Советы по уходу

Лечение пролежней области крестца у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга

Пpедставлены pезультаты пpименения pазличных методов лечения пpолежней области кpестца с учетом течения пpолежневого пpоцесса и глубины дефекта тканей у 100 пациентов с повpеждениями позвоночника и спинного мозга. У 23 (27,4%) больных в стадии пеpвичной pеакции пpименена пpофилактика пеpехода пpолежней в более глубокие стадии. Консеpвативному лечению подвеpглись 24 (28,5%) пациента. Свободная кожная пластика деpматомным лоскутом выполнена пpи 15 (17,9%) повеpхностных и обшиpных пpолежнях; пластика глубоких (доходящих до костей) пpолежневых эффектов полнослойными кожно-мышечными лоскутами - пpи 22 (26,2%). Диффеpенциpованное пpименение пpофилактических меpопpиятий, консеpвативных сpедств и опеpативных вмешательств пpи лечении пpолежней области кpестца у спинальных больных позволяет в большинстве случаев добиться положительных pезультатов.

Пролежни - одно из основных осложнений, возникающих у больных с травмами позвоночника, которые сопровождаются повреждениями спинного мозга. По различным данным, они встречаются у 40-90% больных с травмами позвоночника и спинного мозга. Довольно часто течение глубоких и обширных пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, септическим состоянием и в 20% случаев заканчивается смертельным исходом [1, 3].

Во многих работах, касающихся спинальных больных, пролежни определяются как трофические нарушения. Без нарушения трофики тканей пролежни возникнуть не могут, и их развитие обусловлено травмой спинного мозга. При такой трактовке появление пролежней у спинальных больных становится неизбежным. Тем не менее у ряда спинальных больных пролежни не образуются [2, 5].

Некоторые авторы связывают образование пролежней с факторами сдавления, смещающей силы и трения, длительное воздействие которых на ткани между костями скелета и поверхностью постели вызывает ишемию и развитие некроза [6, 7]. Нарушение кровообращения (ишемия) при длительном сдавливании мягких тканей в конечном счете приводит к местным трофическим нарушениям и некрозу различной степени в зависимости от глубины поражения тканей.

Ишемия мягких тканей, переходящая при длительной экспозиции в некроз, в сочетании с инфекцией и другими неблагоприятными факторами приводит к нарушению иммунитета больного, вызывает развитие тяжелого септического состояния, сопровождающегося интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Длительный гнойный процесс часто ведет к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность [4].

В литературе имеется значительное количество работ, в которых подробно освещены вопросы патогенеза пролежней в различных областях, предложены классификации, методы профилактики и многочисленные методики консервативного и хирургического лечения пролежней различной локализации. Однако вопросам лечения и профилактики возникновения пролежней области крестца у больных с повреждениями спинного мозга уделено недостаточно внимания.

Пролежни в области крестца по частоте занимают первое место (до 70% случаев) и обычно появляются в начальном периоде травматической болезни спинного мозга, что препятствует проведению ранних реабилитационных мероприятий и в ряде случаев не позволяет своевременно произвести реконструктивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге.

За период с 1998 по 2000 г. в спинальном и нейрохирургическом отделениях Городской клинической больницы № 67 Москвы, являющейся базой кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, находились на лечении 120 больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга на различных уровнях. Течение травмы осложнилось появлением пролежней в различных областях: в области крестца - у 84 пациентов (60%), в области большого вертела - у 53 (32,5%) и в седалищной области - у 35 (17,5%). У многих из них при поступлении в стационар уже имелись пролежни с различной степенью глубины некроза тканей.

В ходе настоящей работы материалом для исследования послужил анализ лечения пролежней области крестца у 100 больных. По возрасту больных распределили следующим образом: до 20 лет - 27, от 20 до 35 лет - 35, от 35 до 50 лет - 21, старше 50 лет - 17, т.е. в основном это были больные молодого возраста. Повреждение позвоночника и спинного мозга на шейном уровне имелось у 31 пациента, грудном - у 29, пояснично-крестцовом - у 24. Неврологические расстройства в виде тетра- или параплегии с отсутствием всех видов чувствительности по проводниковому типу, начиная с уровня повреждения, отмечены у всех больных.

При оценке состояния пролежней мы придерживались классификации, предложенной А. В. Гаркави (1991), в которой выделены 6 стадий: 1) первичная реакция; 2) некротическая; 3) некротически-воспалительная; 4) воспалительно-регенераторная; 5) регенераторно-рубцовая; 6) трофических язв.

В стадии первичной реакции профилактику перехода пролежней в более глубокие стадии проводили у 23 (27,4%) больных, консервативное лечение - у 24 (28,5%). Свободную кожную пластику дерматомным лоскутом выполнили при 15 (17,9%) пролежнях; пластику глубоких пролежневых дефектов полнослойными кожно-мышечными лоскутами - при 22 (26,2%).

Клинически пролежни в стадии первичной реакции (обратимая стадия) характеризовались ограниченной эритемой кожи, образованием пузырей в области крестца. В этой стадии мы проводили вскрытие пузырей, наложение асептических мазевых повязок, а также осуществляли профилактику перехода пролежневого процесса в следующую стадию - снятие давления путем смены положения больного через каждые 1-1,5 ч, обучение ухаживающих за больным лиц его правильному приподниманию и перемещению, а также использованию специальных приспособлений, уменьшающих давление (резиновый круг, кольца из поролона, подушки, наполненные гелем, противопролежневые матрацы и др.), санитарно-гигиеническим мероприятиям ухода за функцией тазовых органов и др. Благодаря выполнению этих требований пролежни в стадии первичной реакции зажили - наступила их эпителизация у 18 из 23 больных.

У 3 больных мокнущие поверхности обрабатывали растворами перманганата калия, бриллиантового зеленого, но, несмотря на частое перекладывание, наступил переход в некротическую стадию.

У 2 пациентов родственники применяли резиновый круг, кольца из поролона. Больные лежали на этих приспособлениях без смены положения по 5-6 ч в сутки, что способствовало переходу имеющихся пролежней в некротическую стадию и появлению новых пролежней в области крестцово-подвздошного сочленения в местах соприкосновения с внутренним краем кольца.

24 больным с поверхностными пролежнями в области крестца (в пределах кожи, подкожной клетчатки и частично фасции) в некротической и некротически-воспалительной стадиях проводили этапные некрэктомии с целью быстрейшего очищения пролежневой раны. Кроме того, применяли перевязки с ферментами, антисептиками, альгинатными покрытиями (альгимаф) на фоне антибиотикотерапии, восстановления водно-электролитного баланса организма и детоксикации. Соблюдалось преимущественное положение в кровати на животе с периодическими поворотами на полубок, что способствовало восстановлению нарушенного кровообращения в области пролежня крестца.

Очищение пролежней от остатков некротических масс происходило через 10-12 дней. В 16 наблюдениях с появлением грануляций в ране отмечалось начало краевой эпителизации. Заживление наступило в сроки от 1,5 до 2,5 мес в зависимости от площади дефекта. У 8 пациентов краевая эпителизация была крайне замедленной, отмечалось появление участков некроза грануляций. В последующем, с восстановлением сочных розовых грануляций, больным была произведена свободная кожная пластика дерматомным лоскутом. Ближайшие результаты у всех 24 наблюдавшихся больных этой группы были удовлетворительными. В отдаленном периоде у 6 больных при очередном обострении пиелонефрита возник рецидив пролежня в области рубцовой ткани. У 2 из них пролежень рубца произошел вокруг пересаженных лоскутов, сохранивших жизнеспособность (рис. 1).

Рис. 1. Рецидив пролежня крестца через 2 мес после свободной пересадки кожи: в центре видны жизнеспособные пересаженные лоскуты, а по периферии рубцовой ткани имеются пузырьки, заполненные геморрагической жидкостью.

Рис. 2. Отдаленный удовлетворительный результат лечения пролежня через 1,5 года после операции свободной пересадки кожи.

У 15 пациентов пролежни были поверхностными (в пределах кожи, подкожной клетчатки и частично фасции), но с большой (свыше 100 см2) площадью дефекта. Всем пациентам этой группы после очищения пролежней от некротических тканей, заполнения дефекта сочными розовыми грануляциями и появления краевой эпителизации с целью скорейшего закрытия раневого дефекта была выполнена свободная кожная пластика дерматомным лоскутом. Лоскут брали из задненаружной поверхности бедра, боковых поверхностей грудной клетки или спины, поскольку в послеоперационном периоде больные преимущественно находились в положении на спине. Лоскут состоял не только из эпидермиса, но и из сосочкового слоя кожи. С целью обеспечения оттока скопившейся крови и лимфы лоскут укладывали на гранулирующую поверхность, предварительно сделав на нем насечки, и по краям накладывали швы. Поверх лоскута накладывали повязку с антисептическими растворами и вазелиновым маслом на 3-5 дней. Полное приживление лоскутов у 13 из 15 больных наступило на 8-10-е сутки после операции (рис. 2).

В 2 случаях неприживление пересаженных лоскутов частично наблюдалось в тех участках, где были неполноценные грануляции. Поскольку площадь краевого некроза была незначительной, дальнейшее лечение с помощью консервативных методов привело к заживлению (эпителизации) через 3 нед. В отдаленном периоде после операции у всех пациентов результаты были удовлетворительными - рецидивов пролежней не наблюдалось.

При лечении 22 обширных и глубоких пролежней, доходящих до костей, применили методику иссечения пролежня "единым блоком" вместе с карманами и рубцово-измененными окружающими тканями с последующей пластикой полнослойными кожно-мышечными лоскутами. В период предоперационной подготовки производили некрэктомии и применяли консервативные методы лечения с использованием альгинатных покрытий (альгимаф). Очищение пролежнсвых ран происходило через 10-12 дней. При ведении таких больных с использованием консервативных методов лечения заживления ран полноценными грануляциями не происходило. Это было связано с постоянной травматизацией растущих грануляций. При выкраивании лоскутов в качестве мышечной основы использовали большую ягодичную мышцу. При остеомиелитических поражениях пролежень иссекали вместе с пораженными участками подлежащих костей. Лоскуты формировали в бассейне кровоснабжения задней ветви верхней ягодичной артерии - в верхневнутреннем квадранте ягодичной области. Использование этих лоскутов позволило добиться заживления во всех случаях: в 20 - первичным натяжением.

Рис. 3. Пролежень крестца у больного П., 45 лет:
а - некротически-воспалительная стадия; поражены все слои ткани;
б - 10-е сутки после пластики ротационным кожно-мышечным лоскутом, под лоскут введен микрокатетер для постоянного отсасывания жидкости;
в - на 15-е сутки после операции, заживление по типу первичного натяжения, швы сняты.

Больной П., 45 лет, находился в 5-м спинальном отделении ГКБ № 67 с 3.03 по 22.04.2000 г. Поступил с жалобами на высокую температуру, недомогание, слабость, нижнюю параплегию, недержание кала и мочи и наличие пролежней в области крестца. Из анамнеза известно, что в 1985 г. в результате автомобильной катастрофы получил тяжелую травму позвоночника с повреждением спинного мозга на уровне С6-С7 позвонков. Сразу после травмы развилась нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов, образовались пролежни обоих вертелов, которые зажили после консервативного лечения. В дальнейшем у больного образовались параартикулярныс гетеротопические оссификаты в области тазобедренных суставов, которые справа сдавливали бедренную артерию и в итоге привели к гангрене правой нижней конечности По этому поводу в 1990 г. произведена ее ампутация на уровне верхней трети бедра.

За 5 нед до поступления образовался глубокий пролежень крестца. После безуспешного консервативного амбулаторного лечения и ухудшения общего состояния больной госпитализирован. При поступлении в стационар пролежень крестца площадью около 200 см2 с рубцово-измененными подрытыми краями и воспаленными окружающими мягкими тканями. Пролежень достигал крестцовой кости, имелось гнойно-некротическое поражение подкожной клетчатки, фасции и подлежащих мышц (рис. 3, а).

В стационаре проводили детоксикационную и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию белковыми препаратами. Одновременно вели подготовку к оперативному лечению пролежня (повязки с протеолитическими ферментами и антисептическими препаратами) путем частичной некрэктомии. Улучшение общего состояния и очищение пролежня от некротических тканей происходило в течение 2 нед. Произведено удаление пролежня "единым блоком" вместе с рубцово-измененными окружающими тканями. Резецированы пораженные участки крестцовых позвонков. Затем слева от раны в левой ягодичной области выкроен кожно-мышечный лоскут, который ротирован на дефект тканей области крестца. Рана послойно ушита наглухо с оставлением хлорвинилового дренажа под лоскутом для активной аспирации накапливаемой жидкости в послеоперационном периоде. Донорская рана ушита край в край без особого натяжения (рис. 3, б). Заживление первичным натяжением. Дренаж удален на 5-е сутки, швы сняты на 15-е сутки после операции (рис. 3, в). При наблюдении в течение 1,5 лет рецидива пролежня не отметили.

Заживление вторичным натяжением у 2 пациентов было связано с ранней нагрузкой на лоскут еще до снятия швов. Появившиеся участки свежего краевого некроза на вершине лоскута зажили после некрэктомии и применения мазевых повязок в течение 3 нед.

Заключение

Проведение профилактических мероприятий до и в стадии первичной реакции (снятие давления путем смены положения больного через каждые 1-1,5 ч, обучение ухаживающих за больным лиц его правильному приподниманию и перемещению, использованию специальных приспособлений, уменьшающих давление, - резинового круга, колец из поролона, наполненных гелем подушек, противопролежневых матрацев и др.) препятствует возникновению пролежневого процесса. Применение дубящих средств (растворов перманганата калия, бриллиантового зеленого) способствует поражению сосочкового слоя кожи, развитию глубокого некроза и переходу к более тяжелым стадиям поражения.

Традиционно применяющиеся ватно-марлевые поролоновые кольца и подушечки для предупреждения образования пролежней не препятствуют их возникновению. Вместо снятия давления кольца сами могут способствовать образованию пролежней. Возрастающее давление в местах соприкосновения с внутренним краем кольца нарушает микроциркуляцию, а следовательно, и трофику в тканях над отверстием.

Консервативное лечение целесообразно проводить при небольших поверхностных пролежнях. Глубокие пролежни, как правило, заживают с образованием рубцовой ткани и легко подвергаются мацерации, а также склонны к изъязвлению. Свободная пересадка кожи является методом выбора при больших поверхностных пролежнях. При глубоких, доходящих до кости пролежнях целесообразно осуществлять пластику дефекта кожно-подкожно-мышечными лоскутами.

Таким образом, лечение пролежней в области крестца должно проводиться с учетом их глубины и размеров. Дифференцированное проведение профилактических мероприятий, применение консервативных средств и оперативных вмешательств позволяют в большинстве случаев добиться положительных результатов. Среди оперативных методов лечения пролежней наиболее эффективны методы пластики полнослойными кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке.