Библиотека

Глава 2. Основные принципы интенсивной реабилитации

От автора

Накопленный годами практический опыт интенсивной реабилитации больных с параличами позволил определить некоторые основные принципы, которыми следует руководствоваться при проведении интенсивной реабилитации и самореабилитации. Ниже приводятся эти основные принципы и их обоснование с точки зрения фундаментальных наук и клинической практики. Для больных дается упрощенная версия этих принципов.

2.1. Для специалистов

1. Принцип строгой последовательности реабилитационных мероприятий

Закономерность угасания функций при патологических процессах хорошо была изучена в работах В.А. Неговского. Многочисленные клиническими исследованиями установлено, что наиболее организованные системы (филогенетически более молодые) перестают функционировать в первую очередь, а наименее организованные (филогенетически более древние) системы перестают функционировать в последнюю очередь.

Восстановление функций происходит в обратном порядке. В связи с тем, что биогенетический закон Геккеля утверждает: Эмбриогенез — краткое повторение филогенеза, то восстановление функций, выполнение движений-упражнений должно идти в той последовательности, которая наблюдается при развитии организма в онтогенезе, вообще, и в эмбриогенезе, в частности. На этой закономерности и основан принцип строгой последовательности при выполнении манипуляций и моделировании движений при проприоцептивном проторении и при разработке контрактур.

А. Известно, что в развитии нервной системы существует последовательность, от примитивной к вегетативной, и от вегетативной к соматической. Поэтому восстановление функции любого органа и ткани должно идти от появления признаков функционирования вегетативной нервной системы.

Признаки восстановления функций вегетативной нервной системы известны:

• появление красного стойкого дермографизма;

• потепление тела и конечностей;

• появление потливости ниже зоны поражения.

Без появления этих признаков усиленно разрабатывать поперечно-полосатую мускулатуру нецелесообразно. Такие действия приведут к нарастанию дистрофических изменений во всех тканях ниже зоны поражения. Следствием дистрофических изменений является хрупкость костей, слабость связочного аппарата. Игнорирование этих фактов приводит к переломам бедренных костей при вертикализации и вывихам в тазобедренных суставах.

Б. Восстановление функций поперечно-полосатой мускулатуры должно обязательно проходить те этапы, которые наблюдаются в онтогенезе.

В онтогенезе очередность этапов развития поперечно-полосатой мускулатуры достаточно хорошо изучена. Локомоторная система связана с произвольными движениями, и поэтому структура ее основных частей отражает эту функциональную направленность. Кости, хрящи и мышцы развиваются из мезенхимальной ткани. Их дифференциация происходит в первые 4-8 недель эмбрионального периода. Остальное время связано с процессом роста. На протяжении всей жизни развитие локомоторного аппарата происходит в результате его деятельности, движения, физических нагрузок.

Отсюда следует логический вывод: для восстановления и развития функций поперечно-полосатой мускулатуры необходимы в первую очередь физические нагрузки и правильно подобранная последовательность упражнений для восстановления двигательной активности.

Известно, что первоначальное развитие осевого скелета происходит в краниокаудальном направлении, т.е. эволюционно основой скелета является позвоночник.

Поэтому, на первых этапах реабилитации добиваются максимально возможной подвижности в межпозвоночных сегментах, а активизацию связочно-мышечного аппарата следует начинать с межпозвоночных мышц.

Зачатки конечностей развиваются в дистальном направлении, от позвоночника к периферии, от более крупных суставов к более мелким суставам.

Поэтому важно восстановление движений начинать с крупных суставов — плечевых, тазобедренных.

Верхние конечности развиваются в онтогенезе немного быстрее нижних, поэтому их функции восстанавливаются быстрее.

Очень важно уяснить, что как только появились движения в верхних конечностях, необходимо сразу переходить к восстановлению движений в нижних конечностях.

По нашему мнению, одна из распространенных ошибок заключается в том, что больные и реабилитологи стремятся максимально развивать силу мышц верхних конечностей. Попытки максимально развить силу мышц верхних конечностей приводят к переориентации всех процессов в организме таким образом, что в нижних конечностях увеличиваются спастические и дистрофические явления. Часто можно наблюдать больных с травмами позвоночника, у которых чрезмерно развита мускулатура плечевого пояса, а нижние конечности тонкие, фактически без мускулатуры. Такие негативные явления будут наблюдаться, если не учитывать принцип последовательности.

Количество костей увеличивается в дистальном направлении (по одному — в плече и бедре, по два — в предплечье и голени, по три — в запястье и предплюсне, по пять — в кисти и стопе).

Поэтому реабилитационные мероприятия не только предусматривают разработку крупных и мелких суставов, но и добиваются подвижности в соединениях между локтевой и лучевой костью, большой и малоберцовой костью, всеми костями стоп и кистей.

Склеротомы, миотомы, дерматомы (ткани, имеющие одинаковую сегментарную иннервацию) дают начало соответствующим тканям. Реабилитационные мероприятия приводят к улучшению трофики в тканях и восстановлению функций в такой же последовательности: от кожи к мышцам и от мышц к костям.

Учитывая изложенное выше, реабилитационные мероприятия с целью повышения их эффективности и сокращения энергозатрат больного и врачей желательно проводить в следующей последовательности.

1. Восстановление максимально возможной подвижности всех сегментов позвоночного столба (тракционная, ротационная, манипуляционная технология по авторскому методу).

2. Моделирование пассивных движений в верхних конечностях в обязательной последовательности:

• от плечевого сустава к локтевому;

• от локтевого к лучезапястному;

• от лучезапястного к кисти и пальцам (технология изложена в I части книги).

3. Моделирование пассивных движений в нижних конечностях идет:

• от тазобедренных суставов к коленным;

• от коленных к голеностопным;

• от голеностопных к суставам стопы и пальцев (авторский метод проприоцептивного проторения или по Кабату).

4. При восстановлении подвижности сегментов позвоночного столба добиваются максимально возможной экстензии — разгибания в грудном отделе позвоночника (тракционно-ротационно-манипуляционная технология).

5. При восстановлении функции суставов движения начинают с максимально допустимых сгибаний и приведений, а затем производят разгибания и отведения. Такая последовательность объясняется тем, что в онтогенезе у ребенка после рождения наблюдается гипертонус сгибателей и приводящей мускулатуры, функции разгибания и отведения развиваются позднее.

2. Принцип постепенности

Воздействия реабилитолога на организм больного вызывают ответную реакцию, проявляющуюся в виде сокращения поперечно-полосатой мускулатуры. Противодействие организма пациента воздействиям реабилитолога носит рефлекторный характер и заключается в восстановлении функции — синтезе специфических субстратов. Такая реакция организма может быть получена в том случае, если реабилитационные воздействия достаточно эффективны, проводятся правильно и не носят разрушительного характера.

Усилия при реабилитации должны соизмеряться с состоянием больного и нарастать в соответствии с улучшением состояния больного и увеличением подвижности в сегментах позвоночного столба.

3. Принцип комплексности

Этот принцип основан на том, что организм человека является замкнутой системой сточки зрения биофизики и биохимии.

A. Физиотерапевтические воздействия, в том числе и механические, электрические, а также фармакологические воздействия с первого дня должны распространяться на весь организм больного с соблюдением первых двух принципов.

Б. В соответствии с нагрузками меняется диета больного.

B. В соответствии с изменением качественного состояния организма изменяется режим — биоритм, отражающий последовательность биохимических и физиологических процессов, происходящих в организме.

4. Принцип адекватного наращивания мышечной массы

Этот принцип основан на правиле Ле-Шателье-Брауна: Равновесие биохимических и физиологических процессов смещается в сторону убывающего ингредиента. Иными словами, кровообращение и транспорт питательных веществ будут переориентированы в сторону наиболее тренируемых конечностей, туда, где максимально расходуются энергетические субстраты.

В норме мышечная масса нижних конечностей больше мышечной массы верхних конечностей. При восстановлении функций верхних и нижних конечностей действия реабилитолога и больного должны быть направлены на максимально возможное наращивание мышечной массы нижних конечностей. Силовые нагрузки на верхние конечности должны быть меньше, чем на нижние конечности.

5. Принцип взаимосвязи структуры и функции

Этот принцип основан на неразрывности понятий структуры и функции.

Моделируя функцию при соблюдении первых четырех принципов, реабилитолог вызывает усиленные регенерационные процессы во всех видах тканей. Чем активней идет процесс восстановления функций, тем быстрее идут регенерационные процессы во всех тканях и органах.

6. Принцип замены

При восстановлении функции поперечно-полосатой мускулатуры у больных с повреждениями спинного мозга речь идет не о регенерации последнего (специально выделено автором), а о стимулировании компенсаторных механизмов в организме больного воздействиями врача-реабилитолога. Эти механизмы и компенсируют нарушенную функцию.

Иногда из-за утраты конечностей, как анатомического субстрата, следует тренировать весь организм так, чтобы другие конечности взяли на себя функцию утраченной конечности - заменили ее.

2.2. Для больных

1. Принцип строгой последовательности реабилитационных мероприятий

Практика показала, что неудачи в реабилитации возникают, в основном, из-за нарушения этого принципа. Все больные с параличами нижних конечностей стремятся встать на ноги, забывая о том, что мышцы, удерживающие спину при вертикализации человека, должны иметь определенный тонус.

У травмированных больных отсутствие тонуса в мышцах спины приводит к возникновению кифотической деформации позвоночника. Кифотическая деформация ведет к появлению многочисленных корешковых синдромов, что еще больше усугубляет клиническую картину травмы и усиливает двигательные нарушения развиваются полирадикулоневропатии. Попытки вертикализации без укрепления мышечного корсета тела приводят к ухудшению общего состояния больного. Преждевременная вертикализация часто приводит к переломам бедер и вывихам тазобедренных суставов.

Чтобы избежать этих осложнений, необходимо вначале восстановить тонус мускулатуры спины и нижних конечностей, тогда укрепятся связки и кости.

Вывод. Все упражнения нужно делать последовательно, как описано в этой книге, укрепляя постепенно всю мускулатуру тела, и только после достаточного восстановления мышечного тонуса туловища и нижних конечностей учиться переходить в вертикальное положение и учиться ходить.

2. Принцип постепенности

Этот принцип связан с предыдущим принципом и заключается он в том, что желание больного быстрее встать на ноги должно соизмеряться с его возможностями. Успеха при восстановлении функций можно добиться быстрее и без негативных последствий, если постепенно наращивать мышечную массу всего тела путем последовательных упражнений. Перевод из горизонтального положения тела в вертикальное должен проводиться поэтапно.

К сожалению, не только при занятиях в домашних условиях, но и во многих реабилитационных центрах этот принцип не соблюдается, что и приводит к хроническим неудачам и подтверждению пессимистических прогнозов.

Вывод. Научитесь постепенно выполнять все упражнения, переворачиваться, ползать, сидеть без опоры и только потом учитесь вставать, стоять, ходить.

3. Принцип комплексности

Комплексный подход к реабилитации всегда более эффективен, чем использование какого-то одного способа лечения.

Практика показывает, что разумное сочетание ЛФК, электромиостимуляции, лазеротерапии, иглорефлексотерапии, водных процедур, режима и диеты приводит к более выраженному положительному клиническому эффекту.

Вывод. Если в домашних условиях невозможно проводить физиотерапию, то даже занятия интенсивной реабилитацией, соблюдение режима, обтирание холодной водой, обыкновенное питание также приведут к выраженной положительной динамике при восстановлении функций.

4. Принцип адекватного наращивания мышечной массы

При травме позвоночника, как правило, в первую очередь восстанавливаются движения в верхних конечностях. Больные и практикующие реабилитологи, в силу сложившихся стереотипов, стремятся максимально разработать мускулатуру, которая наиболее подчиняется волевому управлению. В результате таких занятий мышцы плечевого пояса становятся гипертрофированными, а мышцы нижних конечностей претерпевают дистрофические изменения и в них начинаются трофические нарушения — появляются длительно незаживающие раны, вновь открываются пролежни, возникают контрактуры.

Ситуация похожа на ту, которая может возникнуть, если передние колеса автомобиля накачать сильнее, чем задние, да еще и правое колесо накачать больше, чем левое. Машина, конечно, ездить будет, но держаться на дороге будет неустойчиво, износ деталей и риск аварий возрастут, а срок эксплуатации ее сократится.

Вывод. В процессе реабилитации больше внимания нужно уделять мускулатуре нижних конечностей и мышцам туловища. Разрабатывая руки, не забывайте про ноги.

5. Принцип взаимосвязи структуры и функции

Это принцип простой и заключается в следующем: чем больше вы делаете пассивных или активных движений, тем больше будет увеличиваться объем и сила мышц.

Вывод. Старайтесь чаще воспроизводить те движения, которые вы уже научились делать. Не лежите без дела в ожидании реабилитолога. Двигайтесь, двигайтесь! Если лежите — машите руками, переворачивайтесь, ползайте. Если сидите, качайтесь из стороны в сторону, стучите ногами. Если стоите, то тоже качайтесь, нагибайтесь, поворачивайтесь. Если ходите, то ходите, хоть как, лишь бы не стоять на месте и не лежать. Чем больше, тем лучше!

6. Принцип замены

При утрате конечностей реабилитационные мероприятия переориентируются таким образом, чтобы сохраненные конечности взяли на себя функцию утраченной конечности. Речь идет об ампутированных конечностях, а не о нарушенных функциях сохраненных конечностей.

При повреждении спинного мозга реабилитационные мероприятия направлены на восстановление функции поперечно-полосатой мускулатуры, которая при травме позвоночника сохраняется.

Ошибочно считать, что реабилитационные мероприятия направлены на регенерацию спинного мозга. Наши клинические исследования показали, что при восстановлении функций поперечно-полосатой мускулатуры повреждения спинного мозга остаются неизменными!

Автор подчеркивает, что речь идет о стимуляции компенсаторных механизмов при реабилитации, а не о восстановлении целостности спинного мозга. Иными словами, одни механизмы проведения информации при повреждении спинного мозга компенсируются другими механизмами.[1]

* * *

Соблюдение этих принципов интенсивной реабилитации поможет избежать осложнений и обязательно приведет к победе над неподвижностью.