Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Библиотека Библиотека

Глава 4. Что будет происходить в первые дни занятий

4.1. Температура и вегетативные кризы

Как только вы начнете подкладывать валик под спину или ложиться на живот, появятся боли в спине, животе или конечностях, поднимется температура, появится озноб, дрожь, учащенное сердцебиение.

Вот как образно описывал свои ощущения наш пациент: Меня трясет, как мамонта в ледниковый период, и я долго не могу согреться даже под тремя одеялами. Температура поднимается до 38°, учащается сердцебиение, я чувствую слабость во всем теле.

Эти симптомы наблюдаются первые недели от начала интенсивной реабилитации, реже - до 2 месяцев, почти у всех больных. Часто эти симптомы расценивают как простуду и необоснованно прекращают занятия.

Пояснения. Это - вегетативные кризы. Они наблюдаются у всех больных в начальном периоде реабилитации. Организм больного оживает. Усиливается кровообращение. Из дальних межклет4очных промежутков вымываются различные продукты жизнедеятельности, которые и вызывают такую общую реакцию организма.

Эти симптомы не требуют специального лечения. Выпейте горячий сладкий чай, лучше - густой отвар кураги с изюмом, поешьте, отдохните, и вы почувствуете себя лучше. Скоро эти вегетативные кризы пройдут, и вы про них забудете.

Первые дни можно принимать анальгин, аспирин, если кризы тяжелые. Если есть возможность терпеть и не принимать лекарства, то терпите!

Вспомним, что у здоровых людей при больших физических нагрузках также возникают аналогичные явления: боли в суставах, подъем температуры до 37-38°, чувство озноба и даже кратковременное ухудшение самочувствия. При дальнейших занятиях эти явления проходят.

Рекомендации. Оцените также цвет и состав мочи. Если моча стала мутной, красной или в ней появился песок, то к вегетативным кризам присоединилась симптоматика мочекаменной болезни и уроинфекции. Принимаете антибиотики, жаропонижающие, травяные отвары, обильное питье. Занятия не прекращать! Можно снизить нагрузки. Со временем мочевыводящие пути очистятся, и эта проблема исчезнет.

4.2. Отеки

Если ваше тело холодное ниже места поражения, а ноги ледяные, тогда в течение первых дней занятий внезапно начнут отекать ноги. Это свидетельствует о том, что в них усилился кровоток. Будьте осторожны! У вас нет чувствительности в ногах. В этот момент ноги становятся тяжелыми и в положении на спине они могут передавить сосуды в подколенной области.

Обязательно на ночь, если вы еще не можете спать на животе, подложите под бедра и голени подушки. Пусть помощники согнут ноги в коленях под углом 120° и разведут их в тазобедренных суставах (поза лягушки). Уровень ног должен быть немного выше уровня тела. Тогда к утру отеки будут уменьшаться и пройдут в течение 2 недель или месяца.

Когда ноги начнут отекать, желательно, чтобы кто-то из близких двумя руками, приподняв Вашу ногу, сгонял отеки, начиная от кончиков пальцев стоп по направлению к голове такими движениями, как будто натягивает на Вашу ногу капроновый чулок,умеренно сдавливая кожу и подкожную клетчатку. Увидите, как быстро отеки будут уменьшаться. При появлении отеков нагрузки можно снизить, но прекращать занятия нельзя!

Одновременно с усилением кровотока, ноги начнут согреваться, и их температура сравняется с температурой тела. Это свидетельствует о восстановлении кровотока, вегетативной иннервации, терморегуляции. Постепенно уменьшится и уйдет то чувство ледяного холода, к которому вы уже привыкли.

Как только пройдут отеки, вы увидите, что в мышцах появился слабый тонус, а бедра и голени увеличились в объеме. С этого момента, даже если чувствительности нет, можете не бояться, что нарушится кровоток в конечностях.

Эластичные бинты: некоторые замечания. В общепринятой клинической практике для профилактики отеков больным на нижние конечности наматывают эластичные бинты.

Если для адаптации инвалида к своему безысходному состоянию и борьбы с коллаптоидными состояниями (понижением давления при изменении положения тела больного) эти меры, может, и необходимы, то для восстановления больного эти меры ничем не оправданы.

Эластичные бинты нарушают лимфообращение и кровообращение в конечностях, усугубляют дистрофические процессы, приводят к образованию тромбов.

Механизм снижения давления при вертикализации больных известен. При изменении положения больного, из-за паралича мускулатуры резко снижается венозный возврат. Венозная кровь накапливается в расширенном венозном русле бассейна нижней полой вены, поэтому возникают признаки недостаточности кровообращения: понижение артериального давления, головокружение, потеря сознания.

При восстановлении даже небольшого тонуса мускулатуры нижних конечностей в результате занятий интенсивной самореабилитацией и применения жесткого массажа резко возрастет венозной отток и лимфоотток от нижних конечностей. При улучшении венозного возврата головокружения прекратятся, и отеки на нижних конечностях постепенно перестанут появляться.

Поэтому перед вертикализацией больного требуется повысить тонус мускулатуры последовательными упражнениями интенсивной реабилитации, а перевод больных в вертикальное положение осуществлять постепенно.

Такие действия позволяют не использовать эластичные бинты при реабилитации.

Подчеркнем: мы против применения эластичных бинтов при интенсивной реабилитации.

4.3. Изменение ощущений

С первых занятий начнут меняться ваши ощущения. Обязательно через некоторое время у всех больных восстанавливается поверхностная чувствительность и проприоцептивное (глубокое) чувство собственного тела. Вместо бесконечного пространства ниже места поражения, вы будете ощущать, хоть и смутно, контуры своего тела даже с закрытыми глазами.

Золотое правило интенсивной реабилитации: если у больного появляются любые виды ощущений, даже болевые, ниже места поражения, то, безусловно, это положительная динамика реабилитационного процесса!

Любые виды ощущений своего тела в тех местах, где их раньше не было, должны радовать больного. Период восстановления чувствительности напоминает ощущения, которые возникают у здоровых людей в руке, после того, как она длительное время находилась в неудобном положении. Всем знакомо чувство в руке, на которой долго спали ночью — затекшая рука. Парестезии — неприятные чувства мурашек, гула в теле, конечностях, сменяющиеся чувством жжения и боли, часто возникающие гиперестезии — повышение чувствительности кожи, проходят у больных в течение 1-2 недель и не требуют специального лечения или ограничения двигательной активности.

На практике появление боли или жжения стараются купировать обезболивающими препаратами, проводя ни что иное, как фармакологическую денервацию — химическую блокаду нервных путей. Помните, что фармакологическая денервация в конечном итоге может привести к безвозвратной потере чувствительности!

Обезболивающие средства нужно принимать в случае изматывающих болей, не дающих заснуть. Как правило, эти боли пульсирующего и разрывающего характера свидетельствуют о патологических деструктивных процессах, не связанных с реабилитацией. Здесь необходима консультация специалиста.

4.4. Пролежни и раны

Если у вас есть пролежни, то в этих местах появятся признаки отеков, гиперемии и нагноения. Из многих затянувшихся царапин и ран на теле начнет сочиться сукровица или кровь. А вы так тщательно эти раны лечили... Не пугайтесь! Так должно быть. Появление капиллярного кровотечения в ранах свидетельствует об улучшении в них кровообращения и улучшении питания клеток тканей.

Наша практика показала, что для быстрого заживления лучше всего применять бриллиантовую зелень — зеленку. Не бойтесь заливать зеленкой поверхность раны 2-3 раза в день. Сверху наложите салфетку, заклейте пластырем или перевяжите, а еще лучше — оставьте открытой. Начинайте заниматься. Если во время занятий из ваших пролежней начнет выделяться кровь — это положительный результат, значит, рана начинает активно заживать, ведь раньше кровь в нее не поступала.

Раны следует обрабатывать каждый день. Если в первые дни из них обильно выделяется гной, то промывайте рану 3% раствором перекиси водорода, а затем обильно смазывайте зеленкой. Через неделю или две количество гноя уменьшится или его выделение прекратится совсем. Хороший эффект заживления дает применение капель или геля куриозин.

У больных с глубокими пролежнями до костей, во время реабилитации могут отходить кусочки костной ткани (секвестры). В первые дни из раны появляется неприятный запах. Не пугайтесь, так должно быть. Продолжайте промывать 3% перекисью водорода, накладывать повязки с мазью Вишневского, и со временем рана очистится, начнется заживление. Лучше, конечно, лечение таких ран проводить под контролем врача.

Если у больных с сочетанной травмой позвоночника и конечностей в местах переломов были гнойные процессы, то при реабилитации в этих же местах могут наблюдаться повторные нагноения. Это происходит отторжение не прижившихся кусочков костной ткани (секвестров). Раны на коже нет, поэтому нет свободного оттока. Конечность в этом месте становится багровой, горячей на ощупь. Повышается температура тела до 38-39°. Необходимо немедленно вызвать хирурга! Вскрыть гнойник, удалить гной и секвестр. Рану не зашивать, вставить дренаж с мазью Вишневского. Реабилитацию продолжать, и рана быстро затянется.

Как только ваши ноги станут теплыми, и отеки на них пройдут, появится слабый тонус в мышцах, пролежни и длительно незаживающие раны вам уже не страшны. С этого момента забудьте про них. Любые раны и ссадины в дальнейшем будут заживать у вас как у здоровых людей.

4.5. О восстановлении функции тазовых органов

Дефекация. Как только вы начнете активно заниматься самореабилитацией, то с удивлением отметите, что через 2-4 недели перистальтика кишечника усилится, и сам процесс дефекации не будет представлять труда. Хотя в первые месяцы из-за дискоординации тонуса мускулатуры кишечника и анального сфинктера некоторым больным нужно будет пользоваться свечами или применять слабительные.

Во время занятий начнут спонтанно отходить газы. Если у вас были атонические запоры, то периодически будет появляться жидкий стул. Он не требует специального лечения и свидетельствует о восстановлении функции кишечника.

Возможно, что первые месяцы придется периодически пользоваться слабительными средствами или специальными свечами. Как только вы начнете уверенно сидеть на стуле, предлагаем вам сделать или купить специальный стульчик-туалет с отверстием в сидении. Каждый день, на второй месяц от начала реабилитации, в одно и то же время, вставляйте свечку, садитесь на этот стульчик и опорожняйте кишечник. Можно применять регулакс за 8 часов до дефекации. Со временем у вас выработается условный рефлекс на время и место, и вы сможете оправляться самостоятельно.

Изменение мочевыделительной функции. Как только вы начнете много пить, у вас начнет выделяться большое количество мочи. Когда мочевыводящие пути очистятся от камней и прочих примесей, процесс мочеиспускания будет носить рефлекторный характер, самопроизвольный сброс мочи будет происходить один раз в 45 минут-3 часа. Старайтесь сконцентрировать внимание на своих ощущениях. Обычно в момент прохождения мочи по уретре пациенты чувствуют ползанье мурашек по коже.

Рекомендации. Научитесь отличать ползанье мурашек по коже при мочеиспускании от других видов чувствительности. Теперь акцентируйте внимание на ощущениях, которые возникают перед мочеиспусканием. Прислушайтесь к себе. Раньше вы не обращали внимания на эти ощущения. Теперь главное — вовремя подставить баночку или судно.

Когда вы научитесь ощущать позывы на мочеиспускание, то начинайте тренировать мочевой пузырь. В момент позыва подставьте баночку или судно и пытайтесь контролировать императивный (сильный, неудержимый) позыв на мочеиспускание, считая вначале до 10, а затем до 100 и более. Контролируйте, до какого счета вы сможете удержать мочу. Можете отвлечься и по-другому: рисовать, петь песни и т.д. Вскоре вы обнаружите, что сам позыв на мочеиспускание становится менее мучительным и длится недолго, а управлять мочевым пузырем становится все легче и легче. Объем выделяемой мочи с каждым разом будет все увеличиваться и постепенно от 50 мл достигнет 250-300 мл, а сами позывы на мочеиспускание станут значительно реже.

Задумайтесь, легко ли быть любителем пива с нетренированным мочевым пузырем? А у этих любителей вместимость мочевого пузыря иногда достигает 1 литра. То есть тренировка мочевого пузыря такое же действие, как и тренировка мускулатуры конечностей.

Несомненно, будут срывы: и непроизвольная дефекация, и мочеиспускание, особенно, в первые месяцы. Все как у маленьких детей, у которых вырабатывают условный рефлекс на эти проблемы. Смотрите на эти срывы с юмором, и постепенно вы научитесь управлять тазовыми органами.

4.6. Особенности клинической картины мочекаменной болезни у больных с травмой позвоночника

У всех пациентов, длительное время пролежавших без движения, развиваются мочекаменная болезнь и сопутствующая инфекция мочевыводящих путей. При выполнении упражнений интенсивной реабилитации у всех пациентов начинают интенсивно отходить камни. Поднимается температура, цвет мочи меняется от красного до молочно-белого. Наблюдается обильное потоотделение, особенно в области волосистой части головы.

В связи с тем, что чувствительности ниже зоны повреждения спинного мозга нет, то эти симптомы, из-за отсутствия болей, сбивают с толку участковых врачей. Видимые изменения в моче и анализ мочи помогут установить диагноз. Прекращение занятий приводит к уменьшению симптоматики, возобновление занятий приведет вновь к проявлению этих симптомов.

Мы рекомендуем снизить нагрузки, но не прекращать занятия. Назначаем обильное питье, но-шпу, баралгин, левомицетин, толокнянку,укроп, почечные сборы, промывание мочевого пузыря мирамистином. Со временем, на фоне продолжающихся занятий все камни отойдут, почки и мочевыводящие пути очистятся, и эти симптомы перестанут вас беспокоить. Тогда нужно удалять катетер и учиться обходиться без него.

Часто больные нам заявляют, что они обследовались и никаких камней у них не обнаружено. Однако наша практика показала, что почти у всех больных на фоне интенсивной реабилитации выделяются крупные и мелкие камни, даже если они не были обнаружены при исследовании мочевыводящих путей.

Запомните! Длительно стоящий катетер приводит к пролежням в мочевыводящих путях, даже если он сделан из современных эластичных материалов. Удаление катетера приведет к восстановлению кровотока в сдавливаемых тканях. Поэтому примерно неделю будут наблюдаться явления воспаления мочевыделительных путей. Не пугайтесь! В это время, если моча самостоятельно не отходит, то ее следует выводить 2-3 раза в сутки тонким катетером, смазанным тетрациклиновой мазью. Прием антибиотиков, жаропонижающих и местное смазывание пролежня уретры тетрациклиновой мазью, находящейся на тонком катетере, приведет к быстрому заживлению пролежней.

У всех больных с травмой позвоночника отмечается наличие мочекаменной болезни, отхождение крупных и мелких камней. При интенсивной реабилитации, во избежание осложнений, желательно и даже необходимо участие уролога в реабилитационном процессе в первые месяцы, пока не очистятся мочевыводящие пути.

Так как чувствительности ниже места повреждения спинного мозга в первые дни реабилитации еще нет, то клиника прохождения камня по мочевыводящим путям имеет свои особенности. Днем и ночью усиливается потливость волосистой части головы и кожных покровов выше места повреждения спинного мозга. В области проекции мочеточника, по которому двигается камень, наблюдаются участки напряжения передних мышц живота.

Пациенты могут жаловаться при этом на дискомфорт, возникающий в части живота. Точную локализацию дискомфорта они не в состоянии определить. По всему телу пациенты отмечают ползанье мурашек. Когда камень выходит из мочевыводящих путей, процесс разрешается и состояние стабилизируется до отхождения следующего камня. У всех наших больных отмечались вышеназванные симптомы и наличие песка в моче. Отхождение крупных камней наблюдалось у 32% пациентов.

Процесс отхождения крупных камней очень мучителен для больных и характеризуется высокой температурой, обильной потливостью. Всем пациентам в первые 2 месяца назначаются урологические сборы трав, обильное питье, спазмалитики (но-шпа, баралгин), антибиотики (левомицетин, ампиокс и др.). Усиленное отхождение камней и усиление пассажа мочи свидетельствуют об улучшении кровотока и функции вегетативной нервной системы, иннервирующей почки и мочевыводящие пути.

При наблюдаемой клинической картине отхождения камня из мочевыводящих путей нельзя прерывать реабилитационный процесс. Физические нагрузки следует соизмерять с общим состоянием и самочувствием больного.

4.7. Об эпицистостоме и катетерах

В первые месяцы после травмы вопрос об эпицистостоме не стоит, и необходимость ее определяется мнением лечащих врачей в зависимости от состояния больного.

Однако в последние годы наложение эпицистостомы стало модным увлечением и, как правило, не всегда обосновано. Многие больные выписываются в домашние условия с эпицистостомой и не знают, что делать дальше.

Как только больной начнет заниматься интенсивной самореабилитацией по катетеру начнет выделяться моча с хлопьями и мелкими камнями. Через несколько дней (иногда, недель) моча начнет светлеть, и количество примесей начнет уменьшаться. С этого момента рекомендуем на период занятий перекрывать катетер зажимом, таким образом, тренировать наполнение мочевого пузыря. После наполнения мочевого пузыря катетер открывают, и происходит пассивный сброс мочи по мочеиспускательному каналу. Такое периодическое открывание и закрывание катетера будет способствовать тренировке мочевого пузыря на сжатие и расслабление, а также будет способствовать отмыванию стенок мочевого пузыря от различных патологических наложений.

Если моча проходит по мочеиспускательному каналу без проблем, то показаний к сохранению эпицистостомы нет и необходимо закрыть ее.

После закрытия эпицистостомы в связи с накоплением мочи начнут растягиваться стенки мочевого пузыря. Моча опять будет отходить с хлопьями. Могут наблюдаться подъемы температуры. В этот момент необходимо принимать спазмалитики, урологические сборы, антибиотики. Остатки мочи выводить один раз в сутки тонким катетером, смазанным обильно тетрациклиновой мазью. Промывать мочевой пузырь мирамистином или другими антисептический растворами 1 раз в сутки. Постепенно на фоне интенсивных физических упражнений все эти явления пройдут, и восстановится мочеиспускание по рефлекторному типу — 1 раз в 3 часа.

Что делать с катетером? У многих больных в мочеиспускательном канале стоит катетер. Необходимость катетера в первые 2 месяца после травмы не вызывает сомнений. Однако после выписки из стационара он у многих больных остается на годы.

Многие больные, загипнотизированные мнением нейрохирургов и невропатологов о необходимости катетера, даже не пытаются от него избавиться.

Следует напомнить, что любой катетер, какой бы идеальный материал для его изготовления не использовался, вызывает пролежни в местах наибольшего давления: в области сфинктера мочевого пузыря и на участках прохождения уретры через простату.

Длительное пользование катетером приводит к дистрофическим изменениям мускулатуры мочевого пузыря и уменьшению его объема.

Ни один катетер не выводит мочу до конца, что приводит к ее застою и хроническим рецидивирующим воспалительным явлениям в мочевыводящих путях.

На фоне занятий интенсивной самореабилитацией по катетеру начнет выделяться большое количество мутной мочи с неприятным запахом, буду появляться хлопья, камни и примеси крови. Могут наблюдаться подъемы температуры. В этот момент необходимо принимать спазмалитики, урологические сборы, антибиотики. Следует промывать мочевой пузырь мирамистином или другими антисептический растворами 1 раз в сутки. Постепенно на фоне интенсивных физических упражнений все эти явления пройдут, и начнет выделяться светлая моча.

С этого момента следует удалить катетер. Продолжить принимать спазмалитики, урологические сборы. При наполнении мочевого пузыря моча вначале может оттекать пассивно, а затем восстановится мочеиспускание по рефлекторному типу — 1 раз в 3 часа.

Остатки мочи выводить 1 раз в сутки тонким катетером, смазанным обильно тетрациклиновой мазью.

Если в течение 2-3 суток без промывания мочевого пузыря тонким катетером температура тела не поднимается, то промывания и вывод остаточной мочи через тонкий катетер следует прекратить. Угроза уроинфекции вам уже не грозит, даже если анализы мочи будут с отклонениями еще в течение года.

В первые месяцы нельзя перекрывать катетер во время занятий, так как мочеотделение усиливается, усиленно начинают отходить камни, гной, отторгаемые клетки мочевыводящих путей, иногда даже примеси крови. Присоедините катетер к мочеприемнику или к полиэтиленовому пакету. После занятий, рассматривая содержимое пакета, вы сами увидите, сколько мочи и разных примесей выделилось. Если появились примеси: гной, камни, кровь, то в течение недели принимайте левомицетин или другие антибиотики (проконсультируйтесь с врачом). Со временем моча начнет светлеть и станет обычного светло-желтого цвета.

С этого момента катетер следует удалить и начинать жить без него. В первые недели после удаления катетера мочу, если она не вытекает произвольно, можно удалять 2 раза в день тонким катетером, смазанным тетрациклиновой мазью.

Мочеприемники. С гигиенической целью после удаления катетера применяют мужские мочеприемники, которые продаются в аптеках. Мочеприемник можно сделать самим. Для этого в презервативе делают дырочку и в нее вставляют один конец трубки, а другой конец трубки опускают в пластиковую бутылку через отверстие, проделанное в закручивающейся пробке. К презервативу трубку крепят при помощи наматывания нитки. Приспособление называется Тюльпан или фиалка. Следует следить за состоянием и цветом кожных покровов и периодически обрабатывать кожу под презервативом, например, тетрациклиновой мазью.

Для женщин. Мужчинам, конечно, проще. Для женщин предлагаем следующий выход из положения. Самый тонкий катетер вставляется в уретру и периодически зажимается на 3-6 часов. Затем зажим отпускают, и по катетеру выводится моча.

Несколько практических советов. Под памперсами часто появляются опрелости, поэтому предлагаем следующий вариант решения проблемы. Из хлопчатобумажной ткани делают треугольную косыночную повязку. Два конца пропускают вокруг таза и завязывают или скрепляют на липучке спереди, а третий конец пропускают между ног и подсовывают под скрепленные концы повязки спереди, не закрепляя. Подобными трусами пользовались японские самураи. Просто, экономно, эффективно и гигиенично. Теперь в такие трусики можно вставить часть памперса. Такое приспособление доказало свою практичность. Оно не вызывает опрелостей и пролежней. Косынка легко стирается, а сделать ее можно за минуту, используя старые простыни и пеленки.

4.8. О трахеостоме и трахеостомической трубке

На практике мы часто сталкиваемся с больными, которых выписывают домой с трахеостомической трубкой. Страх, который испытывают больные и их родственники перед этим инородным предметом, заставляет их необоснованно отказываться от реабилитации и ухаживать в основном за трубкой, а не за больным. Больной месяцами лежит на спине и очень редко — на боку. Создается полное ощущение безысходности.

Что делать с трахеостомической трубкой и трахеостомой?

Амбулаторные врачи скромно обходят этот вопрос стороной. А врачи стационаров на дом к больному не выезжают.

Совет. Если больной глотает пищу, то трахеостомическая трубка должна быть удалена. Трахеостомическое отверстие закрывается лейкопластырем с прокладкой из марли. Это отверстие быстро зарастает и не требует дополнительных вмешательств.

Если больной поперхивается при приеме пищи, то реабилитация таких больных проводится также, как больных без трубки. При переворотах на живот страхуют больного, чтобы он не ударился выступающим концом трахеостомической трубки о твердую поверхность. Для этого саму трубку защищают рукой.

При занятиях реабилитационными упражнениями, изложенными в книге, возрастет экскурсия грудной клетки, усилится кашлевой рефлекс, и надобность в трахеостоме быстро исчезнет.

Манжету на трубке раздувайте только на время кормления, если пища при глотании обильно затекает в трахею. Если этого не происходит, то манжету раздувать не следует. Раздутая манжета быстро вызывает пролежни в трахее с последующим развитием трахеопищеводного свища, и тогда без операции не обойтись. Постепенно следует снижать калибровочный размер трубки. Подготавливайте себя и больного к удалению трубки. Для этого закрывайте отверстие трубки, спустив предварительно манжету. Покажите ему, что он может дышать и с закрытым отверстием, а без трубки дышать будет еще легче.

* * *

Правильное понимание явлений, которые будут наблюдаться в самом начале интенсивной самореабилитации, помогут не только больным, но и врачам избежать паники и методично продолжить занятия.

Назад Оглавление Далее