Физкультура

Глава IX. Особенности применения основных средств лечебной физкультуры при детском церебральном параличе

В дальнейшем изложении перед раскрытием задач лечебной физической культуры приведена краткая характеристика основных средств и особенности их использования при решении различных задач. Сюда относятся: 1) лечение положением, 2) приемы расслабления и стимуляции мышц и 3) пассивные и активно-пассивные движения.
Лечение положением. В первой части данной работы неоднократно подчеркивалось большое значение правильных положений тела и отдельных его частей для нормализации обратной афферентации и моторики. Это является одним из основных средств лечения, своеобразно используемого при занятиях физическими упражнениями. При этом необходимо выделить определенные положения тела или отдельных его частей, способы их фиксации и целенаправленность в их использовании.
Лечение положением (обычно — укладки) используется в ортопедии для сохранения в течение определенного времени фиксированной позы в процессе исправления порочных положений.
При детском церебральном параличе этот прием используется шире и разнообразнее. Это, во-первых, не только укладки, но и фиксация определенных способов сидения, стояния, применяемых для тренировки в сохранении правильных положений тела.
Определенные способы укладок, сидения и стояния могут быть использованы и как исходные положения для занятий физическими упражнениями и как позы для отдыха после занятий или для фиксации достигнутого.
При выборе поз обеспечиваются в первую очередь наиболее выгодные условия для расслабления спастичных мышц, снижения гиперкинезов, торможения патологических синергии и синкинезий. Общим для разных способов фиксации отдельных поз являются следующие требования: обеспечение среднего положения головы, плечевого пояса и таза, создание прочной опоры для вышележащего звена при выполнении движений в каком-либо суставе и создание условий для исключения возможности непроизвольных содружественных движений и порочных положений частей тела.
Приведем несколько вариантов таких поз, которые могут быть использованы и как укладки и как исходные положения для занятий физическими упражнениями.
1. Позы лежа, сидя, стоя с фиксацией всех частей тела применяются преимущественно при наличии гиперкинезов. Для этого может быть использован специальный «станок» (см. гл. XIII) в сочетании с утяжеленным костюмом или с разными способами фиксации.
2. Укладки (на спине и на животе) с фиксацией конечностей в среднем положении широко применяются как перед занятиями, так и особенно после занятий. По мере освоения этого положения больным такие укладки могут назначаться на определенное время в режиме дня.
3. Позы с максимальным сближением точек прикрепления при наличии повышенного или переменного тонуса мышц для их расслабления.
При этом создаются лучшие условия для работы мышц-антагонистов при активной их недостаточности. Например, при активной недостаточности разгибателей локтевого сустава и гипертонусе сгибателей предплечье предварительно максимально сгибают и удерживают некоторое время в этом положении. Затем пассивно, или с помощью методиста, или самостоятельно производится разгибание предплечья. При этом создается хорошая опора для вышележащего звена: плечо фиксируется рукой методиста. Кисть и пальцы, т.е. нижележащее звено, в данном случае или свободно сжаты в кулак, или на них надета шинка для торможения содружественных движений.
4. Укладки в положении, облегчающем выполнение определенного движения, применяются при начальном разучивании. Например, в положении на боку бедро и голень слегка согнуты и фиксированы. Движения сгибания и разгибания стопы производятся ногой, лежащей на опоре. При таком положении в облегченных условиях происходит переключение действия мышц-антагонистов, что является очень существенным. Укладки на время в положении лежа на боку с разными позами ног и рук применяются также для тренировки устойчивости и совершенствования реакций равновесия.
5. К разбираемому вопросу относится и рекомендованное В. и К. Bobath (1958) применение определенных поз с выполнением пассивных, а затем пассивно-активных движений. Они рекомендуют позы-упражнения для группы тяжелобольных с тетрапарезами при спастическом параличе и при гиперкинезах (двойной хореоатетоз и др.), но без наличия стойких контрактур. Применение этих приемов рассчитано на постепенное снижение тонуса мышц и обучение произвольным движениям. Предлагаемые ими упражнения проверены нами на практике с положительным результатом.
В. и К. Bobath считают, что предложенные ими упражнения-позы надо длительно разучивать с каждым ребенком, если он сам не может их выполнить. Только после того, как ребенок сможет самостоятельно выполнить исходное положение и движения головой и конечностями, авторы рекомендуют переходить к следующим. Thorn приводит следующие варианты.
Начальное исходное положение лежа на спине со скрещенными на груди руками и согнутыми нижними конечностями. Занимающийся фиксирует верхние и нижние конечности, работая над пассивными и активными движениями головой.
В последующих позах (до 4-й включительно, — рис. 33) 1 постепенно выпрямляются руки, а нижние конечности остаются согнутыми. Движения производятся головой и верхними конечностями. Заканчивается этот раздел упражнений-поз сидя на пятках с согнутыми

Рис. 33. Позы-упражнения по Bobath.
1—4 — пассивные и активные движения головой при фиксации конечностей; 5 — этапная поза; 6—9 — постепенное выпрямление нижних конечностей с фиксацией рук; 10—15 — пассивные и активные движения с выпрямленными конечностями (из кн. К. Lindemanna).

ногами и выпрямленными вперед руками (поза 5). Во всех позах с упражнениями для рук ноги фиксированы.
Вторая группа упражнений-поз направлена на постепенное выпрямление нижних конечностей при наличии согнутых и перекрещенных рук для исключения содружественных движений (№ 6—9). В каждой позе выполняются движения для нижних конечностей и головы.
Последняя группа упражнений-поз направлена на переход к пассивным и активным движениям ногами с выпрямленными и фиксированными руками, и наоборот (№ 10—15).
Движения верхними и нижними конечностями производятся сначала только на разгибание, а затем присоединяется отведение и супинация. Движения производятся отдельно каждой конечностью и вместе. При этом каждый раз работа ведется в том плане, чтобы больной научился удерживать приданное ему положение, а затем смог его сам воспроизвести.
Наиболее длительная и осторожная работа ведется над выпрямлением конечностей. В процессе занятий применяются упражнения на расслабление в виде нежного покачивания (убаюкивания) производимые для всего тела с перемещениями в стороны или спереди-назад. При этом авторы подчеркивают необходимость добиться расслабления мышц, в первую очередь в проксимальных суставах.
6. Укладки с коррекцией порочных положений (противоположения) широко применяются в ортопедической практике. Однако использование их при детском церебральном параличе требует учета особенностей этих больных.
Как правило, укладка с противоположением, например с прямыми разведенными ногами при спастичности приводящих мышц и сгибателей бедра в исходном положении лежа на спине, вызывает у ряда больных беспокойство в связи с болевыми ощущениями, и такую укладку приходится отменять. Ту же укладку на животе эти больные переносят спокойнее. Этот пример говорит о том, что больным с детским церебральным параличом нужно осторожно и внимательно назначать позу укладки с коррекцией. Может быть, в ряде случаев надо чередовать это назначение с позой Bobath № 6 и 3, обязательно вывести стопы и пальцы в среднее положение с фиксацией их тутором или лонгеттом, Надо также учесть, нужно ли фиксировать коленные суставы, и предусмотреть общее положение ноги. Может быть, вначале надо давать укладку на супинацию ноги в чередовании с позой № 6, но при разведении согнутых ног и т.д.
Этими примерами мы хотели подчеркнуть необходимость учета ведущего звена в образовании порочных положений конечности, так же как и при назначении упражнений.
Такое же требование относится к фиксации отдельных частей тела, в том числе и к протезному снабжению этих больных. Этот вопрос необходимо пересмотреть всесторонне. Практика показывает, например, что в ряде случаев требуется шинка не для всей кисти, а только для большого пальца, не тутор для стопы со свободным положением пальцев, а с фиксацией их в среднем положении и т.д. К сожалению, подобных образцов нет в номенклатуре протезного снабжения. Желательно, чтобы в дальнейшем было пересмотрено ортопедическое снабжение этих больных с учетом особенностей двигательных нарушений.
Приемы для расслабления и стимуляции функции мышц. Расслабления мышц можно добиться путем применения приемов расслабляющего массажа. Сюда относятся: поверхностное непрерывное поглаживание, потряхивание, катание, валяние, вибрация. Все они могут быть объединены в отдельный сеанс расслабляющего массажа в виде общего массажа, массажа части тела, группы мышц или даже отдельной мышцы. В то же время каждый из этих приемов может быть использован самостоятельно, включаясь, например, при пассивных движениях.
При выполнении поглаживания надо стремиться к мягкости и плавности движений массирующего. Этот прием массажа рекомендуется проводить в медленном темпе, массажные движения направляются или к ближайшим лимфатическим узлам, или по ходу мышечных волокон.
Прием расслабляющего массажа (потряхивание) выполняется следующим образом: вышележащая часть конечности фиксируется, и производится потряхивание свободной нижележащей части. Например, при потряхивании кисти захват производится на нижней трети предплечья, при потряхивании предплечья — на нижней трети плеча и т.д. Разновидностью потряхивания является прием, когда захват производится за стопу или за кисть, другая рука фиксирует таз или плечевой пояс; при этом производится встряхивание всей конечности.
Прием массажа (валяние) производится обычно для воздействия на крупные группы мышц, как, например, на задней поверхности бедра. При этом больной лежит на спине, нижние конечности согнуты с опорой на стопы.
Массирующий легкими движениями обеих рук перемещает мышечную массу, как это бывает, примерно, при просеивании через сито.
Для расслабления мышц проксимальных суставов (тазобедренного и плечевого) рекомендуется прием — катание. При этом лежащую на опоре конечность катают таким приемом, как это производят при раскатывании теста.
Вибрация при расслабляющем массаже может выполняться концом пальца, нескольких пальцев, ладонью, массажным прибором. Этот прием может проводиться на точках, рекомендованных для иглотерапии.
Характерным для точечного массажа является рефлекторное воздействие в разных точках тела, связанное с характером, силой и длительностью раздражения.
Э. Д. Тыкочинская (1964) приводит классификацию точек, исходя из направленности их действия и иннервационных связей. Это так называемые точки: а) общего воздействия, б) сегментарные, в) спинальные, г) регионарные, д) локальные. Несмотря на условность этой классификации, о чем упоминает и сам автор, мы считали возможным принять ее для практической работы.
В соответствии с этой классификацией при детском церебральном параличе нами применялись точки общего воздействия, сегментарные и локальные. Для выполнения точечного массажа могут быть использованы такие приемы общего массажа, как пунктация, давление, вибрация.
Для расслабления мышц при применении точечного массажа используется и так называемый тормозной метод в том плане, как он применяется при иглотерапии. Этот метод отличается постепенным изменением нарастания интенсивности раздражения при сравнительно длительном воздействии.
Вариант тормозного метода, применяемый у детей, заключается в следующем: на избранной точке концом пальца производится спиралеобразное медленное вращение, с постепенным усилением надавливания, до появления у больного своеобразного ощущения онемения, тяжести и т.д. После этого вращательные движения прекращаются, но остается давление на точку с той же силой. Затем снова начинают вращательные движения с постепенным ослаблением давления до нуля. Весь этот цикл движений повторяется несколько раз, до наступления расслабления, примерно в пределах 2 мин. Если за этот срок не наступит расслабления мышц, то нужно использовать другие точки с аналогичным воздействием или искать другое звено для воздействия точечным массажем (см. прилож. II). Точечный массаж может применяться для расслабления мышц как отдельный прием в чередовании с пассивно-активными упражнениями и другими приемами для расслабления мышц при обучении больных разным движениям. В этих случаях он может сочетаться и с приемами стимуляции, в том числе и стимулирующего метода точечного массажа, о чем будет сказано далее.
Точечный массаж для расслабления мышц может применяться и предварительно перед занятиями физическими упражнениями, с расчетом на его последействие. В этих случаях может быть рекомендован целый комплекс: общий массаж конечности (или сегментарный массаж) с применением приемов, способствующих улучшению кровообращения (поглаживание, растирание, разминание, поглаживание). Рекомендуются и тепловые процедуры (теплая местная ванна, парафин, озокерит и пр.). Последнее особенно важно при наличии ограничения движений в суставах.
Применение точечного массажа начинается с точек общего воздействия (1—2-х), затем переходят к точечному массажу на 1—2-х сегментарных точках или же на локальных точках (1—3), связанных с воздействием на мышцы, находящиеся в состоянии гипертонуса.
Каждый раз воздействие проверяется с помощью выполнения пассивных движений, при фиксации внимания больного на происходящих изменениях. После массажа, проводимого указанным способом в течение 10—12 мин, конечность фиксируется в том положении, которое достигнуто при расслаблении мышц, на 10—15 мин, после чего приступают к занятиям. Выбор точек определяется при осмотре больного и обусловливается их эффективностью. Смена комплекса может происходить постепенно. Однако необходимо помнить, что применение расслабляющего массажа как самостоятельной процедуры должно рассматриваться не как самоцель, а как средство для обучения больного расслаблению мышц или выполнению какого-либо движения. Поэтому все требования к обучению больного активному расслаблению мышц остаются и в этом случае.
Все приведенные выше приемы расслабления мышц имеют своей целью не только вызвать понижение тонуса, но и закрепить у больного ощущение расслабленной мускулатуры. Поэтому очень важно привлечь его внимание к этому ощущению и постепенно добиваться овладения им произвольным расслаблением мышц.
Помогая больному вызвать это ощущение, запомнить его и осуществить произвольное расслабление, важно создать эмоциональный фон в виде образных сравнений, вызванного ощущения («рука спит», «качается, как ветка на ветру», и т.д.), а также включать упражнения и игровые задания с переключением сильного напряжения мышц на последующее их расслабление. С этой целью могут быть даны упражнения с сопротивлением и с последующим переходом к расслаблению. Например, ребенок должен удержать руку при нажиме на нее методиста; по сигналу — рука мягко падает.
Тот же путь закрепления Ощущения расслабления должен применяться и при сочетании с медикаментозным лечением. Очень важно, чтобы уже при проведении функциональной пробы было обращено внимание больного на положительный эффект и понижение тонуса определенных мышц. Поэтому, помимо установленных двигательных заданий для проверки влияния медикаментозного средства, надо предложить больному самостоятельно выполнить элементарные движения по суставам верхних и нижних конечностей. Это нужно для того, чтобы выявить, в каких группах мышц тонус повышен, и отметить возможные его изменения после приема медикамента. Это — очень важный момент, который позволяет выяснить наличие и характер функциональных наслоений, что очень важно для построения дальнейших занятий. Для детей, страдающих гиперкинезами, нормализация тонуса мышц, помимо указанных выше приемов, может достигаться применением отягощенного костюма и отдельных его частей.
Этот метод заключается в том, что на больного надевают специальный отягощенный костюм (см. гл. XIII), снабженный нашивными карманами. В эти карманы закладывается груз, который постепенно увеличивается.
Такой способ использования отягощения, когда ребенок должен выполнять в костюме все движения, приводит в подавляющем большинстве случаев к снижению гиперкинезов и стабилизации движений и поз. По мере овладения разучиваемыми движениями и позами их начинают тренировать без костюма.
Приемы стимуляции функции мышц бывают более эффективны, когда удается вывести конечность из порочной позы в среднее положение. Однако эти приемы могут применяться совместно с приемами для расслабления мышц при устранении порочной позы какого-то сегмента конечности.
К приемам стимуляции относятся: штрихование, производимое концом пальца или свернутой в трубочку бумагой. Этот прием применяется главным образом по ходу движения, или на мышцах, или на сухожилиях, или на местах прикрепления мышц. Штрихование может производиться прямыми или зигзагообразными движениями.
Пунктация, или короткие, резкие удары концом одного или нескольких пальцев. Применяется по ходу мышц (например, разгибателей спины), или в местах прикрепления мышц, или в точках, используемых для точечного массажа.
Пощипывание — легкие, быстрые, поверхностные щипки, вызывающие ощущение щекотания; применяются главным образом над поверхностью больших, плоских мышц, как, например, мышцы живота.
Давление — в виде точечного массажа, с характерными особенностями так называемого стимулирующего или возбуждающего метода: сильное, короткое, быстрое раздражение, наносимое последовательно в ряде точек, имеющих отношение к стимулируемому движению.
Таким же образом может применяться и вибрация, выполняемая пальцем, или массажным прибором на соответствующих точках или по ходу сухожилий мышц в прямых и зигзагообразных направлениях.
Если при стимуляции вызывается несоответствующее применяемому раздражению движение, надо прекратить действие стимуляции и попытаться найти причину неадекватного двигательного ответа, руководствуясь указаниями по определению ведущего звена данного порочного положения конечности.
Если двигательный ответ вообще отсутствует, то надо проверить состояние мышечного чувства и других видов чувствительности, так как в этих случаях часто отмечаются соответствующие нарушения. Тогда действие стимуляции также должно быть прекращено и приняты меры для восстановления нарушений мышечного чувства и др. Учитывая, что при детском церебральном параличе нередко проявляются парадоксальные реакции, когда на раздражение отвечает антагонист, то для стимуляции действия ряда мышц приходится использовать не только приведенные выше приемы, выполняемые в области стимулируемой мышцы. В ряде случаев сокращения нужной мышцы можно добиться через расслабление ее антагониста. Обычно это особенно наглядно бывает в тех случаях, когда причиной ограничения подвижности в суставе является не активная недостаточность стимулируемой мышцы, а состояние гипертонуса ее антагониста.
Применение приемов стимуляции наиболее эффективно в тех случаях, когда ведущая роль принадлежит активной недостаточности определенных мышц без наличия стойких порочных положений конечности.
Так же, как приемы расслабления мышц необходимы для того, чтобы научить больного произвольному расслаблению мышц, так и применение приемов стимуляции должно быть направлено на обучение больного активному сокращению мышц и произвольному движению.
Для этой цели рекомендуется объяснить больному и показать, как выполняется требуемое движение, с указанием места, где должно произойти сокращение мышц, а где они должны расслабиться. Вначале пассивное движение с применением стимуляции производится на лучшей конечности до получения результата. Ребенку предлагается запомнить ощущение, которое он получил при выполнении данного движения, прибегая для этой цели к разным образным сравнениям и элементам игры, особенно для детей младшего возраста. Затем переходят к пассивным движениям и к попыткам активных движений на худшей конечности, продолжая, если нужно, применять приемы стимуляции, или даже вновь возвращаются к выполнению данного движения лучшей конечностью для сравнения. При переходе к активным движениям нужно следить за правильностью их выполнения,прибегая, по мере необходимости, к различным способам фиксации и коррекции.
В дальнейшем изложении будут конкретно указываться приемы расслабления, стимуляции и коррекции при обучении элементарным движениям по суставам.
Пассивные и пассивно-активные движения. Эти упражнения, широко применяемые в лечебной физической культуре при различных видах заболеваний, также отличаются некоторыми особенностями их использования при детском церебральном параличе. Они являются одним из основных средств при обучении больных выполнению произвольных движений и действий.
Пассивные движения, выполняемые методистом, обязательно должны производиться с привлечением внимания больного на их выполнении. Они осуществляются после упражнений на расслабление и в чередовании с ними. Привлекая внимание ребенка, методист называет выполняемое им движение; более старшим детям он объясняет, почему больной не может сделать движение в суставе полностью, обозначая месторасположение спастичных мышц, применяя приемы для их расслабления. Создание интереса больного к выполнению так называемых пассивных движений является одним из ведущих условий при использовании их как средств обучения.
Вторым не менее существенным условием является выбор исходного положения, при котором обеспечивалось бы наиболее свободное воспроизведение нужного движения с фиксацией вышележащих звеньев и с выключением возможности содружественных движений. Существенным является и применение различных приемов, развивающих мышечное чувство и оценку производимых движений.
Пассивные движения, производимые методистом постепенно, должны переключаться на пассивно-активные, т.е. когда больной будет подключаться сам на выполнение какой-то части движений. Например, больной начинает разгибание в локтевом суставе до определенного уровня, а затем его продолжает выполнять методист как пассивное движение; или на определенном уровне движения методист освобождает конечность от поддержки, а больной должен удержать это положение конечности на определенное число счетов или произвести дальнейшее движение и т.д. При этом необходимо сразу же исправ лять выполняемую больным часть движения, если оно отклоняется от предъявленных требований. Такая коррекция движения по частям позволит больному лучше справиться с целым движением и будет способствовать улучшению мышечного чувства.
В ряде случаев для большей фиксации ощущений от производимого движения методист может применить легкое сопротивление, но, однако, в такой степени, чтобы не вызвать различного рода компенсаций. В таком же плане может быть применен утяжеленный костюм или отдельные его части, особенно при наличии гиперкинезов.
При выполнении пассивно-активных движений с помощью методиста очень важно сочетать статические напряжения мышц с последующим их расслаблением, сохранение определенного характера движения (плавно, отрывисто, махом и т.д.) и определенного ритма. Последние задания применяются после того, как больной удовлетворительно справился с активным выделением данного движения и с чередованием расслабленного и напряженного состояния мышц.
При выполнении пассивно-активных движений производится также обучение переключению действий мышц-антагонистов при повторных движениях с возвращением в исходное положение. Например, сгибание предплечья с супинацией его и разгибание в сочетании с пронацией и т.д., а также задания на точность выполнения движения с закрытыми глазами. Более конкретные рекомендации будут приведены при описании способов для нормализации движений по суставам.