Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Осложненные повреждения шейного отдела позвоночника: диагностика и лечебная тактика

РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск

Повреждения позвоночника характеризуют в зависимости от вектора прилагаемой силы, вызывающей травму. Соответственно механизм повреждения включает сгибание, сгибание-вращение, разгибание, разгибание-вращение, вертикальное сдавление, боковое сгибание, неопределенное направление силы.

Важным моментом является определение стабильности повреждения. Стабильные повреждения позволяют позвоночнику выдерживать физиологические нагрузки без появления или ухудшения неврологических расстройств. Нестабильность – это потеря способности позвоночника при физиологических нагрузках поддерживать физиологическое направление движений таким образом, что не возникает и не ухудшается неврологический дефицит, не развивается деформация и пациент не испытывает боль.

Различают осложненные и неосложненные повреждения позвоночника. Спинной мозг повреждается, когда мышцы, связки и костные структуры не могут противостоять внешнему механическому воздействию. Травма спинного мозга может произойти непосредственно под действием внешней силы (без повреждения позвоночника) или вторично, как осложнение переломов и вывихов, что чаще всего и встречается. Осложненные повреждения позвоночника относятся к наиболее тяжелым травмам. Очень опасны повреждения шейного отдела спинного мозга, составляющие 60% случаев. Среди повреждений спинного мозга, полученных в результате дорожных происшествий, они достигают 65%, при падении — 53%, при нырянии — 97%. Клинически повреждение спинного мозга распространяется по нему в течение нескольких часов, возможно, вследствие развития отека, ишемии из-за сдавления и тромбоза. Кроме того, травма нарушает ауторегуляцию спинального кровотока, гипотония ведет к снижению перфузии, а сдавление еще больше ухудшает функции спинного мозга. Нормализация давления может существенно ускорить выздоровление мозга. Гистологически кровоизлияния быстро распространяются за пределы серого вещества мозга, достигая периферии за 4–6 часов, охватывая наиболее периферические участки белого вещества и вызывая необратимые изменения. Вазоспазм приводит к усилению тканевой гипоксии и некрозу. Первые 4 часа после травмы — критическое время, когда эти нарушения могут стать необратимыми. Высокие дозы стероидов могут сохранить целостность клеточных и лизосомальных мембран и предупредить высвобождение вазоактивных и гидролитических агентов [1—4, 13].

Клинические проявления повреждения шейного отдела позвоночника и оценка неврологического дефицита

Травма шейного отдела позвоночника проявляется разнообразной клинической симптоматикой — от картины ушиба до картины повреждения шейных позвонков с вовлечением в травматическую болезнь спинного мозга и его корешков. Наблюдаются парезы и параличи конечностей, расстройства функции тазовых органов, нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. При поступлении пострадавшего с травмой шейного отдела позвоночника основное внимание следует обращать на его жалобы, анамнез, ортопедо-травматологический статус, наличие неврологических расстройств, их степень и топическую диагностику. Обследование и перекладывание пациентов необходимо производить с максимальной осторожностью. По-страдавшие чаще всего предъявляют жалобы на боли в области шеи, усиливающиеся при движениях, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, вынужденное положение головы. Боли могут носить локальный характер, иррадиировать в затылочную область, голову, надплечья, верхние конечности, межлопаточную область. Выраженность и характер болевого синдрома зависят от времени, прошедшего после травмы, и степени во-влечения нервных образований. В случаях травм шейного отдела позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга, жалобы определяются степенью выраженности неврологических расстройств. Поражения спинного мозга сопровождаются слабостью или отсутствием активных движений в конечностях, нарушением чувствительности, расстройствами функции тазовых органов [5, 10, 12].

Первичное повреждение спинного мозга костными фрагментами или телами позвонков влечет за собой немедленное развитие двигательных и чувствительных расстройств. Постепенное нарастание неврологических расстройств обусловлено отеком спинного мозга, вторичным смещением костных отломков.

Обследование начинается с общего осмотра. Ссадины, раны или деформации указывают на преимущественное приложение травмирующей силы. Боль следует оценивать только пальпацией, а не пассивным движением позвоночника. Если пострадавший в сознании, он может помочь установить диагноз травмы позвоночника, особенно если жалуется на локальную боль с иррадиацией по ходу нервных стволов. Неврологическое обследование направлено на исследование двигательной функции (слабость или паралич мышц конечностей или туловища), чувствительности (отсутствие или снижение на конечностях или туловище), нарушение мочеиспускания или дефекации либо обоих вместе. Особое внимание уделяется пострадавшим в состоянии алкогольного опьянения, интоксикации, с нарушенным сознанием, так как у многих из них не распознается повреждение позвоночника [1, 8, 12, 13].

Повреждение спинного мозга клинически характеризуется полным или частичным нарушением проводимости, сегментарными и корешковыми расстройствами. Полное нарушение проводимости спинного мозга клинически проявляется отсутствием всех видов чувствительности и двигательных функций ниже уровня повреждения, задержкой мочи, дефекации. Рефлексы в остром периоде травмы не вызываются. При поражениях верхне-шейного отдела позвоночника наступает вялый паралич верхних и нижних конечностей, расстройство дыхания в результате раздражения или паралича диафрагмы, отмечаются вестибулярные головокружения, нарушение акта глотания, брадикардия. Повреждения спинного мозга на уровне V–VIII шейных сегментов сопровождаются вялым грубым верхним парапарезом, нижней параплегией, в ряде случаев — синдромом Горнера. Полное нарушение проводимости может быть обусловлено как морфологическим (анатомическим, аксональным) разрывом шейного отдела спинного мозга, так и физиологическим, развивающимся в результате запредельного торможения (спинальный шок).

Частичное нарушение проводимости проявляется парезами и параличами, нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, расстройством функции тазовых органов. Вместе с тем имеются признаки сохранения проводимости: пострадавшие ощущают пассивные движения в суставах нижних конечностей, сдавливание кожной складки, мышц на конечностях (сохранено суставно-мышечное чувство). Клиника частичного поражения спинного мозга зависит от уровня сдавления или повреждения и локализации соответственно его поперечнику. Сдавление передних отделов спинного мозга телом поврежденного или смещенного позвонка, фрагментами разорванного межпозвонкового диска, костными отломками, гематомой проявляется двигательными нарушениями ниже уровня травмы, выпадением или снижением болевой, температурной и сохранением глубокомышечной чувствительности. Рефлексы при этом угнетены или утрачены. Поражение задних отделов спинного мозга происходит в результате сдавления дугой позвонка, разорванной желтой связкой. Встречается очень редко. Основной симптом этого поражения — потеря или снижение суставно-мышечного и вибрационного чувств. Двигательная активность и рефлекторная деятельность сохраняются.

При односторонних поражениях спинного мозга (синдром Броун-Секара) наблюдается расстройство двигательной функции на стороне поражения, а также суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Расстройство болевой, температурной чувствительности выявляется на противоположной стороне ниже уровня поражения. Рефлексы на стороне поражения не вызываются или значительно угнетены. Сегментарные расстройства проявляются болями, нарушением чувствительности, снижением или утратой рефлексов, парезами, фасцикулярными подергиваниями в мышцах в зоне иннервации поврежденных корешков.

При определении границ поражения спинного мозга учитывают уровень корешковых болей.

Степень выраженности функциональных нарушений может быть оценена с помощью общепризнанной классификации H.L. Frankel [9]. Выделяют пять степеней неврологических нарушений, наступающих в результате закрытых повреждений позвоночника. В оригинальном варианте степени определяются следующим образом:

1. «Полное» (А). Имеется полное отсутствие двигательных и чувствительных функций ниже отмеченного сегментарного уровня.

2. «Только чувствительность» (В). Ниже уровня повреждения присутствует некоторая чувствительность, но наблюдается двигательный паралич ниже отмеченного уровня.

3. «Бесполезная двигательная активность» (С). Ниже уровня повреждения имеется мышечная активность, но она не играет практической роли для пациента.

4. «Полезная двигательная активность» (D). Ниже уровня повреждения имеется полезная двигательная активность. Пациенты могут двигать нижними конечностями, многие могут ходить с посторонней помощью или без нее.

5. «Выздоровление» (Е). У больного нет симптомов неврологического дефицита, например слабости, нет изменений чувствительности, нарушения работы сфинктеров. Допускается нарушение рефлексов.

Шкала повреждения спинного мозга [12], разработанная Американской ассоциацией спинальной травмы, представляет собой модификацию шкалы Frankel:

Степени нарушения проводимости спинного мозга:

A) Полное: нет сохраненных движений и чувствительности в сегментах S4—S5.

B) Неполное: чувствительность (но не движения) сохранена ниже неврологического уровня поражения (в том числе в сегментах S4—S5).

C) Неполное: двигательные функции ниже неврологического уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения – менее 3 баллов.

D) Неполное: двигательные функции ниже неврологического уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения равна или более 3 баллов.

E) Норма: двигательные функции и чувствительность в норме.

Вышеприведенные шкалы дают общую оценку неврологическим расстройствам. Более детально осложненные повреждения спинного мозга позволяет оценить неврологическая классификация травм спинного мозга Американской ассоциации спинальной травмы. Обследование имеет целью выявить наиболее каудальный уровень, на котором чувствительные и двигательные функции еще сохранены с обеих сторон. Для этого с каждой стороны (справа и слева) исследуются 10 миотомов и 28 дерматомов. Сила мышц оценивается по 5-балльной системе: от 0 баллов (паралич) до 5 баллов (норма). Мышцы исследуются в направлении от проксимальных к каудальным сегментам. Иннервация мышц, сила которых оценивается в 3 балла, может считаться сохранной в тех случаях, когда сила непосредственно предшествующих им (более ростральных) ключевых мышц оценивается в 4–5 баллов. Общая оценка двигательной функции производится путем суммирования результатов исследования силы мышечных групп с обеих сторон, общая оценка чувствительности — путем суммирования результатов болевой и тактильной чувствительности с обеих сторон. Тестирование, проводимое по указанной схеме, помогает осуществлять контроль восстановления функций, а также имеет прогностическое значение. Так, если оценка двигательной функции нижних конечностей (по 5 ключевых мышечных групп справа и слева) к концу 1-го месяца после травмы превышает 15 баллов, то к концу 1-го года можно ожидать восстановления ходьбы хотя бы с помощью вспомогательных приспособлений. Восстановление двигательных функций у больных с тетраплегией более вероятно при сохранности в сакральных сегментах болевой чувствительности. Если к концу 1-го месяца у пациента с тетраплегией сила сгибателей предплечья была равна 0, то ожидать восстановления мышечной силы разгибателей кисти не приходится; если же к этому времени сила сгибателей предплечья достигает 1–2 баллов, можно предположить восстановление силы мышц, осуществляющих разгибание в кистевом суставе, до 3 баллов.

Лучевая диагностика повреждений отдела позвоночника

Основную роль в диагностике повреждений шейного отдела позвоночника играет рентгенография. В случае поступления в клинику пациента с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника или с политравмой в качестве первичного обследования выполняют боковую рентгенографию. В последующем необходимо произвести так называемое полное рентгено-графическое обследование, включающее три снимка: боковой, прямой и через открытый рот; или обследование, включающее пять снимков: боковой, прямой, через открытый рот и два трехчетвертных снимка. При имеющейся вероятности повреждения шейного отдела позвоночника рекомендуется выполнять пять снимков, нельзя полагаться только на одну боковую проекцию. Чувствительность рентгенографии в боковой проекции составляет 70–85%. Серия из трех снимков повышает чувствительность до 80–95%. В случае дополнительного использования компьютерной томографии чувствительность достигает 95–100%. Обязательным условием выполнения рентгенографии в боковой проекции является визуализация всех позвонков от затылочной кости (С0) до Th1. Для этого используется низведение надплечий. В случае неудачи оценка состояния крайних нижних позвонков (С6 и С7) основывается на трехчетвертных рентгенограммах или на данных КТ [6—8].

В боковой проекции определяют четыре плавные линии, имеющие контуры лордоза: 1) по передней поверхности тел позвонков; 2) по задней поверхности тел позвонков; 3) спиноламинарная, соединяющая точки слияния пластинки дуги и остистого отростка; 4) по верхушкам суставных отростков. При повреждениях определяется перерыв линий, изменение их конфигурации, смещение позвонков и их деформация, нарушение параллельности суставных поверхностей. На травму указывает расширение превертебральных мягких тканей вследствие отека или кровоизлияния. В норме оно составляет: на уровне С1 – до 10 мм, С2 – 5 мм, С3-4 – 7 мм, С5,6,7 – 20 мм. Увеличение расстояния между остистыми отростками свидетельствует о повреждении связочного аппарата.

Трудности могут вызывать дегенеративные изменения и наложение проекций структур одной из сторон на другую. На прямой проекции остистые отростки должны располагаться строго по средней линии. При повреждениях встречается смещение отростка в сторону и увеличение расстояния между ними, а также нарушение симметрии унковертебральных сочленений и плавной конфигурации проекций суставных отростков. На прямой проекции через рот визуализируется комплекс С0—С1—С2. Расстояние между зубовидным отростком и медиальными частями суставных масс С1 должно быть симметричным, последние не должны выстоять за латеральную поверхность тела С2. Косые проекции демонстрируют профиль корешкового отверстия, корней и пластинок дуги, суставных и остистых отростков. При вывихах отмечается нарушение симметрии и параллельности пластинок дуг и суставных поверхностей дугоотростчатых суставов. Проекции используются при невозможности получить изображение шейно-грудного перехода в боковой проекции. Функциональная рентгенография применяется в случае наличия болей при отсутствии других рентгенологических признаков повреждения. Подвижность считается повышенной при смещении позвонка на 3,5 мм и изменении сегментарного угла более 20о. Увеличение расстояния между зубовидным отростком С2 и дугой С1 более 5 мм у детей и 3 мм у взрослых считается патологическим.

Компьютерная томография используется с целью детализации состояния костных структур позвоночных сегментов, имеющих клинические и рентгенологические симптомы поражения. В обязательном порядке обследуются смежные сегменты. Магнитно-резонанснаятомография позволяет оценить состояние связок позвоночника, межпозвонковых дисков, спинного мозга, костных структур. Повреждение связок выглядит как участок повышенной интенсивности сигнала в Т2-режиме, что обусловлено отеком. МРТ – наилучший метод диагностики выпадения межпозвонкового диска, связанного с переломами и вывихами. У больных с неврологическими расстройствами МРТ позволяет установить наличие сдавления спинного мозга и степень его повреждения, наличие интрамедуллярного кровоизлияния.

Общепринятой рентгенологической классификации повреждений позвоночника не существует. Сами повреждения разнообразны и могут быть сгруппированы в соответствии с направлением механической силы, вызвавшей травму [12].

Сгибательные повреждения: компрессионный перелом, передний подвывих атланта, двусторонний сцепившийся вывих, флексионное повреждение («Tear Drop»), перелом остистых отростков («землекопа»), передний вывих атланта. Сгибательно-ротационные повреждения: односторонний подвывих, ротационный подвывих атланта. Боковое сгибательное повреждение: односторонний перелом затылочного мыщелка, перелом боковой массы С1. Разгибательное повреждение: гиперэкстензионный вывих, гиперэкстензионный переломовывих, перелом пластинки дуги, перелом корней дуги С2 («палача»), экстензионное повреждение («Tear Drop»), перелом задней части дуги С1, задний подвывих атланта. Разгибательно-ротационное повреждение: перелом суставных отростков, перелом корня дуги. Вертикальные компрессионные повреждения: оскольчатый перелом дуги С1 (перелом Джефферсона), оскольчатый перелом, перелом атланта, изолированный перелом боковой массы С1. Повреждения с многовекторным механизмом: перелом зубовидного отростка С2, атланто-затылочные вывихи, перелом мыщелков затылочной кости.

В клинической практике повреждения позвоночника чаще всего подразделяются на: 1) повреждения верхнешейного отдела: атланто-затылочные смещения, переломы дуги С1, нестабильность С1–С2 (повреждение поперечной связки атланта), ротационный подвывих атланта, перелом корней дуги С2, переломы зубовидного отростка С2; 2) повреждения нижнешейного отдела: односторонний подвывих, двусторонний вывих, перелом остистых отростков, гиперэкстензионное повреждение (перелом заднего опорного комплекса), гиперфлексионное повреждение («Tear Drop»), компрессионный перелом, оскольчатый перелом, переломовывих.

Лечение пострадавших с повреждениями позвоночника начинается с выяснения наличия травмы или подозрения на нее. Неправильный или несвоевременный диагноз ставится в 33% случаев, в результате чего пациенты транспортируются без иммобилизации. Черепно-мозговая травма и сопутствующие ей расстройства сознания затрудняют обследование. У многих больных политравма может скрывать повреждение спинного мозга, и наоборот, повреждение спинного мозга может маскировать другие повреждения, такие как разрывы внутренних органов и переломы длинных трубчатых костей. Сопутствующие повреждения при травме спинного мозга встречаются в 50–60% случаев. Повреждения грудного и поясничного отделов в 9% случаев сопровождают повреждения шейного отдела позвоночника.

Первая помощь направлена на восстановление и поддержание жизненно важных функций — дыхания и кровообращения. Наиболее частая причина смерти рассматриваемой категории пострадавших — аспирация в трахею и бронхи желудочного содержимого и шок. В случае недостаточной вентиляции или дыхательных экскурсий проводится искусственная вентиляция легких. Вентиляцию нарушают паралич межреберной мускулатуры или диафрагмы, ателектаз, травма грудной клетки. Пострадавшим с повреждением спинного мозга показана оксигенотерапия при оказании первой помощи и последующем лечении. Все патофизиологические эффекты повреждения спинного мозга, включая нарушение симпатического тонуса, брадикардию, гипотензию, снижение экскурсии легких, снижают оксигенацию крови, несмотря на адекватное дыхание. Некорригированная гипоксия в дальнейшем вызывает локальную ишемию на уровне повреждения спинного мозга.

Все мероприятия, направленные на достижение адекватной циркуляции и функции сердца, являются специфическим лечением и уменьшают повреждение спинного мозга. При выполнении ИВЛ действия должны быть осторожными во избежание смещения позвоночника. У пострадавших с повреждением спинного мозга и сопутствующей травмой может быть нейрогенный или геморрагический шок либо оба вместе. Они характеризуются снижением давления и температуры тела. Дифференциация проводится по характеру пульса. Брадикардия (ЧСС < 60 ударов в минуту) и регулярный пульс характерны для нейрогенного шока, тогда как тахикардия (> 100) и нерегулярный пульс — для геморрагического. Нейрогенный шок, связанный с повреждением спинного мозга на уровне 6-го грудного сегмента и выше, развивается в результате потери периферического симпатического тонуса с депонированием крови в конечностях и снижением центрального венозного возврата. Брадикардия развивается в результате потери симпатической импульсации при доминировании парасимпатической. У пациентов с нейрогенным шоком обычное систолическое давление — 70 мм рт. ст., ЧСС < 60. Блокировать вагусный эффект, вызывающий брадикардию, помогает назначение атропина. Внимание должно быть направлено на кровоснабжение жизненно важных органов, в том числе спинного мозга, в течение первых часов после повреждения. Восстановление ОЦК должно проводиться с осторожностью. Назначение большого объема внутривенных вливаний в попытке увеличения центрального венозного возврата может вызвать сердечную недостаточность.

Цель специфической терапии – минимизация вторичного поражения нейронов спинного мозга вследствие гипоксии и клеточной дисфункции. В настоящее время единственными препаратами, прошедшими несколько обширных клинических испытаний и рекомендуемыми к использованию в терапии острого периода травмы спинного мозга, являются стероидные гормоны. Назначение стероидов в первые 8 часов после травмы является стандартным для многих спинальных центров. Рекомендуется метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг болюсно в течение 15 минут. Последующая поддерживающая доза составляет 5,4 мг/кг/ч в течение последующих 23 часов. Относительными противопоказаниями к назначению стероидов служат проникающие ранения спинного мозга, беременность, возраст больного менее 13 лет, инфекции и сахарный диабет.

До установления характера травмы спинного мозга усилия должны быть направлены на иммобилизацию поврежденного позвоночника. Независимо от того, в каком положении пострадавший был обнаружен после несчастного случая, он должен быть уложен в нейтральной позиции и шинирован. При перемещении пациента его голова должна удерживаться в нейтральной позиции с соблюдением оси тела. Следует избегать флексии, экстензии и ротации шеи. Чтобы разместить голову в нейтральной позиции относительно туловища, используется легкая тракция. Когда шея находится в нейтральной позиции, можно надеть шейный ортез. В настоящее время используются ортезы, позволяющие избежать чрезмерных движений.

Из консервативных методов лечения наиболее широко распространены:

1. Закрытая одномоментная ручная репозиция.

2. Иммобилизация ортезами и корсетами.

3. Вытяжение петлей Глиссона.

4. Форсированное скелетное вытяжение за кости черепа.

Основным средством консервативного лечения являются шейные ортезы и иммобилизирующие повязки. Среди повязок выделяют торакокраниальные и торакоцервикальные. К сожалению, эти повязки не исключают вероятности возникновения рецидива смещения и требуют длительного применения.

Цель закрытой репозиции шейного отдела позвоночника — восстановление анатомии позвоночника и, соответственно, позвоночного канала с опосредованной декомпрессией спинного мозга. Для повышения эффективности репозиция должна быть выполнена в максимально сжатые сроки, предпочтительно в течение первых часов после травмы.

В.П. Селиванов и М.Н. Никитин считают показания к методу одномоментной репозиции практически неограниченными [5]. Однако метод ручной репозиции не получил широкого распространения, так как манипуляция таит в себе риск дополнительного повреждения спинного мозга, у 2—42% пострадавших не устраняет смещение позвонков и может сопровождаться рецидивом смещений.

Популярный метод длительного вытяжения за голову петлей Глиссона часто ведет к сдавлению лица с появлением трофических расстройств, не исключает возможности ослабления силы вытяжения и изменения угла тяги самим больным, что делает этот метод лечения малоэффективным и нецелесообразным.

Наиболее надежным, простым и эффективным консервативным методом лечения вывихов, переломов и переломовывихов шейных позвонков является скелетное вытяжение за теменные бугры. Форсированное вправление вытяжением за кости черепа предусматривает применение больших грузов (15–20 кг и более), что позволяет добиться быстрого расслабления мышц и устранения смещения. Среди осложнений метода — прорезывание и соскальзывание скобы, проникновение штифтов в полость черепа, воспаление в местах их установки. К недостаткам форсированного вытяжения относятся необходимость многократного рентгенологического контроля, опасность перерастяжения спинного мозга на уровне поврежденного сегмента с появлением или усугублением неврологической симптоматики.

После устранения смещений шейных позвонков производится фиксация шейного отдела позвоночника торакокраниальной гипсовой повязкой сроком на 3 месяца. Затем фиксация осуществляется с помощью воротника Шанца в течение 2 недель.

Как вариант скелетного вытяжения используется Halo-аппарат. Он предусматривает использование головного кольца, которое фиксируется за кости черепа к корсету. Преимущество применения Halo-аппаратов в сравнении с классическим скелетным вытяжением за кости черепа заключается в обеспечении надежной внешней иммобилизации в сочетании с возможностью репозиции смещенных позвонков путем дозированного вытяжения и одновременного активизирования больного. Осложнения при использовании Halo-аппаратов: воспаление мягких тканей вокруг штифтов, перфорация внутренней пластинки черепа, раздражение кожи под корсетом, трудности диагностики легочных осложнений.

Хирургическое лечение. Возникающая нестабильность и не устраненная полностью деформация в последующем ведут к серьезным неврологическим осложнениям, требующим хирургического лечения. Хирургические методы лечения направлены на восстановление нормальных топографо-анатомических соотношений между позвоночником и спинным мозгом путем открытого вправления, а также на выполнение декомпрессионных мероприятий и стабилизацию поврежденного сегмента. Общие задачи хирургических вмешательств: декомпрессия спинного мозга и корешков в случае неврологических расстройств, профилактика поздних неврологических осложнений при нестабильных переломах, профилактика и коррекция деформаций, которые могут приводить к хроническим болям, обеспечение ранней активизации [1, 2, 4, 5, 13].

Оперативные методы по виду хирургического доступа к телам шейных позвонков можно разделить на три группы:

1. Операции, выполняемые из заднего хирургического доступа.

2. Операции, выполняемые из переднего хирургического доступа.

3. Двухэтапный оперативный метод — сочетание переднего и заднего хирургических доступов.

Показанием к операциям на шейном отделе позвоночника из заднего хирургического доступа является смещение тел позвонков. Большинство авторов рекомендуют вмешательство из заднего доступа при свежих повреждениях. Для стабилизации поврежденного сегмента из заднего доступа применяют проволочный шов, металлические пластины и шурупы, контракторы (фиксаторы-стяжки), стержневые системы, использующие винты, устанавливаемые в суставные отростки С2—С3, боковые массы С1, затылочную кость.

В подавляющем большинстве случаев оперативные вмешательства проводятся из переднего хирургического доступа с целью декомпрессии спинного мозга и стабилизации пораженного сегмента. Преимущества данного метода заключаются в сравнительно небольшой травматичности и незначительной кровопотере, быстроте проведения операции, физиологическом положении больного во время наркоза, рациональном устранении патологического фактора, сдавливающего спинной мозг в 47–99% случаев спереди.

Показания к операции: неосложненные нестабильные подвывихи, вывихи, «взрывные» переломы; сдавление спинного мозга, обусловленное смещением тела позвонка, его фрагментами, травматическим выпадением межпозвонкового диска; несвежие и застарелые вывихи и переломовывихи шейных позвонков; застарелые осложненные повреждения с грубой деформацией позвоночного канала.

Бывает сложно выбрать метод лечения при изолированных повреждениях передних отделов шейных позвонков. А.А. White et al. рекомендуют оперативный метод лечения в следующих случаях [14]: неврологические расстройства вследствие сдавления спинного мозга, потеря высоты тела позвонка более 50%, кифозирование более 11о, смещение позвонка более 3,5 мм в передне-заднем направлении, постоянные боли на фоне деформации позвоночника.

Операции переднего спондилодеза можно разделить на две группы: 1) передний спондилодез без дополнительной фиксации трансплантата; 2) спондилодез, предусматривающий дополнительную фиксацию.

Отсутствие стабильности на уровне оперативного вмешательства ведет к выпадению трансплантатов, кифозированию. Наличие этих осложнений требует в послеоперационном периоде внешней иммобилизации при всех способах спондилодеза из переднего доступа. На рубеже 50–60-х годов были разработаны и широко внедрены в практику спинальной хирургии операции на шейном отделе позвоночника из переднего доступа. Однако вскоре выяснилось, что благоприятные исходы гарантированы только при операциях на одном позвоночном сегменте по поводу дегенеративно-дистрофических процессов. Спондилодез, передняя декомпрессия и костная пластика при травмах шейного отдела позвоночника в значительной части случаев приводят к прогрессирующей деформации, нестабильности и дислокации трансплантата, что грозит тяжелейшим неврологическим дефицитом. С целью профилактики перечисленных осложнений используются наружная фиксация Halo-аппаратом или массивной гипсовой повязкой. Эти меры не гарантируют благоприятный исход и не всегда возможны, особенно у пациентов с тетра-плегией, сопровождающейся респираторными расстройствами, и даже у больных с частичным расстройством функций спинного мозга, так как снижают возможности реабилитационных меро-приятий.

Предложена передняя стабилизация шейного отдела позвоночника пластиной в дополнение к установке костного трансплантата. Впервые эта идея была реализована Bohler в 1964 г. [11]. Однако метод не получил широкого распространения из-за наличия потенциального риска повреждения спинного мозга винтами и повреждения мягких тканей в результате миграции винтов и самой пластины. Предотвращение данных неблагоприятных последствий требует сложной хирургической техники бикортикальной фиксации. Система, использующая пластины и полые винты, первоначально была разработана для челюстно-лицевой хирургии, а впоследствии модифицирована для хирургии шейного отдела позвоночника. Предотвращение миграции фиксатора обеспечивается использованием винтов, которые фиксируются в пластине. Преимуществом системы является также отсутствие необходимости пенетрации заднего кортикального слоя тела позвонка.

Таким образом, в настоящее время получили распространение два типа переднего фиксатора: бикортикальные и монортикальные. Конструкции изготавливаются из сплавов на основе титана, что делает возможным МРТ-обследование, а также уменьшает артефакты при проведении КТ в послеоперационном периоде.

Комбинированные, выполняемые из переднего и заднего доступов, операции используются редко, например при множественных переломах дуг, суставных отростков и тел позвонков, когда невозможно вправить смещение через задний хирургический доступ, а также после выполнения декомпрессионной ламин-эктомии. Комбинированный метод может включать следующие манипуляции: ламинэктомия, затем передняя стабилизация, при застарелых повреждениях производят рассечение фиброзных спаек на телах позвонков, вправление из заднего доступа и стабилизацию, а затем последующую переднюю декомпрессию и корпородез. Недостатками комбинированного метода являются высокая травматичность и частота неврологических осложнений, что требует уточнения методики его проведения.

После операций переднего корпородеза больные соблюдают постельный режим в течение 7–10 дней. В этот период выполняются рентгенограммы. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при операции на одном позвоночном сегменте производится жестким ортезом или торакокраниальной гипсовой повязкой на срок 3 месяца. В случае декомпрессии и спондилодеза на двух и более позвоночных сегментах используется исключительно торакокраниальная повязка. Иммобилизация в этом случае продлевается до 3,5–4 месяцев. После снятия гипсовой повязки производится рентгенологический контроль. В случае отсутствия костного сращения иммобилизация воротником Шанца или ортезом продлевается до наступления костного блока с ежемесячным рентгенологическим контролем. При применении внутренней стабилизации перевод больных в вертикальное положение осуществляется, начиная со вторых суток после операции. В послеоперационном периоде проводится иммобилизация шейного отдела позвоночника мягким воротником (типа Шанца) или ортезом в течение 2–4 недель.

В послеоперационном периоде осуществляется профилактика тромбообразования, стрессовых желудочных язв, трофических кожных нарушений, мочевой инфекции, легочных осложнений. Назначаются нейропротекторы, сосудистые препараты, антибиотики. Цель активной реабилитации — профилактика сухожильно-мышечных контрактур, уменьшение спастического синдрома и увеличение объема движений в суставах. Используется д’арсонвализация, магнитотерапия, лазеротерапия, электростимуляция, парафинолечение, озокеритотерапия. В комплекс лечения включаются массаж, занятия в бассейне, биомеханическая стимуляция, механотерапия на тренажерном комплексе и лечебная гимнастика. В комплексе реабилитационных мероприятий большое внимание уделяется лечебной гимнастике с акцентом на активное ведение больных в ближайшем послеоперационном периоде и в дальнейшем.

Таким образом, своевременная диагностика, правильное и своевременное оказание медицинской помощи, адекватные лечебные мероприятия, включающие хирургические декомпрессивно-стабилизирующие операции на шейном отделе позвоночника, позволяют получить во многих случаях положительные результаты, вернуть пострадавших к активной жизни.

Литература

1. Полищук Н. Е., Корж Н. А., Фищенко В. Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение). — Киев: Книга плюс, 2001.
2. Рамих Э.А. // Хирургия позвоночника. – 2004. – № 3. – С. 8–19.
3. Рамих Э.А. // Хирургия позвоночника. – 2005. – № 1. – С. 25–44.
4. Рамих Э.А. // Хирургия позвоночника. – 2005. – № 3. – С. 8–24.
5. Селиванов В.П., Никитин М.Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков. — М.: Медицина, 1971.
6. Banit D.M., Grau G., Fisher R. // J. Trauma. – 2000. – Vol. 49. –P. 450–456.
7. Brohi K., Wilson-Macdonald J. // J. Trauma. – 2000. – Vol. 49. –P. 76—80.
8. Delamarter R.B., Coyle J. // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. – 1999. – Vol. 7. – P. 166–175.
9. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G. // Paraplegia. – 1969. – Vol. 7. – P. 179—192.
10. Kakulas B.A. // Spinal Cord. – 1999. – Vol. 37. – P. 79–88.
11. Kostuik J.P., Connoly P.J., Esses P.S. // Spine. – 1993. – Vol. 18. – P. 1273–1278.
12. Schwartz E.D., Flanders A.E. Spinal Trauma. — Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
13. Slucky A.V., Eismont F.J. // J. Bone Joint. Surg. – 1994. – Vol. 76-A. – P. 1882–1896.
14. White A.A., Johnson R.M., Panjabi M.M., Southwick W.O. // Clin. Orthop. – 1975. – Vol. 109. – P.85–96.
А.Н. Мазуренко, С.В. Макаревич, И.Р. Воронович, А.М. Петренко, О.И. Дулуб, А.В. Бабкин, С.В. Зарецкий
Медицинские новости. – 2008. – №8. – С. 13-18.

Популярные материалы Популярные материалы