Инватехника

3.1 Оценка двигательных возможностей верхних конечностей

Движения в проксимальных отделах верхней конечности обычно рассматриваются как комбинированное движение плечевого сустава.
В плечевом суставе возможно производить самые разнообразные движения: сгибание и разгибание, приведение и отведение, вращение и круговые движения. При объединении рук в сторону и поднятии ее над головой участвуют плечевой сустав и лопатка.
Умеренным ограничением функции плечевого сустава и плечевого пояса считается, если больной может поднять руку вперед-вверх до 90-170° или отводить руку в сторону – вверх также до угла 90-170°; выраженные ограничением – при подъеме вперед–вверх до угла 30-90°, при отведении в сторону – вверх также до угла 30-90°.
Значительно выраженным и функционально крайне невыгодными ограничением функции плечевого сустава и плечевого пояса является подъем вперед – верх до угла 0-30°, при отведении в сторону – вверх также до угла 0-30°.
Ротация плеча (поворот внутрь и кнаружи) может быть различна в зависимости от состояния связочного аппарата и мышц плечевого пояса. Ограничение ротации плеча определяется по величине поднятия и опускания предплечья при вращении плеча наружу: умеренное нарушение функции ротации плеча определяется при поднятии предплечья до угла 150-170°, значительно выраженное - до угла 90-120°. При вращении плеча внутрь: умеренная степень - опускание предплечья до угла 300-10°, выраженная – до угла 60-30°, значительно выраженная – до угла 90-60°.
При исследовании амплитуды движений в плечевом суставе следует иметь ввиду, что ограничении движений и болевые ощущения, ограничивающие объем движений, могут вызываться не только патологией в плечевом суставе, параличах и парезах, но и при заболеваниях сердечно - сосудистой системы, поражении плевры, диафрагмальный грыже, остерохондрозе шейного отдела позвоночника, заболеваниях нервных корешков и периферических нервов, при пользовании протезами и ортезами верхних конечностей, особенно, если фиксация протезно - ортопедического изделия производится на уровне плеча или надплечья, и др.
При оценке возможности глобальных движений в плечевом суставе, в том числе возможности самообслуживания (одевания и раздевания, удержания и манипулирования предметами и др.) следует провести следующие тесты:
- при заведении руки назад за спину поднимается ли рука от ягодицы до лопатки или до какого остистого отростка,
- при поднятия кисти до затылка возможно ли опустить руку на спину между лопаток или до какого остистого отростка,
- может ли больной положить руку на противоположное плечо,
- может ли достать поднятая вверх рука до противоположного уха через голову.
При изучении объема движений в локтевом суставе исследуется сгибание и разгибание, пронация и супинация. Положение полного разгибания в норме составляет 175-180°, у женщин полное разгибание возможно до 185-190°, максимальное сгибание составляет 30-40°.
Умеренная степень ограничения разгибания составляет 130-170°, сгибания – 40-80°; выраженная степень ограничения разгибания составляет 80-130°, сгибания – 80-130°; значительная степень: разгибания – 30-80°, сгибания – до угла 130-180°.
Пронация и супинация предплечья и кисти осуществляется в локтевом и лучезапястном суставах. Степени ограничения пронации и супинации устанавливаются следующим образом: умеренное ограничение – супинация – до угла 60-90°, пронация – до угла 90-120°, выраженное – супинация – угла 30-60°, пронация - до угла 120-180°, значительно выраженное – супинация 0-30 гр., пронация -150-180 гр.. Наиболее благоприятными для функционирования кисти является супинация – пронация в диапазоне 60-120°.
Движения в лучезапястном суставе включают сгибание-разгибание, приведение-отведение и вращение. На объем сгибания и разгибания кисти влияет супинация и пронация предплечья и кисти: в положении пронации объем сгибания-разгибания больше, чем в положении супинации. В норме амплитуда сгибания – разгибания ровна 90-250°. Умеренное ограничение функции сгибания – разгибания отмечается при разгибании до угла 150-180°, сгибание – до угла 180-200°, выражение: разгибание – до угла 120-150°, сгибание – до угла 200-220° значительно выраженные: разгибание – до угла 90-120°, сгибание – до угла 220-250°.
Амплитуда приведения – отведения в положении супинации составляет 130-210°, пронации – на 5-15° меньше.
Движения суставов пальцев исследуются вначале как единое целое, а затем при необходимости определяется подвижность пястно-фаланговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов.
Основными исследованиями функции пальцев кисти являются: способность сжать пальцы в кулак и разжать, движения I пальца – противопоставление и ретропозиция, а также движения пальцами при схвате (захвате предметов), которые выполняются преимущественно с участием I пальца.
Противопоставление I пальца считается полным, если кончик большого пальца касается основания мизинца, незначительное (легкое) нарушение противопоставления, если кончик I пальца достигает основания IV пальца, умеренное – III пальца, выраженное – II пальца, значительно выраженное – движение кончика I пальца в сторону других пальцев и ладони невозможно.
Сгибание большого пальца в пястно-фаланговом составляет в норме 100-180°, а межфаланговом – 90-105°.
Определение мышечной силы верхних конечностей, наряду с исследованием объема движений в суставах, является одним из основных методов выявления способности инвалида самостоятельно одеваться и раздеваться, а также захватывать и удерживать предметы.
Определение мышечной силы проводится при помощи динамометра. Степень снижения мышечной силы определяется по разности показаний динамометра на здоровой и пораженной конечности, либо по разности показаний в пораженной конечности по сравнению со средними нормальными величинами. Снижение мышечной силы от 26 до 50% от нормы определяется как умеренное, от 51 до 75% - как выраженное, от 76 до 100% - как значительно выраженное.
Кроме динамометрии применяются скрининговые тесты, а также балльная система, которая получила широкое распространение, особенно в неврологической практике.
Скрининговые тесты направлены на выявление тех звеньев мышечной системы, которые необходимо исследовать более тщательно. Например, для экспресс-оценки мышечной силы кисти и пальцев больного просят сжать два пальца обследующего, в то время как последний пытается высвободить свои пальцы.
Общим принципом мануального определения мышечной силы является принцип «напряжения и преодоления», когда больной напрягает мышцу или группу мышц, а исследователь старается ее растянуть, преодолевая сопротивление больного.
Предложено несколько систем бальной оценки снижения мышечной силы (3х, 4х, 5ти,6ти бальные системы).
При движении в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием мышечная сила считается нормальной – 5 баллов.
При движении в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии мышечная сила считается сниженной незначительно – 4 балла.
При движении в полном объеме при действии силы тяжести мышечная сила считается умеренно сниженной – 3 балла.
При движении в полном объеме в условиях разгрузки (т.е. при исключении гравитационных воздействий на конечность, а также исключении давления на работающие группы мышц массы тела, что достигается выполнением движения в плоскости, параллельной по отношению к земле, удобным расположением исследуемой конечности на руке обследующего, либо на скользкой поверхности и т.д.) – выраженное снижение мышечной силы – 2 балла.
При ощущении напряжения мышц при попытке произвольного движения – значительно выраженное снижение мышечной силы – 1 балл.
При отсутствии признаков напряжения при попытке произвольного движения – мышечная сила отсутствует – 0 баллов (паралич).
Динамометры различных конструкций используется для регистрации силы схвата пальцев кисти.
Цилиндрический динамометр позволяет регистрировать силу цилиндрического схвата.
Пальцевой регулируемый динамометр предназначен для изучения силы щипковых захватов при различном межпальцевом расстоянии.
Ротационный динамометр позволяет регистрировать вращательные моменты кисти, развиваемые при бытовых действиях (открывания крана, вращение ключа и т.д.).
Кистевой динамометр используется для глобальной оценки силы кисти.
Тяговый динамометр можно использовать для исследования силы мышц в локтевом и плечевом суставах.