Физкультура

Глава 5. Групповые занятия для развития движений

Индивидуальные занятия лечебной физкультурой являются обязательной и основной формой ее проведения в ранней и начальной резидуальной стадии детского церебрального паралича. Однако, начиная с 2—3летнего возраста, следует вводить групповые занятия по развитию движений, исходя из того, что:
1) у детей чрезвычайно развита наклонность к подражательным реакциям, их двигательное, речевое, психическое развитие тесно связано с имитацией характера, особенностей этих процессов у окружающих их взрослых и детей;
2) в процессе освоения групповых движений включается более активно сознательное освоение необходимого движения, стимулируемое и элементами соревнования, всегда существующими при групповых занятиях. Тем самым стимулируются процессы мотивации, как. правило, ослабленные у детей с церебральным параличом. Слабость, недостаточность мотивации является одной из важнейших причин, в силу которых дети, даже при возможности произвести то или иное движение, не делают этого. Отсюда недостаточность, неполноценность автоматизированных и полуавтоматизированных движений, столь необходимых в обыденной жизни и при выполнении любой работы;
3) волевое усилие, включаемое, как правило, в силу этих двух указанных обстоятельств оказывается значительно более активным, действенным, чем волевое усилие, направленное на выполнение задания по инструкции методиста лечебной физкультуры. Поэтому оно сильнее стимулирует дальнейшее развитие тех клеток мозга, от функциональной активности которых зависит деятельность нейронных цепей и пирамидной и экстрапирамидной систем, обеспечивающих возможность данного движения.
При разработке плана каждого группового занятия методист прежде всего должен помнить, что его следует проводить не в плане выполнения группой детей инструкций, получаемых от методиста, а в плане простой игры — форме деятельности, наиболее адекватной для ребенка первых 10 лет жизни, или в форме спортивной игры, адекватной для детей старше этого возраста. В основе выбора той или иной игры лежит главная цель, которой подчинены все ее элементы. Например, отработка отведения рук, супинации предплечий и кисти, экстензия кистей рук, разведение пальцев.
Игру, направленную на эти цели, можно проводить с детьми, владеющими и не владеющими возможностью передвижений. Например, дети садятся или встают в круг, в центре становится методист или кто-либо из детей. Ведущий проделывает различные формы движения руками, подражая птице: отводит «руки-крылья» назад, поднимает и опускает их (хлопает «крыльями»), разгибает и сгибает — складывает и раскрывает «крылышки», супинирует предплечье и кисть, чтобы «посмотреть, нет ли пятнышек» и т.д. Тот ребенок, который не вовремя или неправильно выполняет данное движение, «платит штраф», который придумывают потом все сообща — также выполняет то или иное движение, говорит стихотворение, поет и т.д. или просто выходит из круга. Выигрывают те, кто наиболее успешно проделывает подражательно движение ведущего.
Если игра подобного типа может быть рекомендована преимущественно для детей со спастической диплегией или гемипаретической формой заболевания, то для детей с атонически-астатической формой или же с гиперкинетической его формой можно рекомендовать другой тип игры, при котором предусматриваются прежде всего точность, быстрота и соразмерность движений. Примером такой игры будет игра «налей бочку». Дети разделяются на две группы и становятся в затылок. На расстоянии 5—10 м перед каждой группой устанавливают большую кастрюлю или таз. Один из участников игры наливает в большие кружки или мисочки воду, стараясь сделать это, не разливая ее по сторонам, и подает кружку стоящему впереди. Тот должен пронести до кастрюли кружку, не разлив воду, и вылить ее в кастрюлю, также стремясь сделать это максимально четко. Качество выполнения движений, установление оценки (можно в баллах) проводят при активном участии детей, методист обсуждает с ними причины ошибок, возможности избежать их и т.д.
Можно сделать игру более сложной, положив на пол между детьми и кастрюлей невысокие ящики, по которым должен пройти ребенок, или обручи, через которые он должен переступать, и т.д. Такая игра ведет к тому, что ребенок в силу большого эмоционального напряжения делает максимальное волевое движение, а отсюда— значительно большая возможность упрочения производимого движения и перехода его в полуавтоматизированное.
Таковы же игры в ладушки, передачу по эстафете различных предметов — мяча, игрушек, палочек и т.д.
Сложная взаимосвязь между стремлением к выполнению условий той или иной игры, с которым связано чувство собственного успеха, самоутверждения ребенка в коллективе детей, напряженность положительных эмоциональных реакций приводят к тому, что во время индивидуальных занятий ребенок работает с максимальной активностью над становлением движений.
Для этого методист должен с особым вниманием относиться к особенностям каждого движения, развитие, воспитание которого предусмотрено условиями данной игры. Такое же внимание следует обращать на возможность коррекции неудающегося движения по указанию методиста. Нередко под влиянием эмоционального фактора — стремления к успешному участию в игре — ребенок значительно более правильно производит то движение, выполнить которое или скорректировать движение, производившееся недостаточно правильно или не в полном объеме, не удается ребенку во время индивидуальных занятий с методистом или в процессе деятельности.
В то же время, желая произвести то или иное движение с большей силой, в большем объеме или же с большей скоростью, ребенок может проделывать эти движения значительно хуже, чем в процессе обычной деятельности.
Задачей методиста в этом случае является современная и умелая коррекция этого движения.
Спортивным играм следует придавать особое значение при работе с учащимися специальных интернатов. К ним относятся самые различные игры с мячом, например волейбол, баскетбол, в которые дети, владеющие возможностью передвижения, могут играть по обычным правилам этой игры (но при более низком расположении сетки и с несколько утяжеленным мячом), а дети непередвигающиеся — сидя на стульях или скамьях по обе стороны сетки. В этих случаях следует свободно фиксировать детей к стульям, так как при резких, не всегда достаточно координированных движениях ребенок может упасть.
Эти игры, так же как и игра в настольный теннис, биллиард, настольные кегли, самые разнообразные формы игры в мяч, являются важнейшим методом воспитания и коррекции деятельности рук. Элемент соревнования, высокого эмоционального напряжения, значительно большая возможность самоанализа, характера недостаточности и полноты проделываемых движений, возможность волевой коррекции этой недостаточности повышают эффективность работы над освоением ряда движений.
Эта положительная специфика спортивной игры особенно четка при тех играх, которые включают необходимость передвижения. Такого типа играми особенно значительно корригируются непроизвольные движения при гиперкинезах как в проксимальных, так и в дистальных отделах конечностей, при гипертонии, атаксии.
Их особая значимость проявляется также и в преодолении патологических синергии, воспитании и упрочении физиологических синергии, специфических для данного типа движений.
Коррекция движений ребенка методистом особенно сложна, поэтому следует предварительно с каждым ребенком оговорить и проработать все необходимые по условиям игры движения, при необходимости — прорепетировать их с группами из 2—3 детей.
Важен темп, в котором, ведется спортивная игра, — его следует с особой тщательностью регулировать методисту. Многие движения, которые ребенок не может совершить самостоятельно или совершает их неправильно при быстром темпе исполнения, он выполняет почти правильно при медленном темпе, Поэтому подбор скоростй движений (темп игры) является существенно важным условием ее эффективности.
Столь же существенным, а иногда и определяющим эффективность, является музыкальное сопровождение. Музыка, хорошо соответствующая задачам и темпу движения, является сильнейшим условием его стимуляции. Это хорошо известно артистам балета, где сложность, точность, слаженность движений особенно необходимы. В коллективах здоровых детей музыка широко применяется при занятиях гимнастикой, балетом, спортом.
Для детей с церебральным параличом она необходима, так как одним из эффектов ее влияния является релаксация — устранение напряженности мышечного тонуса. Соответствуя характеру и темпу движения, музыка может не только способствовать расслаблению тонуса мышц, но также стимулировать быстроту и силу выполняемого движения.
В ряде случаев следует применять не только такое музыкальное оформление, как игра на пианино или специально подобранные пластинки, но и пение. Для каждого типа движений методист подбирает соответствующую мелодию и напевает ее во время индивидуальных занятий с ребенком. В процессе работы мотивы, используемые при работе над релаксацией, сменяются более быстрыми, бодрящими мелодиями, под звуки которых ребенок с помощью методиста выполняет то или иное движение.
Оптимальным является подключение самого ребенка— его стремление напевать во время движения следует всячески стимулировать. Постепенно создается условно-рефлекторная зависимость между звуковыми раздражителями и определенными видами мышечных тонических и двигательных реакций.
Эта условно-рефлекторная зависимость, постепенно упрочиваемая, должна постоянно использоваться ребенком и в системе своеобразного аутотренинга, в процессе овладения движениями в индивидуальном порядке.
В то же время те же мотивы, применяемые во время спортивных игр, способствуют в силу тех же закономерностей выполнению необходимых движений.
В определенных случаях можно и во время игры прибегать к тому, чтобы дети сами напевали те или другие, знакомые мотивы и выполняли нужные движения или их элементы.

Воспитание двигательной активности и движений самообслуживания

Для развития всех форм двигательных возможностей прежде всего необходима двигательная активность. Она снижена у детей с церебральными параличами в силу общей сниженности процессов мотивации при этом заболевании. Слабость мотивации, с одной стороны, связана с отсутствием или недостаточностью опыта, с другой — со слабостью проприоцептивной импульсации, т.е. имеются и социальные, и физиологические предпосылки. Стимуляция процессов мотивации достигается прежде всего по мере освоения двигательных возможностей и соответственно—расширения опыта. Таким образом, в этом плане существует определенная взаимозависимость между явлениями социальной адаптации, если этот термин применим к детям, и развитием двигательных возможностей.
Осуществление этого положения нашло свое максимальное развитие в системе кондукции, разработанной профессором Пэто в Венгрии. В настоящее время эта система продолжает активно разрабатываться, усовершенствоваться доктором Хари и ее сотрудниками. Кондуктор является единственным специалистом, работающим с ребенком. Его основная цель — преодоление двигательной, речевой и психической недостаточности путем воспитания, коррекции задержанных в своем развитии и нарушенных функций.
Для этого ребенок, начиная с того момента, когда он открывает утром глаза, должен постоянно осознавать и отсюда целенаправленно производить каждое движение, необходимое для того, чтобы встать с постели, для умывания, туалета, завтрака, передвижения с этой целью по комнате и т.д.
Кондуктор предлагает ребенку с помощью своеобразного аутотренинга расслабиться, принять нужное для каждого двигательного комплекса исходное положение. Ребенок в этот момент напевает мотивы, помогающие ему расслабиться. Затем, переходя к активному движению и по мере овладения этим движением, он проговаривает его, например: «я стою», «я иду», «я пошел», «я беру ложку» и т.д. Это активное осознание производимого движения, закрепляемое постоянно сильнейшим раздражителем — словом, оказалось чрезвычайно действенным для стимуляции двигательной активности и двигательных возможностей.
Не менее действенным является и то, что вся жизнь ребенка и все воспитание двигательных возможностей происходят в коллективе детей, что стимулирует каждого отдельного ребенка, помогает ему искать и утверждать свое место в этом коллективе.
Уже само выполнение движений самообслуживания является методом развития и коррекции нарушенных двигательных функций. Так, в процессе вставания с постели осваивается поднимание головы, повороты туловища, присаживание, вертикализация тела. Задачей кондуктора является помочь ребенку в выполнении этих двигательных комплексов через словесные указания, с учетом подражательных реакций, ориентировочных коррекций пассивными движениями неправильных положений тела и конечностей и их движений. Кондуктор фиксирует внимание детей на наиболее удачных приемах коррекции, помогающих им овладеть тем или иным двигательным комплексом, при необходимости закрепляя его повторением. Стимуляция развития движений происходит при максимально осознанной ребенком необходимости каждого двигательного комплекса. Например, занимаясь с методистом ЛФК в индивидуальном порядке, ребенок отрабатывает возможность супинации, подчиняясь лишь указаниям методиста. Сидя за столом, рядом с другими детьми, он осознает необходимость освоения супинации, предплечья и кисти, без чего невозможно удержание чашки в руках.
В силу этого стремление произвести супинацию будет максимально усилено, ребенок начнет самостоятельно изыскивать пути осуществления этого движения.
То же самое относится и к очень сложным для детей со всеми формами заболевания комплексам сложных разноплановых движений кисти и пальцев, необходимых для застегивания пуговиц рубашки, завязывания шнурков, надевания чулок и ботинок и т.д. При жизни детей в коллективе освоению этих процессов помогает способность к имитации, наблюдению ребенка за тем, что освоение этих движений другими детьми является вполне возможным, взаимная коррекция и стимуляция двигательной активности кондуктором. Чрезвычайно большое значение имеет постоянный положительный эмоциональный фон. Кондуктор, помогая ребенку освоить Движение, указывает ему на его достижения в этом плане и на дальнейшие возможности развития осваиваемого двигательного комплекса, поощряет его за сделанное. Так, если ребенок начал стоять, кондуктор хвалит его за это, говорит ему, как хорошо, красиво он стоит, теперь он может гораздо больше увидеть, посмотреть и на то, что делается в комнате и за окном. Вот теперь ему нужно научиться передвигать ножки, и он будет ходить, бегать, играть.
Императивные указания: «сделай так, сделай вот так» — в системе кондукции отсутствуют. Кондуктор стремится пробудить в ребенке активность процессов мотивации, опираясь на ориентировочные познавательные реакции с учетом задержки, но не окончательного нарушения системы врожденных двигательных рефлексов. Примером этого положения может быть предложение кондуктора детям, никак не осваивавшим первые шаги с помощью костылей, посмотреть, как красиво падает снег, в окно, и достаточно ли его для того, чтобы кататься на санках? Включение положительной эмоциональной реакции сделало то, что не могла сделать слабо развитая мотивация — желание начать передвигаться, как другие дети.
Положительная эмоциональная реакция как бы включила древние механизмы врожденных рефлексов ходьбы, уже подготовленных предыдущей работой к этому включению. Сложнейшей и наиболее важной задачей кондуктора является не только умелая стимуляция двигательной активности в пределах данного комплекса, но и понимание реальной возможности, предуготованности его выполнения.
Важный момент стимуляции двигательной активности — участие независимо от их состояния всех детей в актах самообслуживания: чистка обуви, мытье посуды, убирание со стола после еды, убирание комнаты и т.д., причем особенно значимым оказывается осознание социальной полезности деятельности каждого ребенка для всего коллектива. Так, например, в процессе подготовки к купанию дети, у которых движения в руках достаточно свободны, чистят обувь для всех детей группы — это наиболее сложная работа, и ребята понимают всю ее важность и то, что она оказывается возможной только в том случае, если они будут активно развивать движение в руках. Но те ребята, у которых движения в руках очень ограничены, несмотря на эту ограниченность, также участвуют в общей работе разбирают и складывают полотенца, белье и т.д.
В этой работе кондуктор играет опять-таки роль постоянного корректора двигательной патологии, однако, как и во всех случаях, старается производить эту коррекцию возможно менее заметно. Постепенно дети приобретают веру в возможность участия в жизни коллектива, своей полезности этому коллективу, что в значительной степени стимулирует их двигательную активность, а последняя в свою очередь — двигательные возможности, упрочение освоенных актов произвольной моторики, развитие и упрочение в силу тренировки основных типов полуавтоматизированных движений.
Таким образом, с учетом того, что слово является важнейшим регулятором поведения, в котором моторные реакции, по крайней мере, в раннем детском возрасте относятся к ведущим, удается даже при тяжелых формах заболевания достигнуть удовлетворительных результатов в отношении развития и организации основных двигательных функций.
Сложная, продуманная система коррекции нарушенных двигательных функций с опорой на активное влияние сознательного волевого контроля самого ребенка над возможностью произвести то или иное движение, умелая и своевременная помощь кондуктора приводят к тому, что становятся возможными такие сложные функции, как письмо, для детей с тяжелой спастической или гиперкинетической формой заболевания.
Коррекцию неправильного письма, например, то, что буква «о» (детьми с гиперкинетической формой церебрального паралича) пишется не одной законченной линией, а составляется из трех—четырех отдельных полукружий, производят прежде всего путем первоначального анализа этих движений самим ребенком, его ответа на вопрос: как он считает, хорошо ли он написал; если он недоволен, то надо выяснить, чем, и, наконец, разъяснить ему, что надо сделать, чтобы написать лучше. После разбора с ребенком того, что именно плохо в написании буквы, как надо писать лучше, — он должен написать букву на доске. Все остальные ребята делают то же в тетрадях, предварительно активно участвуя в обсуждении процесса написания. Так же обсуждается, проговаривается любое разучиваемое действие, необходимое для бытового или учебного процесса. Кондуктор постоянно поощряет каждую попытку ребенка достичь еще одного самого маленького успеха в овладении моторикой.
Знание психологии, психопатологии помогает кондуктору находить постоянно верные формы общения с детьми и правильного руководства, формирования личности ребенка, а через это — воспитание моторики.