Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Советы по уходу Советы по уходу

Мочевой пузырь при травме спинного мозга

К мочевыделительной системе относят почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Почки - парный орган, основной функцией которого является фильтрация крови и выведение из организма продуктов обмена. От каждой почки к мочевому пузырю отходит мочевыводящий канал (мочеточник), длиной 27-30 см. Мочевой пузырь находится в полости малого таза. Основная его функция - накопление и выведение мочи. От мочевого пузыря идет мочеиспускательный канал (уретра), длина которого у мужчин - 18-20 см. У женщин он намного короче (3-4 см), поэтому и больше склонен к воспалению.

Мочевой пузырь при травме спинного мозга

Стенка мочевого пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и соединительнотканной. Основу стенки мочевого пузыря составляет гладкая мышечная ткань, которая хорошо иннервируется и кровоснабжается. Мышца, изгоняющая мочу из мочевого пузыря, называется детрузор. Она состоит из трех слоев: внешний и внутренний - продольный, а средний - циркулярный (круговой), в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала образующий внутренний сфинктер мочевого пузыря. При акте мочевыделения внутренний сфинктер может расслабиться только в результате сокращения детрузора. При этом мочеиспускательный канал под действием вплетенных у него радиальных волокон укорачивается, что автоматически приводит к пассивному раскрытию внутреннего сфинктера. Мочеиспускательный канал заканчивается наружным сфинктером, который образован поперечно-полосатой мускулатурой промежности. Его раскрытие подчиняется сознательному управлению.

Иннервация мочевого пузыря

Нервная регуляция акта опорожнения мочевого пузыря осуществляется за счет влияния вегетативной (симпатической и парасимпатической) и соматической нервной системы.
Симпатические клетки, которые иннервируют пузырь, находится на уровне L1-L2 сегментов спинного мозга. Под действием симпатических нервов детрузор расслабляется, а внутренний сфинктер сокращается (оказывает содействие наполнению мочевого пузыря).
Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря находится на уровне копчиковых сегментов S2-S4 спинного мозга. Под ее влиянием детрузор сокращается, а внутренний сфинктер расслабляется (оказывает содействие мочевыделению).
Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается на уровне S2-S4 и реализуется через двигательные парасимпатические волокна.
Сознательный (произвольный) компонент акта мочеиспускания регулируется за счет соматической иннервации (уровень S2-S4) и включает в себя управление наружным сфинктером и вспомогательными мышцами (мышцы живота, диафрагмы, таза).

Физиология мочевого пузыря

Удержание мочи. Моча накапливается в мочевом пузыре до тех пор, пока ее давление внутри пузыря недостаточно для того, чтобы преодолеть тонус удерживающих мышц - гладкой (не поддающейся произвольному управлению) мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и поперечнополосатых (произвольных) мышц промежности (в частности, глубокой поперечной мышцы промежности, образующей произвольно регулируемый ныружный сфинктер мочеиспускательного канала). В свою очередь, внутрипузырное давление определяется объемом мочи в пузыре и тонусом гладкой мускулатуры его стенок, образующей мышцу, изгоняющую мочу, или детрузор. Таким образом, удержание мочи зависит от соотношения между тонусом детрузора и удерживающих мышц (в частности, внутреннего и наружного сфинктеров). При неврологических заболеваниях это соотношение может нарушаться, что приводит к задержке или недержанию мочи. Так, при вялом парезе удерживающих мышц недержание мочи возникает даже при низком внутрипузырном давлении. При спастическом же парезе опорожнение мочевого пузыря возможно лишь при очень высоком внутрипузырном давлении, в связи с чем может повышаться объем остаточной мочи и возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи в мочеточники и почки).
В норме мочеиспускание осуществляется только произвольно. Когда внутрипузырное давление достигает 30-40 см вод. ст., тонус удерживающих мышц рефлекторно снижается, детрузор сокращается и начинается мочеиспускание. Минимальный объем, вызывающий позыв к мочеиспусканию, составляет 100-200 мл. В то же время здоровый человек может удерживать до 400-450 мл мочи благодаря произвольному контролю над наружным сфинктером мочеиспускательного канала. Чем больше объем мочевого пузыря, тем короче период между произвольной командой к мочеиспусканию и началом изгнания мочи.

Нейрогенный мочевой пузырь. Его типы при повреждении спинного мозга

Нейрогенным называют мочевой пузырь, функция которого была изменена определенным нарушением его иннервации. Оно может быть вызвано разрывом проводящих путей, которые соединяют спинной мозг с контролирующими центрами в головном мозге. В случае спинномозговой травмы функция мочевого пузыря зависит от времени, которое прошло после травмы, уровня и тяжести повреждения спинного мозга.
На протяжении периода спинального шока (сразу после травмы) мочевой пузырь вялый и арефлекторный, а сфинктер спазмирован. Пузырь не реагирует на различные виды стимуляции, детрузор не сокращается при увеличении объема мочевого пузыря, моча накапливается и растягивает стенки пузыря. В этом случае необходимое применение катетера (развивается острая задержка мочи).
После окончания фазы спинального шока при повреждении спинного мозга выше центров сегментарной иннервации мочевого пузыря (L1-L2, S2-S4), его рефлекторная активность восстанавливается за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров. Поскольку рефлекс не нарушен, формируется автоматизм мочевого пузыря. По мере его растяжения от накопленной мочи, возникают соответствующие раздражения рецепторов растяжения (давления), которые в свою очередь активизируют парасимпатические нейроны, которые иннервируют детрузор. Происходит рефлекторное расслабление сфинктеров и сокращение детрузора. Моча выделяется непроизвольно. Объем мочевого пузыря может несколько уменьшиться, но создаваемое детрузором давление будет достаточным для мочеиспускания. Ощущение наполнения мочевого пузыря и позыв к мочеиспусканию чаще всего отсутствуют. В этом случае наблюдается периодическое недержание мочи при постоянной остаточной моче в пузыре (спастичный мочевой пузырь).
Легкая степень периодического недержания мочи проявляется императивными позывами к мочеиспусканию. В таких случаях, при наличии позыва невозможно надолго удержать мочу. Это чаще всего происходит при неполном повреждении спинного мозга.
При поражении парасимпатической иннервации мочевого пузыря (S2-S4) и соответствующих корешков, нарушается рефлекторное опорожнение пузыря. Детрузор не сокращается, внутренний сфинктер закрыт под действием симпатической иннервации сегментов L1-L2. Мочевой пузырь наполняется, а рефлекс не срабатывает. Если мочевой пузырь уже переполнен, вследствие механического растяжения внутреннего сфинктера моча небольшими порциями вытекает наружу. При этом большое количество мочи остается в мочевом пузыре (остаточная моча). Этот тип нарушений называется парадоксальным недержанием мочи (вялый мочевой пузырь).
При повреждениях спинного мозга, которые приводят к нарушениям симпатической иннервации (сегменты L1-L2) может наблюдаться истинное недержание мочи. В таких случаях становится невозможным удерживать мочу. Она не накапливается в мочевом пузыре и беспрерывно выделяется по каплям по мере того, как поступает у него.

Уход за мочевым пузырем на ранних этапах

На протяжении первых дней и недель после травмы наблюдается острая задержка мочи, которая требует искусственного опорожнения мочевого пузыря методом постоянной или периодической катетеризации.
При постоянной катетеризации используют катетер Фолея, соединенный с мочеприемником. При этом методе катетер остается введенным в мочевой пузырь, и моча постоянно выделяется из него. При использовании постоянного катетера очень часто происходит сморщивание мочевого пузыря. Чтобы избежать этого, детрузор нужно тренировать периодическим наполнением и опорожнением пузыря, перекрывая катетер каждые 3-4 часа и открывая его на 15-20 мин при условии, что выпивается приблизительно 150-200 мл жидкости в час. Важно разработать четкий график этой процедуры и постоянно его придерживаться (в одно и то же время). При наличии инфекции мочевыводящих путей и высокой температуре необходимо воздержаться от перекрывания катетера до выздоровления. Недопустимо накопление мочи в пузыре больше 800 мл, поскольку это может вызвать дрожь, тошноту, увеличение спастики, критическое повышение артериального давления и др. В худшем случае это приводит к рефлюксу (обратному поступлению) мочи в почки и развитию ее воспаления (пиелонефрита).
Не следует забывать, что постоянный катетер может вызвать ряд осложнений:

Очень важно научиться правильно пользоваться катетером Фолея и мочеприемником, чтобы не допустить инфекций и осложнений. Для этого необходимо:

Альтернативным методом выведения мочи на ранних этапах спинальной травмы является периодическая катетеризация. Это процесс полного опорожнения мочевого пузыря через определенные промежутки времени с помощью катетера, который удаляется после процедуры.
Цель периодической катетеризации - помочь мочевому пузырю сокращаться и опорожняться подобно тому, как это происходит при нормальном его функционировании, поддерживая таким образом его тонус.
Преимущества периодической катетеризации:

Правила использования катетера

Перед введением катетер следует прокипятить на протяжении 15 минут. Хорошо промыть пенис (в особенности под крайней плотью) или промежуток между половыми губами (у женщин). Тщательно вымойте руки. Оденьте хирургические перчатки или протрите руки спиртом или хирургическим мылом. Смажьте катетер смазочным маслом, которое растворяется в воде (не маслом или вазелином). Оттяните крайнюю плоть или раскройте половые губы и протрите отверстие мочеиспускательного канала стерильным бинтом, пропитанным хирургическим мылом. Осторожно введите катетер в отверстие. Если надо покрутите его, но не употребляйте силу. Вводите катетер до тех пор, пока не начнет выделяться моча, а тогда еще на 3 сантиметра. Если используется временный катетер, каждый раз при опорожнении напрягайте мышцы живота или слегка массируйте низ живота, чтобы опорожнение было полным. После этого выньте катетер, хорошо промойте, прокипятите и сохраняйте в стерильном сосуде. Если вы используете постоянный катетер, меняйте его каждые 2 недели (или и чаще, чтобы предотвратить инфекции).
Внимание! Большинство одноразовых катетеров можно прокипятить и использовать еще не один раз на протяжении, по крайней мере, месяца. Но катетер надо обязательно выбросить, если он становится жестким или ломким.

Вначале периодическая катетеризация проводится 6 раз в сутки (через каждые 4 ч.), а прием жидкости четко контролируется в границах 150-200 мл в час. Если пациент употребляет больше, чем 200 мл в час, нужно вводить катетер чаще, чтобы не допустить перерастяжения стенок мочевого пузыря.
Периодическая катетеризация нужна для того, чтобы пациент начал выделять мочу при тренировке или стимуляции. Используя этот метод во многих случаях можно надеяться на достижение состояния, при котором не нужно использовать катетер. Чтобы восстановить активность детрузора, нужно от 1 до 3 месяцев пребывания в режиме периодической катетеризации. Для сравнения, чтобы получить подобные результаты, используя постоянный катетер, нужно от 3 до 6 месяцев. Если моча вытекает между введениями катетера, мужчины могут пользоваться специальными презервативами или памперсами (см. ниже), а женщины - памперсами, прокладками или пеленками. Чтобы предотвратить инфекцирование, их следует менять после каждого использования катетера и мыть наружные половые органы водой с мылом.

Остаточная моча

Периодическая катетеризация мочевого пузыря выполняется и после окончания периода спинального шока, если начинается его тренировка и стимуляция к опорожнению. Большую угрозу возникновения воспалительных процессов в мочевом пузыре и в почках представляет остаточная моча, которая не выходит после его стимуляции, а остается в нем и создает идеальную среду для размножения бактерий и возникновения инфекций, образования камней.
При тренировке мочевого пузыря количество остаточной мочи является удобным тестом его функциональной способности. Остаток мочи измеряется во время периодической катетеризации, после стимуляции мочевого пузыря методом постукивания или нажатия на переднюю брюшную стенку над лобком. Частота периодической катетеризации определяется количеством остаточной мочи (таблица)

Количество остаточной мочи Частота катетеризации
Больше чем 300 мл
200-300 мл
150-200 мл
100-150 мл
меньше чем 100 мл
Каждые 4 ч
Каждые 6 ч
Каждые 8 ч
1 раз в сутки
1 раз в неделю для контроля или вообще не проводится

Тренировка мочевого пузыря

Тренируя мочевой пузырь, необходимо достичь такой силы его сокращения, которая могла бы превысить сопротивление сфинктера шейки пузыря. Очень важно, чтобы опорожнение пузыря было полным или близко к нему.
Тренировка направлена на уменьшение количества остаточной мочи. Нужно найти наиболее эффективный прием опорожнения, при использовании которого этот результат будет достигнут. Тренировку мочевого пузыря следует начинать во время периодической катетеризации или после снятия постоянного катетера Фолея. Процесс восстановления активности детрузора и выработка более или менее нормальной регуляции акта мочевыделения после спинальной травмы требует определенного времени (порой, даже до 6 мес.). Поэтому пациент должен набраться терпения и не впадать в отчаяние, если после 1-2 недель тренировок не появится положительный результат. Вначале важно придерживаться четкого, почасового выполнения программы тренировок мочевого пузыря, опорожнять его через определенные промежутки времени. Со временем у многих людей с поражением спинного мозга появляются предвестники акта мочеиспускания: внезапное усиление спастики, гусиная кожа, ползание мурашек, усиленное потоотделение, покраснение кожи, общий дискомфорт и др., которые позволяют подготовиться к мочеиспусканию, подставить вовремя утку. Нужно внимательно наблюдать за своими ощущениями.
В зависимости от типа нейрогенного мочевого пузыря существуют разные методы стимуляции пузыря.

При периодическом недержании мочи (спастичный мочевой пузырь) для тренировки мочевыделительного рефлекса можно использовать (попробовать) следующий метод:
- постучать со средней силой ребром ладони внизу живота (в районе мочевого пузыря) на протяжении 1 мин., остановиться и подождать, чтобы вытекла моча. Постучать снова. Повторять до тех пор, пока моча не перестанет выделяться. Процедура выстукивания на начальных этапах должна длиться до 10-15 мин., каждые 4 ч. (при условии, что выпивается 150-200 мл. жидкости в час). С течением времени будет достаточно и 1-2 мин. до полного опорожнения пузыря. Стимуляцию желательно проводить в положении сидя или лежа в позиции эмбриона. Обязательно контролировать количество остаточной мочи и при необходимости удалять ее одноразовым катетером (см. таблицу)!
- могут быть использованы и другие способы стимуляции: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, наиболее эффективна глубокая пальпация прямой кишки;
- если мочевой пузырь не опорожняется после его стимуляции (выстукивания), нужно возвратиться к методу периодической катетеризации (параллельно проводить тренировки) или к использованию постоянного катетера, пережимая его каждые 3-4 ч. (помните о возможных осложнениях). Через 1-2 недели можно попробовать метод выстукивания снова.
При парадоксальном недержании мочи (вялый мочевой пузырь) можно использовать методы выдавливания:
- надавить на мочевой пузырь руками движением книзу или положить кулак на нижнюю часть живота и осторожно нажать, наклоняясь вперед;
- стараться вывести мочу натуживанием, напрягая мышцы живота.
Эти методы могут быть использованы, если моча вытекает свободно при легком нажатии, иначе это может привести к возвращению мочи назад у почки (рефлюксу). Обязательно контролировать количество остаточной мочи и при необходимости удалять ее одноразовым катетером (см. таблицу)! Если при выдавливаниии моча не выходит или ее выделяется очень мало, следует использовать метод периодической катетеризации или постоянный катетер (см. выше)
Тренировку желательно проводить в сидячем положении в туалете или на кровати, используя при этом презерватив или утку.

Вспомогательные устройства и материалы, которые используются при нарушении контроля над мочевыделением

Лишение контроля над мочевыделением всегда создает ряд неудобств, социальных и эмоциональных осложнений. Оно может вызвать возникновение проблем с кожным покровом. Очень часто в связи с этим пациенты замыкаются в себе, не выезжают из дома на улицу, не посещают общественные места.
Часть лиц с поражением спинного мозга стараются по разной причине не пользоваться вспомогательными устройствами и материалами, которые используются при нарушении контроля над мочевыделением. Многие (в особенности мужчины) пользуются разного рода баночками, пластиковыми бутылками, подкладывают разнообразные пеленки и т.д. Это создает ряд неудобств (особенно, в общественных местах), одна из которых - неприятный запах.
Для предупреждения этого следует пользоваться вспомогательными средствами и материалами, которые можно приобрести в магазинах или аптеках или самостоятельно изготовить в домашних условиях. Наиболее распространенным средством для мужчин есть презерватив или кондомный мочеприемник, к которому крепится мочеприемный мешочек. Презерватив - это тонкий резиновый мешок, который надевается на пенис. Он оборудован специальной трубкой, которая соединяется с мочеприемником. Презервативы отличаются по размеру и по способу крепления его к пенису. Размер включает в себя деление по диаметру (в мм): 20, 25, 30, 35, 40. Для определения диаметра пениса используют специальные измерительные бумажные ленты urіnesіvе system.
По способу крепления презервативов к пенису различают два их вида: первый крепится с помощью специальной двусторонней липкой полоски (urіstrіp), второй смазан специальным биологическим клеем и крепится к пенису без вспомогательных устройств. Некоторые из них покрыты специальными пластмассовыми колпачками, благодаря чему их можно легко одеть, даже лицам с тетраплегией. Большинство презервативов одноразовые, но многие больные научились использовать их многократно, что нежелательно.
Чтобы прикрепить презерватив к пенису с помощью липкой ленты, нужно выполнить такие манипуляции (стараться одеть презерватив на пенис, если он в состоянии эрекции):

Подобным образом крепятся к пенису и презервативы, которые смазаны биологическим клеем.
При креплении презерватива следует оставить промежуток (около 1 см) между отверстием мочеиспускательного канала и трубкой для свободного оттока мочи (принцип воронки).
Поскольку специальные липкие полоски urіstrіp являются одноразовыми и дефицитными, существует потребность их замены. Один из надежных и простых способов удержать презерватив на пенисе - это вырезать кольцо из мягкого пенополиуретана, пропустив презерватив под ним, а потом натянув его сверху. Также можно воспользоваться резинкой для трусов (ширина не меньшее 1 см), к концам которой можно пришить липучки (липкие ленты) и регулировать натяжение резинки (следить, чтобы не пережать пенис). Следует помнить: если материал, которым презерватив крепится к пенису не будет растягиваться, это может послужить причиной остановки кровоснабжения пениса во время его эрекции!
Если кондомного мочеприемника нет в продаже или он очень дорог, его можно изготовить из обычного презерватива, к которому пластырем или резиновой полоской присоединяется мочеприемный мешочек.

Меры предосторожности при пользовании презервативами:

К презервативу присоединяется мочеприемный мешочек или мочеприемник. По объему он может быть от 300 до 1500 мл. Длина дренажной трубки составляет от 10 до 90 см, а в мешочках фирмы Coloplast Conveen system она регулируемая. Большинство мочеприемников оснащено специальным выпускным клапаном, который позволяет при наполнении мочеприемника его открыть и выпустить мочу наружу.
Лучше всего прикрепить мочеприемник к ноге в районе голени (в особенности, если больной передвигается на коляске) специальными поясками-резинками, которые обматывают вместе с мешком вокруг ноги и крепят липкой лентой. Мешочки фирмы Coloplast Conveen system покрыты на задней поверхности специальной дышащей тканью, которая не вызовет раздражений кожи. Кроме того, они комплектуются гофрированной дренажной трубкой, которая способствует поступлению мочи в мешочек даже при ее перегибаниии или скручивании.
В случаях небольшого недержания мочи мужчины часто используют конверт-памперс, который крепится липучкой к внутренней поверхности трусов. Он рассчитан на 80-100 мл. мочи. Памперс сделан из супергигроскопичного материала, который при контакте с мочой превращает ее в гель без запаха.
Для женщин, к сожалению, существует мало хороших средств и приспособлений для сбора мочи. Пользуются женщины преимущественно памперсами для взрослых, которые бывают разных размеров. Верхний слой пропускает мочу в одном направлении, средний - впитывает до 0,5 л жидкости, нижний не пропускает влагу. Крепится он на теле с помощью липучек. Можно также использовать специальные эластичные сетчатые трусики, которые одеваются поверх памперса или прокладки и крепко держат эти средства гигиены на теле. При небольшом выделении мочи женщины используют прокладки разного размера: мини впитывают до 90 мл мочи, макси - до 120 мл, макси плюс - до 150 мл мочи. Они довольно тонкие, их не видно под одеждой, почти не повреждают кожу и вместе с тем хорошо впитывают мочу, поглощая ее запах. Важно часто менять памперсы и прокладки, поскольку при длительном применении они вызывают раздражение и опрелости кожи.
В редких случаях некоторые женщины пользуются специальными пробками, которые закрывают мочеиспускательный канал или тампонами против недержания (вводятся во влагалище и закрывают мочеиспускательный канал).

Профилактика заболеваний мочевыделительной системы

У лиц с повреждением спинного мозга высока вероятность возникновения инфекций мочевых путей. Даже, если принимать предупредительные меры, полностью избежать риска заболевания не удается. Поэтому важным является раннее распознавание признаков заболевания и применение эффективного лечения.
Признаки заболеваний мочевых путей:

При первых признаках заболевания нужно пить еще больше жидкости, чем обычно, и обязательно обратиться к специалисту (урологу) за соответствующим лечением. Возможно, необходимым будет использование антибиотиков, но следует помнить, что при частом использовании их эффективность может снизиться.

Особое внимание следует уделять профилактике заболевания.

Для этого необходимо: