Социальная реабилитация

5. Приложения А Формы документов (образцы)

Приложение А.1

Реестр объектов социальной инфраструктуры и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности инвалидов и других МГН

Часть 1

Примечание: Внутренняя структура Реестра ОСИ (разделы по строкам) формируется в виде сгруппированного списка по основным (приоритетным) сферам жизнедеятельности инвалидов и других МГН:
1 раздел – объекты здравоохранения
2 раздел - объекты образования
3 раздел - объекты социальной защиты населения
4 раздел - объекты физической культуры и спорта
5 раздел - объекты культуры
6 раздел – объекты связи и информации
7 раздел – объекты транспорта и дорожно-транспортной инфраструктуры
8 раздел – жилые здания и помещения
9 раздел - объекты потребительского рынка и сферы услуг
10 раздел – места приложения труда (специализированные предприятия и организации, специальные рабочие места для инвалидов)

Реестр объектов социальной инфраструктуры и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности инвалидов и других МГН

Часть 2

указывается один из вариантов: «А», «Б»

указывается: ДП-В - доступен полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступен полностью избирательно (указать, каким категориям инвалидов); ДЧ-В - доступен частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступен частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД – недоступно;

указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

указывается: ДП-В - доступен полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступен полностью избирательно (указать, каким категориям инвалидов); ДЧ-В - доступен частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступен частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно

дается оценка результата исполнения плановых мероприятий в сравнении с ожидаемыми результатами (по состоянию доступности) – аналогично гр.17

Приложение А.2

Утверждаю
Руководитель ОСЗН
________________________
________________________
«____» ____________ 20___г.

Паспорт доступности объекта социальной инфраструктуры (ОСИ)
№ ________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ________________________
1.2. Адрес объекта ____________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв.м
- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв.м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв.м
1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ______________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________

сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование – согласно Уставу, краткое наименование) ________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ________________________
1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная) ________________________
1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)
1.11. Вышестоящая организация (наименование) ____________________________________
1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты _________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте (по обслуживанию населения)

2.1 Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое)
________________________
2.2 Виды оказываемых услуг________________________
2.3 Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т. ч. проживанием, на дому, дистанционно)
2.4 Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)
2.5 Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития
2.6 Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность ________________________
2.7 Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет) ______________________

3. Состояние доступности объекта

3.1 Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
________________________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту _______________________

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м
3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин
3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),
3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет
3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет
3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ________________________)
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________________)

3.3 Организация доступности объекта для инвалидов – форма обслуживания*

3.4 Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности ОСИ: ________________________

4. Управленческое решение

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта

4.2. Период проведения работ ________________________
в рамках исполнения ________________________
(указывается наименование документа: программы, плана)

4.3 жидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации ________________________
Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) ______________

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
Согласование ________________________

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается
________________________

4.5. Информация размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта РФ дата ____________
________________________
(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Паспорт сформирован на основании:

1. Анкеты (информации об объекте) от «____» _____________ 20_____ г.,

2. Акта обследования объекта: № акта ____________ от «____» _____________ 20____ г.

3. Решения Комиссии __________________________ от «____» ____________ 20____ г.

Приложение А.3

Утверждаю
Руководитель организации
________________________
________________________
«____» ____________ 20___г.

Анкета (информация об объекте социальной инфраструктуры) к паспорту доступности ОСИ
№ ________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ________________________
1.2. Адрес объекта ________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв.м.
- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв.м.
1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ______________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________

сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование – согласно Уставу, краткое наименование) ________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ________________________
1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)
1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)
1.11. Вышестоящая организация (наименование) ________________________
1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты ________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

2.1 Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое
________________________
2.2 Виды оказываемых услуг________________________
2.3 Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т. ч. проживанием, на дому, дистанционно)
2.4 Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)
2.5 Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития
2.6 Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность ________________________
2.7 Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (МГН)

3.1 Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
________________________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________________

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м
3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин
3.2.3 наличие  выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),
3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет
3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет
3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ________________________)
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________________)

3.3 Вариант организации доступности ОСИ (формы обслуживания)* с учетом СП 35-101-2001

3.3 Вариант организации доступности ОСИ (формы обслуживания)* с учетом СП 35-101-2001

* - указывается один из вариантов: «А», «Б», «ДУ», «ВНД»

4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных структурных элементов объекта)

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

Размещение информации на Карте доступности субъекта РФ согласовано ______________
________________________
(подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного представителя объекта)

Приложение А.4

Утверждаю
Руководитель ОСЗН
________________________
________________________
«____» ____________ 20___г.

Акт обследования
объекта социальной инфраструктуры
к паспорту доступности ОСИ
№ ________________

_________________________
Наименование территориального
образования субъекта РФ «____» ________ 20___ г.

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ________________________
1.2. Адрес объекта ________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв.м
- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), _________ кв.м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв.м
1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ______________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________
1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование – согласно Уставу, краткое наименование) ________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1 Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
________________________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________________

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м
3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин
3.2.3 наличие  выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),
3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет
3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет
3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать ________________________)
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________________)

3.3 Организация доступности объекта для инвалидов – форма обслуживания

* - указывается один из вариантов: «А», «Б», «ДУ», «ВНД»

3.4 Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

** Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности ОСИ: ________________________

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

4.2. Период проведения работ ________________________
в рамках исполнения ________________________
(указывается наименование документа: программы, плана)

4.3 Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации ________________________
Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) ______________

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
4.4.1. согласование на Комиссии ________________________
(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)
4.4.2. согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)
________________________
4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;
4.4.4. согласование с вышестоящей организацией  (собственником объекта);
4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов ________________________;
4.4.6. другое ________________________

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается
________________________

4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности субъекта РФ
________________________
(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Приложения:

Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к объекту на __________ л.
2. Входа (входов) в здание на __________ л.
3. Путей движения в здании на __________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта на __________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений на __________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте на __________ л.

Результаты фотофиксации на объекте __________________  на __________ л.
Поэтажные планы, паспорт БТИ _______________________  на __________ л.
Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)
________________________
________________________

Руководитель
рабочей группы ________________________
(Должность, Ф.И.О. (Подпись)

Члены рабочей группы:

________________________
(Должность, Ф.И.О.) Подпись)
________________________
(Должность, Ф.И.О. (Подпись)
В том числе:

представители общественных
организаций инвалидов
________________________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
________________________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

представители организации,
расположенной на объекте
________________________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)
________________________
(Должность, Ф.И.О.) (Подпись)

Управленческое решение согласовано «____» ____________ 20___ г. (протокол №_____)
Комиссией (название). ________________________
________________________

Приложение 1
к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

I Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к зданию (участка)
______________________________
Наименование объекта, адрес

II Заключение по зоне:

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно
**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: ________________________

Приложение 2
к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

I Результаты обследования:
2. Входа (входов) в здание

__________________________________
Наименование объекта, адрес

II Заключение по зоне:

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно
**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: ________________________

Приложение 3
к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

I Результаты обследования:
3. Пути (путей) движения внутри здания (в т.ч. путей эвакуации)

________________________
Наименование объекта, адрес

II Заключение по зоне:

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно
**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: ________________________

Приложение 4 (I)
к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

I Результаты обследования:
4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
Вариант I – зона обслуживания инвалидов
________________________
Наименование объекта, адрес

II Заключение по зоне:

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно
**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: ________________________

Приложение 4 (II)
к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

I Результаты обследования:

4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
Вариант II – места приложения труда

II Заключение по зоне:

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно
**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: ________________________

Приложение 4(III)
к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

I Результаты обследования:

4. Зоны целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
Вариант III – жилые помещения

II Заключение по зоне:

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно
**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: ________________________

Приложение 5
к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

I Результаты обследования:
5. Санитарно-гигиенических помещений

________________________
Наименование объекта, адрес

II Заключение по зоне:

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно
**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: ________________________

Приложение 6
к Акту обследования ОСИ к паспорту доступности ОСИ № ______ от «___» ____________ 20___ г.

I Результаты обследования:
6. Системы информации на объекте

________________________
Наименование объекта, адрес

II Заключение по зоне:

* указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) – доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно
**указывается один из вариантов: не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания

Комментарий к заключению: ________________________

Приложение А.5

Адресная программа (план) адаптации объектов социальной инфраструктуры
и обеспечения доступности услуг для инвалидов и других МГН
на территории ______________________________ на _____________год

Примечание: структура (разделы) адресной программы (плана) формируются аналогично структуре Реестра ОСИ

* - указываются мероприятия в соответствии с управленческим решением – «Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта» Паспорта ОСИ

** - указывается вид работы в соответствии с классификатором: ТР – текущий ремонт
ПСД – подготовка проектно-сметной документации
Стр - строительство
КР – капитальный ремонт
Рек – реконструкция
Орг – организация альтернативной формы обслуживания и др. орг. мероприятия
* * * * * * - указывается: ДП-В - доступен полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступен полностью избирательно (указать, каким категориям инвалидов); ДЧ-В - доступен частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступен частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно (ДУ-В или ДУ-И)

Приложение А.6

Отчет о выполнении
адресной программы (плана) адаптации объектов социальной инфраструктуры
и обеспечения доступности услуг для инвалидов и других МГН
на территории ______________________________ за _____________год

* - указываются фактически выполненные мероприятия на объекте

** - оценивается объем выполненной работы в сравнении с плановыми работами: полностью; частично; перенесено на следующий период; выполнено сверх плана
* * * * * * - указывается: ДП-В - доступен полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступен полностью избирательно (указать, каким категориям инвалидов); ДЧ-В - доступен частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) – доступен частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно (ДУ-В или ДУ-И)

* * * * * * * - оценивается в сравнении с плановыми показателями: полностью, частично, не выделено, с дополнительным финансированием

Приложение А.7
Статистическая форма

Информация о состоянии доступности объектов социальной инфраструктуры
в приоритетных сферах жизнедеятельности
инвалидов и других маломобильных групп населения
на территории _____________________ в ________________ году*

* - в статистической форме все данные указываются на конец отчетного года
** - указывается общее количество объектов, адаптированных для инвалидов всех категорий, всех степеней доступности объектов (полной, частичной, условной)