Медицинская реабилитация

Глава V. Порядок обеспечения операции и работа операционного блока

Данное руководство предназначено для врачей неспециализированных стационаров, и авторы отдают себе отчет в том, что большинство операционных не приспособлены для проведения «больших» плановых нейрохирургических вмешательств. Однако требования реальной жизни заставляют обратить внимание на состояние операционных этапа квалифицированной помощи, так как именно здесь зачастую выполняются экстренные вмешательства при тяжелой черепно-мозговой травме. Мы предлагаем соблюдать ряд важных условий по обеспечению и порядку работы оперблока, что будет способствовать надлежащему качеству проведения вмешательств «ургентного» характера.

Ввиду того что нейрохирургические операции, как правило, длительны, особенно важное значение имеет микроклимат в операционном блоке. Температура воздуха должна составлять 21 – 25 °C. Относительная влажность оптимальна на уровне – 50 – 65 %; кратность воздухообмена – 10 – 15 раз в час; приток за счет чистого наружного профильтрованного воздуха. Целесообразно кондиционирование воздуха. Отопление операционной предпочтительно проводить обогревательным оборудованием, смонтированным в нижней части стен, с автоматическим или ручным регулированием показаний температуры. Для адекватной освещенности отношение площади окон к площади пола должно быть не менее 1: 3. Дополнительное искусственное освещение обеспечивается бестеневой лампой, переносными светильниками, а также налобными источниками света различных модификаций.

Общие положения по обеспечению операционной для проведения нейрохирургических вмешательств

Помимо общепринятого оборудования (наркозно-дыхательный аппарат, современная диатермия с моно– и биполярной коагуляцией, электроотсос), предметов медицинской мебели (операционный стол, инструментальный столик операционной сестры, столик анестезиста, источники света) для нейрохирургических вмешательств требуются дополнительные ресурсы.

Большинство операций нейрохирургами проводятся сидя. Поэтому в операционной необходимо иметь как минимум два стула с изменяющейся высотой сиденья (вращающиеся стулья). Для каждого хирурга в таком случае будет возможность оптимального подбора положения рук путем регулировок высоты стола и сиденья стула. Операционный стол должен иметь специальный подголовник, на который укладывается голова пострадавшего. Если же такого в распоряжении не имеется, то голова больного должна быть максимально пододвинута к краю стола и уложена на специальный валик, имеющий форму бублика. Идеальным вариантом можно считать применение жесткой фиксации головы специальными скобами.

Важным условием является использование дополнительного инструментального столика, устанавливаемого над головой и грудной клеткой пострадавшего. На этом столике располагаются в последующем наконечники аспиратора, диатермии, салфетки и прочие необходимые приспособления.

Тазик, в который сбрасываются отработанные салфетки и шарики, следует размещать на полу под головным концом операционного стола. Для оперирующей бригады необходимо предусмотреть два полиэтиленовых фартука. Нижний конец фартука хирурга свешивается в таз. Такой простой прием позволяет промывным водам стекать прямо в тазик. Этому способствует и подшиваемая клеенка к области операционной раны. Важно правильное расположение бригады у операционного стола. На рис. 34 представлена схема типичного расположения бригады и оборудования у операционного стола.

Порядок работы операционной сестры

На работников операционного блока возлагается особая ответственность за соблюдение асептики и антисептики. Операционные сестры должны строго соблюдать все-правила санитарно-эпидемиологического режима, регламентированные ОСТ 42-21-2-85.

• Всегда необходимо иметь запасной экземпляр электроножа и электроотсоса, так как в случае их поломки на ответственном этапе операции могут возникнуть серьезные, угрожающие жизни больного осложнения. Важна правильная раскладка инструментов по этапам операции.

Рис. 34. Схема расположения бригады и оборудования во время нейрохирургической операции:

1 – хирург; 2 – ассистент; 3 – операционная медсестра; 4 – анестезиолог; 5 – анестезист; б и 7 – инструментальные столики; 8 – наркозный аппарат; 9 – электроотсос; 10 – столик анестезиста; 11 – аппарат диатермии

• При всех операциях на черепе и головном мозге следует пользоваться стерильной клеенкой. Она пришивается вокруг будущего разреза к коже черепа. Это необходимо для отграничения черепно-мозговой раны от окружающих кожных покровов в связи с длительностью этих операций. Такая стерильная клеенка предотвращает намокание кожи в момент промывания раны физиологическим раствором, что способствует более длительному сохранению окружающих кожных покровов от промокания и загрязнения и поддержанию стерильности раны. Нейрохирург вынужден часто промывать операционную рану теплым физиологическим раствором для поиска кровоточащих сосудов и предотвращения высыхания оболочек, коры и вещества головного мозга.

• Проведение нейрохирургических операций требует обязательного применения моно– и биполярной коагуляции. Длина провода должна быть не менее 2 м. Стерилизация рабочего пинцета и провода проводится автоклавированием. Возможно также и применение матерчатого стерильного чехла, что позволяет стерилизовать только наконечник диатермокоагулятора или рабочий пинцет.

• В операционной в распоряжении медицинской сестры и нейрохирургов должны быть несколько стерильных наконечников для электроотсоса с резиновыми отводящими трубками длиной не менее 1,5 м. Запасные наконечники необходимы для возможности быстрой замены при их обтурации или надобности в использовании двух отсосов при сильном кровотечении. Такая предусмотрительность позволяет сократить время операции или эффективнее справиться с кровотечением.

• Магазин с клипсами и клипсодержатели требуют тщательной проверки перед операцией. Клипсодержатели должны прочно удерживать и надежно сжимать клипсы при накладывании их на кровоточащий сосуд.

• Воск, приготовляемый аптекой, для гемостаза из кровоточащих диплоических сосудов должен иметь мягкоэластичную консистенцию, что позволяет легко проникать и вмазываться в костные повреждения или венозные каналы губчатого вещества костей черепа.

• Особенностью нейрохирургических операций является необходимость использования плоских ватных тампонов-полосок. Применение их обусловлено требованиями защиты мозговой ткани от высыхания, отграничения ее от опухолевой массы и гемостаза. Притом, что эти тампоны быстро окрашиваются кровью, они быстро теряют свои отличительные признаки в мозговой ране. Во избежание возможной потери ватника в мозговой ране их следует всегда маркировать черной нитью длиной около 10 см. Такая предосторожность позволяет быстро их находить и предотвратить их оставление в ране.

• Оперативные вмешательства на головном мозге требуют практически постоянного промывания раны. Для этой цели необходимо иметь под руками не менее 5 – 6 л теплого физиологического раствора. Вымыванием производится удаление сгустков крови и поиск кровоточащего сосуда.

• В нейрохирургической практике широко используется 3 % раствор перекиси водорода. Ватные или марлевые тампоны и шарики, смоченные перекисью водорода, применяются для остановки диффузного кровотечения, чаще венозного. Такие тампоны и шарики сестра, предварительно отжав их, подает хирургу. Он укрывает ими область кровотечения и, сверху прикладывая чуть смоченный физиологическим раствором тампон, слегка прижимает к поверхности, которая требует гемостаза. Следует помнить, что для обеспечения гемостаза таким образом требуется от 5 до 8 мин. Если же гемостаз тампонированием осуществить не удалось, то рану следует промыть, залить физиологическим раствором, по «дымящемуся» сосуду найти источник кровотечения и произвести его клипирование или коагуляцию. Для гемостаза возможно также и применение гемостатической губки, однако предпочтение следует отдавать коагуляции, не требующей оставления в мозговой ране инородного тела.

Рис. 35. Набор инструментов для трепанации черепа:

1 – коловорот с удлинителем и фрезами; 2 – проволочная пила Джигли с держателями и проводником; 3 – костодержатель; 4 – 6 – распаторы; 7 – костная ложечка Фолькмана; 8 – элеватор

• Хорошее знание названия и назначения хирургического инструментария позволяет операционной сестре быть активным помощником хирурга. Кроме инструментов общехирургического профиля в нейрохирургии используется ряд специальных инструментов (рис. 35).

Для наложения фрезевых отверстий в костях черепа применяется коловорот с копьем и фрезами разлитого диаметра. Смену копья на фрезу следует производить только над инструментальным столиком операционной сестры во избежание их случайного падения на пол. Сестра должна также проверить и надежность фиксации головки коловорота во избежание травмирования рук хирурга или ее падения. Часто у хирургов, держащих коловорот за рукоятку всеми пальцами кисти, происходит ущемление перчатки и ее разрыв. Во избежание этого рекомендуем рукоятку коловорота захватывать посередине только большим, указательным и третьим пальцами.

В настоящее время зарубежными производителями разработаны и внедряются в практику отечественного здравоохранения высокоскоростные системы фирмы Zimmer и Stryker. Данные системы позволяют путем использования различных рабочих насадок производить наложение фрезевых отверстий и лоскутную краниотомию.

Для резекционной трепанации используются костные кусагки различных форм и конструкции (рис. 36).

При выполнении лоскутной краниотомии из нескольких фрезевых отверстий применяются пилы Джигли и кусагки Дальгрена.

Операционная сестра обязана содержать режущий инструмент (скальпели, ножницы, кусачки и фрезы) в рабочем состоянии, для чего он должен регулярно подтачиваться. Во время трепанации сестра должна следить, чтобы в губках кусачек не скапливались кусочки кости, и своевременно их прочищать пинцетом или салфеткой.

Рис. 36. Варианты костных кусачек:

1 – ламинэктом; 2 – щипцы Борхардта; 3 – щипцы Ферстера с двойной передачей; 4 – щипцы Дальгрена; 5 – щипцы Янсена

С учетом того, что пилы Джигли быстро выходят из строя, операционная сестра должна иметь наготове их не менее 5 – 6 штук.

Для рассечения твердой мозговой оболочки необходимо иметь глазной скальпель. Однако при отсутствии такого ТМО можно рассечь и обычным скальпелем (но который не использовался на предыдущих этапах операции).

Для захвата ТМО нужно иметь специальный пинцет с маленькими зубгиками (дуралъный пинцет). Для рассечения ТМО используют маленькие изогнутые ножницы.

Операционная сестра должна строго следить, чтобы перед рассегением ТМО бригада хирургов обработала руки. Для этого салфетками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода, производится удаление остатков крови с перчаток. В последующем руки обрабатываются физиологическим раствором и спиртом. Операционное поле обкладывается повторно стерильным бельем.

По ходу операции требуются шпатели различных размеров и мозговые канюли, которые сестра держит в баночке с фурацилином (рис. 37).

Рис. 37. Инструменты для манипуляций в мозговой ране, а также на оболочках и сосудах мозга:

1 – шпатели мозговые; 2 – мозговая лопаточка; 3 – дессектор; 4, 5 – ножницы для рассечения ТМО; 6 – клипсодержатель; 7 – кассета с клипсами

Для разведения краев раны используются специальные ранорасширители (рис. 38).

Рис. 38. Рано расширители: 1 – Эдсона; 2 – малый

Операционная сестра должна следить за общим порядком в операционной во время вмешательства. Речь хирурга должна быть немногословной, конкретной и четкой. В операционной должна царить деловая и спокойная атмосфера.

Крайне нежелательны во время ответственных этапов операции лишние хождения в операционной, посторонний шум и прочие отвлекающие факторы. Следует помнить, что крики, взаимные упреки, швыряния инструментов не допустимы. Сосредоточенность, взаимная вежливость, аккуратность и мастерство всех участников операции создают благоприятные условия для нормального микроклимата в коллективе и для обеспечения качественного выполнения операций.