Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Тактика хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы в остром периоде

strong> А. М. Янковский, Г. В. Земский, В. А. Сергеев, Е. П. Попов
Городская больница № 26 (главный врач Е. С. Железняк), Санкт-Петербург

Предлагается тактика обследования и лечения больных с осложненной травмой позвоночника в условиях ургентной нейрохирургической службы. Практическое использование предлагаемой тактики в городской многопрофильной больнице № 26 (Санкт-Петербург) у 207 больных с позвоночно-спинномозговой травмой позволило значительно улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.
Использовался широкий диапазон оперативных вмешательств на позвоночнике. По результатам лечения удовлетворительные и хорошие результаты были достигнуты у 188 (85,9%) пациентов.

Несмотря на проводимую в нашей стране и за рубежом работу по борьбе с травматизмом, число повреждений позвоночника и спинного мозга неуклонно растет, особенно в структуре травматизма от средств городского транспорта [5, 8]. Так, согласно данным литературы, в настоящее время удельный вес переломов позвоночника в общей структуре травмы скелета составляет от 2 до 17,7% [7, 8]. При этом повреждения спинного мозга или его корешков в этой группе больных составляют около 20% [5].

Остается высокой и летальность среди больных с осложненной травмой позвоночника, которая, по данным сводной статистики, составляет 34,4% [10], а инвалидность вследствие перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы доходит до 89,8% [1].

Очевидно, что отраженные показатели наглядно иллюстрируют не только тяжесть этого вида травмы, но и актуальность данной проблемы в отношении совершенствования методов хирургического лечения.

Вместе с тем, несмотря на значительные успехи в области хирургии позвоночно-спинномозговой травмы, вопросы оптимизации тактики лечения этих больных в остром периоде недостаточно отработаны и имеют различную трактовку, что, на наш взгляд, значительно влияет на исход лечения этой категории больных. С учетом последнего в отделении нейрохирургии многопрофильной больницы № 26 мы разработали и применяем в практической работе схему лечения больных с осложненной травмой позвоночника. В основу разработанной схемы легли рекомендации ведущих вертебрологических центров, а также собственный практический опыт [2-4, 6, 8, 10, 11].

Задачи и способы оценки состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой

Задача Оценка Способ
Общая оценка тяжести травмы Оценка гемодинамики соматического статуса и характера сопутствующих повреждений Лабораторные показатели. Осмотр специалистов
Характеристика неврологических расстройств Двигательные, чувствительные, вегетативные, тазовых органов Неврологический осмотр. Оценка по шкале АSIА/АМSOР
Характер перелома Костные структуры позвонков Обзорная спондилограмма в прямой и боковой проекциях
Характеристика поврежденного сегмента
позвоночника
Наличие деформации, наличие нестабильности, характер кифоза Величина по СОВВ, величина смещений, угловой, пологий
Характеристика позвоночного канала Деформация канала, деформация оболочечных пространств, проходимость Миелография, ликвородинамические пробы. лабораторные исследования ликвора

Исходя из данных предварительного обследования, необходимо решение следующих задач:
Общехирургических: определение объема вмешательства в зависимости от состояния больного и выбор наиболее рационального доступа.
Нейрохирургических: есть ли необходимость в декомпрессии и ревизии спинного мозга.
Ортопедических: выбор метода стабилизации позвоночника, коррекции посттравматического кифоза и профилактика дегенеративных изменений в дальнейшем.

Материал и методы. Всего в период с 1995 по 1999 г. под нашим наблюдением находилось 207 пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой в возрасте от 17 лет до 71 года (средний возраст 37.6 года), из них мужчин - 163 (78.7%), женщин - 44 (21,3%).
По локализации повреждения: травма шейного отдела позвоночника была у 79 (38,1%), грудного отдела - у 41 (19,8%) больного, грудопоясничного (Th12-L1) - у 61 (29,5%) и поясничного - у 26 (12,696) больных.
Все больные поступили в ургентном порядке и имели неврологические отклонения разной степени выраженности.
Клинические исследования включали оценку степени нарушения витальных функций, соматического статуса и сочетанных повреждений с привлечением реаниматологов, хирурга общего профиля, уролога и травматолога, а на основании результатов комплексной оценки определяли возможность и объем предполагаемого вмешательства.
Неврологический статус оценивался по стандартным клиническим методам с последующим распределением больных по однотипным группам согласно принятой в 1992 г. Международным обществом параплегии классификации спинальной травмы АSIА/АМSOР [9].
При поступлении всем больным проводилась спондилография в прямой и боковой проекциях в положении лежа. Оценивали общий характер повреждения позвонков по рентгенологическим признакам системы АВСS, вид (угловая, пологая) и локализацию посттравматической деформации, ее протяженность и величину, характер нестабильности позвоночных сегментов.
Миелография проводилась по стандартным методикам с использованием неионного контрастного препарата омнипак, выполнялись ликвородинамические пробы. Кроме этого, в ряде случаев проводилось компьютерно-томографическое (КТ) и КТ-миелографическое исследование позвоночника на аппарате 4000G фирмы "General Еlektric".
Основные положения разработанной тактической схемы лечения позвоночно-спинномозговой травмы отражены в таблице и на рис. 1, 2.

Тактика обследования и хирургического лечения компрессионных и компрессионно-оскольчатых переломов позвоночника, осложненных нарушением функции спинного мозга в грудном и поясничном отделах позвоночника

Рис. 1. Тактика обследования и хирургического лечения компрессионных и компрессионно-оскольчатых переломов позвоночника, осложненных нарушением функции спинного мозга в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Тактика лечения больных с изолированными вывихами в шейном отделе позвоночника (при переломовывихах исключается попытка закрытого вправления; при отсутствии навыков мануального вправления вывихов в шейном отделе позвоночника следует исключить данный этап)

Рис. 2. Тактика лечения больных с изолированными вывихами в шейном отделе позвоночника (при переломовывихах исключается попытка закрытого вправления; при отсутствии навыков мануального вправления вывихов в шейном отделе позвоночника следует исключить данный этап).

Согласно разработанному тактическому подходу, показания к оперативному лечению были определены у 81 (39,1%) больного, консервативное лечение проведено 110 (53,1%) пациентам, одномоментное закрытое вправление вывихов позвонков в шейном отделе позвоночника - у 5 (2,49%), закрытое вправление при помощи краниального вытяжения - у 11 (5,3%) пациентов.

В группе оперированных больных (81) в острый период позвоночно-спинномозговой травмы (до 3 сут) оперативное вмешательство произведено у 60 (74,1%), отсроченные операции (более 3 сут) выполнены 21 (25,9%) пациенту.

По характеру оперативных вмешательств больные были распределены следующим образом: изолированная коррекция посттравматического кифоза и стабилизация дистрактором (контрактором) Харрингтона - 19 больных (23,4%), при этом в сочетании с задним спондилодезом - 17: передняя декомпрессия спинного мозга с последующим корпородезом аутокостью (фрагменты ребра, крыла подвздошной кости, большеберцовой кости) - 20 (24,7%); передняя декомпрессия спинного мозга с последующим корпородезом и внеочаговой задней фиксацией дистрактором Харрингтона (одномоментно) - 18 (22,2%); экстирпация (удаление тела и задних отделов позвонка), корпородсз и внеочаговая фиксация дистрактором Харрингтона - 2 (2,5%); ламинэктомия с ревизией спинного мозга, пластикой твердой мозговой оболочкой и задней стабилизацией - 4 (4,9%); открытое вправление вывиха позвонков в шейном отделе, корпородез - 11 (13,6%); корпорэктомия, корпородез в шейном отделе - 7 (8,6%).

Результаты и обсуждение. Оценка динамики неврологических расстройств по классификации АSIА/АМSOР среди всех больных показала полный регресс неврологической симптоматики у 126 (60,9%) больных (рис. 3). Летальный исход отмечался у 19 (9,2%) больных.

Динамика неврологических расстройств по шкале АSIА/АМSOР до и после лечения среди всех больных (n = 207)

Рис. 3. Динамика неврологических расстройств по шкале АSIА/АМSOР до и после лечения среди всех больных (n=207).
Темные столбики - до лечения, светлые - после лечения.

При проведении анализа летальности было выявлено, что у 9 больных с повреждением шейного отдела позвоночника смерть наступила вследствие восходящего отека спинного мозга и у 10 - по причине тяжелых сочетанных повреждений.

Показатели лечения по разработанной схеме: неудовлетворительные результаты (летальность) - 9,2% (19 пациентов); удовлетворительные результаты (частичный регресс неврологической симптоматики или расширение двигательного режима и возможности к самообслуживанию у больных с отсутствием неврологической динамики) - 29,6% (62 пациента); хорошие результаты (полный регресс неврологической симптоматики) - 60,9% (126 пациентов).

Вывод. Мы отдаем себе отчет о том, что данная схема не может быть универсальной для всех возможных вариантов осложненной травмы позвоночника и не ставили перед собой такой задачи. Однако попытка унифицировать тактику лечения этих больных в условиях ургентной нейрохирургической службы позволила нам значительно улучшить результаты лечения этой категории больных.

Литература

1. Гориневская В. В. Основы травматологии. - М.. 1953. - Т. 3. - С. 559.
2. Гэллч Р. Л., Спайт Д. У., Симон Р. Р. Неотложная ортопедия (позвоночник): Пер. с англ. - М., 1995.
3. Коваленко К. Н., Шапкова Е. Ю., Янковский А. М., Муткии А. Ю. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов: Тез. докл. - СПб.; Казань, 1996. - Т. 1. - С. 33-35.
4. Коновалов А. П., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. Нейротравматология. - М., 1994.
5. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. - М., 1990.
6. Селиванов В. П., Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков. - М., 1971.
7. Фомичев Н. Г., Рабинович С. С., Рамих Э. А. и др. // Материалы международной конференции "Медицина катастроф": Тез. докл. - М., 1990. - С. 231.
8. Цчвьян Я. Л. Повреждения позвоночника. - М., 1971.
9. Шевелев И. Н., Яриков Д. Я., Басков А. В. // Вопр. нсйрохир. - 1997. - № 4. - С. 19-22.
10. Austin G. M. The Spinal Cord. - New York, 1990.
11. Winter R. B., Lonslein 1. W., Denis F. et al. Atlas of Spine Surgery. - Philadelphia, 1995.

Комментарий. В работе предложена тактика обследования и лечения больных с осложненной травмой позвоночника в условиях нейрохирургической службы на базе городской многопрофильной больницы.
Авторы попытались создать собственный алгоритм оказания ургентной помощи больным с травматическим поражением позвоночника и спинного мозга. Во многом он соответствует современным представлениям о лечении осложненной травмы позвоночника, однако не лишен также и некоторых недостатков.
Комментируя работу, необходимо прежде всего подчеркнуть то, что в случае острой травмы позвоночника специализированную помощь можно начинать только после стабилизации витальных функций. Поэтому, как справедливо указывают авторы, вопрос об ургентной операции на позвоночнике в случае сочетанных повреждений может быть решен только после осмотра больного реаниматологом, хирургом общего профиля, травматологом и урологом.
Как совершенно правильно утверждают авторы, вопрос о тактике хирургического лечения должен решаться после тщательного обследования больного и основными критериями здесь должны быть неврологическая симптоматика и рентгенологические признаки деформации позвоночника, степени и характера сужения позвоночного канала, нестабильности перелома. И здесь чрезвычайно важно, что авторы пытаются стандартизировать свою работу, используя классификацию АSIА/АМSOР для исследования неврологического статуса больного и классификации АВСS для изучения степени угловой деформации позвоночника и характера сдавления дурального мешка. К сожалению, авторы не приводят их в статье и не дают литературную ссылку на последнюю классификацию. Это значительно осложняет понимание статьи.
Однако, останавливаясь на этом принципиальном вопросе, необходимо сказать, что в настоящее время в мире за последние 2 года принята новая Чикагская классификация повреждения позвоночника (Меуer, 1966-1997). В 1997 г. она рекомендована Международным обществом нейротравматологов для широкого применения. Она включила в себя наиболее распространенную среди нейротравматологов классификацию Denis (1983). Эта классификация, как и альтернативная им классификация АО (Маgerl, 1989), принятая травматологами, содержит четкие алгоритмы хирургической тактики в зависимости от характера повреждения позвоночника.
Основными методами для определения степени компрессии спинного мозга были ликвородинамические пробы и миелография. Следует отметить, что в настоящее время в связи с появлением водорастворимого контрастного вещества для проведения мислографии, широким внедрением методов компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии ликвородинамические пробы не могут служить основным методом исследования. При отсутствии МРТ, которая является наиболее адекватным методом для определения степени поражения спинного мозга и степени компрессии дурального мешка, можно использовать не менее информативные методы КТ или миелографии в сочетании с КТ.
Из статьи непонятно, по каким косвенным признакам определялась нестабильность позвоночника и что являлось показанием к его стабилизации, в каких случаях проводилась передняя и в каких - задняя стабилизация позвоночника.
Говоря о задней стабилизации, авторы использовали дистракторы Харрингтона. которые применялись достаточно широко в конце 70-х, начале 80-х годов. С конца 80-х годов их полностью заменила транспедикулярная фиксация как более щадящий и совершенный метод, позволяющий более эффективно фиксировать только поврежденные сегменты позвоночника, что практически невозможно при использовании дистракторов Харрингтона.
Говоря о тактике лечения больных с повреждением шейного отдела позвоночника, необходимо сказать, что закрытое вправление позвонков чрезвычайно опасно и в клинической практике проводиться не должно. Это связано с тем, что во время манипуляции возможно вторичное повреждение спинного мозга элементами межпозвонкового диска, находящимися в позвоночном канале и костными фрагментами тела позвонка. Для устранения вывиха или подвывиха рекомендуется проведение вытяжения за теменные бугры с последующей корпорэктомией или дискэктомией и открытым вправлением позвонков с последующим корпородезом и, по возможности, дополнительной фиксацией тех позвонков металлической монокортикальной пластиной.
А. В. Басков (Москва)