Дети-инвалиды

Формирование действий с предметами и подготовка руки к письму

Развитию движений руки нужно уделять особое внимание уже с первых месяцев жизни ребенка, только при этом у него в школе правильно сформируются ее функции: опорная, указывающая, отталкивающая, хватательная, составляющие основу манипулятивной деятельности. Вначале больного ребенка надо научить лежать на животе; для правильной опоры руки должны быть под грудью. После закрепления данного положения можно перейти к следующему упражнению: поочередно выпрямлять то одну, то другую руку и направлять ее к игрушке. Когда ребенок лежит на спине, родители или воспитатели помогают ему направлять руку к видимому предмету, отталкивать его, брать. Детей с церебральным параличом необходимо научить ощупывать свои руки, ноги, а также одеяло, игрушки. Все движения, которые возможны (дотянуться до игрушки, оттолкнуть ее, взять, выпустить, отбросить, переложить из руки в руку, постучать, помахать и т.д.), необходимо специально формировать даже в том случае, если ребенок еще не сидит. Позже эти движения можно повторить, когда ребенок научится сидеть, стоять и двигаться.

Формирование целенаправленных движений рук можно начать с обучения простейшим играм «Ладушки», «Сорока-белобока», «Колечки», «Щелчки». Эти игры предполагают выполнение определенных действий: погрозить пальцем, указать пальцем предмет, направление, подозвать пальцем к себе, помахать рукой («до свидания»), погладить рукой по голове ребенка, куклу («хороший», «хорошая»), постучать в дверь одним пальцем, несколькими полусогнутыми пальцами, постучать по столу одним пальцем (привлечь внимание к себе), по очереди несколькими пальцами («игра на пианино», «дождь идет» и т.д.). Можно использовать, имитационные движения («петушок машет крыльями», «у мельницы крутятся крылья», «дровосек колет дрова», «плотник стучит молотком»).

Перед школой особенно важно развить у детей те движения рук, на основе которых затем формируются навыки самообслуживания, игры, учебная и трудовая деятельность. При обучении: различным движениям рук и действиям с предметами не нужно спешить. Необходимо спокойно, в медленном темпе привносить каждое новое движение, показывать рукой ребенка, как оно выполняется, затем предложить выполнить самостоятельно (при необходимости помогать и корректировать). Если ребенок недостаточно четко выполняет задание, не совсем правильно или не может вообще его выполнить, ни в коем случае нельзя показывать свое огорчение, надо повторить несколько раз данное движение. Только терпеливое отношение, кропотливая работа взрослого, ободрения при неудачах, поощрения за малейший успех, неназойливая помощь и необходимая коррекция помогут добиться настоящего успеха. При формировании каждой новой схемы двигательного действия необходимо добиваться от ребенка четкости выполнения, свободы движения, плавности переключения с одного действия на другие и целенаправленного увеличения или уменьшения амплитуды движений (см. «Приложение»).

Необходимо обучать детей выделять элементарные движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и по возможности более правильно, свободно их выполнять.

Наиболее трудно бывает развивать координацию одновременно выполняемых движений в разных суставах, что необходимо в предметной деятельности и особенно при письме. Для детей старшего дошкольного возраста для выработки этих движений можно использовать упражнения со спортивным инвентарем (мячами, гантелями, гимнастическими палками, булавами, ракетками) и с игрушками (пирамидками, кубиками, кольцами). Им можно предлагать перекладывание предметов с одного места на другое, с руки на руку, прокатывать, подбрасывать и ловить, а также и другие задания, подробное описание которых можно найти в рекомендуемой для дошкольного возраста методической литературе.

Перед школой важно проверить, может ли ребенок изолированно двигать правой рукой (все остальные части тела должны находиться в полном покое): поднять руку вверх и опустить, согнуть в локтевом суставе и разогнуть, отвести в сторону и вернуть в исходное положение, сделать круговые движения (в плечевом суставе) в одну и в другую сторону, повернуть кисти ладонью вверх и вниз, согнуть и разогнуть кисти, сжать пальцы в кулак и разжать, из сжатых в кулак пальцев разогнуть сначала большой палец, потом большой и указательный, указательный и мизинец и т.д.

При церебральной патологии у детей усиливаются с и н к и н е з и и (содружественные движения, непроизвольно сопровождающие основное) и часто отмечаются патологические с и н е р г и з м ы (стереотипные комбинации движений), которые мешают развитию точности движений и трудно преодолеваются детьми. Иногда правая рука сама вовлекается в синкинетическое участие при движениях левой руки, глаз, головы, что затрудняет письмо.

Наиболее трудно бывает детям с церебральным параличом изолировать тонкие движения пальцев рук и отдифференцировать сгибания в отдельных суставах, что необходимо для письма. Даже при нижних параплегиях, когда моторика рук относительно сохранена, при формировании двигательного навыка письма отмечаются скованность позы и непроизвольные движения лица, языка, губ. В развитии моторики рук у таких детей часто отмечается возрастная задержка.

У детей с гемипарезами, когда одна рука поражена, а другая нет, тоже остаются значительно усиленными непроизвольные содружественные движения. Иногда они проявляются в левой руке при движениях правой, и тогда нарушается опорная функция левой руки при одновременных движениях справа; иногда наблюдаются справа при любом усилии или попытке к движению слева, в таком случае нарушается или затрудняется дифференцировка движений справа при удерживании тетради левой рукой. Кроме того, при гемипарезах довольно часто проявляется асимметричный шейно-тонический рефлекс на одной стороне. Так что эти ученики при кажущемся благополучии (одна рука у них совершенно здорова) нуждаются в большой помощи в процессе обучения письму и в умении изолировать движения пальцев пишущей руки.

Дети с другими формами детского церебрального паралича имеют поражения обеих рук, но даже при легкой степени поражения двигательной сферы они также затрудняются выполнить изолированно движения пальцами рук с дозированным усилием и заданной амплитудой. Так что научить детей выполнять с полной амплитудой, свободно и изолированно движения правой или левой (пишущей) рукой чрезвычайно важно на подготовительном этапе и на начальной стадии обучения. Чтобы правильно научить ребенка изолированным движениям рукой, нужно записать те движения, которые ребенок умеет выполнять изолированно, и те, которые сопровождаются синкинезиями, и какое именно синкинетическое участие вызывается определенным заданным движением.

В легких случаях поражения, когда только движения пальцев правой руки не изолированны и сопровождаются подобными движениями в пальцах левой руки, необходимо применять такое упражнение: взрослый садится слева от ребенка и, мягко придерживая кисть левой руки, просит выполнять движения только пальцами правой.

Нередко движения правой рукой вызывают не только подобные движения слева, но и повышение тонуса мышц ног, поворот стоп и коленей вовнутрь; появляются движения пальцев ног.

При таких синкинезиях необходимо проводить следующие занятия.

Ребенок спокойно лежит на кушетке. Взрослый мягко берет по очереди каждую его конечность и легко потряхивает, добивясь расслабления. Затем так же мягко берет правую руку ребенка и выполняет ею различные движения (пассивные), смотрит, какое участие в этом принимают другие конечности. Ребенок учится в момент выполнения пассивных движений лежать с открытыми и закрытыми глазами спокойно. В случае удачи его нужно похвалить («Посмотри, как хорошо, спокойно лежат твои ноги и левая рука. Ты ровно дышишь, и лицо спокойное. Давай вместе сделаем такое же движение правой рукой, только ты постарайся быть таким спокойным») и помочь выполнить .заданное движение. После того как пассивные и активные движения станут изолированными, можно постепенно разрешить ребенку тренироваться в выполнении самостоятельных движений (активных). Если ребенок не сможет самостоятельно справиться с заданием, тогда родитель или воспитатель придерживает слегка свободные конечности рукой или кладет на них, например, мешочки с песком (левая рука при этом выпрямлена в локтевом и лучеза-пястном суставах, пальцы разогнуты, ладонь обращена к плоскости опоры, ноги в позе легкого отведения при среднем положении бедер, голеней и стоп).

У некоторых детей только объемные движения правой рукой вызывают синкинезии слева, напряжение в лице, задержку дыхания, движения ноги (возможна слабость проксимальных отделов правой руки — мышц надплечья, лопатки, грудных и спинных). В этих случаях упражнения проводятся сначала в малом объеме, затем число повторений и объем движений постепенно увеличиваются; занятие заканчивается упражнениями с флажками, гимнастической палкой, мячом. В первые дни занятий особенно рекомендуются упражнения в положении лежа на спине, потому что в таком положении легко фиксировать лопатки и весь плечевой пояс ребенка. Эти упражнения можно чередовать в положении лежа на левом боку, когда плечевой пояс справа не фиксирован, выполнить их ребенку будет сложнее, так как должны включиться все мышцы плечевого пояса, фиксаторы лопатки, мышцы спины.

Как только ребенок научится в данных положениях выполнять изолированные движения правой рукой, можно переходить к упражнениям в положении сидя. Для этого ребенка необходимо усадить за стол, соответствующий его росту, так, чтобы ноги стояли на подставке всей ступней, а руки свободно лежали на столе с опорой на предплечье параллельно друг другу на расстоянии 10 см от туловища ладонями вниз; пальцы выпрямлены.

По просьбе родителей ребенок делает изолированно ряд движений  правой  рукой,  выполняет следующие упражнения:

разгладить лист бумаги ладонью правой руки, придерживая его левой рукой, и наоборот;

постучать по столу расслабленной кистью правой (левой) руки;

повернуть правую руку на ребро, согнуть пальцы в кулак, выпрямить, положить руку на ладонь. Сделать то же левой рукой;

руки полусогнуты, опора на локти — встряхивание по очереди кистями («звонок»);

руки перед собой, опора на предплечья, по очереди смена положения кистей, правой и левой (согнуть-разогнуть, повернуть ладонью к лицу — к столу);

фиксировать левой рукой правое запястье — поглаживать ладонью правой руки, постучать ладонью по столу и т.п.

Одновременно проводится работа и по развитию движений пальцев рук, особенно правой:

соединить концевые фаланги выпрямленных пальцев рук («домик»);

соединить лучезапястные суставы, кисти разогнуть, пальцы отвести («корзиночка»).

Необходимо обратить внимание на формирование противопоставления первого пальца всем остальным; на свободное сгибание и разгибание пальцев рук без движений кисти и предплечья, которыми они часто замещаются.

Для этого рекомендуется применять следующие задания:

сжать пальцы правой руки в кулак — выпрямить;

согнуть пальцы одновременно и поочередно;

противопоставить первому пальцу все остальные поочередно;

постучать каждым пальцем по столу под счет «один, один-два, один-два-три»;

отвести и привести пальцы, согнуть и разогнуть с усилием («кошка выпустила коготки»);

многократно сгибать и разгибать пальцы, легко касаясь концевым фалангой первого пальца остальных («сыпать зерно для птиц»).

Если движения правой рукой выполняются легко и достаточно четко, лишь с синкинезиями слева, взрослый садится слева от ребенка и придерживает его левую руку, лежащую на столе. В случае если движения справа неловкие, неточные, замедленные, тогда начинать упражнения целесообразно с пассивных движений правой руки с постепенным переходом к пассивно-активным и с большой осторожностью к активным (левая рука при этом фиксируется наложением груза). Когда движения справа закрепляются прочно, можно с левой руки снять груз и попросить ребенка выполнять активные движения правой рукой при самостоятельном удержании левой руки в покое. Через несколько занятий рекомендуется переходить к выполнению различных движений обеими руками: ритмичных и аритмичных, в одном и в различных направлениях.

Важно сформировать различные способы удержания предметов (в соответствии с их размером, формой, качеством). Необходимо помнить, что недифференцированный захват и изменения в положении большого и указательного пальцев особенно резко мешают предметной деятельности и письму; поэтому родители должны прививать детям правильные способы захвата, начиная с игрушек и двигательных действий с ними. Например, совком можно взять и пересыпать песок, помешивать его, приглаживать. Много целесообразных движений в игре с кубиками: перекладывать с одного места на другое, переворачивать, передвигать, устанавливать один на другом, строить, снимать по одному кубику с построенной башни или домика.

Не менее значимыми для развития движений и интересными могут быть задания с использованием бумаги. Нужно учить детей складывать и разворачивать, скатывать, скручивать, перелистывать, разрывать, мять и разглаживать простую газетную бумагу. Объяснить, что бумагу можно резать, склеивать, делать аппликации и различные поделки. Для развития движений рук целесообразно учить перематывать из клубка в клубок веревочку, шнур, нитки.

Часто у ребенка наблюдается вялость пальцев при удержании карандаша, ручки или, наоборот, чрезмерное напряжение и малая подвижность.

Для детей, которые с трудом сгибают и противопоставляют большой, указательный и средний пальцы, можно предложить следующие упражнения:

руки лежат на столе, предплечье фиксирует взрослый. Ребенок старается взять большим, указательным и средним пальцами палочку, мелок, карандаш, ручку, приподнять на 10—12 см над столом, а затем опустить;

перед ребенком на столе ставится открытая коробочка со счетными палочками (спичками и другими мелкими предметами). Ребенок должен брать палочки из коробочки и складывать их под рукой (рука лежит близко к коробочке), стараясь не сдвигать руку с места, а только разгибать и сгибать большой, указательный и средний пальцы, и так же сложить все обратно;

тремя пальцами слегка нажимать на резиновую грушу игрушки «скачущая лягушка», вызывая ее передвижение. Маленькие дети часто с силой сгибают пальцы, напрягают мышцы всей руки, на лице появляется гримаса. Поэтому им нужно объяснить, как надо выполнять движения, показать, как сделать правильно, повторить несколько раз перед зеркалом, чтобы ребенок мог самостоятельно выполнять эти движения, соблюдая требования взрослого;

такие же -движения пальцами с маленьким детским пульверизатором: легко нажимать пальцами, посылая струю воздуха на ватку, клочок бумаги, шарик, передвигая их таким образом по поверхности стола;

раскатывать на доске указательным и средним пальцами одновременно и по очереди комочки пластилина; раскатывать на весу комочек пластилина большим и указательным пальцами (большим и средним; большим, указательным и средним);

крепко удерживать спичку в горизонтальном положении большим и указательным пальцами левой руки. Одновременно указательным и средним пальцами правой руки подтягивать ее к себе;

прокатывать, вращать спичку (карандаш) между большим и указательным; большим и средним; большим, указательным и средним пальцами правой руки;

взрослый натягивает между указательным и средним пальцами тонкую круглую резинку, которая обычно используется для упаковки аптечных товаров. Ребенок перебирает ее указательным и средним пальцами, как струны гитары; подтягивает ее к себе, сгибая указательный и средний пальцы; захватывает ее тремя (указательным, средним и большим) пальцами.

В подготовительных упражнениях с карандашом мы предлагаем ряд упражнений, которые следует выполнять вначале с неотточенными карандашами в определенной последовательности. На столе, за которым сидит ребенок, лежит несколько карандашей с ребристой поверхностью. Взрослый садится справа от ребенка, показывает, как нужно правильно держать карандаш (установить руку в нужном положении, вложить карандаш в руку ребенка и помочь ему его удержать). Затем ребенок выполняет то же самостоятельно, взрослый поправляет руку и пальцы; затем заданная поза пальцев воспроизводится без карандаша. Ребенок берет карандаш и крепко удерживает его пальцами («Так крепко, чтобы я не мог его вытащить»), взрослый тянет карандаш вверх, вниз, вправо, влево, с одного и другого конца.

Отрабатываются движения пальцев при захвате карандаша с препятствием со стороны взрослого. Например, если ребенок слабо удерживает карандаш указательным пальцем, необходимо поддерживать ему правую руку и просить его поднять и опустить указательный палец. При этом палец взрослого препятствует движению пальца ребенка вверх и вниз, а ребенок должен преодолеть сопротивление.

Ребенок держит карандаш, как при письме, тремя пальцами. Взрослый удерживает нижний конец карандаша, ребенок вырывает его, сгибая только пальцы. На поверхности стола натягивается резинка; ребенок, сгибая пальцы, старается оттянуть ее карандашом (движения пальцев с карандашом).

Иногда затруднения в движениях руки вызваны повышением тонуса в сгибательных группах мышц кисти. В таком случае всю описанную работу для развития движений пальцев на каждом занятии нужно начинать после расслабления руки. Взрослый плавными движениями потряхивает руку ребенка, начиная от плеча. Дети сами могут выполнять имитационные движения: «стряхивать с кисти воду», «полоскать белье», «погладить кошку» и т.п.

На первых занятиях рисовать и писать карандашом при указанных двигательных нарушениях мы рекомендуем только с помощью взрослого в следующей последовательности:

Проверить, правильно ли стоит стул, удобно ли сидеть ребенку.

Уметь правильно располагать на столе альбом (тетрадь).

Положить правую (пишущую) руку в позу для письма и сохранять ее некоторое время, изменяя положение головы, туловища (взрослый корректирует позу и помогает ребенку ее удерживать).

Вложить левой рукой в правую руку какой-либо цветной карандаш (красный); при выполнении этого задания важно следить затем, чтобы ребенок не напрягался, не изгибался, не отводил в сторону лицо и глаза, не сдвигал и не сгибал правую руку, не снимал ее со стола.

Выполнить несколько движений правой рукой, принимая правильную позу для письма.

Поставить несколько точек на листе бумаги с помощью движений пальцев, не сдвигая руки, не напрягаясь.

Провести черту сверху вниз (к себе) на то расстояние, на которое возможно сделать это без движения кисти.

Положить карандаш на стол, расслабить правую руку.

Все задания повторяются несколько раз в той же последовательности, взрослый меняет только карандаш по цвету или ручки с другими стержнями (зеленый, синий, желтый). Всякий раз надо тщательно проверять правильное выполнение всех перечисленных заданий.

Начав с расстановки на бумаге на различном расстоянии точек, проведения вертикальных, горизонтальных, косых линий, упражнения постепенно можно усложнять. Ребенку полезно рисовать различные фигуры: овалы, круги, полукруги контрастных размеров, так как в движение будут включаться предплечье, кисть, пальцы. Можно рисовать «улитку»: начать с объемного витка максимального размера; не отрывая карандаша, чертить все меньше и меньше витков и закончить точкой; «раскрутить улитку»: начать с точки и постепенно увеличить витки до максимального размаха.

Ребенок должен уяснить, что линии чертятся движениями пальцев сверху вниз (к себе), снизу вверх (от себя); ломаные линии, полукруги, зигзаги -движения пальцев, кисти, предплечья; дуги, овалы больших размеров, «улитки» — движениями пальцев, кисти, предплечья. Для развития координации движений предплечья, кисти и пальцев целесообразно предлагать детям рисовать разноцветные квадраты один в другом от большего до точки, разноцветные круги один в другом до точки, цветки с лепестками, флажки, дома, столы, стулья. Рисунки должны быть небольшими, так чтобы элементы их вырисовывались движениями пальцев.

Полезны штриховка и другие примеры, описание которых можно найти в пособиях по обучению графике письма. Родители могут их использовать после выполнения предложенных упражнений, которые являются подготовительными к овладению графикой письма.