Медицинская реабилитация

Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга

О. Н. Учуров, Д. Е. Яриков, А. В. Басков
НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко (дир. - акад. А. Н. Коновалов) РАМН,
кафедра нейрохирургии (зав. - проф. О. Н. Древаль) РМАПО,
городская клиническая больница № 19 (главный врач Е. Т. Белобородов), Москва

Проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника при травме является до конца не решенной. Главная задача хирурга - выполнить полноценную декомпрессию спинного мозга и обеспечить надежную стабильность позвоночника, выбрав максимально безопасный вид операции, не расширяя объема вмешательства и по возможности сокращая сроки ограничения физической активности и внешней иммобилизации. До сих пор нет единого мнения об оптимальной тактике хирургического лечения травмы, о способах стабилизации позвоночника и сроках оперативного вмешательства. В данном обзоре литературы мы попытались выявить наиболее рациональные пути решения этих проблем.

Статистика травмы шейного отдела позвоночника

Травма шейного отдела позвоночника встречается в 2-4,6% случаев от числа закрытых травм. Доля травмы шейного отдела в общей структуре травмы позвоночника, по данным разных авторов, различна. Так, по данным В. В. Лебедева, переломы шейных позвонков наблюдаются в 8-9% случаев, грудных - в 40-46%, поясничных - в 48-51% [10]. По наблюдениям R. Alday и соавт. [21], повреждения шейного отдела составляют 60-80%, на долю травмы С3-С7-позвонков приходится около 75% случаев травмы на шейном уровне, на долю травмы С1-С2-позвонков - 25%. Наиболее часто поражается С5-позвонок и возникает смещение на уровне С5-С6. Приводя к глубокой инвалидности, травма шейного отдела позвоночника тяжелейшим образом отражается на жизни пациента, его семьи и всего общества. В основном речь идет о молодых людях - средний возраст получивших травму 15-35 лет. Чаще страдают мужчины - соотношение мужчин и женщин 3:1 [21]. Основными причинами травмы являются дорожно-транспортные происшествия и ныряние [47]. Повреждение спинного мозга при травме шейного отдела в 45-60% наблюдений сопровождается грубыми неврологическими расстройствами в виде тетраплегии, нарушений чувствительности и функции тазовых органов [1, 3, 4, 16, 47], чуть меньше по сравнению с грудным и поясничным отделами. Летальность при повреждении шейного отдела позвоночника, по данным разных авторов, составляет 15-50% (включены больные, умирающие в течение 4 нед после операции) и зависит от уровня повреждения [5, 7, 9, 15, 27, 64]. Так, при исследовании 382 смертных случаев травмы D. Davis и соавт. [35] выявили повреждения на уровне краниовертебрального перехода, С1-С2-позвонка в 90%. R. Bucholz [31], оценивая шанс на выживание у пациентов с окципито-цервикальным подвывихом, считал его равным 0,65-1%. Для сравнения укажем, что при травме на грудном уровне летальность составляет 18-21%, на поясничном - менее 10% [10].

Общие принципы лечения травмы шейного отдела позвоночника

Показания к оперативному вмешательству

Главным критерием, определяющим показания к операции, является наличие повреждения спинного мозга и нестабильности позвоночника.

Выбор метода оперативного вмешательства зависит от типа повреждения, сопутствующих повреждений и опыта хирурга в применении той или иной хирургической техники [21]. Выбирая хирургический подход к любому из этих повреждений, хирург должен стремиться к декомпрессии нервных элементов, восстановлению стабильности позвоночника. Вопрос оценки стабильности повреждения является ключевым при установлении показаний к оперативному вмешательству. По существу все классификации повреждения позвоночника предназначены для определения стабильности повреждения. А. White и соавт. [74] определили стабильность позвоночника как его способность при физиологических нагрузках предупреждать начальное или дополнительное неврологическое ухудшение, выраженную боль или значительную деформацию. М. Bernhardt и соавт. [26] считали, что стабильность позвоночника - это его способность при физиологических нагрузках поддерживать соотношения между позвонками таким образом, чтобы не было ни начального, ни последующего повреждения спинного мозга или нервных корешков.

Основной в диагностике травмы шейного отдела позвоночника и определении степени нестабильности остается спондилография, несмотря на появление современных методов исследования, таких как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография.

Базисной для определения стабильности при повреждениях нижнешейного отдела является концепция F. Denis [36], который обосновал ее для травм на грудопоясничном уровне, но затем она стала применяться и для повреждений С3-С5-позвонков. F. Denis условно разделил позвоночник на три столба. По этой схеме любое повреждение, вовлекающее 2 столба или средний столб, считается нестабильным. Более сложную систему оценки нестабильности травмы нижнешейного отдела позвоночника предложили А. White и соавт. [74]. В их системе критериями оценки являются разрушение переднего и заднего элементов позвонка, наличие сагиттального смещения и угловой деформации на обычных и функциональных спондилограммах, степень сужения позвоночного канала.

К числу наиболее широко применяемых рентгенологических критериев нестабильности относят потерю контакта между суставными поверхностями на 50% или более, а также расширение расстояния между остистыми отростками. Следует заметить, что эти критерии не будут зависеть от масштаба рентгенограммы [64, 74].

Существует большое количество различных классификаций травмы шейного отдела позвоночника [2, 11, 23, 37], которые в основном базируются на характере перелома и механизме повреждения.

Относительно показаний к оперативному вмешательству на спинном мозге единого мнения нет. Многие авторы считают декомпрессию непоказанной. Другие - наоборот.

J. Young и W. Dexter [77] сравнили результаты хирургического и консервативного лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга. Было отобрано 172 больных с одинаковой степенью неврологических нарушений. Сравнение результатов лечения оперированных и неоперированных больных не выявило существенной разницы. Т. Chen и соавт. [33] изучали роль декомпрессии у больных с острой травмой шейного отдела позвоночника с признаками неполного повреждения спинного мозга на фоне спондилеза шейного отдела. Авторы проанализировали 37 случаев, в которых поражение спинного мозга возникло при незначительной травме шеи за счет имевшегося спондилеза. 21 больной был оперирован, а 16 лечились консервативно. У 13 (81,2%) из 16 пациентов улучшение неврологических функций отмечено в течение 2 дней после операции. Степень регресса неврологических нарушений была достоверно выше у оперированных пациентов через 1 и 6 мес наблюдения. Тем не менее у 13 из 21 пациента, лечившегося консервативно, также отмечались заметные неврологические улучшения в течение 2-летнего наблюдения, но скорость восстановления была медленнее. Авторы считают, что, хотя неврологическое улучшение после травмы спинного мозга с признаками его неполного повреждения при отсутствии костных повреждений в течение первых месяцев после травмы имеет медленный характер, 60% больных констатируют улучшение неврологической симптоматики ко 2-му году наблюдения. Хирургическая декомпрессия дает немедленное неврологическое улучшение, более быстрое восстановление неврологических нарушений, лучший неврологический долгосрочный прогноз, позволяет раньше активизировать больных, что уменьшает количество осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, сокращает срок пребывания их в стационаре.

Т. Аsazuma и соавт. [25] проанализировали результаты лечения 45 пациентов с неполным повреждением спинного мозга при травме шейного отдела спинного мозга. 19 (42,2%) пациентов лечились консервативно и 26 (57,8%) - оперативно. В 37 (82,2%) случаях отмечено неврологическое улучшение, однако статистической разницы в этих группах больных отмечено не было. М. Koivicco и соавт. [46] привели результаты хирургического лечения 69 пострадавших со взрывным и флексионно-компрессионным механизмом травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Из них 34 пациента лечились консервативно (скелетное вытяжение, HALO-система) и 35 - оперативно (вентральная декомпрессия спинного мозга, межтеловой спондилодез, стабилизация пластинами Caspar). У оперированных больных чаще отмечалась положительная неврологическая симптоматика, реже наблюдалось образование кифотической деформации и стеноза позвоночного канала. G. Acaroli и соавт. [20] приводят наблюдения за 21 пациентом с травмой шейного отдела. Всем пациентам в течение 9 ч после травмы произведены репозиция и стабилизация перелома. Катамнез прослежен в течение 2 лет. Авторы считают, что независимо от неврологического восстановления раннее хирургическое лечение и стабилизация помогают значительно снизить частоту осложнений травмы и начать раннюю реабилитацию.