Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Критерии оценки ограничений жизнедятельности в учреждениях МСЭ

Методические рекомендации (для работников учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации)

Введение

Кардинальные политические и социально-экономические преобразования, произошедшие в последнее десятилетие в России, обусловили принципиальные изменения социальной политики государства по отношению к инвалидам, способствовали формированию новых подходов к решению проблем инвалидности и социальной защиты инвалидов.
Основные положения государственной политики по отношению к инвалидам получили отражение в Федеральном Законе «О социальной защите инвалидов в РФ» (№ 181 от 24.11.1995 г.), в котором содержатся новые трактовки понятий «инвалидность» и «инвалид», новые позиции определения инвалидности.
Реализация данного Закона потребовала разработки современной концепции инвалидности, создание новой методической базы по ее определению и оценке, трансформации службы врачебно-трудовой экспертизы в медико-социальную экспертизу.
В 1997 году были изданы разработанные сотрудниками ЦИЭТИНа «Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы», утвержденные Постановлением Министерства труда и социального развития РФ и Миндзрава РФ № 1/30 от 29.01.1997 г., а также методические рекомендации по их применению для работников учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации (Москва. 1997 г. ЦБНТИ. Вып.16).
В период 1997-2000 г.г. новые подходы к определению инвалидности были повсеместно внедрены в практику работы учреждений МСЭ. Их практическое применение показало значительные преимущества современных позиций медико-социальной экспертизы для улучшения социальной защиты инвалидов.
Вместе с тем принципиальное отличие критериев медико-социальной экспертизы от критериев врачебно-трудовой экспертизы, стереотип прежнего мышления, некоторое несовершенство новых методических подходов вызвало определенные трудности в практической работе бюро МСЭ.
В 1999-2000г. сотрудниками ЦИЭТИНа был изучен первоначальный опыт применения «Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы» в практике работы 72 бюро МСЭ общего и специализированного профилей разных субъектов РФ и всех клинических отделений ЦИЭТИНа, где были проанализированы данные экспертно-реабилитационной диагностики 654 обследованных лиц.
Замечания и предложения, высказанные специалистами служб МСЭ и сотрудниками ЦИЭТИНа, а также представителями общественных организаций инвалидов, врачами лечебно-профилактических учреждений, учеными научно-исследовательских институтов и др. были тщательно проанализированы и с учетом их внесены необходимые коррективы и дополнения в основные понятия, классификации, критерии и методику оценки ограничений жизнедеятельности при осуществлении медико-социальной экспертизы, которые и представлены в настоящих методических рекомендациях.

1. Основные понятия

1.1 Инвалид - лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
1.2. Инвалидность – социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящего к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
1.3.Здоровье – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов.
1.4.Нарушение здоровья - физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека.
1.5. Ограничение жизнедеятельности - отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение, трудовую деятельность и игровую деятельность (для детей).
1.6. Социальная недостаточность - социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ограничению жизнедеятельности человека и необходимости его социальной защиты или помощи.
1.7. Социальная защита - система гарантированных государством экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения, компенсации ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.
1.8. Социальная помощь - периодические и (или) регулярные мероприятия, способствующие устранению или уменьшению социальной недостаточности.
1.9.Социальная поддержка - одноразовые или эпизодические мероприятия кратковременного характера при отсутствии признаков социальной недостаточности.
1.10. Реабилитация инвалидов - система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации является восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.
1.11. Реабилитационный потенциал - комплекс биологических, психофизиологических и личностных характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени компенсировать или устранить его ограничения жизнедеятельности.
1.12. Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала.
1.13. Клинический прогноз – научно-обоснованное предположение о дальнейшем исходе болезни на основании комплексного анализа клинико-функциональных характеристик нарушения здоровья, течения заболевания и эффективности лечения.
1.14. Специально созданные условия трудовой, бытовой и общественной деятельности – специфические санитарно-гигиенические, организационные, технические, технологические, правовые, экономические, микросоциальные факторы, позволяющие инвалиду осуществлять трудовую, бытовую и общественную деятельность в соответствии с его реабилитационным потенциалом.
1.15. Специальные рабочие места для трудоустройства инвалидов – рабочие места, требующие дополнительных мер по организации труда, включая адаптацию основного и вспомогательного оборудования, технического и организационного оснащения, дополнительного оснащения и обеспечения техническими приспособлениями с учетом индивидуальных возможностей инвалидов.
1.16. Вспомогательные средства - специальные дополнительные орудия, предметы, приспособления и др. средства, применяемые для компенсации или замещения нарушенных или утраченных функций организма и способствующие адаптации инвалида к окружающей среде.
1.17. Полная трудоспособность – трудоспособность считается полной, если функциональное состояние организма соответствует требованием профессии и позволяет без ущерба для здоровья выполнять производственную деятельность.
1.18. Профессия - род трудовой деятельности (занятий) человека, владеющего комплексом специальных знаний, умений и навыков, полученных путем образования, обучения,опыта работы. Основной профессией следует считать работу наиболее высокой квалификации или выполняемую более длительное время.
1.19. Специальность - вид профессиональной деятельности, усовершенствованный путем специальной подготовки; определенная область труда, знания.
1.20. Квалификация - уровень подготовленности, мастерства, степень годности к выполнению труда по определенной профессии, специальности или должности, определяемый разрядом, классом, званием и другими квалификационными категориями.
1.21. Постоянная посторонняя помощь и уход
– осуществление посторонним лицом постоянной систематической помощи и уходу в удовлетворении физиологических и бытовых нужд человека.
1.22. Надзор – наблюдение посторонним лицом, необходимое для предотвращения поступков, которые могут принести вред инвалиду и окружающим людям.

2. Классификация нарушений основных функций организма человека:

2.1. Нарушения психических функций (восприятия, памяти, мышления, интеллекта, высших корковых функций, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций).
2.2. Языковые и речевые нарушения – нарушения устной и письменной, вербальной и невербальной речи, не обусловленные психическими нарушениями; нарушения голосообразования и формы речи (заикание, дизартрия и пр.).
2.3. Нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, вестибулярной функции, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности; болевой синдром).
2.4. Нарушения стато-динамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений).
2.5.Висцеральные и метаболические нарушения, расстройства питания (кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета).
2.6. Уродующие нарушения (структурные деформации лица, головы, туловища, конечностей, выраженное внешнее уродство; аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов; нарушение размеров тела: гигантизм, карликовость, кахексия, избыточный вес).

3. Классификация нарушений основных функций организма человека по степени выраженности

Комплексная оценка различных качественных и количественных показателей, характеризующих стойкое нарушение функций организма, предусматривает выделение преимущественно четырех степеней нарушений:
1 степень - незначительные нарушения функций
2 степень - умеренные нарушения функций
3 степень - выраженные нарушения функций
4 степень - значительно выраженные нарушения функций.

4. Классификации основных категорий жизнедеятельности и ограничений жизнедеятельности по степени выраженности

4.1. Способность к самообслуживанию - способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены

Способность к самообслуживанию – важнейшая категория жизнедеятельности человека, предполагающая его физическую независимость в окружающей среде.
Способность к самообслуживанию включает:

  1. удовлетворение основных физиологических потребностей, управление физиологическими отправлениями;
  2. соблюдение личной гигиены: мытье лица и всего тела, мытье волос и причесывание, чистка зубов, подстригание ногтей, гигиена после физиологических отправлений;
  3. одевание и раздевание верхней одежды, нижнего белья, головных уборов, перчаток, обуви, пользование застежками (пуговицы, крючки, молнии);
  4. принятие пищи: возможность подносить пищу ко рту, жевать, глотать, пить, пользоваться столовой посудой и приборами;
  5. выполнение повседневных бытовых потребностей: покупка продуктов питания, предметов одежды и обихода;
  6. приготовление пищи: чистка, мытье, резка продуктов, их тепловая обработка, пользование кухонным инвентарем;
  7. пользование постельным бельем и другими постельными принадлежностями; заправка постели и др.;
  8. стирка, чистка и ремонт белья, одежды и других предметов обихода;
  9. пользование бытовыми приспособлениями и приборами (замки и запоры, выключатели, краны, рычажные приспособления, утюг, телефон, бытовые электро - и газовые приборы, спички и др.);
  10. уборка помещения (подметание и мытье пола, окон, вытирание пыли и др.).

Для реализации способности к самообслуживанию требуется интегрированная деятельность практических всех органов и систем организма, нарушения которых при различных заболеваниях, повреждениях и дефектах могут привести к ограничению возможности самообслуживания.
Параметрами при оценке ограничений способности к самообслуживанию могут являться:

  1. оценка нуждаемости во вспомогательных средствах, возможности коррекции способности к самообслуживанию с помощью вспомогательных средств и адаптации жилища;
  2. оценка нуждаемости в посторонней помощи при удовлетворении

физиологических и бытовых потребностей;

  1. оценка временных интервалов, через которые возникает подобная нуждаемость: периодическая нуждаемость (1-2 раза в неделю), длительные интервалы (1 раз в сутки), короткие (несколько раз в сутки), постоянная нуждаемость.

Ограничение способности к самообслуживанию по степени выраженности:

I степень - способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств.
Сохраняется способность к самообслуживанию и самостоятельному выполнению вышеназванных действий с помощью технических средств, адаптации жилья и предметов обихода к возможности инвалида.
П степень – способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств и с частичной помощью других лиц.
Сохраняется способность к самообслуживанию с помощью технических средств, адаптации жилья и предметов обихода к возможностям инвалида при обязательной частичной помощи другого лица преимущественно для выполнения бытовых потребностей (приготовление пищи, покупка продуктов, предметов одежды и обихода, стирка белья, пользование некоторыми бытовыми приспособлениями, уборка помещения и др.).
Ш степень – неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц (необходимость постоянного постороннего ухода, помощи или надзора) .Утрачена возможность самостоятельного выполнения даже с помощью технических средств и адаптации жилья большинства жизненно необходимых физиологических и бытовых потребностей, осуществление которых возможно только с постоянной помощью других лиц.

4.2. Способность к самостоятельному передвижению – способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности.

Способность к самостоятельному передвижению включает:
- самостоятельное перемещение в пространстве: ходьба по ровной местности в среднем темпе (4-5 км. в час. на расстояние, соответствующие средним физиологическим возможностям);
- преодоление препятствий: подъем и спуск по лестнице, ходьба по наклонной плоскости (с углом наклона не более 30 град.),
- сохранение равновесия тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела; возможность стоять, сидеть, вставать, садиться, ложиться, сохранять принятую позу и изменять положение тела (повороты, наклоны туловища вперед, в стороны),
- выполнение сложных видов передвижения и перемещения: опускание на колени и подъем с коленей, перемещение на коленях, ползание, увеличение темпа передвижения (бег).
- пользование общественным и личным транспортом (вход, выход, перемещение внутри транспортного средства).
Способность к самостоятельному передвижению осуществляется благодаря интегрированной деятельности многих органов и систем организма: костно-мышечно-суставной, нервной, кардио-респираторной, органов зрения, слуха, вестибулярного аппарата, психической сферы и др.
При оценке способности к передвижению следует анализировать следующие параметры:
- расстояние, на которое может передвигаться человек;

  1. темп ходьбы (в норме 80-100 шагов в минуту);
  2. коэффициент ритмичности ходьбы (в норме 0,94-1,0);
  3. длительность двойного шага (в норме 1-1,3 сек)
  4. скорость передвижения (в норме 4-5 км в час);
  5. нуждаемость и возможность использования вспомогательных средств.

Ограничение способности к самостоятельному передвижению по степени выраженности:

1 степень – способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния.
Сохраняется способность к самостоятельному передвижению при использовании вспомогательных средств с уменьшением скорости при выполнении передвижения и перемещения, с ограничением возможности совершать сложные виды передвижения и перемещения при сохранении равновесия.
При первой степени –способность к передвижению характеризуется умеренным снижением скорости (до 2 км. в час), темпа (до 50-60 шагов в минуту), увеличением длительности двойного шага (до 1,8-2,4 сек.), уменьшением коэффициента ритмичности ходьбы (до 0,69-0,81), сокращением расстояния передвижения (до 3,0 км.), дробностью его выполнения (перерывы через каждые 500-1000 м или 30-60 мин. ходьбы) и необходимостью использования вспомогательных средств.
П степень – способность к самостоятельному передвижению с использованием вспомогательных средств и частичной помощью других лиц.
Сохраняется способность к самостоятельному передвижению и перемещению с помощью вспомогательных средств, адаптации жилья и предметов обихода к возможностям инвалида, и привлечением другого лица при выполнении некоторых видов передвижения и перемещения, (сложные виды перемещения, преодоление препятствий, сохранение равновесия и др.).
При второй степени – способность к передвижению характеризуется выраженным снижением скорости (менее 1,0 км. в час), темпа ходьбы
(менее 20 шагов в минуту), увеличением длительности двойного шага (менее 2,7 секунды), снижением коэффициента ритмичности ходьбы (менее 0,53), дробности ее выполнения, сокращением расстояния передвижения преимущественно в пределах квартиры при необходимости использования вспомогательных средств и частичной помощи других лиц.
Ш степень – неспособность к самостоятельному передвижению, которое возможно только с помощью других лиц.

4.3. Способность к обучению – способность к восприятию и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.) овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми).

Способность к обучению - одна из важных интегративных форм жизнедеятельности, которая зависит, в первую очередь, от состояния психических функций (интеллекта, памяти, внимания, ясности сознания, мышления и др.), сохранности систем коммуникации, ориентации и др. Обучение требует также использования способности к общению, передвижению, самообслуживанию, определяемых психологическими особенностями личности, состоянием локомоторного аппарата, висцеральных функций и др. Способность к обучению нарушается при заболеваниях разных систем организма. Из всех критериев жизнедеятельности нарушение способности к обучению имеет наибольшую социальную значимость в детском возрасте. Оно эквивалентно нарушению способности к труду у взрослых и является самой частой причиной социальной недостаточности ребенка.

Характеристики образовательной деятельности включают:

  1. содержание обучения (получение образования определенного уровня и по определеной профессии);
  2. средства обучения (включая специальные технические средства для обучения, оборудование учебного места и др.);
  3. процесс обучения, в том числе формы обучения (очная, заочная, заочно-очная, на дому и др.), методы обучения (групповое, индивидуальное, интерактивное, открытое и др.);
  4. условия обучения (по тяжести, напряженности и вредности);
  5. сроки обучения.

При оценке степени ограничения способности к обучению следует анализировать следующие параметры:

  1. образование, наличие профессиональной подготовки;
  2. объем обучения по общим или специальным государственным образовательным стандартам;
  3. возможность обучения в учебном учреждении общего типа или в коррекционно-образовательном учреждении;
  4. сроки обучения (нормативные-ненормативные);
  5. необходимость применения специальных технологий и (или) вспомогательных средств обучения.
  6. необходимость помощи других лиц (кроме обучающего персонала);
  7. уровень познавательной (мыслительной) деятельности человека в соответствии с возрастной нормой;
  8. отношение к обучению, мотивация к учебной деятельности;
  9. возможность вербального и (или) невербального контакта с другими людьми;
  10. состояние систем коммуникации, ориентации, особенно сенсорных, двигательных функций организма и др.;
  11. состояние зрительно-моторной координации для овладения техникой письма, графическими навыками, манипулятивными операциями.

Ограничение способности к обучению по степени выраженности

1 степень – способность к обучению, овладению знаниями, умениями и навыками в полном объеме (в том числе – получению любого образования в соответствии с общими государственными образовательными стандартами), но в ненормативные сроки, при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств.
П степень – способность к обучению и овладению знаниями, умениями и навыками лишь по специальным образовательным программам и (или) технологии обучения в специализированных воспитательных и образовательных коррекционных учреждениях с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц (кроме обучающего персонала).
Ш степень – неспособность к обучению и невозможность усвоения знаний, умений и навыков.

4.4. Способность к трудовой деятельности – состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовных способностей позволяет осуществить определенного объема и качества производственную (профессиональную) деятельность

Способность к трудовой деятельности включает:
- Способность человека по своим физическим, психофизиологическим и психологическим возможностям соответствовать требованиям, предъявляемым к нему производственной (профессиональной) деятельностью (по сложности труда, условиям производственной среды, физической тяжести и нервно-эмоциональной напряженности).
- Способность к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде производственного (профессионального) труда.
- Способность человека осуществлять производственную (профессиональную) деятельность в обычных производственных условиях и на обычном рабочем месте.
- Способность человека к социально-трудовым взаимоотношениям с другими людьми в трудовом коллективе.

Ограничение способности к трудовой деятельности по степени выраженности

1 степень – способность к выполнению профессиональной деятельности в обычных производственных условиях при снижении квалификации или уменьшении объема производственной деятельности; невозможность выполнения работы по основной профессии.
П степень – способность к выполнению трудовой деятельности

  1. в обычных производственных условиях с использованием вспомогательных средств, и (или) на специальном рабочем месте, и (или) с помощью других лиц;
  2. в специально созданных условиях.

Ш степень – неспособность или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности.

4.5. Способность к ориентации – способность определяться во времени и пространстве

Способность к ориентации осуществляется путем прямого и косвенного восприятия окружающей обстановки, переработки получаемой информации и адекватного определения ситуации.
Способность к ориентации включает:
- Способность к определению времени по окружающим признакам (время суток, время года и др.).
- Способность к определению место нахождения по атрибутам пространственных ориентиров, запахов, звуков и др.
- Способность правильно местополагать внешние объекты, события и себя самого по отношению к временным и пространственным ориентирам.
- Способность к осознанию собственной личности, мысленного образа, схемы тела и его частей, дифференциации «правого и левого» и др.
- Способность к восприятию и адекватному реагированию на поступающую информацию (вербальную, невербальную, зрительную, слуховую, вкусовую, полученную путем обоняния и осязания), пониманию связи между предметами и людьми.
При оценке ограничения способности ориентации следует анализировать следующие параметры:

  1. состояние системы ориентации (зрения, слуха, осязания, обоняния)
  2. состояние систем коммуникации (речи, письма, чтения)
  3. способность к восприятию, анализу и адекватному реагированию на получаемую информацию
  4. способность к осознанию, выделению собственной личности и внешних по отношению к ней временных, пространственных условий, средовых ситуаций.

Ограничение способности к ориентации по степени выраженности:

1 степень- способность к ориентации при условии использования вспомогательных средств.
Сохраняется возможность определяться в месте, времени и пространстве при помощи вспомогательных технических средств (в основном улучшающих сенсорное восприятие или компенсирующих его нарушения)
П степень – способность к ориентации, требующая помощи других лиц.
Сохраняется возможность осознания собственной личности, своего положения и определения в месте, времени и пространстве только при помощи других лиц вследствие снижения способности осознания себя и внешнего мира, понимания и адекватного определения себя и окружающей ситуации.
Ш степень – неспособность к ориентации (дезориентация) и необходимость постоянного надзора.
Состояние, при котором полностью утрачена способность к ориентации в месте, времени, пространстве и собственной личности вследствие отсутствия возможности осознания и оценки себя и окружающей обстановки.

4.6. Способность к общению – способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации.

При общении осуществляется взаимосвязь и взаимодействие людей, обмен информацией, опытом, умением и навыками, результатами деятельности.
В процессе общения формируется общность чувств, настроений, мыслей, взглядов людей, достигается их взаимопонимание, организация и согласованность действий.
Общение осуществляется преимущественно за счет средств коммуникации. Основным средством коммуникации является речь, вспомогательными средствами – чтение и письмо. Коммуникация может осуществляться как с помощью вербальных (словесных), так и невербальных символов. Помимо сохранности речи коммуникация требует сохранности систем ориентации (слуха и зрения). Другим условием общения служит нормальное состояние психической деятельности и психологических особенностей личности.
Способность к общению включает:

  1. способность к восприятию другого человека (способность отразить его эмоциональные, личностные, интеллектуальные особенности)
  2. способность к пониманию другого человека (способность постичь смысл и значение его поступков, действий, намерений и мотивов).

- способность к обмену информацией (восприятию, переработке, хранению, воспроизведению и передаче информации).
- способность к выработке совместной стратегии взаимодействия, включающей разработку, проведение и контроль за выполнением планируемого, с возможной при необходимости корректировкой.

При оценке ограничений способности к общению следует анализировать следующие параметры, характеризующие преимущественно состояние систем коммуникации и ориентации:

  1. способность говорить (плавно произносить слова, понимать речь, произносить и производить вербальные сообщения, передавать смысл посредством речи);
  2. способность слушать (воспринимать устную речь, вербальные и иные сообщения);
  3. способность видеть, читать (воспринимать видимую информацию, письменные, печатные и иные сообщения и т.п.);
  4. способность писать (кодировать язык в письменные слова, составлять письменные сообщения и т.п.);
  5. способность к символической коммуникации (невербальному общению) – понимать знаки и символы, коды, читать карты, диаграммы, принимать и передавать информацию с помощью мимики, жестов, графических, зрительных, звуковых, символов, тактильных ощущений).

- возможность контактов с расширяющимся кругом лиц: с членами семьи, близкими родственниками, друзьями, соседями, коллегами, с новыми людьми и др.

Ограничение способности к общению по степени выраженности

1 степень – способность к общению, характеризующаяся снижением скорости, уменьшением объема усвоения, получения, передачи информации и (или) необходимостью использования вспомогательных средств.
Сохраняется возможность общения при снижении скорости (темпа) устной и письменной речи, снижении скорости усвоения и передачи информации любым способом при понимании ее смыслового содержания.
П степень - способность к общению с использованием вспомогательных средств и помощи других лиц.
Сохраняется возможность общения при использовании технических и других вспомогательных средств, нетипичных для обычного установления контактов между людьми, и помощи других лиц при приеме и передачи информации и для понимания ее смыслового содержания.
Ш степень - неспособность к общению и необходимость постоянной посторонней помощи.
Состояние, при котором невозможен контакт между человеком и другими людьми, преимущественно вследствие утраты способности к пониманию смыслового содержания получаемой и передаваемой информации.

4.7. Способность контролировать свое поведение –способность к осознанию и адекватному поведению с учетом морально-этических и социально-правовых норм

Поведение – присущее человеку взаимодействие с окружающей средой, опосредованное его внешней (двигательной) и внутренней (психической) активностью. При нарушении контроля за своим поведением нарушается способность человека в своих действиях, поступках соответствовать правовым, нравственным, эстетическим правилам и нормам, официально установленным или сложившимся в данном обществе.
Способность контролировать свое поведение включает:

  1. Способность осознания самого себя, своего места во времени и пространстве, своего социального положения, состояния здоровья, психических и личностных качеств и свойств.
  2. Способность к оценке собственных поступков, действий, намерений и мотивов другого человека с пониманием их смысла и значений.
  3. Способность к восприятию, узнаванию и адекватному реагированию на поступающую информацию.
  4. Способность к правильной идентификации людей и предметов.

- Способность правильно вести себя в соответствии с морально-этическими и социально-правовыми нормами, соблюдать установленный общественный порядок, личную чистоплотность, порядок во внешнем виде др.
- Способность к правильной оценке ситуации, адекватности разработки и выбора планов, достижения цели, межличностным взаимоотношениям, выполнению ролевых функций.
- Возможность менять свое поведение при изменении условий или неэффективности поведения (пластичность, критичность и изменчивость).
- Способность осознания личной безопасности (понимания внешней опасности, распознавания объектов, могущих принести вред и др.)
- Полноценность использования орудий, знаковых систем в управлении собственным поведением.
При оценке степени ограничений способности контролировать свое поведение следует анализировать следующие параметры:

  1. наличие и характер личностных изменений
  2. степень сохранности осознания своего поведения
  3. способность к самокоррекции, или возможность коррекции с помощью других лиц, терапевтической коррекции;
  4. направленность нарушения способности контролировать свое поведение в одной или нескольких сферах жизни (производственной, общественной, семейной, бытовой);
  5. длительность и стойкость нарушения контроля за своим поведением;
  6. стадия компенсации дефекта поведения (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация);
  7. состояние сенсорных функций.

Ограничение способности контролировать свое поведение по степени выраженности.

1 степень – периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в отдельных жизненных ситуациях и (или) постоянное затруднение выполнения некоторых ролевых функций и адаптации к меняющимся обстоятельствам, вследствие умеренно выраженного снижения критики к своему состоянию и окружающему, затрагивающему отдельные сферы жизни, с возможностью частичной самокоррекции.
- Затруднение оценки окружающей обстановки из-за нарушения сенсорного восприятия.
П степень – выраженное ограничение способности контролировать свое поведение вследствие выраженного изменения личности, постоянного снижения критики к своему состоянию и окружающему, охватывающему несколько сфер жизни, с возможностью частичной коррекции при помощи других лиц.

  1. Неадекватная оценка окружающей обстановки и реакция на нее в связи со значительно выраженными сенсорными нарушениями.

Ш степень – неспособность контролировать свое поведение, отсутствие критики к своему состоянию и окружающему во всех сферах жизни (производственной, общественной, семейной, бытовой), невозможность коррекции, нуждаемость в постоянной помощи других лиц и надзоре вследствие значительно выраженного изменения личности.

4.8. Способность к игровой деятельности

Способность к игровой деятельности способность к игре, благодаря которой проявляется потребность ребенка во взаимодействии с миром, формируются и развиваются интеллектуальные физические, моральные и волевые качества, элементы трудовых и других навыков (в соответствии с возрастной нормой).
Игра является одной из ведущих видов деятельности в детском особенно дошкольном возрасте. В зависимости от возраста игры делятся на игры дошкольников, младших школьников, подростков, старшеклассников.
Динамика детской игры обусловлена возрастными особенностями детей .
В младенческом возрасте (до 1 года) первостепенное значение для ребенка имеет общение с ним взрослого. Стремление малыша подражать звукам, жестам, мимике взрослого стимулируется игровыми приемами общения (потешки, прибаутки, «ладушки» и т.п.).
В возрасте от 1 года до 3 лет ведущей у ребенка является предметная деятельность. Начинаются действия с игрушками, сначала с помощью и участием взрослого, затем – самостоятельные: игрушки бросают, катают, хватают и т.п. Цель этих действий – вызвать определенный эффект, познать причину того или иного свойства предмета. В желании детей ломать игрушки, рушить игрушечные сооружения - естественное проявление исследовательского рефлекса. С 2-х лет ребенок должен учиться из частей собирать целое.
К 3 годам в игровой деятельности должны произойти перемены: дети все чаще заменяют реальные предметы и ситуации мнимыми, имитируют действия взрослых. Возникают сюжетно-волевые игры. Вначале они протекают как игры со скрытой ролью (безролевые), с несложной сюжетной цепочкой, состоящей из 2-3 многократно повторяющихся действий. Окончательно ролевая игра развивается к 3 годам. Изменяется тематика игр: от игры на бытовые темы до игр, отображающих трудовые, общественные явления. Труд становится составной частью игры, обогащает ее содержание.
Постепенно у детей формируется способность идти от мысли к действию, т.е. определять во что они хотят играть, кем быть, согласовывать действия, выбирать цель игры. Но часто для этого еще требуется помощь взрослого.
У детей 6-7 лет появляется устойчивый интерес к одним и тем же игровым темам.
У детей младшего школьного возраста может сохраниться интерес к прежним игровым темам. В то же время в этом возрасте появляются так называемые игры с правилами. Сюжетные игры заменяются интеллектуальными.
В возрасте 11-14 лет игра также имеет большое значение для развития подростка. В этот период наибольшая роль принадлежит игре с романтическим, приключенческим содержанием, связанным с необычной обстановкой, с преодолением физических и интеллектуальных нагрузок. Игра становится мощным средством самовоспитания и самоусовершенствования подростка.
Оценка способности к игровой деятельности особенно важна при обследовании детей дошкольного и младшего школьного возрастов. При этом следует анализировать:

  1. проявление интереса к игрушкам (эмоциональные реакции, высказывания, просьбы);
  2. выбор игрушек (отбор целевой или случайный);
  3. адекватность использования игрушек ;
  4. возможность организации и уровень самостоятельной игры (манипуляция, процессуальная игра, игра с элементами сюжета);
  5. характер игры (разнообразие, наличие творчества);
  6. поведение во время игровой деятельности (эмоциональные реакции, речевые сопровождения, возможность переключения на другие игры, реакция на участие взрослого, длительность и устойчивость интереса к игре).

Ограничение способности к игровой деятельности характеризуется главным образом отставанием, несоответствием ее возрасту ребенка по отношению к игрушкам и содержательному уровню игры.
До 1 года – отсутствие эмоциональной реакции на игрушки, отсутствие реакций и подражания на игровые действия взрослых (двигательные, звуковые, зрительные).
1-3 года – невозможность игры в наглядно действенном варианте (плане), игровые действия носят подражательный однообразный стереотипный характер, бедность речевого сопровождения игры, неадекватное использование игрушек.
4-6 лет – отсутствие стойкого интереса к игрушкам и игровой деятельности, неадекватность использования игрушек, обеднение сюжетно-ролевой игры и речевого сопровождения, невозможность самостоятельной организации игры.
7-11 отсутствие в игровой деятельности элементов соревновательности, достижения результата, невозможность следовать правилам игры; игровая деятельность носит характер сюжетно-ролевой игры, присущей возрасту 4-6 лет.
12-14 лет – снижение способности планирования игры, создания ее правил.
15-17 лет - затруднение игрового взаимодействия со сверстниками, снижение интереса к играм интеллектуальным, познавательным, направленным на достижение высоких результатов.
Ограничение способности к игровой деятельности при определении категории «ребенок-инвалид» оценивается исходя из наличия отставания ребенка в способности к игре не менее, чем на два эпикризных срока.

4.9. Категория «ребенок-инвалид» устанавливается при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности, которое оцениваются в соответствии с возрастной нормой.
4.10. Степень ограничения отдельных категорий жизнедеятельности может усиливаться при сочетании нарушений разных функций организма, особенно при невозможности их компенсации.
4.11. Наличие неблагоприятного или сомнительного (с тенденцией к неблагоприятному) клинического и реабилитационного прогнозов, даже на фоне временно сохранных функций организма и состояния жизнедеятельности, является основанием для определенияинвалидности или изменения оценки степени ее тяжести.

5. Общие методические подходы к экспертно- реабилитационной диагностике при оценке ограничений жизнедеятельности в учреждениях МСЭ

Нормальная жизнедеятельность человека обуславливает необходимость соответствия его физических, психологических, психофизиологических возможностей, а также базовых социальных характеристик требованиям, предъявляемых к нему в процессе жизнедеятельности. Требования эти различны в зависимости от вида, содержания деятельности, условий ее выполнения.
Главными категориями, позволяющими осуществлять повседневную деятельность, являются самообслуживание, передвижение, обучение, трудовая деятельность, ориентация, общение, контроль за своим поведением, а у детей-игра.
Ограничение этих категорий жизнедеятельности, как социальные последствия нарушения здоровья, приводит к инвалидности и необходимости социальной защиты вследствие возникающей социальной недостаточности из-за утраты физической независимости, нарушений социальных, экономических и др. связей и возможностей.
Все виды нарушений жизнедеятельности, как правило, взаимосвязаны и возникновение одних из них влечет развитие других. Однако отдельные категории жизнедеятельности и их ограничения не равнозначны в формировании социальной недостаточности. К наибольшей социальной дезадаптации приводит нарушение способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации.
На различные виды деятельности формируется единый совокупный ответ организма на физиологическом, психологическом и поведенческом уровнях.
При этом отдельные виды деятельности требуют напряжения разных систем организма, каждая из которых неравнозначно участвует в данном процессе.
Развитие ограничений каждой категории жизнедеятельности часто обусловлено нарушениями со стороны различных функциональных систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата, сенсорных систем и др.).
При определении состояния жизнедеятельности необходима интегральная оценка, которая должна осуществляться с системных позиций и включать комплексный анализ состояния всех заинтересованных функциональных систем организма, результатов клинико-функциональной диагностики, психологических особенностей личности, профессионально-трудовых данных, социально-средовых факторов.
Сопоставление различных параметров подобного совокупного анализа с содержанием и требованиями отдельных категорий жизнедеятельности позволяет определить наличие и степень их ограничений.

5.1. Методика экспертно-реабилитационной клинико-функциональной диагностики при оценке ограничений жизнедеятельности

Экспертно-реабилитационная клинико-функциональная диагностика включает определение:

  1. клинической (нозологической) формы основного заболевания;
  2. клинической (нозологической) формы сопутствующего заболевания;
  3. стадии нозологического процесса;
  4. характера течения заболевания;
  5. вида нарушений функций организма;
  6. степени функциональных нарушений;
  7. клинического прогноза;
  8. реабилитационного потенциала;
  9. реабилитационного прогноза.

В основе определения ограничений жизнедеятельности, приводящих к социальной недостаточности больных, лежит экспертно- реабилитационная функциональная диагностика в виде комплекса методов и специальных методических подходов.
При экспертно-реабилитационной функциональной диагностике уточнение степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности должно осуществляться преимущественно традиционными методами, принятыми в экспертной практике, посредством определения степени выраженности нарушений функций различных систем и органов.
Следует подчеркнуть что развитие одних и тех же ограничений жизнедеятельности (передвижения, самообслуживания, способности к обучению, трудовой деятельности, общению и др.) часто обусловлены нарушениями со стороны различных функциональных систем (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, сенсорных систем, опорно-двигательного аппарата и др.). Поэтому интегральная оценка выраженности ограничений жизнедеятельности должна включать комплексную инструментальную характеристику всех заинтересованных функциональных систем.
Оценка степени нарушений функций производится в качественных характеристиках (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные нарушения), в основе которых лежат определенные количественные показатели.
Экспертно-реабилитационная клинико-функциональная диагностика ограничений жизнедеятельности требует определения алгоритма исследований, наиболее адекватно позволяющих решать указанные вопросы в каждом конкретном случае.
Так, диагностика нарушений передвижения, самообслуживания, способности к труду, обучению и общению должна включать изучение всех причин, приводящих к данному ограничению. Первостепенное значение при этом имеет прежде всего целенаправленное полноценное исследование двигательных функций с использованием следующих основных клинико-функциональных методик;
- линейное измерение длины и окружности конечностей (длина, охват конечности);
- измерение объема движения в суставах(гониометрия, курвиметрия);
- оценка мышечной силы и мышечного тонуса(динамометрия, тензиометрия);
- исследование координации движений и сложных двигательных актов;
- электромиография(глобальная и игольчатая, позволяющая выявить уровень поражения мотонейрона);
- электродиагностика (скорости проведения по моторным, сенсорным и вегетативным аксонам периферических нервов, позволяющие установить степень и уровень поражения периферических нервов);
- биомеханическая диагностика (нейрофизиологические исследования, касающиеся различных движений, осуществляемых осмысленно или насильственно; биомеханические исследования целенаправленных движений рук, походки, поддержания вертикальной позы, оценки деформации позвоночника и др.).Особое внимание должно уделяться изучению походки с помощью кинематического исследования движений конечностей, корпуса, головы во время ходьбы. Насильственным движениям (гиперкинезам) должна быть дана четкая биомеханическая оценка.
Использование данного комплекса клинико-функциональных исследований двигательной сферы с обязательной количественной оценкой степени нарушения изучаемых функциональных параметров является приоритетным, так как позволяет оценить степень нарушения различных видов самообслуживания, передвижения, общения, обучения и способности к определенным видам трудовой деятельности.

При определении степени выраженности ограничений жизнедеятельности, обусловленных нарушением центральной и периферической нервной систем, следует оценивать результаты следующих диагностических исследований, алгоритм которых определяется индивидуально в зависимости от уровня, тяжести поражения, диагностических возможностей экспертного или лечебного учреждения и др.:
- электроэнцефалография с функциональными нагрузками и фармакологическими пробами, позволяющая оценить функциональное состояние центральной нервной системы;
- эхоэнцефалография с оценкой степени выраженности ликворной гипертензии;
- реоэнцефалография с пробами на вертеброгенную зависимость, венозную патологию;
- допплерография экстракраниальных артерий;
- транскраниальная допплерография;
- полиграфическое психофизиологичекое исследование для оценки способности к обучению и трудовой деятельности;
- электромиография с функциональными нагрузками, позволяющая оценить состояние и уровень поражения нервно-мышечного аппарата(глобальная и игольчатая);
- электродиагностика двигательных, чувствительных и вегетативных нервных волокон;
- ядерно-магнитная компьютерная томография головного и спинного мозга и др.
При определении степени выраженности нарушений функции кровообращения и дальнейшей оценке возможных ограничений жизнедеятельности необходимо учитывать комплекс показателей инструментального кардиологического исследования, включающий электрокардиографию, ЭКГ-мониторирование, велоэргометрическую пробу, спироэргометрию, эхокардиографию, поликардиографию, тетраполярную грудную реографию, реографию легочной артерию. Результаты этих исследований позволяют судить о наличии патологии сердца, состоянии его левых и правых отделов, о признаках снижения сократительной способности и компенсаторных возможностях миокарда, о нарушении внутрисердечной, центральной, легочной гемодинамики. Необходимы также данные лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования и др.
Нарушения периферического кровообращения, особенно при окклюзирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, приводят к развитию различных функциональных и морфологических изменений со стороны многих систем организма (периферической, вегетативной нервной системы, опорно-двигательного и нервно-мышечного аппаратов и др.), что ведет к нарушению основных категорий жизнедеятельности человека (ограничению передвижения, самообслуживания, способности к труду и др.). Поэтому врачам-экспертам необходимо использовать алгоритм диагностических исследований, позволяющий оценить не только выраженность вегетативно-сосудистых расстройств, но и состояние нервно-мышечного и опорно-двигательного аппарата, что в свою очередь, способствует определению степени нарушений основных видов жизнедеятельности. В основе алгоритма обследования данного контингента лежит комплекс методических подходов и методик, имеющих четкие количественные показатели.
- реовазография с функциональными нагрузками, дающая представление о суммарном кровотоке в исследуемой зоне;
- ультразвуковая допплерография конечностей - высокоинформативный метод диагностики окклюзионных заболеваний сосудов, что определяет большие перспективы его использования при медико-социальной экспертизе.
- венозно-окклюзионная плетизмография, позволяющая устанавливать стадии артериальной ишемии и судить о коллатеральном кровообращении;
- инфракрасная термография - метод раннего выявления нарушений артериального кровообращения, способствующий эффективной дифференциальной диагностике облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей;
- лазерная допплеровская флоуметрия, которая позволяет оценить состояние микроциркулярного русла, в том или другом регионе кровообращения. Метод обладает большой диагностической чувствительностью для уточнения стадии ишемии и компенсаторных возможностей, неинвазивен, мобилен;
- рентгеновская денситометрия, позволяющая определить степень остеопороза, коррелирует с показателями, характеризующими глубину нейродистрофических процессов в тканях конечностей;
- ультразвуковая эхоостеометрия, выявляющая определить начальные признаки остеопороза;
- электромиография и электродиагностика двигательных и чувствительных нервов, способствующие уточнению степени поражения нервно-мышечного аппарата.
Предлагаемый алгоритм исследования(или его варианты) позволяют с количественных позиций оценивать степень функциональных нарушений при определении ограничений жизнедеятельности, возникающих при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.
Функциональная экспертно-реабилитационная диагностика ограничений жизнедеятельности, возникающих при нарушениях венозного кровообращения нижних конечностей, при постромбофлебетическом синдроме должна быть комплексной, с применением диагностического алгоритма включающего следующие исследования или их возможные сочетания;
- ультразвуковая допплерография, позволяющая с использованием функциональных проб оценить проходимость и состояние венозного русла;
- дуплесное сканирование, дающее возможность визуализации венозного кровотока по ходу сосуда;
- реовазография с функциональными пробами по Левашову, позволяющая косвенно судить о клапанной системе вен;
- инфракрасная термография-высококачественный метод диагностики венозной недостаточности, развития коммуникантных вен.

Экспертно-реабилитационная оценка ограничений жизнедеятельности, связанных с патологией дыхательной системы, предусматривает следующие методики исследования;
- рентгенологический;
- компьютерная томография;
- комплексное инструментальное кардиологическое исследование;
- функция внешнего дыхания с функциональными пробами;
- реография легких;
- ультразвуковое исследование

При оценке ограничений жизнедеятельности, вызванных зрительными нарушениями, основополагающее значение имеет правильная диагностика клинической (нозологической) формы патологии, характера изменений структур глазного яблока, анализ состояния зрительных и иных функций зрительного анализатора, определение клинического прогноза, оценка уровня адаптации к зрительному дефекту, состояния иных сенсорных систем, важных для частичного замещения или компенсации нарушенных зрительных функций.
Ведущая роль при этом комплексном анализе принадлежит оценке зрительных функций, тяжесть нарушения которых с учетом международной классификации зрительных расстройств (МКБ Х пересмотра) рубрицируется на 4 степени:
I - малая степень слабовидения
II - средняя степень слабовидения
III - высокая степень слабовидения
IV - практическая или абсолютная слепота
Зрительные функции определяются при моно - и бинокулярном предъявлении испытательных тестов, но при медико-социальной экспертизе тяжесть их нарушений, влияющих на состояние жизнедеятельности, оценивается по состоянию функций лучше видящего или единственного глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции.
Нарушение зрения оказывает неблагоприятное влияние на полноценность почти всех проявлений жизнедеятельности, однако степень этого влияния различна.
Способность человека к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению главным образом зависит от состояния основных зрительных функций - остроты зрения и поля зрения.
При визометрии - исследовании остроты зрения, целесообразно оценивать все ее составляющие: способность заметить, различить, опознать, для чего применяется широкий набор тестов: буквенные таблицы, политесты, оптотипы, двухразрывные кольца, штриховые миры, нистагмаппарат и др.
Ценную информацию о разрешающей способности глаза дает исследование контрастной чувствительности с применением методов визоконтрастометрии, результаты которой позволяют судить и о частотно-контрастных характеристиках и об остроте разрешения глаза.
Не менее важным, чем острота зрения, при оценке ограничений жизнедеятельности, является состояние поля зрения, для исследования которого необходимо использование современных методов кинетической и статической периметрии. При различных формах офтальмопатологии имеет место большое разнообразие нарушений периферических границ поля зрения, а также наличие скотом в пара - и центральных его зонах, что ухудшает способность к самообслуживанию, передвижению, общению, ориентации.
Важные характеристики состояния зрительного анализатора при определении ограничения жизнедеятельности обеспечивают электрофизиологические исследования, дающие качественную и количественную оценку функционального состояния различных отделов и компонентов зрительно-нервного аппарата.
Необходимо учитывать, что при анализе по возможности всего многообразия показателей функционального состояния зрительного анализатора, суждение о степени слабовидения и слепоте выносится преимущественно только на основании оценки основных зрительных функций - остроты и поля зрения. Даже изолированное поражение одной из этих функций при полной или частичной сохранности другой, является основанием для диагностики слабовидения или слепоты, ограничивает в разной степени основные категории жизнедеятельности, обуславливая социальную недостаточность освидетельствуемого лица.
Все остальные показатели функционального состояния органа зрения являются важной для диагностики, но лишь дополнительной информацией о степени функциональных расстройств при оценке таких категорий жизнедеятельности как способность к самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением.
При оценке способности освидетельствуемого лица к трудовой деятельности и обучению, особенно профессиональному, необходим более дифференцированный анализ с определением соответствия всех параметров клинико-функционального состояния органа зрения, требованиям, предъявляемым к нему характером и условиями труда, в том числе санитарно-гигиеническими и психофизиологическими факторами трудовой деятельности, содержанию и объему выполняемой работы или учебного процесса. Помимо анализа остроты и поля зрения, требуется оценка и иных функций зрительного анализатора, особенно значимых для выполнения различных видов труда, в том числе работ зрительного профиля, а также общего и профессионального обучения.

К этим профессионально значимым функциям относятся световая чувствительность (темновая адаптация), цветоощущение, состояние бинокулярного зрения, острота зрения вблизи, аккомодация, зрительное утомление, зрительная продуктивность и другие офтальмо-эргономические характеристики.
Иногда, особенно при аметропии, заболеваниях центральной нервной системы, мышечных расстройствах глаза, патологии зрительно-нервного аппарата, даже при относительно хороших показателях остроты и поля зрения, наличие патологического зрительного утомления, низкой зрительной продуктивности снижает возможность трудовой деятельности в работах зрительного профиля, особенно связанных с постоянным использованием компьютерной техники.
Важное значение имеют данные о состоянии гидродинамики и гемодинамики глаза, преимущественно при оценке способности к выполнению труда, связанного с большой физической и нервно-эмоциональной нагрузкой.
Таким образом, при определении способности к трудовой деятельности и к профессиональному обучению изолированное нарушение даже одной из иных, кроме остроты и поля зрения, рассматриваемых выше производственно значимых функций могут в отдельных случаях ограничивать способность к труду в некоторых профессиях, обуславливая необходимость изменения профессиональной деятельности или уменьшения ее объема.
Невозможность выполнения профессионального труда иногда возникает у лиц актерских и других профессий, связанных с постоянным общением с людьми, при косметических уродствах глаза и его придатков даже при высоких зрительных функциях.
Вне зависимости от состояния зрения часто ограничивается способность к трудовой деятельности на определенный срок при онкологических заболеваниях глаза и даже после некоторых видов реконструктивной офтальмохирургии ввиду необходимости соблюдения щадящего режима, уменьшения объема профессионального труда или создания его специальных условий, либо противопоказанности любой производственной деятельности.
При оценке ограничений различных категорий жизнедеятельности, обусловленных зрительными расстройствами, особенно при наличии слепоты или высокий степени слабовидения, важно анализировать уровень адаптации к зрительному дефекту, который в значительной степени зависит от времени и длительности утраты зрения, эффективности элементарной первичной реабилитации, психологических установок незрячего, особенностей его семейной, бытовой, производственной, социальной микроструктуры и других факторов.
Однако, нужно учитывать, что удовлетворительная подчас способность слепого человека к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации на знакомой территории, в знакомых условиях проживания, работы, обучения и т.д. в большинстве случаев не должна служить основанием для суждения о незначительности ограничений жизнедеятельности, так как подобная способность утрачивается в незнакомой обстановке, обуславливая необходимость посторонней помощи. Удовлетворительная адаптация незрячего к зрительному дефекту не компенсирует в необходимой мере ограничения его жизнедеятельности и не обеспечивает социальную достаточность слепого.

Следует подчеркнуть, что возможности экспертно-реабилитационной функциональной диагностики при оценке ограничений жизнедеятельности на разных этапах прохождения процедуры медико-социальной экспертизы во многом неоднозначны и в большинстве своем зависят от технического и кадрового обеспечения службы МСЭ и лечебно-профилактических учреждений. Это требует дифференцированного подхода при осуществлении медико-социальной экспертизы с учетом уровня ее проведения (первичные и высшие Бюро МСЭ) и возможностей диагностического обследования освидетельствуемых лиц.

5.2.Методика психологической экспертно-реабилитационной диагностики

Психологическая экспертно-реабилитационная диагностика должна состоять из оценки трех компонентов психической деятельности человека:

  1. оценки состояния высших психических функций и динамики умственной деятельности;
  2. оценки эмоционально-волевой сферы;
  3. оценки особенностей личности.

Психологический диагноз должен ответить на вопросы о том, какова структура дефекта познавательной деятельности у инвалида (с указанием на то, что нарушено и что сохранено); какое отношение или реакция инвалида на ситуацию, связанную с заболеванием и инвалидизацией; как изменилась структура мотивов, интересов, потребностей в связи с этой ситуацией и как воспринимает и оценивает себя человек в новой социальной роли.
Нарушения указанных параметров психики человека могут обуславливаться рядом причин. Основная причина имеет биологический характер – это сама болезнь или травма, которые формируют патологическую базу для протекания психических процессов.
Следующая причина – не сама болезнь, а ее социальные последствия, которые обуславливают то или иное отношение человека к этим последствиям. Третья причина – это новый социальный статус человека, ставшего инвалидом.
Степень этих нарушений может быть различной. Следует выделять четыре степени выраженности нарушений психических функций, состояний свойств.
Первая степень – незначительные нарушения, которые могут выражаться в небольшом объеме нарушенных функций, их кратковременности и обратимости. Такие нарушения носят эпизодический характер, ликвидируются при изменении ситуации, которая спровоцировала их возникновение, и не требуют специальных мер коррекции.
Вторая степень – умеренно выраженные, но более стойкие расстройства высших психических функций, нарушения динамики психической деятельности (тугоподвижность, инертность или патологическая лабильность психических процессов), стойкие эмоционально-волевые нарушения (эмоциональная ригидность, повышенная откликаемость на внешние раздражители), выраженные личностные изменения (особенности ценностных ориентаций), мотивационно-личностные нарушения, психический инфантилизм). Такие нарушения требуют специальной коррекции или компенсации и ограничивают реализацию различных категорий жизнедеятельности (по объему и степени сложности).
Третья степень - выраженные стойкие и необратимые расстройства высших психических функций, нарушения динамики психической деятельности (структурные нарушения и снижение уровня мнестико-интеллектуальных процессов, выраженное снижение обучаемости, выраженная истощаемость, сопровождающаяся снижением качества работы), выраженные эмоционально-волевые нарушения, выраженные личностные изменения, Такие нарушения способствуют социальной дезадаптации, так как полностью не могут быть коррегируемы и компенсируемы.
Четвертая степень – значительно выраженные стойкие, необратимые нарушения высших психических функций, невозможность выполнения какой - либо целенаправленной деятельности, выраженные расстройства эмоционально-волевой сферы, полностью дезорганизующие деятельность или делающие невозможным включение больного в деятельность; личностный дефект, обусловленный некритичностью, неадекватной самооценкой, деформацией или несформированностью мотивационной сферы.

5.3. Методика социальной экспертно-реабилитационной диагностики

Социальная экспертно-реабилитационная диагностика включает всестороннее социальное обследование, определение социальных критериев для оценки наличия и степени выраженности ограничения жизнедеятельности, оценку реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.
Определение социальных критериев для оценки способности к трудовой деятельности предусматривает анализ базовых социальных характеристик человека и данных о его профессионально-трудовой деятельности.
Социальные характеристики, связанные с профессионально-трудовой деятельностью включают пол, возраст, образование, основную профессию, квалификацию, дополнительные профессиональные знания и навыки, характер занятости, тип предприятия, социально-экономическую характеристику выполняемого труда (профессия, по которой работает, квалификация, должность, размер зарплаты), взаимоотношения человека с трудовым коллективом, его ролевую позицию и др., желание сменить работу, мотивация и социально-экономические характеристики желаемой работы.
Анализ характеристик профессионально-трудовой деятельности предусматривает анализ профессиограммы, отражающей виды трудовых операций, характеристику необходимых орудий труда, специального оборудования организации и оснастки рабочего места, технологии трудовой деятельности, психофизиологических и эргономических требований, предъявляемых трудовой деятельностью к человеку, санитарно-гигиенических условий выполнения работы по тяжести, вредности, напряженности, оценку рациональности трудового устройства.
Социальное обследование профессионально-трудовой деятельности при необходимости может включать обследование рабочего места данных лиц на предприятии, изучение данных об аттестации рабочего места, эффективности и производительности труда инвалида, его взаимоотношениях с коллективом и др.

Социально-бытовая диагностика предусматривает анализ, помимо базовых социальных характеристик, данных, отражающих:

  1. семейное положение (количество членов семьи и их возраст), размер пенсии, доход на одного члена семьи, число работающих и учащихся членов семьи; кто помогает инвалиду в быту; психологический климат в семье;
  2. жилищные условия, благоустроенность жилья;
  3. наличие условий для выполнения работы на дому;
  4. наличие вспомогательных приспособлений для самообслуживания, передвижения инвалида.

Социальное обследование больного на дому должно предусматривать:
оценку социально-бытовых условий, оценку способности обследуемого самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены.
Социально-средовая диагностика предусматривает анализ помимо базовых, следующих социальных характеристик человека:

  1. участие в обычных общественных взаимоотношениях (семья, друзья, соседи, коллеги и др.);
  2. ролевое положение в семье (супружеское, родительское);
  3. межличностные отношения вне дома;
  4. выполнение обычной повседневной деятельности (общепринятой для данного пола, возраста, социальной среды, традиций);
  5. участие в занятиях физкультурой, спортом, туризмом;
  6. участие в социо-культурной деятельности;
  7. возможность пользования телефоном, телевизором, радио, компьютером;
  8. возможность чтения книг, журналов и др.

Социально-средовая диагностика может включать обследование инвалида на дому, в досуговых, клубных учреждениях и др.

Как указано было выше, настоящие методические рекомендации содержат значительные коррективы и дополнения к «Классификациям и временным критериям, используемым при осуществлении медико-социальной экспертизы» (1997 г.), которые были внесены с учетом опыта работы, замечаний и рациональных, не противоречащих современной концепции инвалидности, предложений специалистов практических и научных учреждений МСЭ.
Усовершенствованные критерии оценки ограничений жизнедеятельности и конкретизация методических подходов к экспертно-реабилитационной диагностике должны способствовать повышению качества медико-социальной экспертизы – важнейшего звена системы социальной защиты граждан со значительным и стойким нарушением здоровья.