Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Библиотека Библиотека

Глава 5. Последовательность упражнений при тетраплегии

5.1. Упрощенная техника проприоцептивного проторения для нижних конечностей

Авторство метода проприоцептивного проторения принадлежит доктору Кабату из Калифорнии. Институт Кайзера (США) объясняет эффективность этого метода стимуляцией нервных центров коры и подкорки головного мозга за счет сигналов, поступающих в них при раздражении проприорецепторов.

Автор этой книги считает также возможным объяснить феномен восстановления движений в парализованных конечностях за счет последовательного восстановления механизма реципрокной иннервации путем раздражения гамма-рецепторов сухожилий парализованных мышц. Вначале восстанавливается элементарная рефлекторная дуга спинного мозга (спинальный автоматизм) ниже места поражения спинного мозга. Затем постепенно подключаются компенсаторные механизмы.

Важное значение имеет пассивное сокращение и расслабление мышечных групп, которые получают иннервацию из отделов спинного мозга, расположенных выше травмы и имеют точки фиксации выше и ниже места повреждения спинного мозга. Пассивные сгибания и разгибания (сокращения и расслабления) приводят к активизации сухожильных рецепторов и вовлечению в процесс аппарата сухожилий мышц, получающих иннервацию из спинного мозга ниже места повреждения.

Понимание компенсаторных механизмов и применение авторских способов генерализованной разблокировки позволили упростить методику Кабата и повысить ее эффективность.

Пассивные сгибания и разгибания конечностей можно производить со второго - третьего дня после стабилизирующих операций. Постепенно, день за днем, наращивается амплитуда сгибаний и разгибаний.

В нашей практике мы начинали упражнения на второй день после операций в отделении реанимации.

Предлагаем следующие упражнения.

1. Исходное положение. Больной лежит на кровати (или на кушетке) на спине, руки вытянуты вдоль тела. Высота кушетки равна половине роста врача, ширина кушетки - 40 см. Ноги прямые. Врач стоит справа от больного. Правой кистью врач охватывает стопу больного так, что большой палец лежит на наружной стороне и своде стопы, а остальные пальцы на внутренней поверхности стопы и частично лежат на своде стопы. Левая кисть врача фиксирует верхнюю часть одноименной голени.

А. Сгибание нижней конечности во всех суставах. При приближении колена к животу больного врач максимально сгибает стопу, насколько это возможно в данном конкретном случае. Сгибание должно быть максимальным, чтобы мышцы и связки пациента оказывали пассивное сопротивление. В момент максимального сгибания и приближения колена к животу больного, последний делает выдох.

Б. Разгибание конечности. Врач или помощник производит максимальное разгибание согнутой конечности. Нога больного при этом движении уходит ниже поверхности кушетки, то есть максимально отводится в сторону и опускается к полу (рис. 4).

2. Исходное положение больного то же. Врач переходит на противоположную сторону. Берет левую конечность больного как сказано в упражнении 1, соответственно переменив руки. Производит те же движения, что в упражнении 1.

Упражнения 1 и 2 выполняют 10-15 раз.

3. Исходное положение больного то же. Положение врача как в упражнении 1. Не сгибая конечность больного в суставах, врач максимально вытягивает ее по длине и попеременно супинирует и пронирует (т.е. поворачивает внутрь или кнаружи, соответственно) левую и правую стопы, совершая вращательные движения конечности одновременно в голеностопном и тазобедренных суставах. При этом у больного активизируются рефлексы спинального автоматизма и могут происходить защитные сгибательные движения в суставах, как при супинации (вращении внутрь), так и при пронации (вращении наружу).

Супинация сопровождается выдохом, пронация - вдохом больного.

Данное упражнение повторяют 15-20 раз.

4. Исходное положение пациента и врача, как в упражнении 2. Проделывают упражнение также, как указано в упражнении 3, но с другой конечностью.

5. Исходное положение больного то же (см. упражнение 1). Врач стоит справа от больного. Левой кистью фиксирует коленный сустав правой ноги больного. Правой кистью фиксирует пяточный бугор правой стопы больного. Врач пытается максимально согнуть ногу больного в тазобедренном суставе, не давая при этом согнуться ноге больного в коленном суставе. Сгибание - выдох; возврат в исходное положение - вдох.

Упражнение делают 15-20 раз.

6. Исходное положение больного то же. Врач переходит на противоположную сторону и, соответственно переменив руки, проделывает движения из упражнения 5 с левой ногой пациента.

7. Ножницы. Исходное положение больного то же. Врач становится со стороны подошвенной поверхности стоп больного. Левой кистью обхватывает правый голеностопный сустав больного. Правой кистью обхватывает левый голеностопный сустав. Врач максимально оттягивает конечности больного за голеностопные суставы на себя, разводит максимально в стороны, затем, вращая их внутрь, сводит. Правая нижняя конечность уходит влево, а левая - вправо, и совершают перекрест на уровне коленных суставов. Врач снова максимально разводит конечности в стороны и снова повторяет перекрест, но при этом левая конечность больного идет над правой конечностью. Скрещивание ног - выдох; разведение - вдох.

Это тяжелое для врача упражнение, поэтому повторяют его 5-7 раз.

8. Исходное положение больного на животе. Руки вытянуты вдоль тела, ноги прямые. Врач стоит слева от больного и левой ладонью фиксирует его илиосакральное сочленение. Правой кистью врач охватывает левое бедро больного спереди. Прижимая илиосакральное сочленение к кушетке, врач поднимает левое бедро больного вверх, совершая пассивное разгибание бедра в тазобедренном суставе. В момент подъема бедра больной делает выдох.

Упражнение повторяем 5-7 раз.

9. Исходное положение больного на животе, как в упражнении 8. Врач стоит слева от больного, соответственно сменив руки, совершает аналогичные движения, описанные в упражнении 8.

Упражнение повторяем также 5-7 раз.

10. Исходное положение больного на животе. Руки согнуты в локтях, и кистями больной фиксирует нижнюю челюсть (поза телевизор). Ноги прямые. Врач, стоя со стороны подошв больного, фиксирует одноименными кистями рук голеностопные суставы больного спереди.

А. Попеременно сгибая в коленных суставах ноги больного, врач пытается его пятки довести (дотянуть) до ягодиц (10 раз каждой пяткой).

Б. Одновременно сгибая обе нижние конечности в коленных суставах, пытается обе пятки приблизить к ягодицам пациента. Выдох — в момент приближения пяток к ягодицам; вдох — при распрямлении конечностей.

Выполняется 10-15 раз.

Внимание! При сгибании голеней больного пятки до ягодиц не доводят в том случае, если со стороны мускулатуры больного возрастает резкое сопротивление, иначе у хронических больных можно повредить коленный сустав.

Рекомендации:

1. Важно уяснить, что исполнение техники проприоцептивного проторения преследует цель максимально активизировать рецепторы сухожильных органов. Эта активизация достигается за счет максимальной амплитуды пассивных движений и растяжения связочного аппарата.

2. Если при выполнении движений начинает возникать активное сопротивление движению за счет спинального автоматизма, то задача считается выполненной, и упражнения, на которые следует реакция сопротивления, прекращаются.

3. Очень важно синхронизировать движения с дыханием пациента, как указано в конце каждого упражнения.

4. В общем курсе интенсивной реабилитации для специалистов говорится, что техника проприоцептивного проторения является закономерным продолжением технологии генерализованной разблокировки. Поэтому эффективней вначале проводить тракционно-ротационно-манипуляционную технологию, а затем выполнять проприоцептивное проторение.

При самореабилитации это условие выполнять необязательно и технику проприоцептивного проторения следует проводить с первых дней реабилитации.

5.2. Применение аналогичных приемов для борьбы со спастическими сокращениями поперечно-полосатой мускулатуры

О патогенезе спастических проявлений подробно написано в части II этой книги.

Назначение противосудорожных и антиспастических препаратов не дает желаемого результата?!

Удивительные для всех, но известные нам факты:

1. Как только больной начнет лежать на спине на валике с большим прогибом позвоночника, спастические явления начнут уменьшаться.

2. После того, как больной научится лежать на животе, подперев кистями нижнюю челюсть, прогнув при этом позвоночник, спастика заметно начнет уменьшаться. Дальнейшие упражнения приведут к прекращению спастических проявлений.

3. Еще один способ борьбы со спастикой должен выполнять помощник больного. Не противодействуйте спастике. Наоборот, правая рука врача жестко фиксирует подошву стопы больного. Врач двигает конечность в ту же сторону, куда ее двигают сокращающиеся мышцы больного, и обязательно доводит это движение до конца, насколько это возможно. Ногу сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Заканчивают движение, приблизив колено к животу насколько это возможно, а затем возвращают в исходное положение. Больной при сгибании делает выдох, а при разгибании вдох.

Упражнение делают 10-15 раз с каждой ногой.

Примечательно, что как только спастические явления прекратились, ноги спокойно улеглись, и больному стало легче.

Ошибки. И врач и больной непроизвольно противодействуют спастически сокращающейся мускулатуре. Движения выполняются не до конца, насколько позволяют сгибание конечности в суставах. Больной забывает глубоко дышать или дышит часто. Врач слабо держит конечность.

Очень часто врачи или помощники вначале боятся выполнять это упражнение. Бережно и нежно пытаются держать ногу, поэтому ничего не получается. Работайте с ногами больного, как будто вы работаете с ногой здорового человека, и вы увидите, как быстро проходят спастические явления. При продолжении занятий по самореабилитации спастика довольно быстро исчезнет совсем.

5.3. О проприоцептивном проторении верхних конечностей

У больных с поражениями шейного и верхнегрудных отделов спинного мозга выполнение проприоцептивного проторения верхних конечностей проводят следующим образом.

1. Больной лежит на спине. Левой кистью врач охватывает лучезапястный сустав больного с тыльной стороны и, максимально вытянув руку больного во всех суставах, совершает подъем этой руки в плечевом суставе вверх и, не сгибая в локтевом суставе, старается положить ее на кушетку, над головой больного (рис. 5).

Когда рука поднята над головой больного, врач старается за лучезапястный сустав максимально ротировать кисть и предплечье вначале вовнутрь, затем — кнаружи, до появления сопротивления.

Внимание! Очень часто у больных наблюдаются явления плече-лопаточного периартроза (ПЛП). Клинически ПЛП характеризуется появлением болей и ограничением движения в плечевом суставе при вращении руки в плечевом суставе. В таком случае все движения совершают до ограничения движения в плечевом суставе или до болей и обратно. Постепенно в течение месяца амплитуда движений увеличится, а боли уменьшатся.

2. Когда рука больного поднята над головой, его руку сгибают в локтевом суставе и пытаются уложить таким образом, чтобы ладонная поверхность касалась затылка больного. То есть, подкладываем руку больного под голову больного ладонью вверх (рис. 6).

3. Отводят руку больного максимально в сторону.

4. Фиксируя локоть и плечевой сустав больного, осуществляют приведение плеча таким образом, чтобы кисть достала противоположное ухо больного, и продолжают движение дальше, насколько это возможно в данном конкретном случае.

5. Врач вначале сгибает кисть больного в лучезапястном суставе, и только после этого плавно ее разгибает (рис. 7).

6. Врач вначале максимально сгибает пальцы кисти больного в каждом суставе, а потом их разгибает.

7. Те же упражнения проделывают с другой рукой больного.

8. Обе руки больного поднимают над головой, сгибают в локтевых суставах и укладывают под голову. Больной должен полежать в таком положении одну, две минуты. Затем должен сам попытаться высвободить руки и уложить их вдоль тела. Через несколько дней это упражнение больной начнет выполнять без труда, так как начнет восстанавливаться волевое управление руками. Вначале эти движения будут слабыми, и высвобождение рук будет казаться чисто случайным.

Помните, что любое движение связано с дыханием. Поэтому при попытке высвободить руки больной делает максимальный вдох, пытается дернуть руками, затем — выдох.

5.4. Восстанавливаем движения в руках. Учимся поднимать и опускать руки

1. Под нижнегрудной отдел больного подкладываем валик так, чтобы спина больного прогнулась в поясничном и нижнегрудном отделах через валик. Под голову положите небольшую подушку. Плечи и ягодицы должны лежать на поверхности постели. Руки лежат вдоль тела. Вдох.

Подъем одной руки вверх и запрокидывание ее за голову. Стараемся не сгибать руку в локтевом суставе. Выдох.

Далее это же упражнение выполняем со второй рукой. Продолжаем выполнять упражнение поочередно правой и левой руками до 100 раз.

Раньше не получалось, а теперь — получается?!

Постепенно добейтесь того, чтобы выполнение этого упражнения не составляло труда для больного. Упражнение больной должен выполнять самостоятельно (рис. 8).

2. Также на валике выполняем упражнение с отведением рук в стороны. Вдох - развели руки. Затем стараемся сильно хлопнуть в ладоши. В момент хлопка - выдох.

Не беда, что кисти не чувствуют и не слушаются, а ладони не попадают друг в друга. Через несколько дней хлопок станет сильнее и четче. В кистях может появиться чувство мурашек, это первые признаки восстановления чувствительности. Хороший признак, если ладони после упражнения краснеют. Значит, улучшается кровообращение в дистальных отделах верхних конечностей.

До этого упражнения вы пытались поднять руки перпендикулярно к телу, и они безвольно падали. Не так ли? Вы удивитесь, что с валиком под спиной, руки станут лучше подниматься. Через короткое время вы спокойно начнете размахивать руками во все стороны. Возможно, потребуется и больше времени, но все равно вы победите!

Ошибки. Забываем дышать. Забыли подложить валик. Валик очень мал, не создает изгиба позвоночника.

Отбиваем руки:

1. Как только руки стали хоть немного подчиняться вам, начинайте стучать ладонями по твердой поверхности. Стучите по полу, если лежите на животе или на спине. Стучите по ручкам кресла или по столу, если вы сидите. Ладони будут краснеть, очень скоро в ладонях появится чувство мурашек, жжение, боль. Это восстанавливается чувствительность.

2. Учимся стучать по мячу. Ладонью ударяем мяч, чтобы он отскакивал от пола. Сначала мяч будет отлетать в сторону. По мере восстановления ваших движений, мячом будет управлять легче.

Поиграйте мячом с помощником. Сначала же просто отбивайте его в сторону. Затем попробуйте мяч ловить.

Рекомендации. Используйте сначала обыкновенный воздушный шарик, а затем легкий мяч с шероховатой поверхностью. Для создания шероховатой поверхности на обыкновенный мяч можно наклеить кусочки резины или ткани.

5.5. Учимся поворачиваться на полу по часовой и против часовой стрелки

Одеваем наколенники и налокотники.

1. Лежа на животе, поворачиваемся любыми способами, упираясь руками и даже головой о пол, вправо и влево вокруг условной оси, проведенной перпендикулярно через таз больного (рис. 9).

Первые движения можно выполнять, цепляясь руками за какие-нибудь предметы или за руку помощника.

Вначале это простое упражнение никак не будет получаться. Как показывает практика, все больные в течение месяца обучаются поворотам на 360° по часовой и против часовой стрелки.

При этом упражнении постепенно вся мускулатура тела, вначале пассивно, а затем активно, начинает участвовать в движении тела.

Упражнение лучше выполнять на гладком полу, чтобы не было сильного трения.

2. Лежа на спине, отталкиваясь от пола затылком, локтями, всем телом, поворачиваемся по часовой и против часовой стрелки (рис. 10).

Рекомендации. На ковре для уменьшения трения под грудь и таз больного можно положить целлофановую пленку.

Ошибки:

1. Начиная делать повороты вокруг оси, больные не доводят их до предела и останавливаются.

Устали? Отдохните и продолжайте дальше совершать движение. Нужно стараться максимально повернуться в одну или другую сторону.

2. При выполнении упражнений больные начинают часто и бесполезно дергать руками и головой, забывая при этом дышать в такт движению.

Необходимо сделать вдох; напряжение, усилие, движение - выдох.

5.6. Учимся ползать

1. Ползаем на животе. Такое легкое упражнение для здорового человека, очень трудно выполнимо для больного с тетраплегией. Слабые руки никак не могут сдвинуть с места тяжелое тело.

2. Ползаем на спине. Лежа на спине, упираемся затылком, локтями, если можем, то и кистью в пол, пытаемся сдвинуть тело в сторону головного или ножного конца.

Ползти нужно обязательно змейкой, но не прямо. При упоре максимально поднимается одна половина плечевого пояса и таза, и лишь затем следует движение вперед.

Иногда у больных получается движение назад, а вперед не получается. Учитесь ползать и назад и вперед.

Обязательные рекомендации. Начните ползать на линолеуме, а не на ковре (меньше трение). Для уменьшения трения под живот и таз больного положите целлофановую пленку. Нельзя ползти прямо. Нужно ползти, как при поворотах по часовой и против часовой стрелке, изгибаясь из стороны в сторону - змейкой, максимально поднимая вверх плечо и надплечье, как будто вы пытаетесь перевернуться, и лишь после подъема плеча, можете двигать его вперед. Не забывайте пытаться поворачивать таз. Не получилось? Попробуйте еще и еще раз. Через неделю будете удивляться, как это вы не могли сдвинуться с места. А все очень просто: у вас начал восстанавливаться спинальный автоматизм, и в движение стали вовлекаться мышцы, которые раньше не работали.

Ошибки:

1. Вы пытаетесь ползти прямо, волоча за собой таз. При этом таз и ноги не участвуют в движении. Движение змейкой заставляет мышцы туловища, таза, ног пассивно участвовать в движении. Через некоторое время вы с удивлением отметите, что ползти стало легко, и даже ноги каким-то образом принимают участие в движении, хотя вы их, возможно, и не чувствуете. Сильнее изгибайтесь из стороны в сторону.

2. Забываем дышать. Вдох, напряжение, подъем плечевого пояса, и половины таза, толчок по ходу движения, выдох.

5.7. Отжимаемся от пола

Обратите внимание на следующие моменты. Установка рук. В первые дни занятий руки может фиксировать помощник, прижимая ладони к полу. Вдох максимальный. Затем подъем тела вверх. На высоте подъема - выдох. Вначале лишь немного приподнимаются голова и плечи (рис. 11). Но с каждым днем все выше станет подниматься спина. Вот уже и поясница начинает чуть-чуть приподниматься. На высоте подъема пытаемся подвигать тазом.

Тяжело? Но чтобы встать на четвереньки, без этого упражнения не обойтись.

Ошибки. Неправильно установили руки. Часто и бессмысленно дергаемся, вместо того, чтобы несколько раз правильно исполнить упражнение. Забываем дышать.

Рекомендации. Вначале допустима помощь. Помощник становится над больным, ближе к голове. Своими руками поддерживает пациента за надплечья и помогает ему приподнимать плечевой пояс с той силой, которой не хватает пациенту для подъема.

5.8. Учимся переворачиваться

Прежде, чем усаживать пациента в постели или кресле, необходимо научить его переворачиваться с живота на спину и со спины на живот. Упражнение выполняют на полу, на ковре.

1. Сначала делаем простое, но очень эффективное упражнение. Кладем больного на бок. С этого положения больной пытается лечь на живот или на спину. Он дергает беспорядочно головой, руками. Затем кладем больного на другой бок и повторяем попытки. В первые дни это упражнение плохо получается, но с каждым разом лечь на спину или живот из положения на боку становится все легче и легче (рис. 3,13).

2. Теперь учимся правильно ложиться на живот или на спину из положения на боку. Больной, лежа на боку, пытается вначале положить на пол таз, а затем - плечи. Сложно? Если тренироваться, все равно получится.

3. Научились. Теперь, лежа на боку с прямыми ногами, дергаем тазом, но не даем ему лечь на пол, то есть, удерживаем таз в положении на боку. Вперед — назад. Вперед - назад. В какой-то момент (обратите внимание!) нога начнет участвовать в движении. И с каждым днем нога все больше и больше будет участвовать в движении.

Каждый день после тренировок на боку, пытаемся переворачиваться из положения на животе и на спине.

4. Переворот с живота на спину. Упор руки может быть на локоть или на кисть. Другую руку больной вытягивает вдоль тела над головой или подкладывает под себя. Если силы рук больного не хватает для переворота, то ему помогают перевернуться. Синхронно с попытками больного, подталкивают его под плечевой сустав и под таз, прилагая усилия больше к тазу, чем к плечу больного. Как только пациент начал двигаться по инерции (обычно из положения на боку), убирайте руку, и движение больного продолжается самостоятельно.

5. Переворот со спины на живот. Больной взмахами рук из стороны в сторону раскачивает свой плечевой пояс, но часто у него не получается сдвинуть таз. В начале реабилитации многие больные с тетраплегией в положении лежа на спине с трудом могут оторвать лишь плечи от пола, остальные части тела остаются неподвижными. В этом случае больному помогают. Синхронно с попытками больного подталкивают его таз до тех пор, пока больной не ляжет на бок. После этого больной, не задерживаясь, должен, качнувшись, перевернуться на живот (рис. 12,13).

Общие замечания. Помощь больному должна осуществляться не одномоментно, а синхронно с его усилиями. Помощь оказывается с той силой, которой не хватает больному для переворота. Ни в коем случае нельзя заменять усилия больного своими, то есть вместо него выполнять упражнение. Подталкивать больного нужно только под таз и нельзя — под другие части тела. Перевороты со спины на живот и с живота на спину должны выполняться сначала в одну сторону (несколько переворотов), затем — в другую сторону (такое же количество переворотов).

Через одну, две недели ноги пациента, которые вначале пассивно двигались за телом, начинают вяло, а затем активнее сгибаться в коленях и принимать участие в движении тела при переворотах - это проявляются признаки спинального автоматизма. Движений ног пациент не ощущает, но отмечает, что двигаться стало легче.

Если больной научился самостоятельно, без посторонней помощи, совершать перевороты со спины на живот и наоборот, то с этого момента помогать ему не следует. Он должен самостоятельно переворачиваться на полу каждый день, пока не научится делать это упражнение без особых усилий. Иногда требуется 2-3 недели. Возможно, потребуется меньше или больше времени, но пытаться делать это упражнение нужно каждый день. Оно укрепляет и развивает всю мускулатуру туловища и конечностей.

Ошибки. При переворотах больной уделяет внимание движениям плечевого пояса, а не движениям таза. Поэтому, даже из положения на боку больной должен пытаться вначале дернуть и повернуть таз, тогда тело будет пассивно поворачиваться вслед за тазом.

5.9. Учимся сидеть на полу с опорой на стену

Усаживаем больного так, чтобы его спина опиралась на стену, а ноги были вытянуты вперед и разведены в тазобедренных суставах для увеличения площади опоры.

Рекомендации. Иногда тугоподвижность в суставах и скованность в спине не позволяют согнуть больного в поясничном отделе, чтобы усадить правильно. Поэтому вначале помощник, находясь сзади, несколько раз немного сам согнет больного в поясничном отделе и в тазобедренных суставах. При сгибаниях в первые дни не следует максимально сгибать больного. Достаточно немного преодолеть прямой угол между бедрами и туловищем.

Усадив больного у стенки, понаблюдаем: нет ли бледности кожных покровов, головокружения. Если больной устал, уложим его на пол на бок; полежал, опять усаживаем его с опорой на стену. За неделю обычно все больные начинают уверенно сидеть.

5.10. Учимся сидеть и качаться

Как только больной начал уверенно сидеть с опорой на стену, сразу обучаем его качаться из стороны в сторону и наклоняться вперед. Руки больной должен расставить в стороны и пытаться опереться на них. Для страховки и психологической уверенности больного с обеих сторон можно подкладывать подушки.

Учимся не бояться упасть на подушки. Пусть больной сам заваливается на подушки. Помогите ему вновь сесть, и вновь он пусть падает. Таким образом, он научится держать себя в пространстве и управлять своим телом. Исчезнет страх перед падением. В дальнейшем этот навык пригодится при передвижениях в пространстве с вертикально выпрямленным туловищем.

Качаясь вперед и в стороны, больной тренирует мышцы туловища и ног, постепенно приучается сидеть без опоры. В дальнейшем он должен сидеть без опоры на стену.

5.11. Учимся становиться на четвереньки

Из положения на животе поднимаем больного, удерживая его за крылья таза. Колени больного устанавливаем на ширине его плеч. Стопы разводим в стороны шире уровней колен, разворачивая большими пальцами наружу насколько это возможно. Больной, упираясь на кисти (иногда - на локти), поставленные шире плеч, ищет устойчивое положение. Вначале позвоночник и таз непослушны, качаются из стороны в сторону, вперед - назад, вверх - вниз. Колени стремятся разъехаться.

Помощник, стоя на уровне колен больного, расставляет свои ноги, стопами фиксирует колени больного с внешней стороны, справа и слева. И немного придерживает таз (только таз!) больного. Как только больной нашел устойчивое положение, помощник осторожно перестает его фиксировать (рис. 13). Если возможно, помощник встает перед больным, это психологически поддерживает больного. Он уверен в страховке.

Первые упражнения даются с трудом, но с каждым днем больной выполняет их более уверенно. Как только положение на четвереньках стало получаться, то с этого момента больной должен любыми движениями, раскачивая свое тело вперед - назад, научиться контролировать свое тело в пространстве. Вначале ему тяжело будет удержать таз, который все время будет уходить назад.

Ничего страшного! Помогите больному вновь встать на четвереньки, и снова повторить попытки, пока не устанут руки больного. Обычно через неделю-две больной начинает чувствовать, как бедра словно пружины, помогают ему.

Рекомендации. Чтобы ноги больного при подъеме за крылья таза не отодвигались назад, его стопы лучше упереть в стену.

5.12. Учимся стоять на коленях, положив руки на кушетку и забираться на кушетку

1. Больной кладет руки на кушетку. Затем помощник отодвигает таз, устанавливая колени, (согнув ноги в тазобедренных суставах), на уровне плеч. Стопы в голеностопных суставах разводят в стороны. Установив больного, отпускают его. Он пробует в таком положении двигать тазом вперед, назад, в стороны. Не получилось? Таз поехал назад, и руки упали с кушетки? Пробуем, пока не получится (рис. 14).

2. Стали получаться движения в таком положении? Теперь пытаемся подняться на локти, затем на кисти, поднять голову и плечи над кушеткой.

3. Стало получаться? Теперь попробуем заползти на кушетку. Не получилось? Пробуем забраться на кушетку перпендикулярно, переваливаемся через нее, немного свесив плечи. Теперь из этого положения переворачиваемся на спину, одновременно разворачиваясь вдоль кушетки.

Цепляясь руками за кушетку, размещаем свое тело и ноги на кушетке, оказавшись в положении на спине.

Ошибки. Забываем дышать. Неправильная установка колен и стоп.

Очень тяжело?! Но надо! Упражнения укрепляют мышцы грудной клетки, спины, живота, ног и рук.

Рекомендации. Упражнения выполняются с помощником, который страхует больного и держит кушетку, чтоб она не перевернулась.

5.13. Учимся сидеть на коленях

Отдохнули лежа на животе, переходим к следующему упражнению.

Основные требования. Обязательно проверьте, сгибаются ли ноги больного в коленных и тазобедренных суставах. Если ноги не сгибаются, то это упражнение пока пропускаем!

Колени больного устанавливаются на ширине плеч. Стопы разворачиваются обязательно носками наружу. Поднимаем больного за надплечья. При этом он ягодицами садится на свои голени и упирается руками в пол или бедра (рис. 15).

1. Как только больной нашел устойчивое положение, он должен на короткое время оторвать одну руку и тут же вернуть ее обратно. Затем он отрывает другую руку и возвращает ее в исходное положение.

A. На короткое время отрывает обе руки. А затем возвращает их в первоначальное положение.

Б. Далее, пытается одну руку донести до головы, страхуя свою позу другой рукой. Следует смена рук, и упражнение повторяется.

B. Затем обе руки больной отрывает и поднимает их до головы (рис. 16).

Через несколько дней в этом положении больной свободно размахивает руками вверх - вниз, в стороны, сохраняя при этом вертикальное положение.

Рекомендации. Первые упражнения желательно исполнять со страховкой, т.е. просто стоять рядом или на пол положить с обеих сторон больного подушки. Психологически это очень помогает, хотя в нашей практике мы ни разу не наблюдали случаев падения больных из этого положения. Даже толкая больного, мы показывали ему, что из этого положения трудно упасть назад и в стороны, и это помогало преодолевать страх перед вертикальным положением тела в пространстве.

2. Учимся отжиматься от пола, сидя на коленях (рис. 17). Сидя на коленях, больной сгибается в поясничном отделе и, отталкиваясь руками от пола, пытается выпрямиться. Иногда нужно помочь больному выпрямиться, поддерживая больного за надплечья.

5.14. Учимся передвигаться на ягодицах

Упражнение очень хорошее, оно необходимо для обучения правильным навыкам ходьбы. Обязательно наденьте штаны с прокладками, защищающими ягодицы, иначе сотрете кожу на копчике и ягодицах.

На штанины надо пришить широкие резинки, как у спортивных брюк, и зацепить ими штанину за стопу больного. Тогда при передвижении на ягодицах материал штанов не будет оказывать трения на кожу ягодиц.

Больной садится с вытянутыми вперед ногами и начинает пытаться двинуть ногу вперед или назад. При этом предварительно переносит центр тяжести на другую ягодицу. Вдох, напряжение. Толчок ноги по ходу планируемого движения. Выдох. Затем такое же движение другой ногой.

У некоторых больных лучше получаются движения назад. Это очень хорошо. Учимся передвигаться на ягодицах и назад, и вперед.

Научились? Теперь на кухню и в другие места передвигаемся на ягодицах. Вначале тяжело. Много времени тратится. Затем это перемещение уже и не такое трудное. И как только оно сразу не получалось?!

Рекомендации. Если первые дни появляются ссадины на ягодицах, то смазывайте их зеленкой и перед занятиями наклеивайте на эти места марлевые салфетки. При передвижении больше отклоняйтесь из стороны в сторону, чтобы трение ягодиц о пол было меньше.

Во время передвижения руками имитируйте правильную ходьбу. Левая рука - правая нога. Правая рука - левая нога. При этом туловище также совершает колебательно-вращательные движения. Попросите здорового человека медленно воспроизвести движения на ягодицах. Затем сами воспроизведите его.

5.15. Учимся сидеть и заниматься на кушетке

1. Больного усаживаем верхом на кушетку. Первый раз это очень трудно сделать. Главное - развести ноги и расставить стопы, как показано на рисунке 18. Подложите на кушетку подушки спереди и сзади, чтобы больному не было страшно. Обязательно страхуйте больного. Больной должен пытаться также упереться руками о кушетку или на собственные колени. Часто при травме шейного отдела сделать упор руками о кушетку не получается, но имитировать это движение нужно для восстановления у больного спинального автоматизма.

2. Далее эти же упражнения выполняют, толкая пациента из стороны в сторону, вперед-назад с максимально возможной в его состоянии амплитудой (рис. 18). Эти упражнения позволяют быстро преодолеть страх перед вертикализацией тела. Вся мускулатура ниже места повреждения спинного мозга, не подчиняющаяся пациенту, начинает пассивно и активно участвовать в движениях (восстанавливаются позотонические рефлексы).

Через 3-7 дней пациент начинает сидеть верхом на кушетке, попеременно отрывая от нее руки, и самостоятельно раскачивается. Ноги, которые в начале упражнений стоят неподвижно или пассивно заваливаются, начинают принимать участие в движении при раскачивании тела! Двигаются стопы, разводятся бедра.

Все перечисленные движения - признаки восстановления спинального автоматизма, который позволяет больному более уверенно сидеть и удерживать спину в вертикальном положении.

3. Больной сидит на кушетке. Врач или помощник садится напротив. На кушетку или на колени врача укладывают палку. Кисти больного фиксируются на палке с помощью кистей врача (рис. 19). Сгибая руки в локтевых суставах, больной учится отжиматься от палки. Вначале ему помогают, поднимая палку вверх.

Ошибки. Основные ошибки, которые допускаются при попытке усадить больного, заключаются в том, что сразу пытаются усадить его перпендикулярно поверхности кушетки.

Рекомендации. Первые дни занятий мы не преследуем цель - сесть вертикально. Наоборот, раскачиваем больного вперед-назад с максимально возможной амплитудой. При наклоне вперед и назад больной должен пытаться сопротивляться падению. При движении назад, голову и надплечья больной наклоняет вперед и одновременно вытягивает вперед руки. При движении вперед больной отклоняет голову назад и одновременно вытягивает руки назад.

Согласно физиологическим представлениям, вертикальная поза - это следствие маятникообразных движений тела относительно горизонтальной поверхности. Поэтому необходимо искусственно создать эти маятникообразные движения. Такие движения позволяют быстро миновать стадию ортостатических коллаптоидных реакций. Быстро проходит головокружение. Исчезает страх, который наблюдается у больных при отсутствии опоры сзади и сбоку, как в инвалидном кресле.

5.16. Стучим ногами

Когда больной учится сидеть, остаточные спастические проявления и периодический центральный тремор нижних конечностей будут мешать ему поставить ногу полностью на стопу. Простой и эффективный способ ликвидировать эти явления состоит в том, чтобы заставить стопу встать на пол как можно плотнее, припечатать ее к поверхности.

1. Для этого помощник с усилием давит на нижнюю треть бедра сверху, ближе к коленному суставу. Если пятка прикоснется к полу, то тремор и спастика сразу исчезнут.

А. В случае, когда остаточные контрактуры мешают поставить пятку на пол, применяют следующий эффективный способ.

Врач левой ладонью фиксирует нижнюю треть бедра или верхнюю треть голени пациента ближе к коленному суставу, правой рукой фиксирует левый голеностопный сустав. Согнув ногу в тазобедренном суставе, врач приподнимает стопу на 10 см над поверхностью пола, а затем ставит ее на пол так, чтобы она всей поверхностью подошвы твердо встала на поверхность пола (стучит ногой). Повторяя несколько раз упражнение, добиваются твердой установки всей подошвенной поверхности стопы на пол. Тремор и остаточные спастические явления при этом исчезают.

Б. То же самое проделывают с другой конечностью, соответственно сменив руки. Уже через несколько дней подошвенная поверхность ноги будет сразу же становиться плотно на пол, одновременно исчезнет тремор конечностей при усаживании больного на кушетку.

2. Далее это упражнение выполняют каждый день, пока отсутствуют произвольные движения в нижних конечностях. Согнув ногу больного в тазобедренном суставе, помощник двумя руками держит нижнюю треть его бедра, приподнимает стопу от пола на высоту 10-15 см, отпускает ее, и стопа сама припечатывается к полу. Упражнение делают попеременно с левой и правой ногой.

3. В дальнейшем пациент сам проделывает эти упражнения, приподнимая ногу за нижнюю треть бедра.

Некоторые явления, которые будут наблюдаться при выполнении данного упражнения.

В первые дни стопы отекают. На своде стопы или на подошвенной области появляются очаговые кровоизлияния. Отеки и кровоизлияния свидетельствуют об усилении кровотока. Специальной терапии не требуется.

На ночь ноги укладываются в положение с приподнятыми стопами. К утру отеки уменьшаются. В период отеков интенсивность ударов стопами о пол уменьшается, но выполнение упражнений не прекращается.

Ошибки. Более высокий подъем стоп и очень сильные удары о пол у больных, пролежавших неподвижно более трех лет, могут привести к поднадкостничным переломам вследствие развившегося остеопороза. Они не требуют специального лечения, но период консолидации перелома может снизить скорость процесса реабилитации.

5.17. Учимся сидеть на стуле

Научились сидеть на кушетке, учимся сидеть на стуле.

Рекомендации. Стул должен быть обязательно с полужестким сиденьем. Спинку стула приставляем к стене, чтобы при спонтанных разгибаниях ног и туловища избежать переворота назад.

1. Усаживаем больного на стул. Как можно шире расставляем ноги. Стопы максимально разворачиваем носками наружу. С обеих сторон и спереди стула в первые дни подкладываем подушки и одеяла, чтобы психологически пациент был спокоен, что в случае падения, не причинит себе травму.

Снимаем дрожание (тремор) ног, ударив стопами о пол или плотно прижав всю стопу к полу, надавив на колено.

2. Как только выработается уверенность, что больной сидит устойчиво и не падает, начинаем тренироваться сидеть, положив ногу на ногу. Вначале сидим с упором на руки. Затем сидим без помощи рук. Это упражнение помогает больному уверенней чувствовать себя на стуле, так как площадь опоры уменьшается.

Также это упражнение помогает преодолеть чувство неуверенности и страха, сопровождающиеся судорожно спастическими явлениями, когда колени упрямо сходятся и не хотят отводиться в стороны.

Рекомендации. Как только научились сидеть на стуле, старайтесь избегать инвалидной коляски и без крайней необходимости (выезд на улицу) в нее не садится. Вы же захотели восстановиться и стать здоровым человеком. А вы видели здоровых людей в инвалидной коляске? В ней удобно и комфортно?! Тогда отложите книгу. Вы уже добились своего, научились сидеть и управлять коляской. Зачем читать книгу дальше?

Если хотите продолжить реабилитацию, то обедайте, сидя на стуле. Телевизор смотрите, сидя на стуле. При этом чаще хлопайте руками в ладоши, стучите ладонями о стол, а ногами о пол.

Сидение на табуретках и жестких стульях необходимо для выработки устойчивости при вертикализации тела, когда отсутствуют опоры с боков и сзади. Это необходимо, чтобы встать на ноги!

5.18. Учимся крутить руками и ногами педали велосипеда

На пояснительных рисунках больной занимается на двойном велосипеде (манупеде). Учитывая, что он есть не у всех больных, то ниже мы даем разъяснения, как заниматься на обычном велотренажере.

1. Крутим педали руками. Поставьте тренажер на стол или на пол, ослабьте все нагрузки на нем. Положите руки на педали и крутите педали, постепенно увеличивая нагрузки. Обычно это упражнение не вызывает проблем. При необходимости можно закрепить руки на педалях перчатками с липучками или эластичными бинтами (рис. 20).

Рекомендации. Не забывайте правильно дышать!

2. Крутим педали велосипеда ногами. Итак, вы можете спокойно и уверенно сидеть на жестком стуле. Но никак не можете забраться на этот тренажер-велосипед. Посмотрите на рисунок 21, как все оказывается просто. Не надо садиться на седло. Стул обязательно ставится спинкой к стене, потому что если вы начнете при помощи рук толкать ноги, чтоб крутить педали, тело начинает выгибаться назад, и вы рискуете упасть. При попытке поставить стопу на педаль, она предательски соскакивает. Закрепите стопы лентами-липучками, а пятку зафиксируйте резинкой, как крепятся лыжи (рис. 21).

Мы не рекомендуем пользоваться обувью. Если вам трудно, то первые упражнения можно делать, надев кроссовки, но сильно их не зашнуровывайте. Не смотря на то, что в обуви крутить педали легче, вы при этом теряете множество нужных спинальных рефлексов и ослабляете связочный аппарат голеностопных суставов.

Закрепили стопы. Теперь снимите все нагрузки с тренажера. Попробуйте двинуть педали вперед-назад. Помогите себе руками или пусть помощник чуть-чуть поможет вам. В попытке прокрутить педали, есть момент - мертвая точка, когда невозможно прокрутить педали.

Путем подвижек велосипеда к себе и от себя, а также толканием педалей вперед-назад, добивайтесь преодоления этой мертвой точки. Толкайте ногу всем телом. Устали? Отдохните и снова, и снова добивайтесь преодоления этой мертвой точки. Сегодня не получилось? Получится завтра!

Как только вы преодолеете мертвую точку, занятия велосипедом начнут приносить вам радость. Наращивая нагрузку, вы увидите, как крепнут и все лучше и лучше подчиняются вам ноги. Затем, подкладывая под стул подставки, увеличиваем его высоту, все выше поднимаемся и крутим педали, опять преодолевая мертвую точку. Вот так постепенно и сядем на уровень седла.

Рекомендации. Прежде чем садиться на седло велосипеда, рекомендуем заменить его обычной доской, идущей от руля к седлу. Доска шириной 15-20 см обматывается поролоном. Пациент чувствует себя на ней уверенно, и это помогает ему правильно выполнять упражнение.

Если у вас нет денег на тренажер, возьмите старый велосипед, переверните его вверх колесами, поставив на седло и руль. Хорошо прикрепите его к полу, снимите переднее колесо, отрегулируйте по высоте под ваш стул и ваши ноги, тренажер готов. Предварительно прокрутите педали руками. Вспомните, как двигаются педали велосипеда. Руки также можно тренировать на этом тренажере с нагрузкой и без нагрузки.

Ошибки

1. Вы крутите педали велосипеда, не контролируя как движутся колени. Они должны идти в стороны от вас. Вначале это трудно, длительная спастика, мучившая вас, сформировала ложный стереотип движений. Контроль движения коленей - это формирование правильного стереотипа движений, который необходим при ходьбе.

2. Забываем дышать. Вдох: напряжение. Толчок, давление на педаль всем телом, ногой - выдох.

5.19. Учимся стоять и ходить на коленях с опорой на стул

Далее, когда ваши ноги окрепли, и тело все больше подчиняется вам, берем стул. Только не забудьте надеть наколенники, иначе кожа первые дни будет стираться, и лечение ран может приостановить реабилитацию.

Становимся (или вас ставят) возле стула на колени. Руками держим стул. Таз при этом не касается голеней. Ноги согнуты в коленях. Тело и бедра на одной линии, перпендикулярно полу и голеням. Колени раздвинуты на ширину плеч. Передвигаем стул вперед. Опираясь руками и телом на стул, передвигаем одно бедро к стулу, затем - другое.

Вот так научитесь ходить на коленях, передвигая вперед стул.

Теперь на кухню и обратно - передвигаемся на коленях со стулом. Не забываем также про упражнение с передвижением на ягодицах.

Ошибки

1. Вы сразу попытались отодвинуть стул далеко, поэтому ноги в тазобедренных суставах согнулись, и вы упали на стул. Сначала отодвигайте стул на минимальное расстояние.

2. Вы передвигаете сразу оба бедра к стулу - это неправильно. Так вы не научитесь ходить.

3. Забываем дышать.

* * *

Вы прошли самый трудный подготовительный этап. Научились сидеть без опоры. А это означает, что мышечный корсет удерживает спину, и грубых деформаций позвоночного столба при постановке вас на ноги не будет. Заметно увеличились в объеме и окрепли мышцы рук и ног, значит, окрепли и кости. Теперь переломы и вывихи бедер не страшны.
Вот только теперь можно приступать к занятиям на тренажерах и продолжать двигаться дальше на пути к полному восстановлению!

Приведем клинический пример

Пострадавшая В.П. 19 лет. История болезни № 1258.

Диагноз: Сочетанная травма. Взрывная травма живота. Перелом тел и дужек поясничного отдела позвоночника, L3-L5, нижняя параплегия. Правосторонняя колостома. Пролежень крестцовой области.

Анамнез. В июне 1999 года в результате ракетного обстрела получила взрывную травму живота и перелом поясничного отдела позвоночника. По поводу взрывной травмы живота и повреждения кишечника неоднократно оперирована в Гудермесе.

У пострадавшей развился гнойный перитонит и сепсис. В тяжелом состоянии 9 ноября 2000 года переведена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, где ей была проведена повторная ревизия брюшной полости с частичной резекцией поврежденного кишечника, пластика передней стенки живота, наложена правосторонняя колостома.

Пострадавшей выполнена компьютерная томограмма поясничного отдела позвоночника и выявлены: компрессия L3-L4; отсутствие между ними диска; множественные переломы и отсутствие дужек L3-L5. Отмечено сужение просвета позвоночного канала в местах повреждений.

После релапаротомии и ревизии брюшной полости, пластики передней стенки живота в НИИ им. Н.В. Склифосовского на фоне массивной инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии состояние пострадавшей стабилизировалось. Однако из-за травмы позвоночника и спаечных процессов в брюшной полости у пострадавшей отмечались сильные боли в спине и животе, которые не купировались большими дозами обезболивающих.

Отсутствовало разгибание в поясничном отделе позвоночника, поэтому пострадавшая круглосуточно в течение последних четырех месяцев находилась в вынужденном положении — сидя на кровати с вытянутыми нижними конечностями. Любое изменение положения приводило к появлению резких болей в животе и пояснице. Чувствительность и тонус мышц нижних конечностей полностью отсутствовали. Болевой синдром, отсутствие движений в нижних конечностях не позволяли пострадавшей изменять позу. Пострадавшая истощена и астенизирована (рис. 22).

У В.П. через пять дней после травмы на крестцовой области образовался пролежень, который, несмотря на применение различных видов консервативного лечения, не имел тенденции к заживлению.

В связи с тем, что общепринятая физиотерапия - электромиостимуляция, УФО, и различные виды массажей не приносили желаемого результата, то пострадавшей с 21 марта 2000 года решено к общепринятым методам лечения добавить приемы интенсивной реабилитации.

Динамика состояния В. П. на фоне применения приемов интенсивной реабилитации.

Тракционными, ротационными, манипуляционными воздействиями на вертеброкостальные сочленения в течение 5 дней удалось добиться резкого уменьшения болевого синдрома, и обезболивающие препараты были отменены.

Через 5 дней пострадавшая смогла выполнять разгибание в поясничном отделе, изменять свое положение в постели, стала спать на боку. После каждого применения приемов интенсивной реабилитации больная отмечала чувство расслабления и облегчения во всем теле, облегчение дыхания, сонливость. Длительное нарушение сна привело к тому, что первые 2 недели от начала применения разработанных приемов интенсивной реабилитации она спала практически круглосуточно, просыпаясь только на периоды проведения интенсивной реабилитации, еды и туалета. Пострадавшая отмечала углубление ночного сна с появлением чувства отдыха и улучшение аппетита.

Двигательная активность. На 10 день пострадавшая смогла согнуть и разогнуть конечности в коленных суставах, отмечала появление силы в нижних конечностях.

Через 2 недели от начала применения разработанных приемов пострадавшая чувствует себя хорошо, спит глубоко, аппетит хороший. Боли в спине и животе не беспокоят; обезболивающие не принимает.

Пострадавшая смогла самостоятельно переворачиваться в постели. Стала чувствовать и пытается регулировать мочеиспускание, но полного опорожнения мочевого пузыря не происходит.

На 15 день пострадавшая была впервые поставлена на четвереньки. Простояла 5 минут и даже смогла раскачиваться (совершать движения тазом вперед, назад, в стороны) (рис. 23).

Через 16 дней пострадавшая впервые поставлена на ноги без коленоупора. Стояла 5 минут на ногах, держась за кровать. Ортостатических коллаптоидных реакций не наблюдалось.

Через 18 дней пострадавшая, держась за спинки кроватей, смогла сгибать и разгибать ноги в коленных суставах, имитируя ходьбу.

Пролежни. Ткани в области пролежней стали гиперемированными, гнойного отделяемого нет. По краю пролежня на крестце отмечалось интенсивное появление краевой зоны регенерации эпителия кожи, рост которого за 10 дней составил 1 см (рис. 24, 25).

18 июня 2000 года пострадавшая выписана на амбулаторное лечение. Перед выпиской 15 июня проведены контрольные исследования В.П.

Компьютерная томография существенной динамики не выявила.

Пострадавшая прибавила в весе. Может самостоятельно сделать несколько шагов по комнате при поддержке за руку, но, в основном, передвигается с опорой на ходунки (рис. 26, 27).

Контроль через 3 года. В.П. Чувствует себя удовлетворительно. Работает в магазине продавцом. Отмечается некоторая асимметрия коленных рефлексов. В стопах отмечается легкий парез. В помещениях передвигается самостоятельно. При передвижениях на улице периодически использует ходунки.

Приведенный пример свидетельствует о высокой эффективности приемов интенсивной реабилитации и возможности их применения не только при изолированной травме позвоночника, но и при сочетанной травме.

Подчеркнем, что скорость восстановления функций у разных больных неодинакова. Нами отмечено, что скорость восстановления функций зависит не столько от тяжести поражения, сколько от характера больного и его целеустремленности.

В монографии автора Интенсивная реабилитация пострадавших с сочетанной травмой было доказано, что разработанные приемы интенсивной реабилитации, приводят к сокращению сроков пребывания на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), повышению уровня сознания, повышению двигательной активности, появлению стойкой тенденции к заживлению пролежней.

Клинический эффект подтверждается инструментальными методами исследования.

Назад Оглавление Далее