Медицинская реабилитация

Краткая информация | Травма позвоночника и спинного мозга у взрослых

1.1 Определение

Травма позвоночника у взрослых неосложненная – это патологическое состояние, возникающее при нарушении анатомической целостности структур позвоночного столба под воздействием внешней силы.

Травма спинного мозга у взрослых без повреждения позвоночника – это повреждение спинного мозга, происходящее при нарушении структуры спинного мозга или его функции под воздействием внешней силы.

Позвоночно-спинномозговая травма – это патологическое состояние, представляющее собой сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно- сосудистых образований позвоночного канала.

1.2 Этиология и патогенез

Основными причинами травмы позвоночника и спинного мозга у взрослых является: кататравма (около 50% пострадавших), ДТП (около 30% пострадавших), ныряние на мелководье (около 10% пострадавших).

Механизмы повреждения нейронов при травме спинного мозга:

1) первичные: острое сдавление, нарастающее сдавление, удар, растяжение, разрыв, огнестрельное ранение, движения в нестабильном сегменте позвоночника.

2) вторичные: экстрацеллюлярные (гипоксия, нарушение микроциркуляции, тканевой отек, ишемия, воспаление), интрацеллюлярные (нарушение электролитного обмена, реперфузионные повреждения, избыток возбуждающих нейротрансмиттеров, возбуждающие токсические медиаторы, активация перекисного окисления липидов, высвобождение свободных радикалов, нарушение энергетического метаболизма, апоптоз, клеточный отек, нарушение выработки нейротрофического фактора).

1.3 Эпидемиология

Доля травмы позвоночника составляет 5,5%-17,8% среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с острой ПСМТ составляют 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения. У 40 - 60% пациентов ПСМТ сочетается с повреждениями других органов и тканей.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Перелом шейного отдела позвоночника (S12)

S12.0 Перелом первого шейного позвонка

S12.1 Перелом второго шейного позвонка

S12.2 Перелом других уточненных шейных позвонков

S12.7 Множественные переломы шейных позвонков

Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне шеи (S13)

S13.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска на уровне шеи

S13.1 Вывих шейного позвонка

S13.4 Растяжение и перенапряжение связочного аппарата шейного отдела позвоночника

Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи (S14)

S14.0 Контузия и отек шейного отдела спинного мозга

S14.1 Другие и неуточненные повреждения шейного отдела спинного мозга

S14.2 Травма нервного корешка шейного отдела позвоночника

Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника (S22)

S22.0 Перелом грудного позвонка

S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника

Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата грудной клетки (S23)

S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе

S23.1 Вывих грудного позвонка

Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе (S24)

S24.0 Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга

S24.1 Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга

S24.2 Травма нервного корешка грудного отдела позвоночника

Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32)

S32.0 Перелом поясничного позвонка

S32.1 Перелом крестца

S32.2 Перелом копчика

Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза (S33)

S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе

S33.1 Вывих поясничного позвонка

S33.2 Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения

Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза (S34)

S34.0 Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга

S34.1 Другая травма поясничного отдела спинного мозга

S34.2 Травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника

S34.3 Травма конского хвоста

1.5 Классификация

1.5.1 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по виду травмы:

1. Изолированная ПСМТ;

2. Сочетанная ПСМТ;

3. Комбинированная ПСМТ.

1.5.2 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по срокам:

1. Острейший период (первые 8 часов);

2. Острый период (от 8 часов до 3-х суток);

3. Ранний период (от 3 суток до 4 недель);

4. Промежуточный период (от 1 до3 месяцев);

5. Поздний период (более 3 месяцев).

1.5.3 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по степени нарушения целостности покровов:

1. Закрытая;

2. Открытая;

3. Проникающая.

1.5.4 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру повреждения позвоночника:

1. Стабильная;

2. Нестабильная.

1.5.5 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по механизму травмы

1. Компрессионные (тип А);

2. Дистракционные (тип В);

3. Ротационные (тип С);

4. Колото-резанные (тип К);

5. Огнестрельные и минно-взрывные (тип О).

1.5.6 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по виду повреждения позвоночника:

1. Ушиб позвоночника;

2. Переломы позвонков;

3. Вывихи позвонков;

4. Самовправившийся вывих позвонка;

5. Переломо-вывихи позвонков;

6. Спондилоптоз;

7. Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента;

8. Разрыв межпозвонкового диска.

1.5.7 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:

1. Неосложненная (вид Е по ASIA);

2. Осложненная (виды A, B и C по ASIA).

1.5.8 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по видам повреждения невральных структур:

1. Сотрясение спинного мозга;

2. Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов;

3. Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов;

4. Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов;

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов.

1.5.9 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по характеру компримирующего субстрата:

1. Субдуральная гематома;

2. Эпидуральная гематома;

3. Внутримозговая гематома;

4. Кости или костные отломки;

5. Травматическая грыжа диска;

6. Инородное тело.

1.5.10 Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по локализации:

1. Повреждения шейного отдела позвоночника;

2. Повреждения грудного отдела позвоночника;

3. Повреждения поясничного отдела позвоночника;

4. Повреждения крестцового отдела позвоночника;

5. Множественные повреждения позвоночника;

7. Многоуровневые повреждения позвоночника;

8. Множественные многоуровневые повреждения позвоночника.

Комментарий: Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относятк множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков - к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями - на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

1.5.11 Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков, спинномозговых нервов по срокам подразделяется на:

1. острое;

2. раннее;

3. позднее.

Комментарий: Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-вывихах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.). Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 10 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой. Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.

1.5.12 Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по патоморфологическим критериям и механизму травмы (F. Magerl, et al, 1994). Выделяют три типа повреждений - А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает, как от типа "А" к типу "С", так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания. Повреждения типа "А" бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков. Повреждения типа "В" формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломо-вывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга. Повреждения типа "С" возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение Г1). Эта классификация, в известной мере, может быть применена и для повреждений шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне. Классификация F. Magerl, et al, 1994 дополнена еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (тип К) и огнестрельными и минно-взрывными (тип О). В мирное время частота огнестрельных и колото-резанных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия: «Оса», «Макарыч» и т.д) составляет от 5 до 8% среди всех больных с ПСМТ.

1.5.13 Повреждения зубовидного отростка С2 позвонка подразделяют на три типа (по Anderson and D'Alonzo, 1974) (рис. 2 в Приложении Г3).

1.5.14 Варианты переломов и вывихов С1 позвонка представлены на рис. 1 и рис.3 Приложения Г3.

1.5.15 Классификация стабильности повреждения позвоночника. Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis (1983), основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или двух- трех столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.