Медицинская реабилитация

3.3. Гстеротопическая оссификация

Под гетеротопической оссификацией понимают образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма. Гетеротопическая оссификация развивается чаще всего у больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, позвоночно-спинномозговую травму, после операции тотальной артропластики тазобедренного сустава. Частота развития гетеротопической оссификации при этих состояниях варьирует от 11 до 76%, однако к ограничению движений приводит лишь в 10-20% из этих случаев [Buschbacher R., 1992]. Причины и патогенез гетеротопической оссификации до конца не ясны. Возможно, определенную роль играют локальные дисметаболические, дисциркуляторные факторы. Существует предположение о нарушении нейрогенного контроля над превращением мезенхимальных клеток в остеобласты [Stover S. et al, 1991]. К факторам риска развтия гетеротопической оссификации относятся: повышение мышечного тонуса; длительное (более двух недель) пребывание в коме; переломы длинных трубчатых костей; ограничение объема движений в суставах конечностей. К настоящему времени нет достоверных данных о том, что на частоту развития этого осложнения влияет интенсивность пассивных гимнастических упражнений в суставах конечностей.
Эктопическая кость формируется обычно в области крупных суставов (локтевых, плечевых, тазобедренных, коленных) снаружи от суставной капсулы, а также в области переломов длинных трубчатых костей через 1-3 месяца после травмы. Оссификация околосуставных тканей наиболее часто встречается после травм локтевого сустава, возможно, это объясняется хорошим кровоснабжением этой области и частым образованием обширных гематом. Оссификаты локализуются в соединительной ткани между пластами мышц, но не в самих мышцах. Клиническая картина характеризуется болью, отеком, эритемой и индурацией пораженной области, иногда - повышением температуры, может напоминать тромбофлебит или септический артрит. Если очаг поражения локализуется в области сустава, может наблюдаться ограничение подвижности в этом суставе вплоть до развития анкилоза. К осложнениям гетеротопической оссификации относятся компрессия нервных стволов, развитие пролежней, повышен риск развития тромбофлебита глубоких вен.
Ранняя диагностика основывается на клинических данных, а также на повышении в крови уровня щелочной фосфатазы. Обычная рентгенография выявляет первые признаки оссификации не раньше чем через 7-Ю дней после развития клинических проявлений. Для раннего (через 3 недели после травмы) обнаружения эктопической кости в настоящее время используют метод трехфазного сканирования [Freed J и соавт., 1982]: в области формиро-

вания оссификатов в первую фазу исследования наблюдается локальное усиление кровотока и концентрация в мягких тканях радиоактивных индикаторов.
Лечение гетеротопической оссификации включает назначение медикаментозных средств, лечебной гимнастики, по показаниям - оперативное вмешательство. Из медикаметозных препаратов применяют препараты этидроновой кислоты, которая, как показали исследования, при спинальной травме и при операциях на тазобедренном суставе уменьшает частоту и выраженность эктопического костеобразования при минимальных побочных действиях [8К)уег S. и соавт., 1976]. В России к настоящему времени лицензирован отчественный препарат этидроновой кислоты «Ксидифон». При спинальной травме препарат назначают в течение 6-9 месяцев: первые три месяца - в дозе 20 мг/кг/день, в течение последующих 3-6 месяцев - в дозе 10 мг/кг/день. Для уменьшения воспалительных явлений могут применяться также нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, напрксен, салицилаты). Важным профилактическим и лечебным средством являются упражнения лечебной гимнастики (пассивные и активные), направленные на сохранение в суставах должного объема движений. Данные о том, что энергичные физические упражнения приводят к развитию гетеротопической оссификации либо ухудшают ее течение, научно не подтверждаются [Bontke С., Boake С., 1996]. В ряде случаев манипуляции, направленные на увеличение объема движений в анкилозированном суставе, выполняют под анестезией. Иногда требуется оперативное вмешательство, направленное на удаление либо частичную резекцию оссификата. К осложнениям таких операций относятся кровотечение, инфицирование, а также рецидив оссификации. Рецидивы наблюдаются значительно реже, если операция выполнена после завершения созревания костной ткани. Поэтому оперативные вмешательства выполняют не ранее чем через 12-18 месяцев после травмы. Для предупреждения рецидива после оперативного удаления оссификата иногда применяют лучевую терапию низкими дозами, назначают длительные курсы препаратов этидроновой кислоты.

Литература

1. Восстановление функции коленого сустава у больных с посттравматической контрактурой: Методические рекомендации I Сост.: В.М. Сухоносен ко. - Москва, 1994.
2. Гайдар Б.В., Шулев Ю.А., Руденко B. В. и др. Лечение контрактур, деформаций конечности, спастического синдрома /Медицинская реабилитация раненых и больных: Под ред. Ю.Н.Шанина. - СПБ: Специальная литература 1997- C. 504-505.
3. Илизаров Г..А. Девятое А.А. Лечение сгибательных контрактур коленного и голеностопного суставов: Методическое пособие- Курган, 1971.
4. Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата. - Москва, 1969.
5. Контрактура // БМЭ. - Т.11. - Моеква: Советская Энциклопедия, 1979. - С. 962-976.
6. Корж А. А., Логачев К.Д. Гетеротопически оссификаты II Руководство по ортопедии и травматологии. - I. II. - М.: Медицина, 967. - С. 496-515.
7. Королев С.Б. Диагностика и оперативное лечение посттравматических разгибательных контрактур локтевого сустава: Методические рекомендации, - Н. Новгород, 1991.
8. Крупко ИЛ. Контрактуры и тугоподвижности суставов после огнестрельных ранений конечностей. - Медгиз, 1946.
9. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., Чистякова Н.А. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность- Л.:Медицина, 1981.
10. Лепский С.С. Озокеритотерапия контрактур //Контрактуры и их лечение: Под ред. Н.Н. Приорова. - Москва: Медгиз, 1945, - С.23-28.
11. Нейман И.З., Рабов В.К. Способ предупреждения постиммобилизационных контрактур коленного сустава: Методические рекомендации. - Саратов, 1981.
12. Никифорова Е.К. Контрактуры суставов нижней конечности II Контрактуры и их лечение: Под ред. Н.Н. Приорова. - Москва: Медгиз, 1945- С.3-11.
13. Русецкий ИИ. Контрактуры конечностей - Москва, 1954.
14. Трубников В.Ф. Травматология и ортопедия. - Киев: «Вища школа, 1986. - С.558-564.
15. Шехтман С.Р. Лечебная физкультура и механотерапия в лечении контрактур//Контрактуры и их лечение: Под ред. Н.Н.Приорова. - Москва: Медгиз, 1945, -С. 28-34.
16. Barbenel J., Fergeson-Pell М., Beale A. Monitoring the mobility in Bed//Med.Biol.Eng.Comput. - 1985. - № 23. - P.466.
17. Bontke C., Boake C. Principles of brain injury rehabilitation /In: Braddom R. (ed). Physical medicine and rehabilitation. - W.B.Saunders Compony. - 1996. - P. 1027-1051.
18. Buschbacher R.Heterotopic ossification: a review//Crit.Rev. Phys.Med. Rehab. - 1992. - № 4. - P.199.
19. Coventry M.B., Scanlon P.W. The use of radiation to discourage ectopic bone//J.Bone Joint Surg. Am. - 198 - № 63. - P.201.
20. Freed J.H., Hahn H„ Menter R. et al. The use of the three-phase bone scan in the early diagnosis of heerotopic ossification and in the evauation idroneltherapy//Paraplegia. - 1982. - №20. - P.208.
21. Garland D.E., Blum C.E., Waters R.L. Periarticular heterotopic ossification in headinjured adults //J.Bone Joint Surg.Am. - 1981, - № 62. - P. 1143.
22. Garland D.E., Razza B.E., Waters R.L. Forceful joint manipulation inheadinjured adults with heterotopic ossification //J.Clin. Orthop- 1982. - №169. - P. 133.
23. Krouskop Т., Noble P., Garber S., Spencer W. The effectivenes of preveive management in reducing the occurence of pressure sores //J.Rehabil.Res.Dev. - 1983. - №20, - P.74-83.
24. National Pressure Ulcer Advisory Panel: Pressure ulcers: incidence, economics, risk assessment. Consensus development conference statement. West Dundee, IL, S-N Publications, 1989.
25.Salcid R., Hart D., Smith A. The prevention and management of pressure ulcers /In: Braddom R. (ed). Physical medicine and rehabilitation. - W.B. Saunders Compony. - 1996. - P.630-647.
26.Spielman G., Gennarelli N A., Rogers C.R. Disodium etidronate: its role in preventing heterotopic ossification in severe head injury//Arch.Phys.Med. Rehabil. - 1983. - №64. - P. 539.
27.Staas W., LaMantia J. Decubitus ulcers and rehabilitation medicine //Int.J.Dermatol. - 1982. - №21. -P.437-444. 28.Stover S.L., Hahn H.R., Miller J.M. Disodium etidronate in prevention of heterotopic ossification following spinal cord injury// Paraplegia. - 1976. - № 14. - P146. 29.Yarkony G. Pressure ulcers: a review //Arch. Phys. Med. Rehab. - 1994. - №75. - P.908-917.