фрагментов и множественных линий переломов, расходящихся в различных направлениях от места перелома.

Переломы основания черепа

Переломы основания черепа в зависимости от механизма травмы подразделяются на сочетанные повреждения свода и основания и изолированные переломы основания черепа. Чаще всего переломы основания локализуются в более тонких отделах средней, реже – передней и еще реже – задней черепной ямках.

Анатомические особенности черепа обусловливают трудности распознавания переломов основания черепа. Клинические признаки кровотечения, истечения ликвора из уха или носа, истинный симптом «очков», кровоподтек за ушной раковиной при отсутствии рентгенологических симптомов могут служить косвенными доказательствами перелома основания черепа. Тяжелое состояние пострадавших и требование щадящего подхода не позволяют выполнять снимки в аксиальной проекции.

Рентгенограмма больного с поперечным переломом пирамидки височной кости

Рис. 21. Рентгенограмма больного с поперечным переломом пирамидки височной кости (укладка головы по Стенверсу)

Выбор дополнительных проекций определяется направлением плоскости перелома свода черепа и местом приложения ранящего предмета.

Для выявления переломов передней черепной ямки следует производить рентгенографию в передней полуаксиальной проекции, при необходимости – снимок зрительных каналов по Резе.

Рентгенологическая визуализация переломов структур средней черепной ямки возможна при выполнении снимков по Шюллеру, Майеру и Стенверсу (рис. 21). Переломы чешуи затылочной кости могут быть выявлены при краниографии в задней полуаксиальной проекции. Возможны также и множественные переломы основания черепа.

Эхоэнцефалоскопия

В настоящее время в повседневной практике широко применяется такой метод ультразвуковой диагностики патологии головного мозга, как одномерная эхоэнцефалоскопия. Метод основан на свойствах ультразвука отражаться на границе двух сред с разным акустическим сопротивлением. В норме такими отражающими структурами являются мягкие покровы и кости черепа, мозговые оболочки, сосудистые сплетения и главным образом срединные структуры мозга: стенки III желудочка, прозрачная перегородка, эпифиз. Сигналы, отраженные от срединных структур, наиболее высоки по амплитуде.

Метод ультразвуковой локации

Рис. 22. Метод ультразвуковой локации:

а – зоны типичного расположения ультразвуковых датчиков: 1 – прозрачная перегородка; 2 – III желудочек; 3 – наружный слуховой проход; б – основные элементы эхоэнцефалограммы: НК – начальный комплекс; ЛС – латеральные сигналы; КК – конечный комплекс; в – схема расчета смещения М-эхо (СМ-эхо): М – срединное эхо (по Л. И. Сандригайло, 1986)

Направление и величина смещения определяются методом ультразвуковой локации, позволяющим измерить расстояние от височных костей до срединных структур с обеих сторон головы. Если срединные структуры расположены строго по средней линии, расстояние до них от височных костей справа и слева будет одинаковым. Смещение их более чем на 3 – 4 мм в любую сторону от средней линии указывает на патологический, чаще объемный, процесс в одном из полушарий большого мозга.

Для исследования применяется отечественный аппарат ЭХО-12. Данный прибор позволяет проводить измерения в трансмиссионном и эхолокационном режимах. При эхолокационном режиме информация получается путем регистрации ультразвуковой энергии, отраженной от встречаемого на пути объекта. Ультразвуковые датчики поочередно располагаются с одной стороны головы. При трансмиссионном режиме необходимая информация получается не за счет изменения отраженной энергии, а путем регистрации энергии, прошедшей через всю голову. При этом генерирующий датчик устанавливают с одной стороны, а принимающий (регистрирующий) – с другой стороны исследуемого объекта. В аппарате имеется измерительное устройство в виде шкалы и подвижной метки, совмещение которой с полученными сигналами позволяет определять глубину залегания отражающих структур.

Во время исследования пострадавший лежит на спине или принимает удобное положение, сидя на стуле. В месте приложения ультразвукового датчика кожу обрабатывают вазелиновым маслом, глицерином или другим гелеобразным веществом. Очень важно выбрать строго симметричные места приложения датчиков с двух сторон головы. Наиболее типичное место прикладывания датчика – над ушной раковиной. При этом возможность искажения и получения неверных данных минимальна (рис. 22).

Смещение М-эхо определяют следующим образом: из большей дистанции до М-эхо вычитают меньшую и полученную разность делят пополам. Величину смещения можно вычислить и по отношению к «средней линии» головы. Для этого определяют несоответствие полученных данных при эхолокационном режиме и при трансмиссионном исследовании (рис. 23).

В руках опытного специалиста такой неинвазивный и простой метод исследования может быть использован не только в аксиальной плоскости, но и в саггитальной и вертикальной, что значительно повышает информативность исследования. Однако даже общепринятое битемпоральное исследование в большинстве случаев позволяет определить тактику дальнейшей помощи пострадавшему.

Эхоэнцефалограмма при обширной эпидуральной гематоме справа

Рис. 23. Эхоэнцефалограмма при обширной эпидуральной гематоме справа (по Л. И. Сандригайло, 1986)

Трудности и ошибки при проведении эхоэнцефалоскопии и трактовке ее данных возможны при наличии:

– двусторонних внутричерепных гематом, взаимно уравновешивающих друг друга. В этих случаях смещение срединного М-эхо может не превышать физиологически допустимый предел в 2 мм;

– крови в желудочковой системе головного мозга и межоболочечных пространствах, когда на фоне множества конкурирующих сигналов трудно определить сигнал М-эхо;

– множественных и обширных повреждений мягких тканей головы, с формированием больших подкожных гематом.

Нередки случаи, когда цифровые данные эхолокации головного мозга слева и справа равны, но не совпадают с величиной трансмиссионного сигнала, что должно трактоваться как технически неправильное проведение исследования.

Во всех случаях неубедительности данных о величине сигналов М-эхо за ориентир следует принимать величину трансмиссионного сигнала, так как он определяет истинную величину половины длины пробега ультразвукового сигнала от одного датчика до другого. Совпадение величины М-эхо хотя бы с одной стороны с данными трансмиссии может трактоваться как отсутствие смещения срединных структур.

Следует обратить внимание на важность и целесообразность повторных эхоскопигеских исследований, так как нередко внутричерепные гематомы формируются подостро, первоначальные показатели могут быть в пределах нормы. Однако специалист не должен исключить возможность компрессии головного мозга.

Офтальмоскопия

Общедоступным методом обследования больного с нейрохирургической патологией является офтальмоскопия. Проведение ее нередко затруднено из-за отсутствия продуктивного контакта с больным, его двигательного возбуждения, негативизма, невозможности фиксировать взор по заданию врача. При офтальмоскопии возможно определить реакцию зрачков на свет, состояние глазодвигательной сферы, травматические и патологические изменения глазных яблок, изменения на глазном дне.

Одной из типичных врачебных ошибок на этапе квалифицированной помощи является привлечение офтальмолога к пострадавшему в первые часы после травмы. При этом применяются мидриатики, вызывающие стойкое расширение зрачков, что исключает возможность наблюдения за ними в динамике. Чем же продиктована такая тактика врачей? Ответом чаще служит попытка обнаружить на глазном дне застойные явления со стороны диска зрительного нерва (ДЗН). Таким путем в поиске застойных сосков ДЗН врачи пытаются диагностировать формирование внутричерепной гематомы. Мнение не только ошибочно, но и вредно по вышеуказанной причине.

Во-первых, застойные изменения на глазном дне неспецифичны и свидетельствуют только о наличии внутричерепной гипертензии; во-вторых, у пострадавших с тяжелыми формами ушиба головного мозга изменения на глазном дне (ангиоспазм, ангиопатия, ретинопатия) наблюдаются только к исходу первых суток; в-третьих, даже при формировании внутричерепных гематом больших размеров застой на глазном дне развивается через двое-трое суток.

Люмбальная пункция

При отсутствии смещения М-эхо и клинических признаков компрессии головного мозга может быть произведена люмбальная пункция.

Показания к проведению люмбальной пункции:

1) диагностигеские:

– определение цвета ликвора;

– определение прозрачности ликвора и его состава;

– измерение ликворного давления;

2) легебные:

– временное снижение ликворного давления;

Положение больного при люмбальной пункции

Рис. 24. Положение больного при люмбальной пункции:

а – в горизонтальном; б – в сидячем положении

– эвакуация определенного количества ликвора при менингитах, после операций на мозге;

– введение в субарахноидальное пространство лекарственных средств.

Техника проведения люмбальной пункции. Пострадавшего следует уложить на бок, при этом ноги должны быть максимально согнуты в тазобедренных и коленных суставах, голова приведена подбородком к груди (рис. 24). В случаях сопутствующей травмы грудной клетки, ключицы, конечностей больного следует укладывать на менее пострадавшую сторону. Нередки ситуации, когда больного повернуть на бок не представляется возможным, либо это сопряжено с большими техническими трудностями (скелетное вытяжение, множественные переломы костей таза). В таких случаях показанную люмбальную пункцию можно выполнить из положения сидя или полусидя. В это время медицинские сестры или помощники поддерживают больного за туловище в необходимом положении.

Дезинфекция кожи производится 96° спиртом. Применение спиртовых растворов йода противопоказано в связи с возможностью заноса на срезе иглы части дермы и эпидермиса в спинномозговой канал и последующего развития холестеатом.

Пункция производится в стерильных условиях, обязательно в перчатках. Во время проведения пункции иглу удерживать голыми руками не следует. Иглу удерживают стерильной салфеткой во избежание ее скольжения.

Прокол кожи производится в месте пересечения проекционной линии, соединяющей наиболее высокие точки крыльев подвздошных костей со срединной линией, проходящей по верхушкам остистых отростков, что наиболее часто соответствует промежутку между третьим и четвертым поясничными позвонками. При необходимости место прокола может быть смещено на один промежуток выше или ниже.

Обезболивание производится введением внутрикожно и подкожно 4 – 5 мл 0,5 % раствора новокаина после предварительного выяснения его переносимости. Следует помнить, что проведение местной анестезии при люмбальной пункции у больных, находящихся в бессознательном состоянии, является обязательным.

Пункция производится специальной иглой толщиной до 1 мм и длиной не менее 9 – 12 см, острый конец которой скошен под углом 45°, снабженной мандреном. Длина иглы должна быть достаточной для каждого конкретного случая. Вводить ее в ткани до павильона не следует, так как в месте соединения его с иглой металл в первую очередь подвергается коррозии и павильон может отломиться от иглы. При этом игла мигрирует в мягкие ткани и ее извлечение не самое большое удовольствие как для пациента, так и для врача. Иглу вместе с мандреном направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху. Угол проведения иглы может варьироваться в зависимости от типа расположения остистых отростков и дужек позвонков. Поэтому при ощущении упора в костные структуры иглу следует подтянуть кончиком до слоя подкожной жировой клетчатки и, несколько изменив угол направления продвижения иглы, выполнить поясничный прокол. Во время продвижения иглы врач ощущает последовательно два «провала». Первый – в результате прокола желтой связки и второй «провал» – после прокола твердой мозговой оболочки. После этого иглу продвигают вперед еще на 2 – 3 мм и извлекают мандрен, при этом из иглы выделяется ликвор.

Как же поступать врагу, если при правильном проведении пункции и констатации ощущения двух «провалов» ликвора не полугено? В таких ситуациях следует вставить мандрен и несколько раз провернуть иглу по оси, возможно также и производство поступательных движений вперед и назад на 1 – 2 мм. Нередки ситуации, когда срез иглы блокируется корешком конского хвоста спинного мозга и ликвор в иглу не поступает. Выйти из такой ситуации можно путем введения 1 – 1,5 см воздуха или физиологического раствора в иглу, при этом корешок сдвигается и начинается истечение ликвора. Для проведения основных исследований состава ликвора с диагностической целью достаточно извлечения 3 – 4 мл.

Одной из типичных врачебных ошибок является отсутствие измерения ликворного давления при люмбальной пункции. Ссылки на частоту капель в одну минуту не дают представления о величине давления спинномозговой жидкости. Наиболее простым и широко распространенным способом измерения давления ликвора является применение стеклянной градуированной (или обычной) трубки с внутренним диаметром 1 – 2 мм, соединенной с помощью резиновой трубки-переходника с металлической канюлей. Свободный конец канюли присоединяется к павильону пункционной иглы, и ликвор заполняет трубку, достигая определенного уровня, который фиксируется либо по шкале, либо с помощью обычной измерительной линейки в миллиметрах водного столба. В норме давление ликвора в поясничном отделе колеблется в положении лежа от 100 до 200 мм вод. ст. и в положении сидя от 250 до 300 мм вод. ст.

При люмбальной пункции игла может повредить сосуды венозных сплетений по передней поверхности позвоночного канала. В таких случаях к ликвору примешивается так называемая «путевая» кровь. Отличить ее от истинного субарахноидального кровоизлияния можно по окраске истекающих капель. При субарахноидальном кровоизлиянии капли окрашены гомогенно, а при наличии «путевой» крови в прозрачной, бесцветной капле, чаще по ее периферии, видны кровянистые прожилки.

Нередки ситуации, когда массивные субарахноидальные кровоизлияния необходимо отличить от «чистой путевой крови». Для этого применяется проба двухконтурного пятна (рис. 25). Под истекающую из иглы каплю подставляют марлевую салфетку или участок простыни. Если капля состоит только из крови, то на подложенной ткани образуется четкое одноконтурное окрашенное пятно. Если жидкость состоит из смеси ликвора и крови, то вокруг красного пятна образуется слабоокрашенный ореол.

Еще одним дифференциально-диагностическим критерием является способность «чистой» крови в пробирке свертываться. В то же время кровь, смешанная с ликвором, не свертывается.

Проба двухконтурного пятна для отличия субарахноидального кровоизлияния

Рис. 25. Проба двухконтурного пятна для отличия субарахноидального кровоизлияния от «чистой» крови:

а – капля крови на простыне; б – капля смешанного с кровью ликвора на салфетке, вокруг гомогенного пятна виден «ореол»

В клинической практике встречаются случаи, когда при соблюдении всех правил проведения пункции ликвора так и не удается получить. Так называемая «сухая пункция» может быть объяснена значительной ликворной гипотензией, обусловленной зачастую истечением ликвора из носа, ушей, раневых каналов и т. д.

Противопоказания для выполнения люмбальной пункции:

1) острые внутричерепные объемные процессы (внутричерепные гематомы);

2) клиническая дислокации головного мозга;

3) расстройства функций ствола головного мозга.

При внутричерепных объемных процессах, развивающихся остро, выведение даже небольшого количества ликвора может способствовать вклинению височных долей в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку с развитием дислокационного поражения ствола головного мозга.

Церебральная ангиография

Церебральная ангиография и ее разновидность – каротидная ангиография с успехом применяются в диагностике внутричерепных гематом.

К достоинствам ангиографии следует отнести возможность ее выполнения у больных с глубокими степенями угнетения сознания, выраженными признаками внутричерепной гипертензии, артериальной гипертензии, признаками дислокации головного мозга.

В неотложной нейротравматологии ангиографию применяют с целью диагностики объемного патологического процесса у пострадавших в тех случаях, когда очаговая симптоматика скудна и недостаточна для того, чтобы предположить его наличие и локализацию.

Противопоказания к проведению каротидной ангиографии (КАГ):

1) нарушения витальных функций в виде грубых центральных расстройств дыхания, артериальной гипотонии ниже 60 мм рт. ст.;

2) состояния и заболевания, являющиеся противопоказаниями к хирургическому вмешательству;

3) непереносимость имеющихся контрастных средств.

Техника выполнения каротидной ангиографии довольно сложна и состоит из нескольких этапов:

– подготовка пострадавшего к ангиографии;

– пункция общей сонной артерии;

– введение иглы в просвет общей сонной артерии;

– введение контрастного вещества.

При подготовке пострадавшего к ангиографии необходимо провести пробу на чувствительность и индивидуальную переносимость контрастного вещества. Наиболее часто применяются следующие контрастные вещества: верографин, триомбраст, кардиотраст, омнипак. Для этого за 30 мин до исследования внутривенно вводится пробная доза контрастного вещества в зависимости от массы больного (см. табл. 5).

Повышенная чувствительность проявляется через несколько минут после введения пробной дозы в виде тошноты, рвоты, гиперемии кожи и видимых слизистых, крапивницей, насморком, повышением температуры тела. Появление подобных признаков является абсолютным противопоказанием к проведению КАГ.

Таблица 5

Количество контрастного вещества, необходимого для определения переносимости его больным

Количество контрастного вещества, необходимого для определения переносимости его больным

Положение больного на столе рентгенооперационной при каротидной чрескожной ангиографии

Рис. 26. Положение больного на столе рентгенооперационной при каротидной чрескожной ангиографии

Для премедикации за 30 мин до процедуры применяется:

– промедол 2 %-ный – 1,0

– атропин 0,1 %-ный – 1,0

– димедрол 1 %-ный – 1,0

– реланиум 0,5 %-ный – 1,0

КАГ должна выполняться в стерильных условиях.

Положение больного во время ангиографии – на спине с подложенным валиком под лопатками и максимальным запрокидыванием головы назад, ориентированной по средней линии (рис. 26). При введении контраста голова и плечи больного должны быть переведены в горизонтальное положение, при этом голова строго находится в сагиттальной плоскости. Хирург располагается справа от больного. Операционное поле обрабатывается по общепринятым правилам асептики и антисептики. Наилучшим местом пункции является общая сонная артерия ниже уровня каротидного синуса. Определение места пункции производится хирургом пальпаторно по пульсу вторым и третьим пальцами левой руки несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща.

Для пункции артерии применяется специальная игла, имеющая шиловидную форму со скошенным колющим концом под углом 35°, снабженная тупым мандреном с отшлифованным кончиком, выступающим из-за острия на 1 – 2 мм.

Схема топографии артериальных сосудов головного мозга

Рис. 27. Схема топографии артериальных сосудов головного мозга:

а – прямая проекция: 1 – Аа. sulci cinquli; 2 – Аа. operculares frontales et parietales; 3 – Аа. insulares; 4 – A. fronto-polaris; 5 – A. pericallosa; 6 – A. cerebralis anterior; 7 – A. cerebr. media; 8 – Orbitaldach; 9 – Karotisgabel; 10 – Pyramide; 11 – A. ophthalmica; 12 – Siphon; 13 – A. carotis interna; б – боковая проекция: 1 – Аа. operculares frontales; 2 – A. calloso-marginalis; 3– Aa. operculares parietales; 4 – A. pericallosa; 5 – A. gyri angularis; б – A. frontopolaris; 7 – A. insulares; S – A. temporalis posterior; 9 – A. celebralis anterior; 10 – A. ophthalmica; 11 – A. celebralis posterior; J2 – Siphon; 13 – A. carotis interna

Местная анестезия проводится введением 0,5 % раствора новокаина внутрикожно в месте пункции. Введение новокаина в глубокие ткани и околососудистую клетчатку нецелесообразно, так как при этом хотя и ограничивается подвижность артерии, однако нарушается ее пальпаторное ощущение.

Фиксация артерии при пункции производится вторым и третьим пальцами левой руки, при этом место вкола находится между пальцами. Кожа прокалывается без мандрена. Игла продвигается по направлению к артерии под острым углом (примерно 45 – 50°). Осторожно надавливая на артерию, можно ощутить ослабление или исчезновение ее пульсации под вторым пальцем левой руки. Игла подтягивается на 1 – 2 мм и одним быстрым движением – «коротким ударом» производится прокол артерии.

В идеальном случае из иглы поступает пульсирующая струйка алой крови. В случаях прокола задней стенки артерии иглу осторожно мелкими вращательными движениями подтягивают до появления из нее пульсирующей струи крови. В случаях поступления из иглы темной венозной крови, что свидетельствует о проколе внутренней яремной вены, иглу следует немедленно извлечь и место прокола прижать на несколько минут.

После того как получена струя артериальной крови, в просвет иглы вставляется мандрен, игле придается максимально пологое положение и она продвигается, обычно легко, по ходу тока крови на 1,5 – 2 см, что обеспечивает ее устойчивое положение. Мандрен извлекается и к игле со штыковым запором присоединяется специальная полихлорвиниловая трубочка-переходник. К дистальному концу переходника подсоединяется шприц с контрастным веществом. Для контрастирования сосудов головного мозга на одно введение достаточно от 8 до .12 мл контрастного вещества (рис. 27).

Естественно, что в стационарах, не оборудованных серийными ангиографами, КАГ возможно выполнить только в ручном режиме. На хирурга надевается специальный просвинцованный фартук. Интенсивным нажатием на поршень шприца хирург вводит контраст в просвет артерии и, когда в шприце остается около 1 – 1,5 мл вводимого вещества, подает команду включения высокого напряжения на рентгентрубку. Ангиограммы выполняются в двух проекциях. Для диагностики внутричерепной гематомы нередко достаточно ангиограммы в прямой проекции.

При наличии внутричерепной гематомы на ангиограммах в прямой проекции выявляется бессосудистая зона, «оттеснение» сосудов средней мозговой артерии медиально и смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону от срединной линии (рис. 28).

После извлечения иглы из просвета артерии место пункции придавливается пальцами хирурга или операционной медсестры на 8 – 9 мин, с последующим наложением давящей повязки.

Ангиограмма (прямая проекция) пострадавшего с острой субдуральной гематомой – видна бессосудистая зона, корковые ветви средней мозговой артерии смещены, отжаты книзу и кнутри; передняя мозговая артерия резко смещена

Рис. 28. Ангиограмма (прямая проекция) пострадавшего с острой субдуральной гематомой – видна бессосудистая зона, корковые ветви средней мозговой артерии смещены, отжаты книзу и кнутри; передняя мозговая артерия резко смещена

Ангиограммы при локализации очага размозжения полюса височной доли

Рис. 29. Ангиограммы при локализации очага размозжения полюса височной доли:

а – прямая проекция – смещение кнутри и вверх М-Мсегментов, Мсегмент напряжен и приподнят кверху, передняя мозговая артерия дугообразно смещена в противоположную сторону; 6 – боковая проекция – смещение вверх М– Мсегментов по типу «сломанной линии», сближение коротких ветвей СМА

Учитывая диагностическую ценность каротидной ангиографии и небольшой процент осложнений при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к ее применению, этот метод следует считать в настоящее время одним из предпочтительных в условиях неотложной нейротравматологической помощи.

Следует отметить, что по мере увеличения частоты черепно-мозговых повреждений наблюдается также изменение характера поражения ткани мозга, выражающееся в очагах ушиба-размозжения различных его образований.

Ангиографическая картина внутричерепных гематом травматической этиологии описана достаточно полно, в то время как АГ-признаки очагов ушиба-размозжения мозга имеют свои особенности в изменениях топографии сосудистой сети мозга. При тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся образованием очагов размозжения головного мозга, наиболее часто страдает височная доля (61 %), реже – одна из лобных долей (32 %), изолированные повреждения одной из теменных долей или полушарий мозжечка наблюдаются редко – 5 и 2 % соответственно. При множественных очагах размозжения распределение частоты повреждений тех или иных долей мозга иное и встречается в следующем сочетании: лобных долей (74 %), височных (79 %), теменных (25 %), затылочных (5 %) и мозжечка (10 %). Чаще всего наблюдается сочетание очагов размозжения лобной и височной долей головного мозга, их полюсов и медиобазальных отделов.

У большинства пациентов с локализацией очага размозжения в области полюса височной доли на ангиограммах в прямой проекции определяется смещение медиально и вверх М– Мсегментов (СМА), Мсегмент напряжен и приподнят кверху. Передняя мозговая артерия (ПМА) дугообразно смещена в противоположную сторону. На ангиограммах в боковой проекции определяется смещение вверх М– Мсегментов по типу «сломанной линии», сближение коротких ветвей СМА (рис. 29).

При локализации очага размозжения в латерально-базальных отделах височной доли на прямой ангиограмме определяется выраженное дугообразное смещение сегментов M– Мкверху и в медиальном направлении с образованием нередко бессосудистой зоны в проекции базальных отделов височной доли за счет смещения в вышеуказанных направлениях также мелких коротких ветвей СМА. Часто ПМА также смещена в противоположную от очага сторону дугообразно, причем степень ее смещения зависит от степени смещения СМА (рис. 30). На ангиограмме в боковой проекции определяется дугообразное смещение кверху М– Мсегментов, нередко сопровождающееся спазмом супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (ВСА), проявляющимся неравномерным сужением начальных сегментов магистральных сосудов (СМА, ПМА) различной протяженности.

Ангиограммы при локализации очага размозжения в латерально-базальных отделах височной доли

Рис. 30. Ангиограммы при локализации очага размозжения в латерально-базальных отделах височной доли. Смещение сегментов M– Мкверху и кнутри с образованием бессосудистой зоны в проекции височной доли. Магистральные сосуды ПМА и Mсегмент находятся в состоянии спазма, А– Асегменты умеренно смещены в противоположную сторону

Ангиограмма при локализации очага размозжения в передних полюсно-базальных отделах лобной доли

Рис. 31. Ангиограмма при локализации очага размозжения в передних полюсно-базальных отделах лобной доли:

а – прямая проекция – «углообразное смещение» ПМА, обусловленное выпрямлением и напряжением сегмента А,, смещением сегментов А– Аи переход А, в Апод прямым углом. М, сегмент выпрямлен и смещен кверху, что в совокупности дает симптом «бокала»; 5 – боковая проекция – выпрямление и смещение кзади сегментов A– А, смещение кверху фронтополярной ветви ПМА с образованием бессосудистой зоны в области полюса лобной доли

Известно, что очаги ушиба-размозжения лобных долей часто сочетаются с повреждением височной доли. В описании клинической и ангиографической картины таких сочетанных поражений, достаточно хорошо изученной, основное место занимают симптомы, связанные с повреждением височной доли, так как они являются доминирующими. Не столь подробно описаны ангиографические признаки, обусловленные повреждением лобных долей (изолированно или в сочетании с височными), вследствие чего диагностика изолированных очагов лобных долей сопряжена с определенными трудностями.

При локализации очага размозжения в передних отделах лобной доли (преимущественно в полюсно-базальных ее отделах) на ангиограммах в прямой проекции определяется различной степени выраженности смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону, так называемое углообразное смещение, обусловленное выпрямлением и напряжением сегмента Асмещением на противоположную сторону сегментов A– Аи переход А, сегмента в Апод прямым углом. Mсегмент представляется выпрямленным и смещенным кверху, что в совокупности со смещением ПМА формирует ангиографический симптом «бокала», характерный для объемных образований лобной доли (рис. 31, а).

На ангиограммах в боковой проекции при этой локализации очага размозжения мозга определяется выпрямление и смещение кзади сегментов A1 – А2 При локализации процесса собственно в базальных отделах полюса лобной доли отмечается также смещение кверху фронтополярной ветви передней мозговой артерии с образованием бессосудистой зоны в области полюса лобной доли (рис. 31, б). Менее информативна ангиография в диагностике очагов размозжения в области теменной доли головного мозга. На прямой ангиограмме при данной локализации отмечается незначительное пологое смещение А– Асегментов в противоположную сторону. На ангиограмме в боковой проекции определяется умеренное смещение книзу дистальных ветвей СМА и дистальных ветвей перикалезной артерии (ПМА) (рис. 32).

При сочетании очагов размозжения лобно-височной локализации на одной стороне с гематомой на противоположной стороне ангиографическая картина принимает иной характер, проявляющийся в несоответствии смещения передней мозговой артерии смещению средней мозговой артерии. Таким образом, если при выраженном медиальном смещении ветвей СМА на прямой ангиограмме определяется незначительное смещение А– Асегментов ПМА либо отсутствие такового, то следует предположить наличие очагов размозжения или гематомы на противоположной стороне (рис. 33).

Ангиограмма (боковая проекция) при локализации очага размозжения в области теменной доли головного мозга. Определяется умеренное смещение книзу дистальных ветвей перикалезной артерии

Рис. 32. Ангиограмма (боковая проекция) при локализации очага размозжения в области теменной доли головного мозга. Определяется умеренное смещение книзу дистальных ветвей перикалезной артерии

Ангиограмма (прямая проекция) при сочетании очага размозжения лобно-височной локализации на одной стороне с гематомой на противоположной от АГ стороне ветвей СМА и дистальных

Рис. 33. Ангиограмма (прямая проекция) при сочетании очага размозжения лобно-височной локализации на одной стороне с гематомой на противоположной от АГ стороне ветвей СМА и дистальных

Учитывая тот факт, что определение локализации гематомы в основном зависит от правильности оценки степени смещения ПМА и СМА на прямой ангиограмме, следует особое внимание уделять правильной укладке больного на рентгеновском столе. Вопросу оценки степени смещения сосудов при повороте головы пациента следует уделить специальное внимание. Различают поворот в одноименную сторону, в сторону ангиографического исследования и в противоположную сторону. Смещение ПМА бывает трех типов: в одноименную сторону гематомы или очага размозжения мозга, расположение ее по средней линии, смещение в противоположную сторону от объемного процесса.

В первом и втором вариантах без учета проекционного смещения этого сосуда, обусловленного особенностями укладки головы больного, подобное положение сосуда может быть расценено как показатель наличия гематомы или очага размозжения на другой стороне, противоположной той, где имеется в действительности объемный процесс.

При третьем варианте (со смещением ПМА в противоположную сторону) были выявлены гематомы больших размеров. Истинное смещение ПМА при этом оказывается значительно ббльшим, чем проекционное смещение сосуда в противоположную сторону. Поэтому даже при рентгенографии в косой проекции с поворотом головы больного в противоположную от расположения объемного процесса сторону ПМА оказывалась смещенной в эту же сторону в большей степени, чем можно было ожидать, исходя из размеров гематомы.

При повороте головы в одноименную сторону на прямой ангиограмме расстояние между внутренней замыкающей пластинкой кости и изгибом СМА уменьшается, а при повороте в противоположную сторону увеличивается. Оценка этого расстояния при поворотах головы, правильная трактовка расположения этого сегмента сосуда с учетом проекционных искажений его позволяет уточнить локализацию очагов размозжения базальных отделов височной доли.

Таким образом, полученные данные позволяют преодолеть трудности в трактовке ангиограмм больных с черепно-мозговой травмой, дифференцировать истинное смещение сосуда от проекционного его искажения и тем самым избежать дополнительного ангиографического исследования и правильно определить тактику хирургического лечения.

К диагностическому комплексу, применяемому в нейрохирургии, относятся и такие высокоинформативные методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга. В стационарах, располагающих компьютерными или магнитно-резонансными томографами, целесообразно проведение именно этих исследований.

На компьютерных томограммах субдуральные гематомы в остром периоде выявляются в виде «плащеобразных» теней, по плотности напоминающих костную ткань (гиперденсивные зоны), располагающихся над значительной поверхностью полушарий большого мозга. Для эпидуральных гематом характерно наличие подобных теней в виде двояковыпуклых линз, зачастую ограниченных линиями черепных швов.

При черепно-мозговых травмах и подозрении на внутричерепную гематому, а также в тех случаях, когда невозможно уточнить диагноз с помощью вышеописанных методов, производят наложение диагностических фрезевых отверстий. Техника их наложения описана в главе VII.

Подводя итог описанию технологии постановки диагноза при ЧМТ в остром периоде, важно еще раз подчеркнуть необходимость строгой последовательности действий врача:

1. Хирургический осмотр пострадавшего, в особенности головы.

2. Неврологический осмотр. Привлегение невропатолога в условиях неспециализированного стационара обязательно!

3. Эхоэнцефалоскопия.

4. Краниография как минимум в двух проекциях.

5. При отсутствии противопоказаний – люмбальная пункция.

6. Наложение поисковых фрезевых отверстий.

По мнению основоположников отечественной нейрохирургии, диагностическое мероприятие не должно отягощать состояние больного и превышать опасность хирургического вмешательства. В связи с этим по установлении однозначного диагноза проведение диагностических инструментальных мероприятий прекращают и приступают немедленно к патогенетическому лечению. При наличии показаний производят в экстренном порядке оперативное вмешательство.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы