Дети-инвалиды

Глава 2. Диагностика депрессивного состояния у детей

Особенности депрессивного состояния

Депрессии сопутствуют заторможенность движений, мышления, снижение активности, безынициативность. Речь у депрессивных детей замедленна, они не вступают в разговор, на вопросы отвечают односложно, часто шепотом; при этом выражение лица скорбное, тоскливое, аппетит снижен, сон нарушен.
Различают активную и реактивную депрессию. Активная вызывается психическими и общими заболеваниями, а реактивная связана с тяжелыми жизненными ситуациями: неудачами, обидами, смертью близких людей. Ребенок становится мнительным, мрачным, необщительным, пессимистически ко всему настроенным, у него возникают тягостные переживания, страхи, снижается самооценка. Ус-пехи в учебе и в других областях деятельности падают, появляется отклоняющееся поведение.
Депрессивное состояние обычно проходит по прекращению действия основной причины. Если же она не устранена, то депрессия переходит в устоявшееся эмоциональное состояние, которое может сохраняться долго и требует специальной психолого-педагогической коррекции. Социальные психологи отмечают, что люди, находящиеся в депрессии, обычно вспоминают, что родители отвергали и наказывали их. Из этого можно сделать вывод, что главной причиной детской депрессии являются отвержение, неласковость, слишком суровые наказания.
Сильным источником детской депрессивности может быть и школа. Дети более тревожны и склонны к депрессии в случаях, когда боятся учителей, администрации; общаются с учителем, чье мнение для них важно или имеет значение (например, при выставлении четвертных и годовых оценок); когда их успехи оценивает комиссия; их поведение разбирается в классе, на собраниях; они находятся в новых или незнакомых ситуациях и не знают, как правильно себя вести; готовятся к чему-то новому, необычному (например, к переходу в новый класс).
Для детей в состоянии депрессии характерен негативизм, их взгляд на жизнь окрашен в мрачные тона. Депрессивные дети, как и взрослые, больше внимания обращают на печальные стороны жизни. Они, как им кажется, больше уже ничего хорошего не ждут, склонны смотреть на все пессимистически. (Для детей это противоестественно, они должны быть оптимистами.) Когда дети счастливы, мир кажется им более дружелюбным, решения принимаются легче, мыслят они тогда радостно и широко.
Обычно у депрессивных детей нет настроения, что тоже противоестественно. Дети без настроения — это патология. Они бездеятельны, асоциальны, пассивны, не желают учиться, иногда открыто враждебны, сосредоточены на себе, задумчивы и несчастны.
В тяжелой форме депрессия может приводить к саморазрушению: дети и подростки остро чувствуют и усиленно переживают свою незначительность. Для них характерны апатия, нежелание что-либо делать, безразличие к друзьям и семье, плохой сон и аппетит. Чрезмерно пессимистический взгляд на мир заставляет их преувели-ченно переживать рядовые события, все им мыслится в черных красках.
Конечно же, депрессивное состояние не может не влиять на поведение. Оно становится отклоняющимся и приобретает направленность в зависимости от характера ребенка. Встречаются случаи отчаяния, когда ребенок от безысходности способен на деструктивные действия. Это наблюдается преимущественно в тех случаях, когда длительная депрессия вызвана обездоленностью, безысходностью.
Депрессия всегда ведет к нарушению активности ребенка. Вялость, заторможенность, безразличие ко всему — ее постоянные спутники. Нередко депрессия соседствует с аутизмом — заболеванием, которое характеризуется погруженностью в свои переживания.
Депрессия проходит после устранения вызвавших ее причин. Но только незначительное количество таких причин может устранить учитель. Педагог не оставит без помощи попавшего в беду, страдающего ребенка. Оказывая помощь депрессивным детям, он заботится прежде всего о том, чтобы создать хорошее настроение, от которого во многом зависит поведение ребенка. Постепенно улучшая настроение ученика, окружая его заботой и вниманием (в том числе по рекомендации педагога дома, в семье), можно способствовать его выздоровлению. Важно, чтобы все дети класса приняли участие в судьбе своего товарища.
Для коррекции депрессии полезны отвлечения, связанные с положительными эмоциями. Рекомендуется смена обстановки, усиление разнообразной трудовой нагрузки. Следует больше вовлекать ребенка в игры, приучать его к общению, активнее заниматься с ним физкультурой.
Весьма важно ограждать детей (и не только депрессивных) от плохих новостей. Установлено, что плохие сообщения ввергают в пессимизм и уныние даже самых крепких и эмоционально устойчивых людей.
Для выявления и предупреждения депрессии необходимы своевре-менная диагностика и коррекция в условиях школы и семьи.

Диагностические критерии

Диагностические критерии проявления депрессий у детей разработаны А.Б. Смулевичем с соавторами (1997). В их методике используются признаки позитивной (А) и негативной (Б) эффективности, депрессивного комплекса (В). Для характеристики психического статуса необходимо не менее двух признаков как позитивной, так и негативной аффективности и хотя бы один признак депрессии. Рассмотрим эти признаки.
А. Признаки позитивной аффективности
1. Тоска — неопределенное, диффузное (протопатическое) ощущение чаще всего в форме непереносимого гнета в груди или эпигастрии с подавленностью, унынием, безнадежностью, отчаянием.
2. Тревога — беспочвенное предчувствие опасности, грозящей катастрофы с чувством внутреннего напряжения, неопределенного беспокойства, боязливого ожидания (может осознаваться как беспредметное беспокойство).
3. Интеллектуальное и двигательное торможение: трудности сосредоточения, концентрации внимания, замедленность движений, инертность, утрата спонтанной активности (в том числе и при выполнении повседневных обязанностей).
4. Патологические ритм-колебания настроения в течение дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером.
Б. Признаки негативной аффективности
1. Болезненное бесчувствие (мучительное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев).
2. Явления моральной неудовлетворенности (психический диском-форт с чувством умственного «оскудения», бедность воображения, угасание фантазии, потеря интуиции, позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы взаимоотношений).
3. Депрессивная утрата жизненного тонуса (ослабление или исчезновение влечения к жизни, инстинкта самосохранения, нарушение сна, аппетита).
4. Апатия — дефицит побуждений (утрата жизненного тонуса, вя-лость, безразличие ко всему окружающему).
5. Дисфория — угрюмое брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением.
6. Ангедония — утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться, чувство внутренней неудовлетворенности.
В. Депрессивный комплекс
1. Идеи малоценности, греховности, ущерба (неотвязные размышления о собственной никчемности, порочности с негативной переоценкой прошлого, настоящего и перспектив; представления об иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации, виновности даже в том, что еще не совершено).
2. Суицидальные мысли —- психологически не выводимое осознанное желание умереть (идеи о бессмысленности существования, желательности несчастного случая со смертельным исходом, намерение покончить с собой — суицидомания).
3. Ипохондрические идеи — доминирующие представления об опасности (обычно сильно преувеличенной, тревожные опасения до фобий).
Нарушения психосоматических корреляций диагностируются при наличии хотя бы одного признака, содержащегося под буквами А или Б.

Использование цветового теста М. Люшера

Специалистами кафедры детской неврологии Российского государственного медицинского университета, НИИ коррекционной педагогики РАО (Е.М. Мастюкова, Л.О. Бадалян, Е.А. Корабельникова, 1995) была изучена диагностическая значимость цветового теста М. Люшера для оценки эмоционального состояния детей.
Кроме этого, использовался ряд дополнительных проб: цветовая оценка текущего и оптимального состояния, определение степени личностно-эмоциональной тревожности по шкале Л. Скотта, сопоставление результатов цветового выбора и цветовосприятия в сновидениях. Выявлено, что результат цветового выбора зависит от уровня невро-тизации, наличия и типа психопатологических расстройств, а также имеет свою специфику при органическом пора-жении ЦНС и определяется локализацией патологического очага. Психологические характеристики, символизируемые цветом по М. Люшеру, в основном, соответствуют личностным особенностям при неврозоподобных расстройствах и определенном типе психопатоподобных расстройств, при которых определенным цветам отдается предпочтение.
Важнейшим компонентом нейропсихологического обследования детей и подростков является оценка их психоэмоциональной сферы. В настоящее время в этой области все шире применяются специальные методики, преимущественно вербальные. Особое место в оценке пси-хоэмоционального состояния занимают цветовые тесты. Среди них наи-большей популярностью во многих странах пользуется методика цветового выбора, предложенная М. Люшером в 1974 г. Этот тест выявляет не только осознанное, субъективное отношение испытуемого к цветовым эталонам, но также неосознанные реакции на них. Это позволяет относить тест к глубинным и проективным. Его особые достоинства по сравнению с тестами Роршаха, Розенцвейга и др. — простота, небольшое время, требующееся для его проведения, и наличие довольно жесткого алгоритма для интерпретации полученного материала.
Результаты ряда работ с использованием цветового теста стали подтверждением того, что восприятие цвета зависит от некоторых несенсорных факторов и связано с психическими явлениями более высокого уровня. Высказано множество гипотез о возможных механизмах связи цвета и эмоционального состояния. Однако исследования по методике цветового выбора проводились в основном среди здоровых индивидуумов и больных с соматическими, пограничными нервно-психическими расстройствами и шизофренией. Сведения о применении цветового теста для исследования больных с органическими поражениями ЦНС практически отсутствуют.
Эмоциональные расстройства, рассматриваемые как одно из основных проявлений пограничных нервно-психических состояний, с высокой частотой выявляются и при органическом поражении ЦНС, входя в структуру невро-зо- и психолатоподобных расстройств. В связи с этим возникают вопросы: есть ли различия в цветовой самооценке больных с функциональными расстройствами и органическим поражением ЦНС? Как соотносятся результаты цветового выбора с результатами вербальных методов исследования? Зависят ли результаты цветового выбора от локализации очага органического поражения?
Попытка ответить на эти вопросы и была предпринята упомянутыми специалистами. Они обследовали 73 человека в возрасте 7—10 лет с нормальным цветовым зрением. Основная группа включала 45 человек с органическим поражением головного мозга различной локализации (опухоли, эпилепсия). В группу сравнения входило 18 человек с пограничными невротическими и психопатоподобными расстройствами. Контрольная группа включала 10 здоровых испытуемых. Характер неврологических и психических нарушений диагностировался невропатологами и психиатрами. Клиническая оценка дополнялась анализами данных электрофизиологических и других инструментальных методов исследования.
При проведении теста М. Люшера использовались цветовые карточки, по характеристикам соответствующие стандартам восьмицветового ряда этого теста. Процедура цветового выбора проводилась дважды и дополнялась рядом модификационных проб.
Помимо оценки эмоционального состоятся с использованием методики цветового выбора, авторы определяли уровни невротизации и психопатизации по существующим методикам.
Оценка результатов цветового теста в контрольной группе показала, что первые позиции в цветовом ряду занима-
ли в большинстве случаев красный, желтый, фиолетовый, реже си-ний, зеленый цвета. Результаты первичного и повторного цветового выбора в большинстве случаев совпадают (90%). Расхождений в выборе цвета текущего состояния и «цвета оптимума» не отмечается в 90% случаев. Уровень тревоги находится в пределах 0—3 баллов.
В группе сравнения были получены следующие результаты. У больных с невротическими расстройствами отмечается тенденция к перемещению дополнительных, ахроматических цветов на первые позиции. Наблюдается значительное расхождение между результатами первичного и повторного цветового выбора (85,7%), а также между оценкой текущего состояния и «цветом оптимума» (71,4%).
Уровень тревоги обнаруживает колебания в пределах 5—11 баллов. Результат цветового выбора при наличии у больных психопатоподобных расстройств возбудимого круга показали большую вероятность появления на первых позициях красного, желтого, фиолетового цветов и ригидность установок (100%).
Значительного расхождения в оценке текущего состояния и «цветового оптимума» не отмечено. Уровень тревоги колеблется в пределах 0-—4 баллов. Исследования лиц с психопатоподобными расстройствами тормозимого типа выявили предпочтение синего и зеленого цветов, а также возможность появления на первых позициях дополнительных цветов. Отмечалось расхождение как в результатах первичного и повторного цветового выбора, так и в оценке текущего состояния и «цветового оптимума» в 50% случаев. Уровень тревоги находится в пределах 5—10 баллов. Больные с истероидным типом психопатоподобных расстройств отдают предпочтение желтому и фиолетовому цветам. Обнаруживается ригидность установок. Оценка текущего и оптимального состояния совпадает. Уровень тревоги варьирует в пределах 0—4 баллов. В группе больных с эпилептоидным типом расстройств на первых позициях в ряду преобладают красный, фиолетовый цвета, в ряде случаев наблюдается перемещение дополнительных цветов, преимущественно черного, к началу ряда. Отмечается ригидность установок. В половине случаев наблюдается расхождение в оценке текущего и оптимального состояния. Уровень тревоги колеблется в пределах 0—5 баллов. Результаты цветового выбора и дополнительных проб в группе психопатоподобных расстройств неустойчивого типа с делинквентными отклонениями сход-ны с таковыми в группе психопатий возбудимого круга.
Говоря о результатах проведения цветового теста в основной группе, следует отметить, что с 91,3%-ной вероятностью при локализации очага органического поражения в левом полушарии и в 77,3% случаев при правополушар-ной локализации наблюдалось перемещение дополнительных, ахроматических цветов на первые позиции, что имело место как при выраженных неврозо- и психопатоподоб-ных расстройствах, так и в случае их отсутствия.
Проведя исследование по методике цветового выбора в основной группе, исследователи сопоставили его результаты при различной локализации очага поражения. Оказалось, что при локализации патологического процесса в левом полушарии (кроме височной доли) и височной доле правого полушария предпочтение отдается цветам сине-зеленого спектра, результаты первичного и повторного цветового выбора не совпадают в 89% случаев, расхождение между оценкой текущего и оптимального состояния выявляется с частотой 50%, уровень тревоги в среднем находится в пределах 0—11 баллов. При локализации очага поражения в правом полушарии (кроме височной доли) и височной доле левого полушария первые позиции в цветовом ряду занимают красный, желтый, фиолетовый цвета, результаты первичного и повторного выбора различаются в 72,8% случаев, оценка текущего и оптимального состояния расходится с долей вероятности 10%, уровень тревоги обнаруживает колебания в пределах 0—7 баллов.
Следует подчеркнуть, что полученные результаты коррелируют с уровнем невротизации и частотой развития определенных типов психопатоподобных расстройств при различной локализации патологического очага и соотношении их аналогично таковому в группе сравнения, за исключением особенностей, о которых говорилось ранее. Так, при поражении левого полушария (кроме височной доли) и правой височной доли уровень невротизации составляет 12,5%, что выше, чем при поражении других отделов. Поражение правого полушария (кроме височной доли) с наибольшей вероятностью приводит к формированию возбудимого, истероидного, неустойчивого типов психопатоподобных расстройств; правой височной доли — эпилептоидного и эпилептоидно-шизо-
идного; левого полушария (кроме височной доли) — тормозимого; левой височной доли — эпилептоидного и эпилептоидно-истероидного типов психопатоподобных расстройств.
При оценке особенностей цветовосприятия в сновидениях испытуемых контрольной группы и группы сравнения было выявлено, что в большинстве случаев преобладающие в сновидениях цвета соответствуют таковым, занимающим первые позиции цветового ряда по результатам цветового выбора, с той, однако, разницей, что у здо-ровых испытуемых спектр цветовосприятия в сновидениях шире и включает самую разнообразную гамму цветов. Цветовосприятие в сновидениях испытуемых групп сравнения в большинстве случаев при высоком уровне невротизации отличают более узкий цветовой спектр, но большая яркость и выразительность воспринимаемых цветов.
Подобная корреляция отсутствует в основной группе, где велика доля восприятия контрастных по окраске, иногда неестественно ярких зрительных образов в сновидениях (красный и черный, желтый и серый и др.) независимо от результатов цветового выбора. Подобные осо-бенности с большей вероятностью выявляются при локализации очага органического поражения в правом полушарии.
Таким образом, методика цветового выбора позволяет понять структуру эмоционального состояния как при первичных пограничных психических расстройствах, так и при психопато- и неврозоподобных расстройствах, вторично развивающихся при органическом поражении ЦНС. Особенностью цветового выбора в группе здоровых детей и подростков является предпочтение в большинстве случаев красного, фиолетового, желтого, реже синего, зеленого цветов; это соответствует утверждению М. Люшера, что предпочтение фиолетового цвета характерно для подросткового и юношеского возраста и объясняется, по-видимому, незрелостью детской психики. Исследование позволило выявить тенденцию к перемещению дополнительных, ахроматических цветов к началу ряда при проведении цветового выбора в группе больных с невротическими расстройствами, а также к предпочтению определенных цветов при каждом конкретном типе психопатоподобных нарушений.
При органическом поражении ЦНС результаты цветового выбора зависят от локализации очага поражения и коррелируют с теми неврозо- и психопатоподобными расстройствами, которые развиваются при той или иной локализации патологического процесса. Характерна высокая частота перемещения ахроматических цветов к началу ряда даже при отсутствии неврозо- и психопатологических расстройств, в большей степени выраженного при левополушарной локализации, по-видимому, в связи с более высоким уровнем невротизации.
Помимо характеристик частотного распределения, используемых в тесте цветов, нас интересовало соотношение результатов, полученных по данному тесту, с личностными характеристиками в зависимости от наличия у испытуемых невротических, неврозо- и психопатоподобных расстройств (табл. 2).

Таблица 2
Соотношение психологических характеристик, символизируемых цветом (по М. Люшеру), с соответствующими личностными характеристиками

Было показано, что психологические характеристики, символизируемые цветом по М. Люшеру, в основном соответствуют личностным особенностям при неврозоподоб-ных расстройствах и определенном типе психопатоподобных расстройств, при которых отдается предпочтение определенным цветам. Результаты дополнительных проб также показали определенное различие в зависимости от наличия первичных неврозо- и психопатоподобных расстройств и органического поражения ЦНС с такими нарушениями.
Определенное значение имеет сопоставление результатов цветового выбора и особенностей цветовосприятия в сновидениях. При этом оказалось, что корреляция между особенностями цветового выбора и цветоощущения в сновидениях, выявляемая в контрольной и группе сравнения., нехарактерна для больных с органическим поражением ЦНС, у которых в сновидениях преобладают контрастные, нередко неестественно яркие цвета независимо от результатов цветового выбора. Интересен факт возникновения «феномена блока» у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами, что коррелирует с сужением круга воспринимаемых цветов в сновидениях.
Исследование показало, что цветовой тест М. Люшера может быть широко использован для оценки структуры эмоционального состояния, как при органическом поражении ЦНС, так и при пограничных психических расстройствах. Однако этот метод не может использоваться изолированно и требует данных сопутствующих нейропсихологических и объективных методов исследования, дополняющих и уточняющих полученные результаты.