Физкультура

Врожденные (безусловные) рефлексы и условно-рефлекторные реакции ребенка, их роль в формировании патологии движений при детских церебральных параличах

Ребенку в первые месяцы жизни присущи так называемые врожденные двигательные рефлексы, становление и угасание кооторых имеет диагностическое жачение. Ниже приводится характеристика врожденных рефексов.
Поисковый рефлекс— если поглаживать пальцем кожу ребенка в области угла рта, не прикасаясь к губам, у него опускается угол рта и головка поворачивается в сторону раздражения. Ребенок с помощью этого движения ищет грудь матери. Хоботковый рефлекс — быстрый удар по губам ребенка вызывает сокращение круговой мышцы рта, губы при этом вытягиваются в хоботок, что представляет собой постоянный компонент сосательных движений. нательный рефлекс — при вкладывании в рот ребенка соски возникают ритмичные сосательные движения.
Хватательный рефлекс — при прикосновении пальцем или каким-либо предметом к лаэдпке новорожденного крепко захватывает, иногда иаеголько сильно, что даже можно, приподнять ребенка. Такой же тонический хватательный рефлекс вызывается и на стопах (подошвенный рефлекс).
флекс опоры и автоматической ходьбы — ребенка берут под мышки и ставят на опору. Он выпрямляет туловище, опираясь на полную стопу. Если ребенка слегка наклонить вперед, он делает шаговые движения, не сопровождая их движениями рук. Рефлекс перемещения — ребенка удерживают под мышки в позе вертикального подвешивания у края стола так, чтобы стопы касались тыльной стороной края стола, при этом он рефлекторно сгибает ноги и перемещает стопы на поверхность стола, а затем разгибает ноги и выпрямляет туловище.
Защитный рефлекс — ребенок рефлекторно поворачивает голову в сторону, если его положить на живот. Рефлекс ползания — ребенок совершает ползающие движения в положении на животе (спонтанное ползание); если к подошвам подставить ладонь, ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами (рефлекс Бауэра).
У новорожденного можно обнаружить еще ряд рефлексов, на званных по имени авторов, впер вые их описавших (рефлекс Галанта, Переса, Моро, ладонно-ротовой рефлекс Бабкина). Степень і выраженности, время появления и исчезновения этих рефлексов характеризуют состояние и развитие двигательных функций ребенка. Большинство указанных рефлексов у здорового ребенка і обычно угасает в промежутке от 2 і до 4-5 месяцев, и на их базе формируются многочисленные условно-рефлекторные реакции. Однако в случае развития ДЦП эти рефлексы активизируются и наряду с тоническими шейным и лабиринтным рефлексами способствуют развитию патологии движений. Врожденные тонические рефлексы имеют ведущее значение в механизме возникновения двигательных нарушений у больных ДЦП.
Тонический лабиринтный рефлекс вызывается изменением положения головы в пространстве, которое ведет к стимуляции отолитового аппарата лабиринтов, находящихся во внутреннем ухе и играющих важную роль при координации движений. Рефлекс проявляется легким напряжением мышц-разгибателей (экстензеров) шеи, спины и нижних конечностей при положении ребенка на спине. В положении на животе под влиянием этого рефлекса происходит повышение тонуса мышц сгибателей, а активность экстензеров тормозится. У здорового ребенка к концу первого месяца жизни этот рефлекс не выявляется в положении на спине, а на втором — в положении на животе.
Патологическая поза у ребенка, больного ДЦП, обусловленная наличием тонического лабиринтного рефлекса, в положении: а — на спине; б — на животе; в — сидя.
У больных ДЦП тонический лабиринтный рефлекс сохраняется и проявляется максимальной экстензорной спастичностью в положении ребенка на спине. Если ребенку подвести руку под голову и попытаться согнуть ее вперед, то происходит резкое напряжение мышц-разгибателей шеи и спины, голова и туловище приподнимаются, руки слега отводятся в стороны (рис. 3.1, а). В положении на животе под влиянием того же, лабиринтного, рефлекса голова прижимаетя к груди, руки и ноги сгибаются во всех суставах, руки приводятся к груди, ноги — к животу (рис. 3.1,6). Сохранение тонического лабиринтного рефлекса ведет к возникновению

отологической позы в положеш сидя (рис. 3.1, в). Для сохраения равновесия ребенок опиратся на руки. Бедра полусогнуты, лени выпрямлены, стопы нахолтся в состоянии подошвенного гибания, голова и туловище налонены вперед, спина круглая за гет компенсаторного кифоза рудного отдела позвоночника. Площадь опоры мала вследствие сгибания, приведения и внутрен?й ротации бедра. Если ребенок ытается поднять голову, нараста спастичность мышц-разгибатей, и он падает назад. лмметричный шейный тонический рефлекс заключается в том, что, в зависимости от движения головы, в вертикальном направлении изменяется тонус мышечных групп конечностей. Если здорового ребенка в возрасте до 3 месяцев положить на живот, то при разгибании головы возникает повышение тонуса мыгцц-разгибателей рук и мышц-сгибателей ног. Сгибание головы ведет к лротивоположному эффекту. Эта реакция является безусловно- рефлекторной (врожденной). У детей, больных ДЦП, данный реЬлекс сохраняется и после 8 месяцев.
При закинутой назад голове ' рис. 3.2, а) повышается тонус мышц-разгибателей верхних и мышц-сгибателей нижних конечностей. Руки выпрямлены, ноги согнуты в коленных сустазах, бедра приведены, имеется лерекрест голеней, стопы находятся в состоянии подошвенного разгибания за счет повышения гонуса мышц-сгибателей стопы.
Патологическая поза ребенка, больного ДЦП, возникающая под влиянием симметричного шейного тонического рефлекса при положении головы: а — закинутой назад; б — опущенной вниз.
При опущенной голове (рис. 3.2,6) повышается тонус мышц-сгибателей верхних и мышц-разгибателей нижних конечностей. Руки согнуты в локтевых суставах, правая кисть сжата в кулак, голени разведены

в стороны, стопы находятся в состоянии подошвенного сгибания за счет повышения тонуса мышц- разгибателей стопы. При сохранности обоих тонических рефлексов (лабиринтного и шейного) чаще всего имеют место негрубые сгибательные контрактуры в тазобедренных, коленных суставах и разгибательные контрактуры (подошвенное разгибание стоп) в голеностопных суставах. У ребенка формируется «конская стопа». Передвижение возможно только на полусогнутых ногах с упором на пальцы стоп, под влиянием тонического лабиринтного и симметричного шейного тонического рефлексов.
В результате того, что лабиринтный установочный рефлекс с головы на шею отсутствует, а тонический лабиринтный рефлекс остается активным, голова постоянно опущена на грудь. Плечо приведено к туловищу, предплечье пронировано (повернуто ладонью вниз), повышен тонус сгибательной мускулатуры рук (рис. 3.3).

Асимметричный шейный тоншский рефлекс наблюдается у зд ровых детей до 14 месяцев. Во никает в результате растяжені: мышц шеи, связок и сустав с шейного отдела позвоночно: столба. При этом поворот голов: в сторону сопровождается повь шением тонуса мышц-разгибатлей тех конечностей, в сторон которых обращено лицо, а в пр< тивоположных конечностях ПС вышается тонус мышц-сгибатслей. Реакция рук отчетливее чем реакция ног. Сохранение этого рефлекса у ре бенка после 14 месяцев указывав на патологию, тормозит развити активных движений головы и кс нечностей, мешает фиксации взс ра на предметах и удержанні- предметов в руках. У детей, боль ных ДЦП, возникает характерна; поза, носящая название «поз: фехтовальщика» (рис. 3.4): голов, повернута влево, повышен тону> мышц-разгибателей левых и то нус мышц-сгибателей правых ко нечностей.
Тонические рефлексы у здорово го ребенка постепенно угасают. Начиная со 2-го месяца жизні: развиваются установочные рефлексы, определяющие возмож ности статики, локомоции и, F значительной степени, произвольных движений. Особенно сложной и в то же время важной в плане становления установочных рефлексов является деятельность структур головного мозга, ответственных за преодоление силы земного притяжения. Процесс установки тела человека в вертикальное положение контролируется сложной системой различных-

структур головного и спинного озга, развитие которых происхо:т постепенно на протяжении рвых двух лет жизни. На пер їх этапах становления антиграгтационных механизмов основно роль играют структуры весгбулярного аппарата. Последний называется вполне сформирован їм уже к моменту рождения. Первым, наиболее примитивам, проявлением деятельности стибулярного аппарата являет тонический лабиринтный релекс, описанный выше. Более сложный установочный рефлекс, знтролируемый деятельностью биринтов, — лабиринтный выжмляющий рефлекс на голову, бенок с появлением этого релекса начинает отрывать голову поверхности, на которой лежит, приподнимать верхнюю половину туловища и, опираясь на предплечья, удерживать ее приподнятой. Данный рефлекс стимулирует развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению (шейного симметричного цепного установочного рефлекса и шейного асимметричного цепного установочного рефлекса).
В дальнейшем, по мере развития мозга, появляется еще ряд выпрямляющих реакций и рефлексов.
Так, шейная выпрямляющая реакция, заключающаяся в том, что вслед за пассивным или активным поворотом головы в сторону происходит ротация всего туловища, позволяет ребенку к 4 месяцам поворачиваться со спины на бок.
Выпрямляющий рефлекс, действующий на голову, способствует выпрямлению головы относительно других частей тела. Выпрямляющий рефлекс, действующий с тела на тело, к 6-8 месяцам видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию, вводя ротацию туловища между плечами и тазом. Во втором полугодии ребенок может поворачивать сначала голову, затем плечевой пояс и, наконец, таз. Ротация в пределах оси тела дает ребенку возможность переворачиваться со спины на живот и наоборот, садиться,вставать на четвереньки и принимать вертикальную позу.
этологическая поза ребенка, больного ДЦП, обусловчная асимметричным шейным тоническим рефлексом.
Выпрямляющие реакции, сочетаясь друг с другом, образуют ряд последовательных поз и движений, направленных на приспособление головы и туловища к вертикальному положению. Они достигают согласованности в возрасте 10-15 месяцев и затем совершенствуются.
У детей раннего возраста наблюдаются защитная реакция рук и рефлекс Ландау. Они не относятся к истинным выпрямляющим рефлексам, но на определенных стадиях способствуют развитию двигательных актов.
Защитная разгибательная реакция рук возникает в ответ на внезапное перемещение тела вперед, в сторону, назад и способствует тому, что ребенок в положении сидя может поддерживать свою массу тела руками, вытянутыми вперед.
У ребенка, больного ДЦП, рефлекс Ландау чаще всего оказы-

ается отрицательным, т.е. разгибания туловища и конечностей при указанном положении тела не происходит, руки и ноги свисают. Такое состояние носит название симптома «свешенного белья» (рис. 3.5, в).
Реакции равновесия — весьма 1 сложные и разнообразные автоматические реакции, необходимые для становления вертикальной позы у ребенка. Они обеспечивают сохранение равновесия при сидении, стоянии, ходьбе и осуществляются в результате взаимодействия вестибулярного аппарата, базальных ганглиев, ядер субталамической области, мозжечка и коры головного мозга. Это самая высокая форма развития автоматических двигательных реакций, которая развивается и совершенствуется в определенной последовательности до 5-6 лет.
При церебральных параличах в результате поражения мозга в период его интенсивного роста и дифференциации последовательность двигательного развития нарушается. Наряду с замедленным становлением нормальных постуральных механизмов (обеспечивающих вертикальную позу) активизируются тонические рефлексы, которые сосуществуют с патологическим мышечным тонусом (спастичностью, ригидностью, тоническими спазмами или, наоборот, гипотонией) и усугубляют дефекты локомоции.