Физкультура

Модуль 7. Медицинские проблемы

Обзор модуля

Безопасность и хорошее самочувствие пациента - главная забота врача во время занятий. Устройство подвесной системы должно позволять быстро освободить пациента при ухудшении самочувствия, чтобы врач мог немедленно оказать помощь. Врач должен хорошо знать наиболее частые проблемы со здоровьем, возникающие у больных с повреждением спинного мозга во время занятий локомоторной тренировкой, и уметь быстро оказать помощь при их возникновении. Это позволит обеспечить максимально эффективное восстановление локомоции.

Задачи модуля:

- описать две наиболее частые проблемы, связанные с вегетативной нервной системой, возникающие во время ходьбы на тредмилле, их симптомы и методы оказания неотложной помощи;
- описать четыре наиболее частые проблемы в склетно-мышечной системе больных с повреждением спинного мозга и методы их устранения;
- описать наиболее частые проблемы, имеющие отношение к коже и мочевому пузырю.

Разрешение врача

Перед началом занятий локомоторной тренировкой пациент должен получить разрешение врача на проведение физической реабилитации. Пока методика локомоторной тренировки не станет более распространенной, необходимо обучение врачей принципам локомоторной тренировки и ожидаемым результатам.

Важность быстрого освобождения пациента из системы BWST

Инструкторы постоянно проверяют самочувствие пациента и при его ухудшении должны быстро высвободить пациента. Система поддержки веса тела и тредмилл (BWST) должна позволять им сделать это.

Автономная (вегетативная) нервная система

Две наиболее частых проблемы у больных с повреждением спинного мозга, вероятно, потребуют их быстрого высвобождения из системы BWST. Это - вегетативная дисрефлексия и ортостатическая гипотензия. Инструкторы должны быть знакомы с симптомами каждого из этих состояний, чтобы быстро распознать их и помочь пациенту. Стетоскоп и манометр для измерения АД должны всегда быть под рукой.

Вегетативная дисрефлексия

Обычно возникает как результат патологической импульсации, возникающей ниже уровня травмы.
Симптомы:
- головная боль;
- выраженное потоотделение выше уровня травмы;
- беспокойство пациента;
- покраснение лица;
- "гусиная кожа" ниже уровня травмы;
- холодная влажная кожа ниже уровня травмы;
- высокое артериальное давление.

Неотложная помощь:

1. Быстро измерьте артериальное давление.
2. Немедленно высвободите пациента системы BWST.
3. Усадите пациента со спущенными ногами.
4. Вновь измерьте артериальное давление.
5. Расслабьте все лямки упряжи (подвесной системы).
6. Определите, что может вызывать патологические импульсы ниже уровня травмы (раздражение кожи, плотная одежда или упряжь, полный мочевой пузырь и т.п.).
7. Уведомите врача и прекратите занятие.
8. Измерьте артериальное давление.

Ортостатическая гипотензия

Возникает, когда кровь застаивается в ногах, что приводит к недостаточному кровоснабжению головного мозга.
Симптомы:
- бледность
- тошнота
- нарушения зрения (потемнение в глазах)
- потеря сознания, особенно часто при высоком уровне повреждения спинного мозга.

Неотложная помощь:

1. Немедленно высвободите пациента.
2. Посадите его так, чтобы голова была ниже сердца и ноги подняты:
a) Один инструктор наклоняет инвалидное кресло назад.
b) Другой инструктор поднимает ноги.
3. Если пациент остается без сознания, необходимо позвать врача и проводить реанимационные мероприятия.
4. Пациент в сознании. Осмотрите пациента и определите, продолжать или прекратить занятие.
a) Оцените АД, частоту пульса и дыхания. Они должны вернуться на базовый уровень (как в положении сидя).
b) Проверьте, нет ли сдавления грудной клетки из-за смещения ремней упряжи или чрезмерного натяжения лямок. Поправьте, если необходимо.
c) Если состояние нормализовалось и пациент согласен, продолжите тренировку, но осторожно, избегая длительного стояния, когда кровь может снова депонироваться в ногах. Ходьба препятствует этому и улучшает кровоснабжение головного мозга.
d) Если симптомы сохраняются, снимите упряжь с больного, прекратите занятие и обязательно сообщите врачу.

Склетно-мышечная система

Три наиболее частых проблемы возникают у больных с травмой спинного мозга со стороны склетно-мышечной системы: спастичность, уменьшение амплитуды движения и растяжение мышц и связок. У хронических больных кроме этого наблюдаются атрофия мышц и костная деминерализация.

Спастичность

Обычно, пациенты отмечают общее уменьшение уровня спастичности с началом локомоторной тренировки. Однако в первые 24 часа после занятия спастичность может и возрасти.
Чтобы уменьшать спастичность и чрезмерную активизацию мышц ног в течение тренировки, выделите время для растяжки пациента, как перед, так и после сеанса шагания. Обычно растягивают сгибатели бедра, подколенное сухожилие, икроножную и камбаловидную мышцы. Больным с повышенной активностью аддукторов, растягивают их. При повышенной активности подошвенных сгибателей стопы и развороте ее внутрь, растягивая икроножную и камбаловидную мышцы, поворачивайте стопу наружу.
Увеличение общей спастичности может сигнализировать об ухудшении здоровья пациента, требующего дальнейшего обследования. Это может быть, например, мочевая инфекция, раздражение или сдавление кожных покровов. Уведомите врача об изменении спастичности.

Амплитуда движений

Сохранение нормальной амплитуды движений в суставах необходимо для правильной кинематики при ходьбе. Точнее говоря, полное разгибание бедра одной ноги совершенно необходимо для инициации шага другой ноги. Следовательно, для того, чтобы способствовать разгибанию бедра с необходимой амплитудой, заставляйте пациента меньше времени проводить в инвалидной коляске, больше находиться с разогнутыми ногами или в положении лежа. Ежедневное растяжение и физическая нагрузка, например, стояние поможет добиться полного разгибания ног.
Причиной уменьшения амплитуды движений может быть гетеротопическая оссификация (очаги окостенения в мягких тканях возле больших суставов). Это частое следствие повреждения спинного мозга. Обычно оссификация сопровождается покраснением кожи и/или отеком, но может быть и без них.
Сообщите врачу, если происходит прогрессирующее уменьшение амплитуды движений пациента.

Растяжение

Есть риск вызывать растяжение мышц или связок во время тренировки ходьбы из-за сниженной чувствительности и мышечной силы. Особенно, это касается голеностопного сустава, когда повышается нагрузка веса тела на ноги и увеличивается скорость. Значение постоянной проверки постановки стопы при ходьбе и стоянии не может быть преувеличено, так как правильное ее размещение может уменьшить риск повреждения. Вероятность скрытого, не диагносцируемого повреждения связок существенно возрастает с увеличением нагрузки на ноги.
Постоянно осматривайте ноги пациента на предмет выявления красноты и/или припухлости и заставляйте пациента сообщать о любом дискомфорте. Если выявляются эти симптомы, прекратите занятие и сообщите врачу для дальнейшей оценки. Если врач считает, что повреждение незначительное и тренировку можно продолжить, проводите ее осторожно (например, уменьшите нагрузку на ноги веса тела и/или скорость), пока повреждение не заживет. После занятия положите лед на сустав и наблюдайте за ним согласно инструкциям врача.

Мышечная атрофия и уменьшение минеральной плотности костей

Отсутствие работы мышц ног в результате травмы спинного мозга приводит к мышечной атрофии и уменьшению минеральной плотности костей. Это особая проблема хронических больных. Необходимо осторожно, но энергично, нагружать ноги пациента во время стояния, чтобы способствовать укреплению мышц и замедлению и реверсии костной деминерализации.
Будьте осторожны в начале тренировки ходьбы на тредмилле, так как нагрузка на ноги во время нее больше, чем при стоянии при одной и той же степени поддержки веса тела. Не бойтесь увеличивать нагрузку, просто вначале будьте осторожны.
Из-за низкой костной плотности и возможной разболтанности суставов, пациент имеет повышенный риск перелома костей. Еще раз подчеркиваем необходимость правильного размещения стопы для профилактики травмы.

Кожный покров

Ухудшение чувствительности происходит у большинства больных с повреждением спинного мозга; следовательно, они не всегда могут осознать, что имеют раны или потертость кожи. Инструкторы должны осматривать пациента после каждого занятия, чтобы выявить повреждения кожи, вызванные трением упряжи, лямок и амортизаторов. Уделите пристальное внимание области паха, а также туловища и межлопаточной области, особенно, если пациент носит торако-люмбо-сакральные ортезы.
Пролежни обычно не мешают тренировке, если они не расположены на поверхности стопы или непосредственно под лямкой упряжи. Закройте их марлей, бинтом и т.п. до одевания упряжи. Избегайте размещения руки непосредственно над местом поврежденной кожи.
Локомоторная тренировка улучшает микроциркуляцию, ускоряя заживление повреждений кожи.

Мочевой пузырь

Полный мочевой пузырь может быть источником патологической импульсации и вызвать повышенную спастичность и/или вегетативную дисрефлексию, а также увеличивает вероятность непроизвольного мочеиспускания во время тренировки. Поэтому, избегайте тренировки с полным мочевым пузырем и следите, чтобы не было перегиба катетера или сдавления его стропами у пациентов, им пользующимся.