Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Физкультура Физкультура

Эффективность интенсивной тренировки в восстановлении двигательной функции

Wise Young, PhD MD W. M. Keck Center for Collaborative Neuroscience Rutgers University, Piscataway, New Jersey

Резюме: Интенсивная тренировка может улучшить или даже восстановить двигательные функции у людей, которые долгое время были парализованы из-за повреждения спинного мозга или инсульта. Этот эффект может быть результатом реверсии феномена, названного "разучился использовать" ("learned non-use"), который заключается в том, что если нейронная цепь, обеспечивающая двигательную функцию, не используется, она выключается. Последние данные свидетельствуют, что эффект тренировки может быть обусловлен способностью спинного мозга обучаться и приспосабливаться к моторной деятельности даже при отсутствии супраспинального влияния. Многие исследования показали, что тренировка ходьбы на тредмилле (бегущей дорожке) с поддержанием веса тела может в значительной степени восстановить способность к ходьбе у людей с повреждением спинного мозга. Это дает веские основания для большего использования интенсивных упражнений, особенно тренировки на тредмилле с поддержанием веса, для реабилитации людей с последствиями травмы спинного мозга и инсульта.

"Разучился использовать" ("learned non-use")

В 1993 Taub в соавт. описал метод, названый "лечение движением, индуцированным ограничением" ("constraint-induced (CI) movement therapy") и применяющийся для восстановления двигательной функции у людей, длительное время парализованных из-за инсульта или других поражений центральной нервной системы. Ограничивая работающую половину тела у больных с гемиплегией и принуждая их использовать парализованные конечности, исследователи смогли добиться реверсии "learned non-use", феномена, предложенного Taub в соавт. (1994), чтобы объяснить двигательные расстройства после повреждений центральной нервной системы. В 1997 Liepert в соавт. сообщил, что "движение, индуцированное ограничением" не только улучшает двигательную функцию, но и расширяет представительство руки в моторной коре, что указывает на выраженную нейропластичность человеческого мозга (Kopp и соавт., 1999). В Германии Kunkel и соавт. (1999) показали, что14-дневная терапия "движением, индуцированным ограничением" по 6 часов ежедневной тренировки в значительной степени улучшила функцию руки у пяти пациентов с последствиями инсульта. Miltner и соавт. (1999) воспроизвели эти результаты у 15 больных с последствиями инсульта в Соединенных Штатах. Taub в соавт. (1999) отмечает, что лечебным фактором является постоянное упражнение пораженной конечности, приводящее к выраженной реорганизации коры головного мозга.

Несмотря на множество данных, подтверждающих эффективность "терапии движением, индуцированным ограничением", многие врачи и больные настроены скептически по отношению к этому методу. Page и соавт. (2002) опросили 208 пациентов и 85 врачей в США об этой терапии. Большинство (68%) пациентов сказали, что они не заинтересованы в таком лечении, которое приводит к значительному нарушению их привычного распорядка дня. Врачи же беспокоились о строгом соблюдении методики и безопасности больных и полагали, что в клинике трудно проводить такое лечение. Один автор (van der Lee, 2001) считает, что эффект этой терапии не является чем-то новым и отражает давно известную корреляцию между с интенсивностью упражнения и продолжительностью двигательного восстановления. Несомненно, многие другие методы могут применяться для регулярной двигательной тренировки, включая электромиограмм-индуцированную нервно-мышечную стимуляцию, воображаемое движение и музыкальную терапию (Hummelsheim, 1999). И biofeedback-терапия (лечение с использованием обратной биологической связи), которая давно применяется для восстановления функций, и систематические упражнения, как например, Тай-цзи, могут обладать аналогичным эффектом (Wolf, 2001). Klose и соавт. (1990) сравнили эффективность физических упражнений, нервно-мышечной стимуляции, и электро-миографической biofeedback-терапии в функциональном восстановлении и показали отсутствие значимых различий между этими тремя методами. Все исследования показывают, что регулярная двигательная активность приводит к моторному восстановлению. Многие методы могут быть использованы для восстановления движений, если тренировка будет ежедневной и многомесячной.

Laufband (тредмилл) тренировка

Возможно, наиболее драматичная демонстрация реверсии феномена "разучился использовать" ("learned non-use") - это результаты тренировки людей с последствиями травмы спинного мозга. В 1992 Wernig и Muller сообщили, что локомоторная тренировка на тредмилле (бегущей дорожке) с поддержанием веса тела улучшает ходьбу больных после тяжелого повреждения спинного мозга. Они тренировали 8 человек с "неполным" повреждением спинного мозга в течение 1.5-7 месяцев (5 дней в неделю, по 30-60 минут в день) начиная с 5-20 месяцев после травмы. Эта тренировка значительно улучшала двигательную способность, позволяя больным проходить 100-200 метров по ровной поверхности без посторонней помощи. У пяти пациентов была полная потеря двигательной и сенсорной функции на одной ноге. В течение тренировочного периода частичная поддержка веса тела постепенно уменьшалась с 40 до 0%, расстояние ходьбы без поддержки значительно возросло: с 0-104 метров на первой неделе до 200-410 метров на последней неделе тренировки, а скорость движения возросла с 0-10 м/мин до 13-23 м/мин.

В своем следующем исследовании Wernig и соавт. (1995) обобщили результаты локомоторной тренировки 89 человек с неполным параличом после травмы спинного мозга в сравнении с 62 пациентами, которые лечились традиционно. Тренировочная программа состояла из ежедневных сеансов ходьбы на тредмилле с поддержкой веса тела и помощью инструкторов в перемещении ног. Из 44 пациентов, тренировавшихся в течение 3-20 недель, 33 ранее сидели в инвалидной коляске и не могли стоять или ходить без помощи, и только 6 были способны шагать по лестнице. Из 33 больных, которые были не в состоянии ходить до тренировки, 25 (76%) обрели способность ходить без посторонней помощи, 7 пациентов улучшили способность передвигаться, но все еще требовали помощи, и только один не улучшил своих показателей. 34 из 44 (77%) больных научились шагать по ступенькам.

Wernig и соавт. (1998) наблюдали за 35 из этих пациентов в течение 0.5-6.5 лет и обнаружили, что способность ходить сохранилась у 31 человека, улучшилась у 3 и ухудшилась только у одного. 20 из 25 больных, которые прежде были прикованы к инвалидному креслу стали ходить без посторонней помощи. Интересно, что большинство этих пациентов показали лишь незначительное увеличение произвольной активности мышц, что свидетельствует о том, что прогресс в локомоции был результатом улучшения рефлекторной, автономной мышечной активности, связанной с ходьбой, последовательного вовлечения все большего количества двигательных нейронов как реакции на непрерывное раздражение, лучшего использования мышц. Эффект локомоторной тренировки сохраняется и без дальнейших интенсивных упражнений, что подтверждается данными электромиографии (Wernig и соавт., 1999). Таким образом, это исследование свидетельствует, что тренировка ходьбы на тредмилле с поддержанием веса тела может восстановить локомоторную функцию у большинства людей с повреждением спинного мозга, даже через 6.5 лет после травмы (Wernig и соавт., 2000).

Эффекты ежедневной локомоторной тренировки

В ряде других европейских реабилитационных центрах применяли локомоторную тренировку на тредмилле с поддержанием веса тела с аналогичными результатами. Dietz и соавт. (1998) в Цюрихе изучили клинические и электромиографические изменения у людей после травмы спинного мозга, показав, что локомоторная активность спинного мозга спонтанно возрастает у больных с "полным" повреждением спинного мозга и достигает плато примерно через 5 недель. Ежедневная тренировка ходьбы приводит к линейному увеличению способности ног удерживать вес тела в течение 12 недель. Это, тем не менее, не связано с каким-либо улучшением способности к произвольным движениям ног (Dietz и соавт., 1998). Wirz и соавт. (2001) наблюдали за пациентами в течение более, чем 3 лет после локомоторной тренировки, и показали, что те больные с "неполным" повреждением спинного мозга, которые регулярно занимались ходьбой после курса тренировки, сохранили свой уровень активности разгибателей бедра, в то время как пациенты с "полным" повреждением спинного мозга, не занимавшиеся ходьбой, утратили его. Dietz (2001) выделил две формы адаптации после повреждения, содействующие улучшению локомоторной функции: развитие спастического тонуса мышц и активизация спинальных локомоторных центров, индуцированная тренировкой на тредмилле. Он отмечает, что использование антиспастических препаратов может помешать локомоторной тренировке (Dietz, 2000). Локомоторная тренировка увеличивает амплитуду истинной активизации мышц и уменьшает амплитуду их спастической активности. Из-за трудоемкого характера локомоторной тренировки на тредмилле с поддержанием веса тела разрабатываются устройства, которые могут автоматически передвигать ноги в ходе такой тренировки (Colombo и соавт. 2001).

Во многих центрах США проведены предварительные испытания, которые, похоже, подтверждают европейский опыт. Gardner и соавт. (1998) наблюдали пациента с травмой на уровне C5, после 6-недельной тренировки на тредмилле с поддержанием веса тела улучшившего походку, скорость ходьбы и энергетическое потребление. Berman и Harkema (2000) из Университета Флориды сообщили о четырех больных с хроническим "неполным" SCI, показавших значимые улучшения в ходьбе, а один из них смог восстановить независимое передвижение. Trimble и соавт. (2001) оценили влияние одного сеанса тренировки на тредмилле с поддержанием веса тела на скорость ходьбы по неподвижной поверхности и модуляцию H-рефлекса. У четырех больных, классифицированных по шкале ASIA D (сохранена функция нижних конечностей), один сеанс тренировки повысил скорость ходьбы на 25% и уменьшил H-рефлексы. Protas и соавт. (2001) тренировали троих больных с неполным повреждением на грудном уровне (ASIA D или C). Тренировка начиналась с 40% поддержания веса тела, скорости 0.16 км/ч, по1 часу в день, 5 дней в неделю в течение 3 месяцев с ходьбой на тредмилле по 20 минут за сеанс. Все три пациента увеличили скорость ходьбы с 0.118 до 0.318 м/с, и смогли проходить с 20.3 м за 5 минут в начале до 63.5 метров за 4 минуты в конце тренировочного курса. Кроме того, они показали 34% уменьшение в кислородных затрат при ходьбе с 1.96 до 1.33 мл/кг. В Miami Project Field-Fote (2001) оценил эффекты сочетания ходьбы с поддержанием веса тела и функциональной электрической стимуляции у 19 пациентов (ASIA C) со сроком один год и более после травмы. Больные тренировались по 1.5 часа в день, 3 дня в неделю, в течение 3 месяцев. Электростимуляции подвергался малоберцовый нерв на одной ноге. Тренировка повышала скорость ходьбы по неподвижной поверхности с 0.12 до 0.21 м/с, скорость ходьбы на тредмилле с 0.23 до 0.49 м/с, расстояние, проходимое на тредмилле, с 93 до 243 метров.

В нескольких европейских центрах теперь начинают применять тренировку на тредмилле как можно раньше после травмы спинного мозга, чтобы предотвратить "learned non-use". Abel и соавт. (2002) в Гейдельберге (Германия) недавно сообщили о результатах тренировки 7 пациентов вскоре после травмы. Они начинали локомоторную тренировку с момента, когда пациенты были стабильными и достаточно выносливыми настолько, чтобы ходить без помощи. Тренировка на тредмилле начиналась при поддержке на 25% веса (0-35 кг), максимальной скорости 0.28 (0.15-0.7) м/с максимальной длительность ходьбы 4.7 (3-7) минут. К концу тренировки, поддержка веса уменьшилась в среднем до 9.3 (0-20) кг, максимальная скорость ходьбы возросла до 0.67 (0.23-1.1) м/с максимальная длительность ходьбы - до 11 (8-15) минут.

Эффективность локомоторной тренировки при "полном" повреждении спинного мозга

Хотя большинство исследований о локомоторном восстановлении у человека сфокусированы на "неполном" повреждении спинного мозга, многие исследователи (Barbeau и Rossignol, 1987) показали, что способность ходить улучшается после тренировки у животных и людей с "полными" повреждениями. Спинной мозг может вовлекаться в локомоторную схему в ответ на неспецифические (Pearson и Rossignol, 1991) и фармакологические стимулы (Barbeau и соавт., 1993). Rossignol и соавт. (1996) исследовали локомоторные возможности нескольких видов животных, включая кошек и приматов, после полной перерезки спинного мозга. Они показали, что животные с перерезанным спинным мозгом могут выполнять на тредмилле хорошо скоординированные, подобные ходьбе, движения задних конечностей, и локомоция может адаптироваться как к скорости, так и помехам походки. Некоторые лекарства, как например, клонидин (альфа-адреноблокатор), улучшают локомоторное восстановление у кошек с перерезанным спинным мозгом (Chau и соавт., 1998). Трансплантация эмбриональных клеток может также ускорить восстановление движений у спинализированных крыс (Ribotta и соавт., 2000). Комбинация лекарственной терапии, локомоторной тренировки и функциональной электрической стимуляции улучшает локомоторной функцию.

Edgerton и соавт. (Botterman и Edgerton, 1975; Gardiner и соавт. 1982) ранее показали, что тренировка на тредмилле животных с пересеченным спинным мозгом улучшает элетромиографические показатели и гистологическую структуру мышц задних конечностей, отражающие функциональное восстановление, а также общую работу, выполненную при передвижении (Whiting и соавт., 1984; Roy и соавт., 1984; Baldwin и соавт., 1984; Shimamura и соавт., 1987; Gregor и соавт., 1988; Hauschka и соавт., 1988; Hutchison и соавт. 1989; Pierotti и соавт., 1989; Graham и соавт. 1989; Roy и соавт., 1998). Улучшается не только координация (Hutchison и соавт., 1989; Rоу и соавт., 1991; de Guzman и соавт., 1991; de Leon и соавт., 1994), но и сила мышц (Pierotti и соавт., 1990). Взрослые кошки с пересеченным спинным мозгом могут обучиться ходить на тредмилле с поддержанием веса (Loveley и соавт., 1990; Edgerton и соавт., 1992). Вопреки ожиданию, животные, подвергшиеся спинализации в молодом возрасте, не восстанавливают коротко-латентную мышечную активизацию так, как животные, спинализированные взрослыми (Smith и соавт., 1993).

Во время ходьбы на тредмилле сенсорные сигналы индуцируют мышечную активность ног, синхронизированную с шаговым циклом, у людей как с полным, так и с неполным повреждением спинного мозга (Dobkin и соавт. 1995). Даже при отсутствии супраспинального влияния спинной мозг способен к замечательной пластичности и способности учиться на опыте (Hodgson и соавт., 1994; Dobkin, 2000). Harkema и соавт. (1997) показали, что люмбо-сакральный спинной мозг человека переводит сенсорные сигналы во время ходьбы в сложные алгоритмы, аналогичные изученным на животных. De Leon и соавт. (1998) сравнили эффект тренировки и возможности спонтанного восстановления у кошек с пересеченным спинным мозгом и показали, что тренировка ходьбы способствует улучшению локомоторной функции, увеличивая вероятность активизации соответствующих нейронов в процессе передвижения, улучшая функционирование существующих сенсомоторных путей, но, вероятно, не приводя к возникновению дополнительных путей. De Leon и соавт. (1999) показали, что эффект тренировки у кошек сохраняется.

Стимуляция реорганизации головного и спинного мозга

Эффекты локомоторной тренировки оказались более сложными. Тренировка мышц сама по себе вряд ли может объяснить некоторые аспекты терапии "движением, индуцированным ограничением" и тренировки ходьбы с поддержанием веса тела. Многие наблюдения подтверждают теорию, согласно которой локомоторная тренировка приводит к реорганизации в спинном и головном мозге.

Во-первых, эффект локомоторной тренировки зависит от специфических тренировочных параметров. Например, тренировка ходьбы с поддержанием веса тела улучшает локомоторное восстановление людей после инсульта, но в наибольшей степени при определенной скорости движения тредмилла. Sullivan и соавт. (2002) тренировали 24 больных с хроническим гемипарезом после инсульта. Все пациенты могли ходить со скоростью, на 50% меньшей нормальной. Они были разделены на группы, в которых тренировка на тредмилле происходила с высокой, низкой или изменяющейся скоростью движения тредмилла, в течение 20 минут за сеанс, 12 сеансов за 4 недели. Все больные показали значимое улучшение в скорости ходьбы по неподвижной поверхности и сохранили эти улучшения вплоть до 3 месяцев после тренировки. Наибольший прогресс, тем не менее, наблюдался при высокой скорости тредмилла. Поскольку тренировочный период у всех пациентов был одинаковым, эти результаты свидетельствуют, что тренирующий эффект возникает не просто из-за изменений в мышцах, но обусловлен перестройкой нервной системы.

Во-вторых, тренирующий эффект не распространяется на все функции. Например, тренировка стояния не улучшает ходьбу и наоборот. De Leon и соавт. (1999) обучали кошек стоять и ходить после спинализации. Кошки, учившиеся стоять, были не способны ходить, и применение стрихнина (блокатора глицериновых рецепторов) приводило к восстановлению ходьбы с полной нагрузкой на ногу в течение 30-45 мин. Однако, кошки, которые обучались ходьбе, не только лучше ходили, но способность к ходьбе не изменялась под влиянием стрихнина. Тренировка стояния и ходьбы приводит также к различной нервной и мышечной адаптации у кошек (Roy и соавт., 1999). Спинализация приводит к уменьшению массы и максимального активного напряжения икроножных мышц. Тренировка стояния устраняет эти изменения, а тренировка ходьбы - нет. Подобным образом, функциональная электростимуляция не приводит к тем же благоприятным эффектам в ходьбе, как тренировка на тредмилле. Например, Kern и соавт., (1999) использовали функциональную электростимуляцию, чтобы вызвать тетаническое сокращение в атрофированных мышцах (используя импульсы очень высокой интенсивности и длительности), сочетая с нагрузкой на голеностопный сустав и другими упражнениями. Они обнаружили, что могут уменьшить атрофию денервированных мышц. Тем не менее, локомоторные возможности этих больных меньше, чем тренировавшихся на тредмилле.

В-третьих, эффекты тренировки специфичны для мышц и нервных цепей, которые вовлекаются в данное упражнение и, вряд ли, могут быть связаны с общими механизмами, такими, как индуцированные упражнением гормональные изменения. Например, эффект локомоторной тренировки наблюдается как у больных с тетраплегией, так и с параплегией, и значит, вряд ли, может быть вызван выбросом катехоламинов, который должен быть более выраженным у больных параплегией (Klokker и соавт., 1998), или увеличением продукции фактора роста, которое повлияло бы и на другие группы мышц (Bigbee и соавт., 2000). Тренировка запускает реорганизацию головного и спинного мозга, что оптимизирет функциональное исполнение (Shepard, 2001).

Другие эффекты упражнений

Упражнения устраняют мышечную атрофию и увеличивают объем, силу мышц и другие характеристики. Roy и соавт. (1999) подвергли перегрузке m. plantaris, удаляя m.soleus и m.gastrocnemius. Как у тренируемых, так и у не тренируемых крыс, m.plantaris стала больше. Однако, у крыс, подвергавшихся тренировке ходьбы, рост массы m.plantaris был более выраженным. Число миоцитов увеличилось пропорционально увеличению размера мышцы (Roy и соавт., 1999). Этот рост произошел без изменений числа и размеров мотонейронов в спинном мозге. Увеличение в объеме мышц должно сопровождаться пропорциональным ростом числа мышечных капилляров (Chilibeck и соавт. 1999).

Упражнения увеличивают секрецию еще не идентифицированных гипофизарных факторов роста. McCall и соавт. (2001) предложили новую схему мышечно-нейроэндокринной регуляции секреции не идентифицированного гипофизарного фактора роста, продукция которого стимулируется проприоцептивными импульсами от скелетных мышц. Упражнение стимулирует выброс этого фактора роста, тогда как при длительном отсутствии нагрузки на мышцы, связанным с постельным положением или космическим полетом, этот эффект отсутствует. Bigbee и соавт. (2000) и Gosselink и соавт. (1998) ранее показали, что стимулируемый мышечной деятельностью фактор роста не является гормоном роста, определяемым иммунологическим анализом.

Интенсивные упражнения сохраняют костную массу верхних конечностей у людей с травмой спинного мозга, но не задерживают деминерализацию костей ниже (Jones и соавт. 2002). Frey-Rindova и соавт. (2000) оценивали уменьшение трабекулярной и кортикальной минеральной плотности лучевой, локтевой и большеберцовой костей у больных через 6, 12, и 24 месяца после травмы спинного мозга. Остеопороз в большеберцовой кости происходил как у больных с параплегией, так и с квадриплегией, и не коррелирует с физической активностью или степенью спастичности. Needham-Shropshire и соавт. (1997), используя Parastep 1, устройство для функциональной электростимуляции во время упражнений в ходьбе, также не смогли улучшить костную минеральную плотность. Bloomfield и соавт. (1996) также сообщали об отсутствии значимого увеличения минеральной плотности костей нижних конечностей после 6-9 месяцев интенсивных тренировок, но обнаружили рост уровня остеокальцина. С другой стороны, Mohr и соавт. (1997) сообщили, что длительная электро-индуцированная циклическая тренировка парализованных конечностей может увеличить костную минеральную плотность, но только после 12 месяцев тренировки. Кроме того, этот эффект исчезал после 6 месяцев уменьшения нагрузки.

Упражнения оказывают сложное действие на метаболизм людей с повреждением спинного мозга. Они улучшают толерантность к глюкозе (Jeon и соавт., 2002). Однако, Kjaer и соавт. (2001) показали, что уровень свободных жирных кислот в плазме падает во время упражнения у людей с травмой спинного мозга не так значительно, как у здоровых. Также распад гликогена мышц ног, потребление глюкозы, окисление углеводов и высвобождение лактата были гораздо больше у больных с травмой спинного мозга, чем у здоровых. Есть данные, что симпато-адренергические сигналы (Stallknecht и соавт. 2001) не достаточны, чтобы привести к нормальной мобилизации жирных кислот во время упражнения у спинальных больных.

Выводы

1. Новая теория нервной дисфункции привлекает много внимания. Согласно этой теории феномен"разучился использовать" ("learned non-use") играет основную роль в функциональном дефиците, возникающем после повреждения центральной нервной системы. Многие данные свидетельствуют, что интенсивная двигательная активность может привести к реверсии феномена "learned non-use". Появился новый вид лечения, названный "терапией движением, индуцированным ограничением " или терапией "принудительным использованием", который способствует вовлечению в движение парализованных конечностей. Уже несколько групп исследователей сообщили, что терапия "принудительным использованием" может восстановить двигательную функцию у людей, которые были парализованы в течение многих лет. Тем не менее, некоторые скептически смотрят на эту теорию, считая, что эффект такой терапии обусловлен просто упражнением и повышением двигательной активности.
2. Интенсивная моторная тренировка может восстановить функцию у большинства людей с повреждением спинного мозга. В течение последнего десятилетия, многие европейские и американские реабилитационные центры сообщили, что интенсивная тренировка ходьбы на тредмилле с поддержанием веса тела может восстановить локомоторную функцию у спинальных больных. Улучшение локомоторной функции не связано с возрастанием произвольной мышечной активности, но, видимо, является следствием улучшения рефлекторной координации и способности спинного мозга обучаться ходьбе. Во некоторых центрах сейчас начинают применять тренировку ходьбы на тредмилле с поддержанием веса тела как можно раньше после травмы, чтобы избежать возникновения феномена "learned non-use" и облегчить локомоторное восстановление.
3. Тренировка ходьбы может быть полезной и для людей с "полным" повреждением спинного мозга. Исследования на животных и на людях указывают, что спинной мозг может вовлекаться в локомоторную схему в ответ на неспецифические и фармакологические стимулы. Тренировка восстанавливает локомоторные схемы, не требующие супраспинального управления. Исследования показывают, что тренировка на тредмилле животных с пересеченным спинным мозгом улучшает координацию при ходьбе, а также уменьшает атрофию и другие изменения в мышцах.
4. Эффективность локомоторной тренировки, оказывается, превышает эффекты только упражнений или функциональной электростимуляции. Этот результат зависит от специфических тренировочных параметров, не распространяется от функции к функции и приводит к специфическим изменениям в мышцах и нейрональных цепях, которые не могут быть объяснены общими механизмами, как например, индуцированные упражнением гормональные изменения или другие общие эффекты упражнения.
5. Упражнение обладают сложными эффектами, многие из которых все еще хорошо не изучены. Многие исследования показали, что упражнения могут уменьшить мышечную атрофию и увеличить массу, силу и другие характеристики мышц. Упражнения могут высвобождать пока еще не идентифицированные гипофизарные факторы роста, что приводит к активизации низкопороговых быстрых мышечных импульсов. Кроме того, упражнения улучшают и другие показатели такие, как минеральная плотность кости, толерантность к глюкозе, мобилизация жиров, хотя некоторые исследования свидетельствуют, что у больных с повреждением шейного отдела спинного мозга эти эффекты возникают не всегда.