Медицинская реабилитация

4.3. Приемы мануальной терапии на грудном отделе

Тракция грудного отдела. Больной сидит, скрестив руки на груди на том уровне, который позволяет врачу легко его приподнять. Если хотят воздействовать на верхний участок грудного отдела, то больной кисти скрещенных рук кладет на плечи; если хотят воздействовать на средний участок,— то на локти. Врач стоит сзади больного, захватывает его локти и мягко отклоняется назад. Воздействие будет более мощным, хотя требующим больших усилий, если больного приподнять, потом внезапно согнуть колени и мгновенно выпрямиться, тормозя этим свободное падение больного (рис. 253).
Мягкотканная мобилизация грудного отдела в тракции с разгибанием. Больной, сидя на стуле, кладет согнутые в локтевых суставах руки на плечи врача, стоящего перед ним. Врач коленями фиксирует колени больного, а руками обхватывает его спину так, чтобы пальцы касались остистых отростков. Мобилизацию проводят в ритме дыхания. На вдохе больной выгибает спину кзади, на выдохе прогибается вперед, при этом врач руками как бы вытягивает грудной отдел позвоночного столба пациента на себя и вверх (рис. 254).
Мобилизация в лопаточно-реберной области. Больной находится в положении лежа на боку. При напряжении мышц спины одна или обе ноги согнуты в коленных суставах. Врач располагается спереди больного. Соединенные вместе кисти врач подводит под внутренний край лопатки. Отклоняясь туловищем назад на выдохе, он оказывает давление в дорсовентральном направлении и кверху в течение нескольких секунд (берет лопатку на себя; рис. 255).
Мобилизация грудного отдела тракцией по оси с разгибанием. Больной сидит на кушетке, перед ним ставят стул. На этот стул врач ставит

Рис. 253. Мобилизация в тракции среднегрудного (а) и нижнегрудного (б) отделов

Рис. 254. Мягкотканная мобилизация грудного отдела тракцией и экстензией: а — вид сзади, б — вид сбоку в исходном положении (вдох), в — выдох с проведением мобилизации

Рис. 255. Мягкотканная мобилизация в лопаочно-роберной области

ногу так, чтобы больной мог опереться руками и головой на его бедро. Затем врач одной рукой прижимает руки и голову больного к своему бедру, другой рукой надавливает на позвоночный столб и отводит (от больного вперед), а потом приводит назад свое бедро. Во время такого движения он сгибает и разгибает (вытягивает) туловище больного. Мобилизацию осуществляют в ритме дыхания больного: на вдохе — сгибание, а на выдохе надавливают на соответствующий отдел позвоночного столба,

Рис. 256. Мобилизация нижнегрудного отдела тракцией по оси с разгибанием: а — на вдохе, б — на выдохе, в — положение ладони врача на спине больного

усиливая при этом прогиб. Для мобилизации нижнегрудного отдела больной опирается на бедро врача руками, выпрямленными в локтевых суставах (рис. 256). Для осуществления мобилизации верхнегрудного отдела больной опирается на бедро врача руками, согнутыми в локтях, при этом ладони упираются в подбородок (рис. 257). Движение теперь происходит преимущественно в верхнем участке грудного отдела, где вызывается, преходе всего, значительный лордоз. Это имеет значение, так как верхняя часть грудного отдела обладает большой подвижностью именно в плане сгибания и разгибания. При часто встречающемся верхнем грудном кифозе (сутулые плечи) необходимо всегда исследовать возможность пассивного разгибания. Для мобилизации среднегрудного отдела больной, находясь в этой же позиции, ладонями обхватывает свою шею.
Для мобилизации могут быть использованы все те методики, которые применялись при исследовании.
Мобилизация грудного отдела в ротации. Больной сидит верхом на кушетке спиной к ее концу. Сцепленные пальцы рук расположены на

Рис. 257. Мобилизация средне- (а) и верхнегрудного (б) отделов тракцией по оси с разгибанием

Рис. 258. Мобилизация грудного отдела в ротации (нейтральное положение)

нижнешейном отделе позвоночного столба. Врач стоит сбоку, плотно прижавшись к боку больного, колени полусогнуты и разведены. Одной рукой он обхватывает грудь пациента через гомолатеральную подмышечную впадину под согнутыми руками с фиксацией противоположного плечевого сустава; ладонью другой руки фиксирует грудной отдел со стороны спины, а затем перемещает свое тело в сторону спины больного и вызывает пассивную ротацию в грудном отделе (рис. 258).
При мобилизации в ротации можно использовать все варианты нейромышечной терапии. Для постизометрической релаксации больного фиксируют в достигнутом положении и просят его осуществлять движения в обратном направлении. На вдохе в течение 7—10 с удерживают данное расположение, создавая изометрическое напряжение (I фаза), затем на выдохе больной расслабляется и увеличивают пассивный объем ротации (II фаза). Здесь возможен и другой вариант — изометрическое напряжение агонистов в целях расслабления напряженных и укороченных антагонистов. Для этого больного опять фиксируют в ротации и предлагают в сочетании с вдохом с задержкой дыхания активно двигаться в сторону мобилизации в течение 5 — 7 с. Затем идет расслабление больного и мягко увеличивают объем ротации.
Дифференцированная мобилизация определенного сегмента в ротации достигается фиксацией остистого отростка вышележащего или нижележащего позвонка. В первом случае изменяется положение другой руки: со своей стороны врач подпирает подушечкой большого пальца остистый отросток вышележащего позвонка блокированного сегмента или то же самое выполняет зоной гороховидной косточки кисти. Методику по принципу «взять с собой» (mitnehmer) выполняют при положении разгибания позвоночного столба: плотно прижимая больного к своему плечу, осуществляют разгибание и ротацию с небольшой латерофпек-сией, пока двигательная волна не дойдет до блокированного сегмента. Затем, надавливая одновременно на короткий и длинный рычаги в направлении ротации и разгибания, доводят сегмент до состояния преднапряжения с последующим манипуляционным импульсом. Все движения сочетают с фазами дыхания. Этот метод применяется также при блокировании ребра нижне- и среднегрудного отдела (рис. 259).

Рис. 259. Дифференцированная мобилизация грудного отдела в ротации фиксацией остистого отростка вышележащего позвонка

Рис. 260. Дифференцированная мобилизация грудного отдела в ротации фиксацией остистого отростка нижележащего позвонка

Во втором случае подушечкой большого пальца с противоположной от врача стороны упираются в остистый отросток в обратном направлении по отношению к ротации (противодер-жание — gegenhalter), а другие пальцы обхватывают латерапьно ребра. После предварительной пассивной флексии грудного отдела, выводящей актуальный ПДС на вершину дуги остистых отростков грудных позвонков, доводят его с помощью ротации до преднапряжения с последующим импульсом.
Можно сочетать ротацию с флексией и боковым наклоном: больной сццит верхом на кушетке с сомкнутыми на затылке руками. Врач фиксирует своей рукой противоположное плечо и сгибает больного вперед и в сторону. Ротация осуществляется в сторону, противоположную боковому наклону, с фиксацией большим пальцем другой руки остистого отростка нижележащего позвонка (по принципу противодержания) и остальными пальцами — на ребрах. Мобилизацию и манипуляцию осуществляют за счет импульса, приложенного к плечевому поясу (рис. 260).
Дифференцированную методику так же, как недифференцированную, сочетают с нейромышечной терапией. Для этого все описанные особенности методик сохраняют, только добавляют фиксацию выше- или нижележащего позвонка. Здесь возможен и первый вариант нейромышечной терапии — использование прямой мышечной силы агонистов с выполнением противодержания (облегчение агонистов для данного движения и реф-

Рис. 261. Нейромышечная терапия при ротации грудного отдела с использованием прямой силы агонистов (противодержание выполнено врачом на нижнем позвонке)

лекторного торможения антагонистов). При этом больной, усвоив инструкцию, производит повороты самостоятельно, а врач переходит на сторону, противоположную ротации, становится в том направлении, в котором он оказывает сопротивление: локтем упирается в собственный таз, а большим пальцем другой руки усиливает большой палец, оказывающий сопротивление. Плечевой пояс остается свободным (руки больного сплетены в замке на шее). Важно, чтобы больной производил движения hfe рывками, а плавно, за счет активного сокращения ротаторов туловища малой амплитуды и небольшой силы. Сочетают движение с выдохом и каждый раз в среднее положение не возвращаются (рис. 261).
Межлопаточная область хорошо мобилизуется в положении больного лежа на животе с помощью прижатия сегментов (сразу 3—4) ребрами ладоней врача сверху к плоскости кушетки (пальцы направлены краниально; рис. 262). Можно также фиксировать кистями, сложенными в кулак, хотя пальцы при этом должны быть расслаблены, кончики пальцев упираться в возвышение большого пальца (рис. 263). Важно помнить, что локти должны быть выпрямленными и прижатие осуществляется переносом тяжести тела врача на свои руки, сочетается с дыхательными движениями. После достижения преднапряжения проводится импульс. Аналогично осуществляют мобилизацию и манипуляцию приемом из диагностики — пружинения «вилкой». В связи с изгибом позвоночного столба направление толчка во всех этих методиках вентрокраниальное, а не перпендикулярное к поверхности стола. Имеет значение выпуклая поверхность манипуляционного стола или проведение приема на дуге. Эти приемы позволяют добиться отдаления суставных поверхностей друг от друга за счет растяжения.
Одним из вариантов контактной мобилизации и манипуляции давлением является уже представленная техника — иссле-

Рис. 262. Мобилизация и манипуляция грудных сегментоа вентрокраниальным давлением ребрами ладоней врача (а, б) или основанием кистей (в)

дование ротации грудного сегмента путем надавливания большим пальцем на краниальный остистый отросток с одной стороны и фиксации каудального с другой (см. рис. 169). Аналогично имеется возможность манипуляции с помощью приема как при мобилизации «вилкой».
Манипуляция контактным приемом при ограничении ротации. Больной лежит на животе, голова повернута в сторону ротации. Врач находится на стороне ограничения ротации, осуществляет контакт гороховидной косточкой на поперечном отростке нижнего позвонка с той же стороны, в которую ограничена ротация. Контакт производят рукой, направленной к каудальному концу стола, и усиливают ее другой рукой, обхватывая ею запястье контактной руки. После достижения предельного напряжения производят толчок всем плечевым поясом.
Манипуляция грудного отдела крестовидным хватом. Больной лежит на животе, голова повернута набок, руки вдоль туловища. Врач стоит сбоку на стороне ограничения ротации лицом к больному на уровне груди, как при предыдущей технике. Прикладывают вытянутые скрещенные руки областью гороховидной кости к поперечным от-

Рис. 263. Манипуляция грудных сегментов с фиксацией кистями, сложенными в кулак, на поперечных отростках и реберно-поперечных суставах

Рис. 264. Манипуляция грудного отдела крестовидным хватом

росткам двух позвонков блокированного сегмента: одну кисть (гороховидной косточкой) — на поперечный отросток нижерасполо-женного позвонка со стороны врача, а другую — на поперечный отросток выше-расположенного позвонка на противоположной стороне. Одновременным давлением вниз и в противоположные стороны добиваются ротации фиксированных позвонков по отношению друг к другу (рис. 264). Мобилизационное движение выполняют на выдохе, а на вдохе врач как бы удерживает напряжение мышц спины своими руками. При достижении преднапряжения после 3 — 4 повторений проводится импульс. В результате этого приема на стороне ограничения ротации происходит отдаление суставных поверхностей друг от друга, а на противоположной стороне — их взаимное смещение по типу ротации. Важно добиться жесткого контакта на поперечных отростках, слегка надавливая на них винтообразным движением. Манипуляция крестовидным хватом может осуществляться последовательно в краниокаудапьном направлении нижне- и среднегрудного отдела. Пальцы руки с контактом на верхнем позвонке направлены всегда краниально, на нижнем — каудально. Во время толчка, вызывая незначительную ротацию, манипуляцию выполняют со стороны пружинящей руки (верхний или нижний позвонок).
Мобилизация верхнегрудного отдела. Больной лежит на животе на краю кушетки, свесив свободно руку на стороне поражения через край, что приводит к отведению лопатки. Голову поворачивает к врачу, так как при этом поперечные отростки верхнегрудного отдела на стороне мобилизации поворачиваются кзади, вследствие чего они становятся более доступными. Врач рукой, направленной к каудальному концу кушетки, производит контакт на поперечном отростке нижнего позвонка, а другой рукой фиксирует повернутую голову. Толчок производят вытянутой рукой, передавая его через гороховидную косточку на поперечный отросток (рис. 265).
Мобилизация и прямая манипуляция грудных сегментов с по-

Рис. 265. Мобилизация верхнегрудного отдела в ротации

Рис. 266. Манипуляция грудных сегментов с помощью колена врача в разгибании

мощью колена врача в разгибании. Больной сидит на кушетке, таз фиксирован, руки в замке на затылке. Врач располагается сзади больного, опираясь на одну ногу (вторая согнута), и через прокладку упирается на нижний отросток блокированного сегмента. Руки проведены в области подмышечных впадин и обхватывают предплечья пациента. Путем отведения плечевого пояса больного вместе с телом врача кзади и на выдохе усиливают разгибание грудного отдела. Сохраняют фиксированное положение колена в области позвоночного столба (рис. 266).
Манипуляция на грудном отделе в положении лежа в направлении сгибания. Больной лежит на спине, кисти рук в замке на затылке, локти направлены вверх и касаются друг друга. Рукой, направленной к голове больного, врач захватывает оба локтя и поворачивает больного к себе. Другую руку, подогнув III палец к ладони, он подкладывает под поперечные отростки нижнего заблокированного позвонка так, что тенар оказывается под отдаленным, а II фаланга III пальца — под ближним поперечным отростком. Остистый отросток при этом попадает в про-

Рис. 267. Манипуляция на грудном отделе в положении лежа на спине в направлении сгибания (а), положение кисти (б)

странство между III пальцем и тенаром. После этого переворачивают больного за локти опять на спину на приготовленную контактную руку, приподнимают за локти в положение сгибания так, что вершина образующегося кифоза оказывается на контактной руке (рис. 267). Достигнув предельного напряжения, врач опирается грудью на свою руку, которая держит локти больного, и просит больного вдохнуть и выдохнуть, при максимальном выдохе производит толчок, прижимая собственным туловищем свои руки и локти больного по направлению к поверхности стола (на контактную руку). Иногда трудно привести больного в нужное положение, используя его локти. Тогда просят его скрестить руки на груди (каждая кисть укладывается на противоположное плечо), затем обнимают больного за шею, захватывают снизу отдаленное плечо и этой рукой приподнимают его туловище, создавая положение кифоза. Толчок можно произвести, опираясь туловищем непосредственно на скрещенные руки больного. Прием можно использовать для постизометрической релаксации в направлении сгибания. После достижения преднапряжения в направлении сгибания просят больного с незначительной силой давить локтями на руку врача вверх в течение 7—10 с. После этого следует расслабление во время выдоха, одновременно увеличивают объем сгибания и затем опять повторяют прием из достигнутого положения.
Манипуляция на грудном отделе в положении лежа в направлении разгибания. Больной лежит на спине (как в предыдущем приеме) на контактной руке и медленно вьщыхает. Врач захватывает его за локти и приводит туловище в положение разгибания, постепенно усиливая давление грудью на локти и верхний отдел корпуса к контактной руке, что часто сопровождается хру-

Рис. 268. Манипуляция на реберно-поперечных суставах в положении лежа на спине (а), положение кисти (б)

Рис. 269. Мобилизация ребер в положении лежа на боку: а — вид спереди, б — вид сверху

стом. В результате применения двух последних методик происходит отдаление суставных поверхностей друг от друга. Предельное напряжение достигается при сгибательном варианте натяжением связок, при разгибательном — взаимным сталкиванием (смещением) суставных поверхностей и остистых отростков. Наибольшая эффективность отмечена в среднегрудном отделе позвоночного столба.
Манипуляция на реберно-поперечных суставах. Прием выполняют, как в предыдущей манипуляции, но ладонь в области тенара прикладывают к блокированному реберно-поперечному сочленению в положении повернутого на бок больного. Затем, поворачивая больного опять на спину и немного на тот бок, на стороне которого проводится прием, проводят манипуляцию аналогичным движением (рис. 268).
Необходимо помнить следующее правило: манипуляции на грудном отделе необходимо проводить только после мобилизаций на поясничном отделе, так как чрезмерное напряжение эректора спины, как правило, препятствует достижению пред-напряжения. Следует начинать с недифференцированных приемов, а затем переходить на локальное воздействие.
Мобилизация ребер. Больной лежит на боку с заведенной за голову рукой. Врач стоит сзади, захватывает руку больного за плечо и давит на выдохе вниз, одновременно другой рукой создает сопротивление, фиксируя ладонью и разведенными большим и указательным пальцами соответствующие ребра. Это можно сочетать с постизометрической релаксацией. Для этого больной во время медленного вдоха осуществляет умеренное давление на руку врача, а затем во время выдоха увеличивает объем заведения руки за голову (рис. 269).

Рис. 270. Манипуляция на верхних ребрах в положении лежа на животе со спущенной рукой на стороне воздействия и фиксацией угла ребра

Рис. 271. Манипуляция на нижних ребрах при ограничении во время вдоха

Вследствие тесной связи грудной клетки с позвоночным столбом манипуляции на межпозвонковых суставах всегда будут воздействовать и на реберно-поперечные суставы (их суставная поверхность располагается в той же фронтальной плоскости, что и межпозвонковых суставов).
Контактные приемы манипуляций в положении больного лежа на животе. Можно основанием кисти со стороны гороховидной кости проводить давление на область реберного угла (реберно-поперечного сустава) в направлении к поверхности стола, в результате чего отдаляются суставные поверхности друг от друга. Другой рукой, как при крестовидном хвате, фиксируют поперечный отросток. Врач при этом располагается на стороне блокады.
При манипуляции на верхних ребрах поворачивают голову в сторону блокады и подвигают больного к краю стола так, чтобы рука свободно свисала вниз (см. рис. 265). В таком положении удается достичь сочленения поперечных отростков со II—V реб-

Рис. 272. Манипуляция на нижних ребрах при ограничении во время выдоха

рами. Можно осуществлять контакт только на угол ребра с усилением его второй рукой (рис. 270) либо использовать крестовидный хват.
При манипуляции на II —III ребрах врач стоит на стороне блокады. Если отмечается ограничение во время вдоха, то следует стать лицом к ногам больного и приложить оба больших пальца к ребру немного в сторону от реберно-поперечного сустава (рис. 271). Мягким давлением на пружинящее ребро достигают предела движения и при максимальном выдохе выполняют давление на ребро в вентрокаудапьном направлении. При ограничении во время выдоха врач становится лицом к голове больного и прикладывает оба больших пальца к ребру. Максимальный вдох пациента сопровождается надавливанием и затем толчком в вентрокраниальном направлении (рис. 272).
Первое ребро мобилизуется аналогичным приемом для исследования (см. рис. 174).