Физкультура

2. Применение физических упражнений при переломах хирургической шейки плеча

Функциональное лечение переломов хирургической шейки плеча достаточно хорошо освещено в литературе (Е. Ф. Древинг, 1940). Тем не менее, учитывая изменения, внесенные в классификацию и методику лечения переломов данной локализации (А. И. Казьмин, 1953; М. К. Панченко, 1961), мы считаем необходимым более подробно остановиться на восстановительном лечении больных с данным видом травмы.
Перелом хирургической шейки плечевой кости чаще наблюдается у лиц пожилого возраста и обычно возникает в результате падения на отведенную или согнутую руку. Для переломов данной локализации характерны хорошая консолидация отломков (связанная с высокой репа ративной способностью, определяемой благоприятными условиями васкуляризации области повреждения) и резкое нарушение в последующем функции плечевого сустава. Выраженные функциональные нарушения объясняются внутрисуставным характером перелома и значительными реактивными изменениями со стороны капсулы сустава и периартикулярных тканей. Развивается отек проксимального отдела верхней конечности, появляется гематома (кровоподтек), распространяющаяся по фасциальным пространствам вплоть до ладонной поверхности кисти. Сильная болезненность, возникающая при попытке произвести малейшее движение рукой, приводит к резкому рефлекторному напряжению мышц плеча, сковывающему движения.
Ведущим методом лечения переломов хирургической шейки плеча является функциональный метод с коротким периодом полной иммобилизации и ранним началом физических упражнений в плечевом суставе (Е. Ф. Древинг, 1940; Camurati, Repaci, 1956). Благодаря рациональному сочетанию иммобилизации с физическими упражнениями восстановление функции руки идет параллельно восстановлению морфологической целости тканей.
Методика лечения больных с переломами хирургической шейки плеча определяется прежде всего характером перелома. Имеются следующие виды переломов хирургической шейки плеча (А. И. Казьмин, 1953): 1) вколоченный перелом без смещения отломков (или с незначительным их смещением); 2) абдукционпый (отводящий) перелом со смещением периферического отломка плеча внутрь (назван абдукционным в связи с падением на вытянутую руку); 3) аддукционный (приводящий) перелом со смещением периферического отломка плечевой кости наружу; 4) экстензионный (разгибательный) перелом с углом между отломками, открытым кзади. Методика лечения переломов без смещения отломков и абдукцпонных переломов заключается в иммобилизации руки гипсовой лонгетой с последующим подвешиванием ее на специальной косынке. Кроме того, при абдукционном переломе в подмышечную впадину вводится ватно-марлевый валик, способствующий установке смещенного кнутрп отломка в правильное положение (его репозиции). Лечение переломов аддукционпого типа и экстензионных переломов шейки плеча проводится на отводящей шине (прп экстензионном переломе плечо устанавливается, кроме того, с известной степенью приведения к средней линии тела).
Методика восстановительного лечения при вколоченном переломе без смещения отломков и абдукционном йереЛоме достаточно хорошо" разработана Е. Ф. Древипг. После перелома верхней конечности ей создают на 5-7 дней полный покой посредством иммобилизации гипсовой лонгетой. В период иммобилизации больной производит движения в суставах пальцев, в суставах здоровой руки, дыхательные упражнения и в зависимости от общего состояния - отдельпые упражнения утренней гигиенической гимнастики. По истечении этого срока руку подвешивают при согпутом под острым углом локтевом суставе на узкую косынку из бинта, фиксируемого в. нижней трети предплечья (косынку делают из двух слоев бпнта длиной 1,5 м с прослойкой ваты на протяжении 50 см и вшитыми по краям шпателями), При наклоненном в сторону больной руки туловище в подмышечную впадину вводят полу- лунный валик, который укрепляют с помощью завязок через противоположное надплечье.
При вколоченных переломах без смещения с незначительными местными реактивными изменениями в некоторых случаях используют косынку без предварительной иммобилизации гипсовой лонгетой. Для предотвращения смещения отломков следует наблюдать за правильным положением больного в постели - на спине, с подушкой под больной рукой, так как косынка не создает достаточной иммобилизации руки при положении лежа.
В процессе лечения перелома больной последовательно выполняет три группы физических упражнений: 1) маховые движения в плечевом суставе и суставах периферических отделов болF.ной руки; 2) облегченные движения в плечевом суставе; 3) упражнения, выполняемые больной рукой в условиях обычной нагрузки (стоя и лежа). Специальные упражнения, направленные на сохранение и увеличение размаха движений в плечевом суставе, должны в определенной мере сочетаться с упражнениями общеукрепляющего характера и, в частности, с упражнениями, расширяющими грудную клетку, с движениями в суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими мышцы плечевого пояса и спнны. Помимо лечебной гимнастики, больному рекомендуется также (с учетом общего состояния и возраста) комплекс упражнений утренней гигиенической гимнастики.
На наш взгляд, выполнение упражнений общеукрепляющего характера для всех звеньев опорно-двигательного аппарата в процессе процедуры лечебной гимнастпкн (прп данной локализации травмы) недостаточно обосновано. Это ведет к нзлншнему утомлению пожилого больного и недостаточному терапевтическому воздействию на пораженный плечевой сустав. При проведении лечебной гимнастики полностью исключается помощь больному со стороны врача или инструктора, упражнения иосят строго активный характер.

Первая группа упражнений включает движения, увеличивающие подвижность плечевого пояса, способствующие расслаблению мышц, уменьшающие общую скованность п параллельно с этим увеличивающие размах движений в плечевом суставе. ЕУольной выполняет следующие упражнения: поднимание надплечий, сведение и разведение лопаток, движения с самопомощью в локтевом суставе, активные движения кистью и пальцами и легкие покачивания в плечевом суставе (сгибание, разгибание и круговые движения), вначале в условиях поддержки руки косынкой (рис. 11). Для облегчения движений и увеличения нх амплитуды корпус больного должен быть слегка наклонен вперед и в сторону.
Больные с абдукциоииыми переломами шейки плеча при выполнении уПражненпй должны избегать значптельного отведения руки в сторону, которое повторяет механизм травмы н может повести к смещению отломков.
С уменьшением болезненности и увеличенном объема движений (через 10-14 дней) постепенно переходят к

упражнениям следующей группы - облегченным упражнениям, производимым с самопомощью (рис. 12). Облегчение нагрузки достигается укорочением рычага -выполнением упражнений полусогнутой рукой, поддержкой
больной руки здоровой, использованием гимнастической палки, «разгрузкой» руки путем опоры пальцами на грудную клетку.
Вторая группа включает следующие упражнения.
1- е упражнение. И. п. - стоя, руки опущены вниз, пальцы переплетены. Сгибать руки в локтевых суставах, стремясь отвести плечо (рис. 12, а).
2- е упражнение. И. п. - стоя, больная рука опирается пальцами на грудную клетку. Отведение плеча больной руки (рпс. 12, б).
3- е упражнение. И. п. - стоя, здоровая рука подведена под больную. Активное отведение больной руки при поддержке здоровой (рпс. 12, в).
4- е упражнение. И. п. - стоя, корпус слегка наклонен, руки опущены. Свободно покачивать руками, стремясь задержать их на короткое время в положении возможного максимального сгибания в плечевых суставах (рис. 12, г).
5- е упражнение. И. п. - стоя с палкой в опущенных руках. Поднимание палкп вперед вверх (рис. 12, д).
6- е упражнение. И. п. - стоя, здоровая рука на поясе, больная полусогнута в локтевом суставе. Отведение полу-согнутой руки в сторону и возвращение в исходное положение (рис. 12, е).
Если больной может поднять и удержать руку на весу (вначале полусогнутую, а затем прямую), что указывает на консолидацию отломков, то постепенно переходят к упражнениям третьей группы - активным упражнениям, производимым с обычной нагрузкой в двух положениях - стоя и лежа. Эта группа упражнений направлена на дальнейшее увеличение размаха движений в суставах и укрепление мышц верхней копечности. Стоя, больной производит самостоятельно движения сгибания, отведения прямых рук в медленном темпе, стремясь удержать их некоторое время на весу. В связи с замедлением темпа движений и удлинением плеча рычага при движениях выпрямленными руками возрастает мышечное усилие, достигается лучшее укрепление мышц. Больному предлагают, кроме того, пытаться согнуть руки на затылке, заложить их за спину, что развивает ротацию плеча наружу и внутрь. Прп достижении сгибания в плечевом суставе до прямого угла целесообразно продолжать лечебную гимнастику в положении лежа на спине, так как в этом случае вес руки будет помогать дальнейшему увеличению размаха движений. В положении лежа больной производит упражнения с помощью здоровой руки (см. рис. 10, б), используя гимнастическую палку, стремясь довести объем движения до угла 180°. В этом исходном положении больной производит также ротацию плеча наружу с самопомощью при согнутом под прямым углом локтевом суставе. На более позднем этапе лечения (через 2-2'/г месяца после перелома) допустимо легкое отягощение руки в момент движения с применением булавы, легкой (дюралевой) гимнастической палки, легкой гантели (0,5 кг).
Выработке большей четкости и координации движений помогут упражнения в перебрасывании легкого надувного резинового мяча. Достигнутый функциональный результат закрепляет трудотерапия: стирка на доске, работа рубанком, протирание оконного стекла и др. В процессе самообслуживания, выполнения разнообразной домашней работы, связанной с подниманием рук выше горизонтального уровня (например, вытирания пылп со шкафа), удается достичь более полного и разностороннего восстановления двигательной функции верхней конечности.
Больные с переломом хирургической шейки плеча аддукционно-экстензионного типа требуют иного ведения. Больную руку помещают на отводящую шину (конструкции ЦИТО) с шарнирами в области плечевого и локтевого суставов, закрепляющимися с помощью зажимов. Поврежденная верхняя конечность фиксируется на шине мягким бинтом, причем плечо и предплечье укрепляются отдельными бинтами. С первых дней после травмы в условиях иммобилизации шиной больной производит дыхательные упражнения, а также упражнения, укрепляющие мышцы спины и сближающие лопатки. Это уменьшает отрицательное влияние стягивающих лямок на функцию грудной клетки и веса шины на позвоночник. С этой целью больной вытягивает вверх здоровую руку, сопровождая это движение глубоким вдохом, разводит плечи, производит «статические» дыхательные упражнения - «полное дыхание», «углубленный вдох» и др. С первых же дней выполняются движения в суставах пальцев, лучезапястном суставе, в суставах здоровой руки и несколько позже (на 5-7-й день) - сгибание и разгибание в локтевом суставе при положении предплечья на подставке шины, пронация и супинация предплечья. При этом движении предплечье освобождают от бинта.
В более поздние сроки, при наличии сцепления отломков и известной степени консолидации их (в среднем через месяц после травмы), плечо и предплечье освобождают от фиксирующих бинтов и прп наклоненном вперед пли в сторону корпусе (в зависимости от положения отломков) больной стремится вначале отделпть руку от шины, а затем произвести движение вне ее. Для этого использу-

ют шарнир, имеющийся в области плечевого сустава; шину отбрасывают за спину и фиксируют (рис. 13). При наклоне корпуса осуществимы покачивания в плечевом суставе (вперед или в сторону), сопровождаемые попытками задержать руку силой на пряження мыши в крайнем положенни. ГІрп благоприятных данных рентгенографии п способности больного удержать руку на весу иммобилизацию прекращают її переходят к упражнениям второй и третьей іруппьі.
Применяемыми при абдукционном типе перелома. На заключительном этапе лечения с целью укрепления мышц может быть использован массаж надплечья и плеча. Физические упражнения в воде при переломах данной локализации имеют ограниченное применение, учитывая, что этот вид повреждения, как уже указывалось, характерен главным образом для людей пожилого возраста.