Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Социальная реабилитация Социальная реабилитация

Экспертно-реабилитационная диагностика способности контролировать свое поведение

Министерство труда и социального развития Российской Федерации
Центральный научно-исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН)

“Утверждаю”
Заместитель Министра труда
и социального развития РФ
_________А.И.Осадчих
“__”_____2000 г.

Заключительный отчет
по теме № 11063-2/2000-11-23
“Методические рекомендации “Экспертно-реабилитационная диагностика способности контролировать свое поведение””
(3-й этап)
Сроки исследования:
Начало — 01.03.2000 г.
Окончания — 10.12.2000 г.

Министерство труда и социального развития Российской Федерации
Центральный научно-исследовательский институт экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН)

“Утверждаю”
Заместитель Министра труда
и социального развития РФ
_________А.И.Осадчих
“__”_____2000 г.

Методические рекомендации “Экспертно-реабилитационная диагностика способности контролировать свое поведение”

Москва. 2000 г.

Исполнители:
Д.И.Лаврова,
Г.П.Киндрас,
Е.С.Либман,
О.И.Петрова,
Д.В.Голуб,
Л.А.Борисова,
Д.В.Огарь

Введение

Поведение человека является внешним проявлением психических процессов, результатом взаимодействия психических функций (ощущения, восприятия, эмоции, воли, памяти, интеллекта, мышления, сознания) и реализуется в различных сферах жизни. Варианты нормального и отклоняющегося от нормы поведения формируются многочисленными факторами – биологическими, личностными, социальными. В практике медико-социальной экспертизы имеет значение способность контролировать своё поведение как одна из важных категорий жизнедеятельности человека. Сложность оценки степени ограничения способности контролировать своё поведением связана с необходимостью учета многих факторов, определяющих эту способность. Анализ биологических, личностных, психологических, социальных параметров позволил выделить наиболее часто встречающиеся формы отклоняющегося от нормы поведения, вследствие нарушения контроля за своим поведением и разработать критерии оценки данного вида ограничения жизнедеятельности.

Определение понятий

Поведение – присущее человеку взаимодействие с окружающей средой, опосредованное их внешней (двигательной) и внутренней (психической) активностью.
Характерное для человека поведение обусловлено тремя ступенями поведения, каждая из которых развивается последовательно на базе нижележащей:
1) инстинктивная ступень – связанная с безусловными инстинктами;
2) ступень условных рефлексов – возникающая на базе научения с подкреплением безусловными рефлексами;
3) ступень интеллекта – использующая аналитико-синтетические способности мозга.
Поведение состоит из подготовительной и исполнительной фаз.
Можно выделить следующие части поведения, состоящие из:
1) цели, дающей основу для управления поведением;
2) ориентировки, то есть организованных действий, обеспечивающих определение ситуации, активизации памяти и прошлого опыта, связанного с подобными ситуациями, оценками;
3) выбора типового плана  достижения цели;
4) управления, обеспечивающего пуск и прекращение поведения;
5) обратной связи, которая состоит из контроля за исполнением плана и достижением намеченной цели.
Первые три этапа отнесены к подготовительной, два последующих к исполнительной фазе.
Выделяют нормы, которым следуют люди – правовые, нравственные, этические.

Характеристика отклоняющегося от нормы поведения

Отклоняющимся от нормы называется поведением, в котором устойчиво проявляется несоблюдением социальных норм и правил, официально установленных или фактически сложившихся в данном обществе.
Отклоняющееся от нормы поведение можно обозначить как систему поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и проявляющиеся в виде несбалансированности психических или сенсорных процессов, неадаптивности, нарушении процессов самоактуализации или этического контроля за собственным поведением.
Основой оценки отклоняющегося от нормы поведения человека является анализ его взаимодействия с реальностью, поскольку главенствующий принцип нормы – адаптивность – исходит из приспособления  по отношению к чему-то и кому-то, т.е. реальному окружению индивида.
Взаимодействие индивида и реальности представлено следующими способами – приспособление к реальности, болезненное противостояние реальности, уход от реальности, игнорирование реальности, невосприятие реальности.
Способность контролировать свое поведение – это способность к осознания себя и окружающего мира и адекватному поведению с учетом морально-этических и социально-правовых норм.
Контроль за своим поведением может нарушаться при расстройствах систем организма на следующих её уровнях:
- Внеличностный уровень реагирования: инстинктивный, уровень темперамента;
- Системный уровень реагирования: нейровегетативный, нейрометаболический, нейроэндокринный, нервно-психический и другие;
- Характерологический уровень реагирования: астенический, психастенический, истерический, эксплозивный;
- Личностный уровень реагирования.

Типы отклоняющегося от нормы поведения

Для оценки типов отклоняющегося от нормы поведения необходимо учитывать, от каких норм общества они отклоняются. При этом критерии обуславливаются нормами следования правовым указаниям и регламентациям (нормы законопослушания), моральным и нравственно-этическим предписаниям (т.н. общечеловеческим ценностям), этикету. Некоторые из указанных норм имеют абсолютные и однозначные критерии, расписанные в законах и указах, другие – относительные, в виде традиций, верований или семейных, профессиональных и общественных регламентаций.
В зависимости от способов взаимодействия с реальностью и нарушения тех или иных норм общества поведение делится на 6 типов:
1) Отклонение поведения в крайних своих проявлениях, представляющее уголовно наказуемые деяния.
2) Стремление ухода от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния  приемом некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных типах деятельности, что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций.
3) Отклонения, обусловленные гиперспособностью человека –одарённость в одной области часто сопровождается девиациями в обыденной жизни. Такой человек оказывается часто неприспособленным к “бытовой, приземленной” жизни. Он неспособен правильно понимать и оценивать поступки и поведение других людей; оказывается наивным, зависимым и неподготовленным к трудностям повседневной жизни. При этом типе поведения наблюдается игнорирование реальности.
4) Патохарактерологический тип поведения – обусловлен патологическими изменениями характера, сформировавшимися в процессе воспитания. К ним относятся так называемые расстройства личности (психопатии) и явные, выраженные акцентуации характера. Дисгармоничность черт характера приводит к тому, что изменяется вся структура психической деятельности человека. В выборе своих поступков он часто руководствуется не реалистичными и адекватно обусловленными мотивами, а существенно измененными “мотивами психопатической самоактуализации”. К патохарактерологическим отклонениям относят также так называемые невротические развития личности – патологические формы поведения и реагирования, сформированные в процессе неврогенеза на базе невротических симптомов и синдромов. К сходному параболезненному патохарактерологическому поведению относят поведение, основанное на символизме и ритуалах.
5) психопатологический тип поведения основывается на психопатологических симптомах и синдромах, являющихся проявлениями тех или иных психических заболеваний. Как правило, мотивом поведения психически больного остаются непонятными до тех пор, пока не будут обнаружены основные признаки психических расстройств.
6) Отклонения в поведении, обусловленные затруднениями оценки окружающей обстановки и реальности из-за нарушенного сенсорного восприятия.

Параметры контроля за своим поведением

При оценке способности контролировать свое поведение учитываются следующие параметры:
1) Адекватное восприятие и понимание ситуации, способность отразить все нюансы внешней ситуации и адекватно их понять (регистрация, восприятие смысла и значения происходящих событий).
К нарушению восприятия приводят расстройства в уровне сознания, когнитивные нарушения (внимание, сосредоточение), расстройства мышления, в эмоциональной и сенсорной сферах, расстройства интеллекта, снижение критических способностей вследствие различных заболеваний. Оценивается уровень бодрствования, объем, содержание и непрерывность сознания; способность к сознательному, произвольному или непроизвольному сосредоточению; нарушение смыслового содержания и образования понятий, темпа мышления, связности и адекватности содержания ассоциаций; патологическое усиление, ослабление, нарушение подвижности и адекватности эмоций, степень развития интеллектуальных способностей; степень сенсорных расстройств; степень самооценки болезненного состояния и поведения в целом и оценки других лиц.
2) Активность индивида, как внешняя (двигательная), так и внутренняя (психическая) – как источник преобразования или поддержания жизненно значимых связей с окружающим миром (творчество, волевые акты, общение и т.д.).
Расстройство активности характерно при разнообразных нарушениях  функций (в интеллектуально-мнестической и сенсорной сферах, сфере двигательно-волевой и аффективной), в также при уродующих нарушениях, личностных изменениях, снижении критики к своему состоянию. Оцениваются расстройства влечений и эффекторно-волевой сферы; патологическое усиление, ослабление, нарушение подвижности и адекватности эмоций; нарушение смыслового содержания и образования понятий, темпа мышления, связности и адекватности содержания ассоциаций; степень сенсорного восприятия; степень амнестических и интеллектуальных нарушений; степень самооценки болезненного состояния и поведения в целом и оценки других лиц.
3) Самооценка собственных поступков; действий, намерений и мотивов другого человека с пониманием их смысла и значения.
Самооценка снижается при расстройствах интеллекта и сферы мышления, нарушении критических способностей. При этом учитывается степень развития интеллектуальных способностей; наличие нарушений смыслового содержания и образования понятий, темпа мышления, связности и адекватности содержания ассоциаций; степень снижения критики.
4) Понимание нормы общепринятого поведения, включающее в себя его фиксацию, понимание, сохранение и использование в жизненной ситуации.
5) Соответствие совершаемых или несовершаемых (но должных совершаться) действий и поступков нормативным (общепринятым), ожидаемым поступкам или действиям.
6) Полноценность использования орудий, знаковых и информационных систем, символов в управлении собственным поведением.
Вышеуказанные нарушения деятельности (п.п. 4, 5, 6) возможны при интеллектуально-мнестических, личностных и сенсорных расстройствах, нарушении мышления в основном по содержанию, при аффективно-волевых изменениях. Для их определения оцениваются расстройства влечений и эффекторно-волевой сферы; патологическое усиление, ослабление, нарушение подвижности и адекватности эмоций; нарушение смыслового содержания и образования понятий, темпа мышления, связности и адекватности содержания ассоциаций; расстройства сенсорного восприятия; степень интеллектуальных нарушений; степень самооценки болезненного состояния и поведения в целом и оценки других лиц.
7) Возможность менять свое поведение при изменении условий окружающей среды и обстановки (пластичность, критичность и изменчивость). Неспособность человека к децентрации, т.е. изменению (коррекции) своей позиции в результате сопоставления ее с позициями других людей, особенно при изменении обстоятельств, негативно влияющих на возможность конструктивного разрешения возникающих проблем.
Нарушение возможно при расстройствах критических, мнестико-интеллектуальных, сенсорных, аналитических функций, аффективных расстройствах.
8) Адекватность разработки и выбора типовых планов, создания действующего плана достижения цели.
Нарушение указанной деятельности происходит при интеллектуальных и личностных изменениях, расстройствах в сфере мышления, снижении критики.
При определении параметров (п.п.7 и 8) оценивается патологическое усиление, ослабление, нарушение подвижности и адекватности эмоций; нарушение смыслового содержания и образования понятий, темпа мышления, связности и адекватности содержания ассоциаций; расстройства сенсорного восприятия; степень интеллектуальных нарушений; степень самооценки болезненного состояния и поведения в целом и оценки других лиц.

Связь способности контролировать своё поведение с нарушением психических функций

Нарушение какой-либо одной функции (сознания, восприятия, эмоций, воли, памяти, мышления)  непременно сказывается в той или иной мере на других функциях организма, на  деятельности человека в целом и, следовательно, на жизнедеятельности и на нарушении различных её видов. Психические нарушения находятся в тесной связи между собой и во взаимодействии с другими системами организма, что  оказывает влияние на ограничение жизнедеятельности и социальную адаптацию индивида.  Расстройства психических функций приводят к нарушению более объёмного, сложного и интегративного проявления человеческого существования, такого как сфера индивидуально-психологическая, то есть личностная.
Нарушение способности контролировать своё поведение может быть обусловлено как расстройством отдельных психических функций, так и их сочетанием.
Расстройства восприятия, связанные с нарушениями органов чувств, хронические или часто рецидивирующие галлюцинаторные переживания, без достаточной к ним критики могут сопровождаться нарушениями поведения, совершением опасных, непредсказуемых, неожиданных поступков, агрессии или аутоагрессии, что требует контроля и надзора.
Нарушение эмоций тесно связано с патологией влечений и воли. Патология эмоций многообразна и проявляется неизолированно, а в виде нарушения психического состояния и поведения больного в целом.
Повышенное настроение имеет место в маниакальных, паралитических и псевдопаралитических состояниях, клинических картинах эйфории и сопровождается повышением двигательной активности, нарушением самооценки, потерей чувства дистанции и критической оценки поведения, неадекватными, неожиданными, нелепыми поступками.
Расстройства эмоций противоположного полюса представлены у больных с депрессией, сопровождающейся, либо вялостью и адинамией, либо ажитацией, возбуждением, стремлением к самобичеванию, самоистязанию, суицидальным действиям. Сюда же можно отнести состояния дистимии (расстройство настроения в виде тревожно-депрессивного с гневливым оттенком) и дисфории (состояния пониженного настроения с гневливостью и агрессивными тенденциями), которые несут в себе угрозу совершения потенциально опасных действий для самого больного и окружающих.
Особое место занимают такие аффективные состояния, как патологический страх и тревога (при отсутствии реальных оснований), которые вызывают двигательное возбуждение или угнетение, чувство угрожающей опасности, вегетативно-сосудистые расстройства, снижение критичности и как следствие - снижение способности соблюдать личную безопасность, потенциально опасное поведение.
Нарушения в аффективно-эмоциональной сфере в виде патологического ослабления эмоциональных реакций, паралича эмоций, апатии, эмоциональной уплощённости, эмоциональной тупости, эмоциональной неадекватности приводят к безразличию к  себе, окружающим и родным, к своему положению, снижению двигательной активности и в выраженных формах - к полному бездействию (даже в критических ситуациях), личной нечистоплотности, неопрятности, несоблюдению контроля за физиологическими отправлениями, снижению способности соблюдать личную безопасность, безопасность окружающих, снижению или полной безучастности к бытовым обязанностям вплоть до нарушения самообслуживания (поднести, жевать, глотать пищу и т.п.).
Повышенный аффект (в виде мании или гипомании), сопровождающийся повышенной активностью или двигательным беспокойством, многоречивостью, речевым потоком, скачкой идей, снижением потребности в сне, отвлекаемостью или постоянной сменой деятельности и планов, сменой эйфорического оттенка настроения, раздражительностью с дисфорическим оттенком, повышением самооценки или бредом величия, что приводит к дезорганизации повседневной деятельности, потере нормального контроля социального поведения, неадекватным поступкам, непредсказуемости, импульсивности.
Нарушение сложных поведенческих реакций и двигательных функций является также отражением расстройств влечений и волевых нарушений в виде нарушений пищевых, инстинктивных потребностей (пищевого, самосохранения и др.) и высших форм влечений и желаний, а также направленной на их удовлетворение побудительной (волевой) стороны психической деятельности и проявляющихся в их патологическом усилении, ослаблении или извращении.
Болезненное усиление и извращение пищевого инстинкта приводит к прожорливости, поеданию несъедобных веществ. Ослабление пищевого инстинкта в выраженной степени ведёт к значительному снижению аппетита вплоть до отказа от еды.
Болезненное усиление инстинкта самосохранения может вызвать агрессивность с насильственными разрушительными действиями или паническими реакциями. Ослабление инстинкта самосохранения обусловливает нанесение себе физических повреждений, суициды.
Волевые расстройства в виде гипо- (снижение волевой активности) и абулии (безволие, отсутствие побуждений к деятельности) чаще всего сочетается с расстройствами в эмоциональной и аффективной сфере, а также встречаются в структуре галлюцинаторно-параноидных состояний. При этом они ведут к болезненному снижению двигательной активности, резкой психомоторной заторможенности, а при сочетании с выраженной астенией - к адинамии (обездвиженности, пассивности).  Болезненное же усиление  или извращение волевой активности обусловливает возникновение неадекватных импульсивных поступков, негативизм.
Психомоторное возбуждение, наблюдаемое у больных с такими клиническими состояниями как мания, ажитированная депрессия, гебефрения, кататония, сумеречное нарушение сознания, выражается в аффективной расторможенности, гиперактивности, резком двигательном беспокойстве, ажитации, агрессивном и аутоагрессивном поведении, дурашливости, импульсивности, негативизме, нелепых поступках и прочем.
Причиной различных форм нарушения контроля за своим поведением могут быть расстройства памяти: снижение способности запоминания, сохранения и воспроизведения; отсутствие памяти; выпадение из памяти событий, непосредственно предшествовавших бессознательному состоянию; утрата воспоминаний о событиях, непосредственно следовавших  за окончанием бессознательного состояния или другого расстройства психики;  из памяти выпадают события, не только предшествовавшие бессознательному состоянию или болезни, но и следовавшие за ними;  потеря способности запоминать, отсутствие памяти на текущие события; утрата способности запоминания и постепенное опустошение запасов памяти; ложные воспоминания, содержанием которых могут быть действительно бывшее или возможные в прошлом события, но перемещённые в иное, ближайшее время; ложные воспоминания,  бывшие якобы в прошлом или наоборот, действительно бывшие в прошлом впечатления воспринимаются как впервые возникшие;  искажения памяти, выражающиеся в ослаблении различия (вплоть до полного его исчезновения) между действительно происходящими событиями и событиями, увиденными во сне, прочитанными, услышанными. Расстройства памяти приводят к неспособности ориентироваться во времени, собственной личности, окружающей обстановке, а в соответствии с этим  - к неспособности правильно и адекватно себя вести.
К неадекватному, неправильному поведению приводят нередко нарушения в сфере мышления и интеллекта.
В одних случаях нарушения интеллекта и мышления связаны с тугоподвижностью, обеднением или наоборот, с патологическим ускорением мышления с нецеленаправленностью, разорванностью, бессвязностью, спутанностью мыслей и как следствие этого – снижение способности к самостоятельной ориентации иногда не только в элементарных житейских проблемах, но и в выполнении норм элементарного самообслуживания; снижение способности к коммуникации, к пониманию окружающей действительности и следовательно - нарушение способности к осознанному, адекватному, предсказуемому поведению.
Другой вид нарушения мышления и интеллекта представляет собой нарушения смыслового содержания и образования понятий, расстройства формирования логической последовательности мыслей и адекватного отражения в содержательной стороне мыслительного процесса реальной действительности с неспособностью критического осознания этих изменений, что выливается в расстройство управления собственным мышлением, понимания чужой речи и как результат - в расстройство управления своим поведением.
Причиной неадекватного, неправильного поведения могут быть различные по содержанию болезненные переживания и состояния, квалифицируемые как нарушения мышления. Выраженные изменения мышления и интеллекта, формирующие такую клиническую картину (в  зависимости от их глубины) как психический инфантилизм, психоорганический синдром, деменция, приводят к снижению или утрате способности самостоятельно обеспечивать уход за собой в плане личной гигиены, приготовления пищи и её приема, соблюдения адекватного и опрятного внешнего вида, одежды, контроля за физиологическими отправлениями. Нарушается способность содержать в надлежащем санитарно-гигиеническом состоянии своё жилище, адекватно выполнять обязанности, связанные с ведением домашнего хозяйства, осознавать предназначение и правильно пользоваться различными предметами обихода, нарушается способность адекватного, правильного поведения не только в сфере профессиональной, общественной, семейной, но и бытовой.
Существенное влияние на снижение способности человека к адекватному поведению (длительному или преходящему), с опасностью для самого больного и окружающих имеют нарушения сознания как высшей формы отражения объективной действительности, как сложного интегративного психического проявления человеческого существования. Различные виды его нарушения резко отражаются на разных уровнях человеческого существования - биолого-функциональном, индивидуально-психологическом, социальном.
Клинические формы нарушения сознания сложны и многообразны в зависимости от этиологии, нозологической принадлежности и различаются не только по степени глубины нарушения сознания (количественно),  но и по сложности психотических состоянии (качественно), включающих состояния астенической спутанности, делириозные, онирические, сумеречные расстройства сознания.
К нарушениям сознания тесно примыкают расстройства внимания, как одного из его компонентов, в виде ослабления внимания, повышенной отвлекаемости и патологического его застревания (“прикованность”).
Нарушения  сознания в часто рецидивирующих формах и резко выраженные расстройства внимания оказывают существенное влияние на снижение способности человека к адекватному поведению (длительному или преходящему) с опасностью для самого больного и окружающих; к соблюдению личной гигиены; ориентировке в собственной личности и окружающем мире; соблюдению безопасности в отношении себя и окружающих (различные неосознанные опасные поступки); на снижение способности правильного и полноценного обслуживания (в том числе со снижением контроля за физиологическими отправлениями, снижением способности одеваться, готовить и принимать пищу). Имеются также определённые затруднения в передвижении (перемещение в помещении, в пределах постели).
Ещё одно интегративное биолого-социальное проявление человеческой сущности, без которого не обходится оценка жизнедеятельности человека и его психосоциальной адаптации (а следовательно и определения мер реабилитационного воздействия) - свойства личности. Особенности личности (врожденные и приобретенные) оказывают значительное влияние на все виды деятельности (на интеллектуальную, на характер и направленность побуждений и другое) и формирование психопатологических состояний. В отношении способности контролировать своё поведение имеет значение такая патология личности как её обеднение, инфантилизм, незрелость, примитивность, недифференцированность, снижение уровня личности, распад личности, а также патохарактерологические изменения.
Наиважнейшей характеристикой патологии личности является нарушение критичности, в частности в отношении правильности суждений, поступков, их направленности и организованности, полноты и качества выполнения различных действий (на биолого-функциональном и социально-психологическом уровнях), оценки своих переживаний, поведения своего и окружающих. Приведенные патологические изменения личности влекут за собой снижение способности адекватно вести себя, справляться с любой ситуацией, участвовать в ведении домашнего хозяйства и решении различных бытовых проблем, снижение способности соблюдать личную безопасность и личную гигиену. В крайних наиболее тяжёлых проявлениях патология личности со стойкой дезорганизацией поведения, непредсказуемостью, распадом морально-нравственных сторон вызывает грубую неадекватность поступков, склонность к совершению опасных действий, неспособность ухаживать за собой в виде неконтролируемости физиологических отправлений, несоблюдения приемлемых и общепринятых правил и приёмов в приготовлении и приёме пищи.

Связь способности контролировать своё поведение с нарушением сенсорных функций

Одним из основных компонентов способности контролировать свое поведение является восприятие, узнавание, своевременное и адекватное реагирование на поступающую информацию, правильная индификация предметов и людей.
Эти свойства, в свою очередь, требуют помимо сохранности психической сферы, полноценности сенсорных функций, особенно зрения и слуха. Выраженные расстройства зрения, вплоть до слепоты, а также глухота нередко значительно затрудняют своевременное и правильное распознавание деталей окружающей обстановки. Особенно резко проявляется это при коротких сроках возникновения функционального дефекта, когда ещё не развиты механизмы адаптации к нему.
В подобных случаях неправильная оценка ситуации из-за выраженных сенсорных нарушений может обуславливать неадекватность поведения человека.

Критерии оценки способности контролировать своё поведение

При оценке способности контролировать свое поведение необходимо учитывать следующие параметры:
1) Способность осознания самого себя, своего места во времени и пространстве, своего социального положения, состояния здоровья, психических и личностных качеств и свойств.
2) Самооценка собственных поступков, действий, намерений и мотивов другого человека с пониманием их смысла и значений.
3) Способность правильно вести себя в соответствии с морально-этическими и социально-правовыми нормами, соблюдать установленный общественный порядок, соблюдать личную чистоплотность, порядок во внешнем виде и другое.
4) Способность к ситуативному поведению, адекватности разработки и выбора типовых планов, синтеза действующего плана достижения цели, межличностным взаимоотношениям, выполнению ролевых функций.
5) Возможность менять свое поведение при изменении условий или неэффективности поведения (пластичность, критичность и изменчивость).
6) Способность осознания личной безопасности (понимания внешней опасности, распознавание объектов, могущих принести вред и другое).
7) Полноценность использования орудий, знаковых систем в управлении собственным поведением.

При оценке ограничения способности контролировать свое поведение и степеней его выраженности анализируются следующие клинические факторы:
- психопатологическая структура состояния (ведущий инвалидизирующий синдром, его степень выраженности и стойкости);
- вид нарушенных психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли);
- глубина, интенсивность и длительность нарушения психических функций;
- свойства преморбидной личности;
- личностные изменения, обусловленные болезнью;
- критика к своему заболеванию и окружающей действительности;
- способность к самокоррекции, или возможность коррекции с помощью других лиц, терапевтической коррекции;
- направленность нарушения способности контролировать своё поведение  (производственная, профессиональная, общественная, семейная, бытовая);
- длительность  и стойкость нарушения контроля за своим поведением;
- стадия компенсации болезненного состояния (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация);
- состояние сенсорных функций.

Нарушение способности контролировать своё поведение наблюдается не только при психических патологии, но и при офтальмологических, нервных и ЛОР заболеваниях, когда нарушается адекватное восприятие ситуации на уровне регистрации и способности правильно, адекватно понять смысл, значение происходящих событий и отразить их.

При медико-социальной экспертизе психически больных определяющим является негативная дефицитарная симптоматика и снижение уровня личности, степень выраженности которых зависит от характера патологического процесса (эндогенный, экзогенно-органический и другие), уровня психических расстройств (пограничный, психотический), преобладающего нарушения тех или иных психических функций (восприятия, эмоции, памяти, интеллекта, мышления, сознания), интенсивности и длительности имеющихся расстройств. На негативную симптоматику, привнесенную болезнью, наслаивается реакция личности как проявление преморбидных черт и свойств, измененных болезнью.
С характером и степенью выраженности негативных расстройств и личностными свойствами связана способность критической оценки своего состояния болезни, конкретной ситуации, взаимоотношений с окружающим, а также способность к самокоррекции тех или иных отклонений в своем взаимодействии с реальностью.
Уровень и глубина нарушений психических функций и личностных изменений определяют характер поведенческих расстройств – 1) на уровне инстинктов (безусловных расстройств) – “инстинктивный”; 2) на уровне приобретаемых навыков (условных рефлексов) – “нравственно-этический”; 3) на интеллектуальном уровне (мыслительном, аналитико-синтетическом) – “коммуникативный”.
Нарушение поведения на первом уровне обусловлено преимущественно поражением эмоций, воли, сознания. При нарушении поведения второго уровня в той или иной мере страдают все психические функции. При нарушении поведения третьего уровня преобладают нарушения мышления, памяти, интеллекта.
При оценке способности контроля за своим поведением анализируется структура и глубина дефицитарной симптоматики и личностных изменений; состояние критических способностей (в отношении собственной болезни, ситуации, окружающего в целом – критика снижена умеренно, значительно или утрачена); возможность самокоррекции либо коррекции (частичной или полной) поведенческих отклонений с помощью других лиц или терапевтического воздействия. Чем ниже уровень способности контроля за своим поведением, тем ближе расстройства поведения к расстройствами на инстинктивном уровне.
Учитывается также распространенность нарушений контроля за своим поведением – на узкую, конкретную сферу жизни (бытовую, семейную, производственную, общественную) или на все сферы жизни.
Имеет значение и уровень расстройств поведения – инстинктивный, интеллектуальный (идеаторный), нравственно-этический, коммуникативный.

Ограничение способности контролировать своё поведение по степени выраженности

I степень нарушения способности контролировать своё поведение:
- Периодически возникающее ограничение способности контролировать своё поведение в отдельных жизненных ситуациях и (или) постоянно затруднение выполнения некоторых ролевых функций и адаптации к меняющимся обстоятельствам, вследствие умеренно выраженного снижения критики к своему состоянию и окружающему, затрагивающему отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции.
- Затруднение оценки окружающей обстановки из-за нарушения сенсорного восприятия.

II степень нарушения способности контролировать своё поведение:
- Выраженное ограничение способности контролировать своё поведение вследствие выраженного изменения личности, постоянного снижения критики к своему состоянию и окружающему, охватывающему несколько сфер жизни, с возможностью частичной коррекции при помощи других лиц.
- Неадекватная оценка окружающей обстановки и реакция на неё в связи со значительно выраженными сенсорными нарушениями.

III степень нарушения способности контролировать своё поведение:
- Неспособность контролировать своё поведение, отсутствие критики к своему состоянию и окружающему во всех сферах жизни (производственной, общественной, семейной, бытовой), невозможность коррекции и нуждаемость в постоянной помощи и надзоре со стороны других лиц вследствие значительно выраженного изменения личности.

Популярные материалы Популярные материалы